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摘要
客觀的總結評估非藥物、藥物和替代療法對癡呆患者日常生活活動(ADL)功能影響的現有係統綜述。
設計係統評價概述。
方法2015年4月在Cochrane係統綜述數據庫、DARE、Medline、EMBASE和PsycInfo中進行係統檢索。納入了對阿爾茨海默病或癡呆症患者進行的隨機對照試驗的係統評價，以衡量對ADL功能的影響。係統評價的方法學質量由兩位作者使用AMSTAR工具獨立評估。每個幹預措施的初步研究的證據質量使用GRADE進行評估。
結果本綜述共包括23篇係統綜述。評論的質量參差不齊;然而，大多數人(65%)在AMSTAR工具上的得分為8/11或更高，表明質量高。據報道，在最小化ADL功能下降方麵有效的幹預措施有:運動(6項研究，289名參與者，標準化平均差(SMD) 0.68, 95% CI 0.08至1.27;分級:低)、二元幹預(8項研究，988名受試者，SMD 0.37, 95% CI 0.05 ~ 0.69;分級:低)乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛(12項研究，4661名受試者，多奈呱齊10 mg SMD 0.18, 95% CI 0.03 - 0.32;GRADE:中度)、selegiline(7項研究，810名受試者，SMD 0.27, 95% CI 0.13 ~ 0.41;分級:低)、石杉堿A(2項研究，70名受試者，SMD 1.48, 95% CI 0.95 - 2.02;分數:很低)和銀杏葉(7項研究，2530名受試者，SMD 0.36, 95% CI 0.28 ~ 0.44;等級:非常低)。
結論衛生保健專業人員應確保鼓勵癡呆症患者進行鍛煉，並確保初級護理人員得到培訓和支持，以便為癡呆症患者提供安全有效的護理。除非有禁忌，否則應試驗乙酰膽堿酯酶抑製劑或美金剛。
試驗注冊號CRD42015020179。
- 康複醫學
- 初級護理
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
本綜述探討了延緩功能衰退的幾種不同治療方法的療效。
比較不同治療方法的效果大小，為臨床醫生和政策製定者提供有關應優先考慮的治療的信息。
采用AMSTAR評價納入評價的質量，采用GRADE評價每項幹預措施的證據質量。
關於進行綜述的最合適的方法，包括作者應如何獲取最新證據並避免包括重疊審查，存在爭論。
介紹
全世界約有3560萬人患有癡呆症。1由於人口老齡化，這一數字預計將每20年翻一番。2它是導致死亡和發病的主要原因之一，特別是在60歲或以上的人群中，約占人口的5-7%。1
癡呆症的發展軌跡與逐漸的功能衰退有關，由於認知和身體損傷，癡呆症患者需要更多的幫助來管理活動。癡呆症患者的功能衰退與生活質量下降有關3.以及醫療費用的增加。4它還與對非正式護理的需求增加有關，並可能增加護理者的負擔，特別是在下降速度很快的情況下。5
雖然癡呆症是一種終末期疾病，但從診斷到死亡之間的時間可能長達多年。6因此，治療的目標之一，特別是在疾病的早期階段，是促進獨立性和減少功能下降。7消費者呼籲更多地關注康複和恢複性護理，以最大限度地提高生活質量。8
已經試驗了許多幹預方法來控製癡呆症的症狀，包括藥理學方法(如乙酰膽堿酯酶抑製劑)和非藥理學方法(如運動)。大量的研究文獻意味著衛生專業人員很難及時了解哪些幹預措施被認為是有效的，以及不同幹預方法的相對療效。係統評價的係統評價(概述)是有用的，因為它們檢查了針對特定健康狀況的許多不同幹預措施的有效性。9由於進行這樣的審查所涉及的時間和資源，係統審查通常不會嚐試這樣做。
本綜述的目的是總結評估幹預對癡呆患者功能衰退影響的係統綜述。
方法
製定了一項先驗審查方案，並在普洛斯佩羅國際前瞻性係統審查登記冊(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO;注冊號CRD42015020179)。該協議提供了所使用方法的全部細節。在審查期間，沒有對議定書作出任何更改。
