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摘要
簡介創傷仍然是加拿大40歲以下人口死亡的主要原因。在魁北克省，創傷護理統一體(TCC)已被證明在降低創傷受害者死亡率方麵是有效的。盡管農村居民遭受創傷和創傷死亡的風險更大，但沒有關於TCC對魁北克農村人口有效性的經驗數據。急診科是農村居民的重要安全網。然而，我們的數據表明，在農村地區，獲得重症監護病房和CT等診斷支持服務的機會有限。目的是:(1)描繪農村急診科創傷服務的畫像;(2)探索魁北克省創傷護理的地理差異;(3)確定可減少變異的適應性因素;(4)為提高護理質量建立共識解決方案。
方法與分析該研究將於2015年11月至2018年11月進行。將采用混合方法(定性和定量)。我們將包括在魁北克26個農村急診科和三級/二級護理中心治療的所有創傷受害者的數據(2009-2013年)。為實現目標1和2，將從該部的魁北克創傷登記信息係統數據庫收集數據。對於目標3和4，該項目將使用德爾菲法製定共識解決方案，以提高農村地區創傷護理的質量。數據將使用泊鬆回歸進行分析，比較住院期間的死亡率或到達急診科時的死亡率(目標1和2)。將計算德爾菲問卷的平均分和95% CI(目標3和4)。
倫理與傳播該方案已獲得CSSS Alphonse-Desjardins研究倫理委員會(Project MP-HDL-2016-003)的批準。研究結果將發表在同行評議的期刊上。
- 創傷治療
- 農村急診部門
- 創傷連續護理
- 魁北克
- 不平等
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
這是第一個研究加拿大農村創傷護理的研究，特別是魁北克省。
在短期內，我們的結果將產生經驗數據，將描繪在農村急診室(EDs)治療的創傷病例的肖像;記錄農村急診科和城市創傷護理的不平等和可變性的影響。
這項研究將使我們能夠評估創傷護理連續在魁北克農村人口的有效性。
我們的研究結果將證明實施一項促進農村創傷受害者快速護理的新戰略是合理的。
我們預計，目前的臨床數據庫可能無法涵蓋農村地區的所有創傷受害者，特別是那些在非指定創傷中心接受治療的患者。
簡介
自從1992年在魁北克省實施了有組織的創傷係統:創傷連續護理(TCC)以來，魁北克省嚴重創傷受害者的死亡率從52%下降到8.6%。1然而，創傷治療中心的組織方式使該省的某些地區，主要是農村地區，與區域/省創傷中心仍有很大距離。魁北克省大約一半的農村急診科(EDs)距離三級或二級創傷中心超過300公裏，我們的數據表明，在農村地區，獲得診斷支持服務，如重症監護病房(ICU)和CT掃描儀往往是有限的。2 - 5此外，惡劣的道路狀況和高風險活動(如農業)的發生率增加了農村地區的創傷發生率。6，7
沒有關於TCC對魁北克農村人口的有效性的具體數據。來自加拿大其他地方的數據表明，對於類似的傷害，農村創傷受害者的死亡率是城市受害者的兩倍。8據推測，這一發現的原因是農村醫務人員接觸創傷的機會有限、報告創傷的時間延遲、進入創傷中心的機會有限、救護車運輸時間長以及醫院內資源有限。8 - 12
在魁北克省，農村急診科每年接受超過50萬人次的訪問，其中很大一部分谘詢與創傷有關。3.最終，在魁北克的農村和城市患者接受相同質量的創傷治療之前，無法確定TCC的有效性。在開發潛在的組織解決方案中，識別解釋跨機構差異的適應性因素是進一步的關鍵步驟。該項目旨在確定魁北克農村和城市創傷治療的現狀，並評估農村急診科對優化TCC的貢獻。
創傷和創傷護理實踐
在全球範圍內，創傷是一個重大的公共衛生問題。13，142004年，大約有100萬人在外傷後求診急診科，20多萬人住院。15盡管創傷護理和服務有所改善，但創傷仍然是加拿大40歲以下人群死亡的主要原因。16
在過去的40年裏，隨著新的創傷網絡的建立，包括醫院(創傷中心)，創傷護理有了很大的改善，這些網絡提供了全麵的診斷和技術服務，以及超專業的醫療和手術護理。17，18盡管創傷網絡的總體功效已經得到證明，但專家們一致認為，現有係統不利於農村或偏遠地區的有效護理，特別是在加拿大。17-21在加拿大，超過700萬公民(占人口的22.5%)，主要是農村人，住在距離創傷中心一個多小時車程的地方。17“黃金時間”原則提出，快速進入創傷中心的創傷受害者有更大的生存機會。22
現有農村創傷護理研究的不足