納入和排除標準
研究類型
這篇綜述包括了最新的和全麵的係統綜述。係統評價被定義為“對一個明確提出的問題的證據進行評價，使用係統和明確的方法來識別、選擇和批判性地評價相關的主要研究，並從納入評價的研究中提取和分析數據”。10為了符合條件，係統評價必須包括隨機對照試驗(rct)。Cochrane綜述和發表在其他同行評議期刊上的係統綜述均符合條件。排除了在幹預方法方麵與最新和最全麵的評價重疊的係統評價，以盡可能避免重複計算研究。以非英語語言發表的評論被排除在外。
人口
納入了診斷為癡呆(任何原因)或阿爾茨海默病的人群的綜述。如果綜述隻包括非阿爾茨海默氏癡呆症患者(如血管性癡呆患者)，則排除。包括在任何環境下進行的研究，無論是社區還是住宅。
幹預與比較
所有旨在治療或控製癡呆症狀的幹預措施均符合條件;這包括非藥物幹預(如運動，谘詢或教育)，藥物幹預(如乙酰膽堿酯酶抑製劑)和替代療法(如銀杏葉）.綜述包括將幹預與常規護理、安慰劑或其他形式的幹預進行比較的隨機對照試驗。
結果
該綜述包括將全球日常生活活動(ADL)的表現作為主要或次要結果報告的綜述。無論是通過觀察、自我報告還是代理報告或工具，如功能獨立性測量、Barthel指數、阿爾茨海默病合作研究- ADL量表、癡呆殘疾評估或克利夫蘭ADL量表來測量ADL，均符合條件。
用於識別評論的搜索方法
檢索於2015年4月在Cochrane係統評價數據庫癡呆和認知改善組領域、Cochrane DARE、Medline、EMBASE和PsycINFO中進行。Medline搜索策略作為在線附加補充文件也適用於其他數據庫。製定了搜索策略，包括Cochrane癡呆症和認知改善小組對癡呆症使用的癡呆症搜索字符串。
數據收集和分析
評審的選擇
一位作者(KL)進行了檢索，並根據標題和摘要評估了所有符合納入標準的檢索引文。第二作者(SD)獨立審查了10%的被排除的文章。對可能符合條件的評論進行全文審查。兩位作者(KL和SD)獨立評估了所有獲得的全文文章。如有分歧，請谘詢第三位作者。根據幹預方法(例如，鍛煉)對符合條件的綜述進行分類，並討論最合適的綜述(基於近期性和質量)。我們采用與Cochrane手冊一致的方法;我們沒有重複檢索、確定合格性、評估偏倚風險、進行額外的薈萃分析或旨在確定任何額外的研究。9因此，我們認為納入的綜述是“完整的”，沒有檢查其他綜述是否遺漏研究。
數據提取與管理
一位作者(KL)提取了由另一位研究人員檢查的數據。分歧由第三位作者解決。在開始審查之前，開發並測試了數據收集表。提取的字段包括綜述詳細信息(作者、標題、年份)、綜述目的、納入標準、上次檢索日期以及與常規治療、安慰劑或其他形式治療進行比較的隨機對照試驗的數據。如果綜述包括隨機對照試驗和其他研究設計的數據，我們隻提取隨機對照試驗的數據。在納入隨機對照試驗和準隨機對照試驗的情況下，我們隻提取可能的隨機對照試驗數據(即單獨報告的數據)。我們提取了納入綜述的rct數量、人群規模和特征、幹預和比較指標特征和結果的詳細信息(基於單個研究或納入綜述中報告的彙總值)。未聯係納入綜述的作者以獲取進一步信息。
評估納入評審的質量
兩個人(KL和另一名研究者)使用AMSTAR檢查表獨立評估了納入的綜述的方法學質量。11AMSTAR檢查表包括一些標準，這些標準反映了審查是否以協議為指導，是否存在重複的研究選擇和數據提取，搜索的全麵性，灰色文獻的納入，質量評估的使用，數據綜合的適當性和利益衝突的記錄。關於AMSTAR評分的分歧通過討論或由第三方作者作出決定來解決。
評估每項幹預措施的證據質量
GRADE用於評價每項幹預措施的證據質量。12GRADE水平是根據係統評價中提供的信息確定的。該水平考慮納入研究的偏倚風險、證據的間斷性、結果的不一致性(異質性)、結果的不精確和發表偏倚的可能性。12
數據合成
數據以表格形式綜合，並采用敘述性綜合來提供結果摘要。效應量也用標準化平均差用圖形表示。如果在綜述中已經進行了薈萃分析，我們使用作者進行的薈萃分析。我們沒有進行額外的薈萃分析，然而，當結果顯示為平均差異時，我們計算了標準化平均差異，以便比較各評價的效應大小。
結果
研究選擇過程見圖1(棱鏡)。有23個係統評價符合所有納入標準並納入本綜述。13-35確定了另外10項審查，將ADL列為感興趣的結果;然而，審查未能確定任何適用的研究。這些綜述是針對社會輔助機器人、動物輔助治療、經皮神經電刺激、癡呆症患者社會支持小組、納替呋喃、暫息護理、智能家居技術、金屬蛋白衰減化合物、布洛芬和癡呆症患者教育幹預。36-45一篇綜述評估了三氟膦酸鹽的療效，但發現了與使用相關的嚴重危害;此後，三氟膦酸鹽被撤出市場。46這些評論不作進一步討論。在大多數情況下，報告ADL結果的最新綜合綜述(即癡呆症或阿爾茨海默病)被認為具有可接受的質量，可納入。有兩種幹預類型不是這樣的。我們排除了兩篇關於認知康複的綜述，它們發表的時間比納入的Cochrane綜述要晚，但涉及的檢索日期不如納入的綜述最近。47,48我們還排除了兩篇發表時間比納入的綜述更晚的關於鍛煉的係統綜述。其中一篇被排除的綜述質量低於Cochrane綜述，包括非隨機試驗，但檢索日期比Cochrane綜述晚6個月。49第二項綜述包括了將運動作為多因子項目的一個組成部分的研究。50
PRISMA 2009流程圖。
納入綜述的特點
所納入綜述的特點總結於表1．15篇(65%)綜述為Cochrane綜述。11篇綜述涉及非藥物方法。這些包括認知訓練，認知刺激療法，光療，運動，芳香療法，營養補充，驗證療法，心理治療，病例管理，音樂療法以及對癡呆症患者和護理人員的幹預。8篇綜述涉及藥理學方法。這些藥物包括乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛、改善睡眠的藥物療法、拉替吡丁、褪黑素、他汀類藥物、selegiline、卵磷脂和尼莫地平。四篇綜述涉及替代療法。這些是維生素B補充劑，g . biloba石杉堿A和針灸。
大多數(65%)的評論包括任何形式的癡呆症患者。剩下的綜述隻包括患有阿爾茨海默病的人。所有評論中參與者的平均年齡都是70多歲或80多歲，除了g . biloba和石杉堿A綜述，涉及年輕的參與者。大多數參與者患有輕度至中度嚴重癡呆症，盡管一些藥理幹預措施(如乙酰膽堿酯酶抑製劑)的綜述包括大量患有嚴重癡呆症的參與者。不同幹預措施的持續時間從幾天到幾個月不等，大量的結果評估措施被用來評估ADL功能。
納入綜述的方法學質量
納入評價的質量反映了評價小組的嚴密性和透明度，而不是幹預方法證據的質量。大多數評價(65%)是高質量的(評分≥8/11)，使用AMSTAR工具(表1）.高質量的綜述包括:latrepirdine、光療、運動、芳香療法、睡眠藥物療法、病例管理、認知刺激療法、石杉堿A、卵磷脂、selegiline和尼莫地平。然而，也有兩個較低質量的評論(在AMSTAR上得分為5分或更低)。低質量的評論g . biloba以及二元幹預。
納入綜述的證據質量
雖然本綜述的作者沒有重新評估納入綜述的主要研究的偏倚風險，但有必要檢查由原始綜述作者確定的這些研究的質量，以使用GRADE來確定證據的總體質量。這可以從圖2大多數綜述中的研究存在偏倚風險，導致總體質量下降。
不同治療方法對癡呆患者日常生活功能活動的影響。
除了營養補充外，所有非藥物幹預措施的證據質量都很低，證據基礎質量中等。藥物幹預的證據質量從低(latrepirdine)到高(他汀類藥物)不等。相比之下，替代療法的石杉堿A含量非常低，g . biloba(如針灸)到中度(維生素B)的證據。
幹預措施的效果
效果在表2．非藥物幹預:兩種非藥物幹預在減少癡呆症患者的功能衰退方麵顯示出顯著效果。運動有很大程度的影響(6項研究，289名受試者，SMD為0.69,95% CI為0.08至1.27)，但由於一些研究存在偏倚風險，且分析的受試者數量有限，證據質量較低。雙重幹預，其中治療幹預旨在使癡呆症患者及其護理人員參與最大限度地提高生活質量(利用幹預，廣泛定義為心理社會，但也包括有意義的活動，日常生活活動和環境適應)也與ADL的顯著積極作用相關(8項研究，988名參與者，SMD 0.37, 95% CI 0.05至0.69)。同樣，許多研究都有偏倚的風險，研究結果也不盡相同。由於研究數量少，證據質量低，其他幹預方法是否有效的證據不足。