盡管19%的魁北克人和加拿大人生活在農村地區，23農村居民創傷後的死亡率較高，21，24在農村創傷護理方麵仍然缺乏經驗數據。大多數已發表的關於農村創傷護理的研究是在美國進行的，其結果不一定適用於加拿大。這兩個國家的人口密度差別很大，17醫療保健係統，院前護理係統，醫院人力和技術資源的獲取18以及急診醫生的培訓。25
自2010年以來，拉瓦爾大學/Hotel-Dieu de Lévis急診醫學研究主席一直與跨學科和校際研究人員合作，以提高加拿大農村急診科的護理質量。該團隊最近完成了兩項大規模研究，描述了魁北克26家農村急診科和加拿大325家農村急診科提供的服務。2，3.，5，26，27結果表明，農村急診科獲得某些服務以及診斷設備(ICU、CT掃描儀等)和醫療專家(普通外科醫生、重症監護醫師、麻醉師等)的機會有限。2，3.，5，27我們的結果表明，許多專業人員報告需要急救醫學/創傷學方麵的補充培訓，許多在農村地區執業的醫生考慮離開農村地區，尋找要求較低的實踐。28我們研究計劃合乎邏輯的下一步是繪製魁北克農村急診科創傷護理的詳細畫像，並探索現有建議解決方案的可行性;接下來，一旦確定了目前的情況和當前的需要，將進一步製定可能的解決辦法。
改善農村地區創傷護理的解決方案
鑒於創傷中心之間不可避免的距離和創傷治療的緊迫性，改善農村創傷學需要在農村急診科提供高質量的創傷護理，並優化緊急院前服務(PHS)。
等待期造成治療延誤，並對臨床預後產生負麵影響。29延長臨床調查和延遲組織轉移的必要性受到了挑戰，一些研究人員正確地提出，創傷受害者將受益於從創傷地點直接運送到創傷中心。魁北克衛生和社會服務卓越研究所(iness)的專家正在探索促進將創傷患者直接轉移到三級或二級護理中心的可能性，完全避免了小型農村急診室。30.iness建議直接換乘最多45分鍾(或75公裏)。30.根據我們的數據，魁北克省96%和88%的農村急診科分別距離三級和二級創傷護理中心超過75公裏。鑒於這一發現，繞過農村急診科的可能性值得進一步探索。
為機構間轉移提供遠程醫療支持
對於最初在農村急診科穩定下來的重傷患者來說，安全、迅速地轉移到創傷中心至關重要。尚未對魁北克省從農村急診科到三級保健中心的機構間轉移的做法進行過研究。對現狀的清晰描述將突出任何必要的調整，以適應創傷護理鏈中的這一關鍵環節。例如，農村地區醫務人員有限，對擬議的轉移期間醫療護送的解決方案提出了挑戰。創傷接收中心的遠程醫療方案可以成為在轉移期間支持救護車和護理人員的可行解決方案。31
目標
該項目旨在提高魁北克省農村急診科的創傷護理質量。該項目的主要目標是:
描繪農村急診科的創傷服務。
探索魁北克創傷護理的地理差異。
確定可以減少不同機構之間差異的適應性因素。
為提高護理質量建立共識解決方案。
方法與分析
該研究將於2016年4月至2019年4月進行。將采用混合方法(定性和定量)。該項目將在魁北克的農村急診科和三級和二級創傷護理中心進行多中心研究。在以前進行的試點研究中，使用加拿大衛生部機構指南確定了農村急診科。26它們提供24/7的醫療服務，有醫院床位，按照加拿大統計局的定義(人口>萬，人口密度<400/公裏)位於農村和小城鎮2或人口< 10,000，人口密度為>400/km2或人口<10 000，人口密度<400/公裏2)．魁北克省的農村社區是根據加拿大統計局的標準確定的。樣本將由來自魁北克26個農村急診科(包括初級保健中心)治療的所有創傷受害者的數據，以及來自3個成人三級保健中心、3個兒科三級保健中心、4個區域二級保健中心和22個二級保健中心治療的所有受害者的數據組成。
階段1:在農村急診科建立創傷護理畫像，並探索魁北克創傷服務的地理差異(目標1和2)
數據源
為實現目標1和目標2，將從魁北克省創傷登記信息係統數據庫(BDM-SIRTQ)和我們之前項目收集的數據中收集2009年至2013年的數據。26BDM-SIRTQ包含造成傷害的創傷性事件受害者的所有信息，在到達急診科或在急診科住院期間死亡的受害者，以及在魁北克指定的創傷中心住院的受害者。35我們在魁北克農村急診科項目中收集的數據包括關於醫院、急診科、院前急救服務和機構間轉診的信息。
農村急診科創傷情況(目的1)