藥物幹預:兩種藥物幹預對ADL功能有顯著影響。乙酰膽堿酯酶抑製劑或美金剛的使用對功能的影響雖小但有統計學意義(12項研究，4661名受試者，多奈呱齊5 mg SMD 0.18, 95% CI 0.10 ~ 0.46;多奈呱齊10 mg SMD 0.18, 95% CI 0.03 ~ 0.32;加蘭他明24 mg SMD 0.15, 95% CI 0.04 ~ 0.25;利瓦斯汀12 mg SMD 0.19, 95% CI 0.02 ~ 0.36)。總的來說，乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛的證據質量中等。效應大小根據使用的特定藥物和劑量略有不同，盡管效應大小一直很小。在8 - 17周的隨訪中，也發現Selegiline對ADL功能有較小的統計學顯著影響(7項研究，810名參與者，SMD為0.27,95% CI為0.13至0.41)。研究存在偏倚的風險，研究之間的結果不一，因此證據質量較低。
替代療法:據報道，兩種替代療法可顯著改善ADL功能。石杉堿A被報道有效，盡管這僅僅基於兩項研究(兩項研究，70名參與者，SMD 1.48, 95% CI 0.95至2.02)。此外，納入本綜述的研究存在較高的偏倚風險，因為兩項研究的分配不明確，可能存在選擇性報告和結果數據不完整的風險，其中一項研究可能存在非盲法結果評估。此外，綜述中合並分析中使用的結果測量指標沒有明確報道。總的來說，石杉堿A的證據質量被認為非常低。g . biloba在納入的係統評價中也被報道是有效的，但它也與非常低的證據相關;係統評價(AMSTAR=3/11)和納入研究的質量較低(7項研究，2530名受試者，SMD為0.36,95% CI為0.28 ~ 0.44)。此外，盡管綜述中納入了7項研究，但研究結果並不一致。
討論
本綜述確定了23個係統綜述(包括84個報告ADL性能結果的研究)。這些綜述討論了一係列可能被考慮用於癡呆症患者的不同幹預措施。在審查的23項幹預措施中，據報道隻有6項成功地減少了功能衰退。乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛，廣泛用於治療癡呆的藥物，被令人信服地證明可以改善ADL(基於中等質量的證據)，盡管效應量很小。兩種非藥物方法(運動和雙重心理社會幹預)的證據質量被認為很低，但效果大小從小到中等，這表明需要更多的研究來證實對ADL的影響。兩種替代療法(石杉堿A和石杉堿A)的證據非常低g . biloba)，表明對這些治療方法改善ADL的發現應謹慎解讀。此外，由於缺乏對每種幹預方法的研究和現有研究的方法學質量較差，我們發現沒有足夠的證據得出剩餘幹預方法無效的結論。雖然需要謹慎，但由於缺乏有效的治療方案和與癡呆相關的功能下降的軌跡，建議在考慮潛在的益處、危害和成本後，衛生專業人員考慮使用乙酰膽堿酯酶抑製劑/美金剛作為減少功能下降的一種方法。此外，運動和雙重幹預的效果被認為更大，而且它們與副作用無關，因此這些幹預措施應該被常規推薦給癡呆症患者。
被證明有效的幹預措施的效應大小的大小被認為是小到中等。51因此，雖然幹預可能顯著改善ADL的表現，但效果可能不夠強，不足以影響製度化的結果、護理影響或生活質量。最近的兩項係統綜述顯示，隻有少數研究被證明可以改善癡呆症患者的生活質量。52,53回顧發現，對私人住宅的人進行護理幹預和二元幹預，對集體住宅的人進行認知刺激治療，對生活質量產生積極影響的證據最好。52
測量ADL影響的研究，特別是藥理學研究的數量通常很少。癡呆研究中的介入性研究經常關注認知功能的結果，因為癡呆的關鍵症狀，特別是在病情的早期階段，是認知方麵的。然而，研究也應該檢查對ADL功能的影響，因為認知功能的改善可能不會轉化為ADL表現的提高或其他對患者重要的結果，如生活質量。例如，對乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛的綜述包括23項研究，其中隻有12項研究關注幹預對ADL功能的影響。27同樣，納入的運動綜述包括16項隨機對照試驗;九項研究報告了認知結果，而隻有六項報告了ADL功能的結果，盡管人們認為這將是任何鍛煉計劃的關鍵預期結果。16
對ADL功能有顯著影響的幹預措施應該不難在大多數西方國家對癡呆症患者常規實施。然而，衛生專業人員應注意，有效的非藥物幹預(運動和二元幹預)涉及定期參與。鍛煉計劃的頻率從每周2到5次不等，計劃時間至少為7周。在一些療程中安排了雙重幹預措施。值得注意的是，與對照組相比，幹預措施減少了功能衰退，而不是導致功能表現與基線相比的改善，這表明功能衰退的減緩而不是預防。
評估乙酰膽堿酯酶抑製劑療效的研究試驗數量相對於在癡呆治療的其他方麵進行的研究要多。已發表的研究一致表明，它對認知和ADL功能有積極作用。鑒於許多研究是由製藥公司資助的，臨床醫生需要考慮該領域研究的潛在偏倚。殺傷等54進行了一項薈萃分析，檢查了行業資助和獨立的多奈呱齊隨機對照試驗之間的差異，發現製藥公司資助的研究報告對標準化認知測試的影響大於獨立研究小組。
政策製定者應該考慮這次審查的結果和對實踐的影響。例如，在澳大利亞，雖然政府花費大量資金補貼乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛(每年超過6000萬美元)55)，在確保癡呆症患者能夠獲得適當的鍛煉方案或雙重幹預措施方麵投入的資金較少，這可能帶來其他好處，如改善心血管健康、減輕護理人員負擔和增加社區參與。
進行概述的好處是，它為現有的幹預方法及其相對功效提供了一個廣泛的視角。這種方法的局限性之一是，最近發表的主要研究沒有被捕獲。然而，在大多數情況下，所包含評論的搜索日期相對較近。此外，雖然幹預癡呆症護理的研究正在緩慢積累，但在過去的幾年裏，沒有任何重大進展可以改變常規護理。另一個限製是，係統評價傾向於檢查單一幹預方法，因此沒有捕獲更複雜的多因素幹預(例如，體育鍛煉加認知刺激)。此外，參與者、幹預措施和結果的細節在概述層麵上不太突出，並且對個體幹預措施的細節進行深入研究的餘地很小。這篇綜述的發現表明，臨床醫生應該熟悉被認為最有效的運動類型和雙重幹預的細節。16,30.
這個特別的綜述並沒有試圖找出在“納入”係統評價中可能被遺漏的其他試驗，也沒有排除以英語以外的語言發表的評價。此外，我們隻納入了限製納入研究數量和可借鑒信息的隨機對照試驗。本綜述的結果強調了有效的方法，但沒有提供關於成本效益的必要信息，因為癡呆症護理的經濟評估很少。56
在開發延緩功能衰退的幹預措施和測試幹預措施方麵，顯然還有更多的工作要做，以提供更多的證據，證明哪種方法最有效，對誰最有效。例如，由於研究的異質性，關於運動的綜述未能提供關於運動類型或最有可能受益的人群的建議。
綜上所述，在目前缺乏癡呆症的疾病改善治療方法的情況下，衛生專業人員應通過考慮乙酰膽堿酯酶抑製劑和美金剛的處方，並推薦運動和雙重幹預措施，盡量減少癡呆症患者的功能下降。
致謝
作者感謝劉恩武博士製作了這張圖表(圖2）.
參考文獻
腳注
貢獻者KL和SD負責概念化研究的設計，確定納入的評論和起草結果。CW, LC和MC負責解釋數據，並對重要的知識內容進行修改。所有作者都同意這個版本的出版，並對作品的內容負責。
資金這項工作得到了國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)處理老年人認知和相關功能衰退夥伴關係中心(批準號:GNT9100000)。
相互競爭的利益所有作者均填寫了ICMJE統一信息披露表http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf並聲明本研究得到了國家衛生和醫學研究委員會合作夥伴關係中心的資助，該中心負責處理老年人的認知和相關功能衰退(批準號:GNT9100000)。KL、CW、LC和MC曾獲政府機構、慈善基金會或學術機構的研究資助，而這些資助對提交的工作沒有影響。所有作者都參與了澳大利亞癡呆症臨床實踐指南的製定。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據。