在農村治療的患者以及在三級或二級保健中心治療的患者的數據將用於描述患者和服務特征。數據將側重於(1)創傷性事件數據(如年齡和性別、身體受傷麵積、創傷性事件發生日期和時間、創傷原因、急救服務響應代碼(如到達時死亡、運輸中死亡、活著)、院前創傷指數評分(PTI)、損傷嚴重程度評分(ISS)等);(2)損傷資料(如損傷代碼、AIS評分、1 - 5的診斷代碼(國際疾病分類中創傷性損傷的代碼);(3)住院資料(如創傷序貫評分、住院次數、住院類型、創傷來源等);(4)治療數據(例如，治療代碼(該字段指定在急診科和/或入院期間以醫學和/或外科方式進行的醫療幹預或醫學治療的代碼)，急診科住院期間的診斷和手術等)。
魁北克省創傷護理的地理差異探討(目的2)
該項目的第二個目標是探索魁北克創傷護理的地理差異，並確定農村和城市地區之間的不平等。BDM-SIRTQ數據將與我們在魁北克農村急診項目中收集的數據相結合。
我們將評估服務的變化(急診科資源，員工恭維);我們將比較在農村急診室接受治療的患者與在城市中心接受治療的患者的死亡率。數據將集中在急診科住院期間的死亡人數、獲得專家的機會、重症監護、醫學成像等。為了探索魁北克省創傷護理的地理差異，我們將比較農村和城市患者的院前死亡率。我們將捕獲關於院前死亡人數、患者運輸方式(如航空計劃、救護車、直升機等)、院前時間等方麵的數據。
階段2:確定可減少地理區域差異的適應性因素，並在合作夥伴之間就提高創傷護理質量的解決方案達成共識(目標3和4)
德爾菲研究
項目的這一階段將使用德爾菲法製定共識解決方案，以提高農村地區創傷護理的質量。德爾菲法是就特定主題達成共識的有效方法。36，37選擇它是因為它是急救醫學/創傷的選擇方法，並已被證明是建立專家共識的有效方法。38，39該方法是基於一個結構化的過程，包括開發連續迭代的問卷和對每次迭代收到的答複的反饋。迭代的次數取決於達成共識的速度。本研究的共識閾值將為80%，這一領域的文獻已確定。40
德爾菲參與者招募和納入標準
德爾菲法的第一步是確定和招募對農村地區創傷護理感興趣的專家，並準備致力於這一過程。國際(有意)抽樣原則將用於選擇參與者。41，42參與者的選擇旨在包括盡可能廣泛的專家，並獲得最廣泛的信息。43-45專家將根據對創傷學領域的貢獻來選擇，目標是創建一個具有廣泛的專業知識和經驗的團隊。參與這項研究的專家將包括急診醫生、護士、神經外科醫生、普通外科醫生和三級和二級創傷護理中心的重症監護醫生，以及在農村急診執業的醫生。將邀請小靈通、遠程醫療、模擬學習和POCUS方麵的專家參加。來自魁北克省急診科醫師協會、加拿大急診醫師協會和魁北克省醫師學院的代表將被邀請參加這一階段的研究。
德爾菲數據收集
考慮到參與者的時間限製，本研究將使用limessurvey收集數據，這是拉瓦爾大學倫理委員會推薦的用於人體研究的在線項目。為了避免失去動力，參與者將被限製在兩周內完成問卷。
第一次迭代:問卷1
第一份問卷將包含我們對目標1和2的分析得出的關鍵要素;來自農村急診科專業人員谘詢的數據;現有北美文獻中關於改善農村地區創傷護理的數據;國家統計局編製的報告;來自魁北克創傷護理網絡專家谘詢的數據;以及來自小靈通專家、遠程醫療、POCUS和基於模擬學習的專家谘詢的數據。調查問卷將進行試點測試，以核實內容和格式。第一份問卷將由基於我們現有知識的開放式問題組成。將討論四個主要主題:改善小保健服務(包括優化機構間轉移)，改善獲得急診科服務的機會，使用和實施新技術，以及醫生繼續教育。與會者將被要求列出改善農村地區創傷護理的潛在解決方案，並為每個提出的解決方案提供簡短的書麵評論。
第二次迭代:問卷2
將彙編和分析問卷第一版的答複。統計專業人員將使用Nvivo軟件進行定性分析，並按主題組織提出的解決方案。這些主題預計將與上述四個主要主題一致，也可能出現新的主題。第二份在線問卷將根據第一份問卷的主題編製。第二份問卷將發給參與者;他們將被要求對每個擬議的解決方案發表評論，並使用李克特5分製來確定與既定優先事項最相關的擬議解決方案。
第三次迭代:問卷3
將對第二份問卷的答複進行彙編和分析，以確定每個主題的共同點和不同點。將編製第三份調查問卷並發給參加者。在這一輪中，每位參與者將獲得所有參與者的每個解決方案的平均優先級分數，以及他或她的初始位置的提醒。參與者將對保留的解決方案進行最終投票，判斷每個解決方案為“不相關”、“有點相關”、“相關”或“非常相關”。雖然德爾菲法通常在第三輪迭代後完成，但本研究將在第三輪迭代後繼續收集數據。
統計分析
統計分析將由拉瓦爾大學的統計谘詢處進行。定性數據方麵的專業人士將進行定性分析。描述性統計(平均值，中位數，百分比，根據變量的分布)將被提出以滿足目標1。
為實現目標2，泊鬆回歸分析將比較2009年至2013年間在農村急症室接受治療的創傷受害者和在創傷中心接受治療的創傷受害者住院期間的死亡率。因變量將是急診期間的死亡人數，與創傷受害者總數作為抵消。從農村地區轉移到二級和三級護理中心接受治療的創傷受害者將構成“農村地區”組。潛在的解釋變量將包括平均病情嚴重程度、平均患者年齡、患者性別、當地資源的可用性(專家、重症監護、醫學影像)、農村急診科的特征(每年就診次數、擔架數量、重症監護床位數量)、ICU的平均住院日、平均住院時間和平均康複住院時間。解釋變量的選擇是基於這一領域的現有文獻。7，10，46，47將計算傾向分數以控製混雜因素。傾向評分通過顯著減少偏差來源來促進更高的統計精度。48
在急診到達時死亡的情況下，我們將密切探討與院前緊急護理幹預鏈中的環節相關的變量。泊鬆回歸模型將用於比較急診到達時的死亡率。解釋變量將包括創傷的日期和時間，運輸時間，以及農村急診科和創傷中心之間的距離。這些變量與院前死亡率之間的關係已在其他地方得到證明。49
將彙編和分析作為第二階段一部分收集的數據。平均得分，以及平均95% CI，將計算為每次迭代的問卷。IQR將被用作一種統計分散措施，以評估共識的強度。36
倫理與傳播
該項目需要通過以下描述的多中心研究機製進行倫理評估。在Québec省的新法律中，在多個中心進行的研究必須由一個主要研究中心倫理委員會(主要REC)進行評估，該委員會通常屬於項目啟動的研究中心。因此，該項目不由每個研究地點的REC評估。該項目已獲得CSSS Alphonse-Desjardins研究倫理委員會的批準(project MP-HDL-2016-003)。研究結果將發表在同行評議的科學期刊上。
討論和預期結果
建立TCC是為了提高魁北克公民的創傷護理質量。然而，該係統對該省農村人口的有效性尚不清楚。我們的項目是一個關於農村創傷護理的新穎和創新研究計劃的重要一步。該研究團隊包括農村醫學、急診醫學、創傷學、衛生保健係統管理和知識轉移方麵的專家。
嚴重創傷的受害者需要迅速護理，並在合理的延遲內轉移到適當的治療中心。10，47這一過程需要相當大的費用，並使創傷受害者麵臨機構間轉移所固有的風險。我們的項目將詳細描述在農村急診科治療的創傷病例，以及所提供的護理質量。它將提高我們對農村地區創傷受害者使用急診的理解。增加關於轉移的基本原理的信息將幫助我們確定農村急診室和現有的創傷護理係統是否能夠充分響應農村人口的需求。為了闡明這個問題，我們的項目將對農村創傷受害者產生直接而重大的影響。
我們希望發現農村和城市地區護理質量之間的顯著差異。我們進一步期望我們的結果將證明實施一項促進農村創傷受害者快速護理的新戰略是合理的。該項目產生的潛在解決方案將滿足魁北克農村地區公民、專業人員和政策製定者的需求，並將成為改善這一弱勢群體創傷護理的關鍵一步。最後，我們希望在之前對加拿大農村急診科的研究過程中，我們與魁北克以外的合作夥伴建立的關係將激發未來的泛加拿大和國際倡議。
致謝
作者要感謝Québec省農村應急工作人員參與我們以前的研究，以及政府機構(' Régie de l'assurance maladie du Québec ')合作提供數據。他們還要感謝Denise Trudel、Alan Drummond(加拿大急診醫師協會)和Bernard Mathieu博士(魁北克急診醫學協會)。最後，他們要感謝“社會批評和呼籲指導Ministère de la Santé和社會服務”的合作。
參考文獻
腳注
貢獻者RF負責最初的想法、文獻回顧和研究設計。他起草了初稿和修訂稿。FKT對手稿的起草和準備、修改和格式化做出了重大貢獻。MO, GD, JP, JPF, FL, J-GT, JO, GL, AT和JP為研究設計的各個方麵做出了貢獻，並提供了與其在該領域的特定專業知識相關的輸入。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金該研究項目得到了“研究基金會Québec-Santé (FRQS)”31033的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準Alphonse-Desjardins研究倫理委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。