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摘要
簡介最近進行了一項全國性調查，以探索蘇格蘭醫學教育研究的優先事項。確定的主題和潛在的優先領域可以與英國當前的醫學教育驅動力聯係起來。利益相關者評價的最優先領域是:“了解如何平衡服務和培訓衝突”。盡管它被認為是重要的，但初步的範圍練習顯示，在發表的文獻綜述方麵活動最少。因此，製定該協議是為了了解如何在醫療保健工作場所同時促進患者護理、其他服務需求和學生/學員學習。該綜述將確定旨在平衡患者護理和學生/培訓生學習的關鍵幹預措施，以了解這些幹預措施如何以及為什麼產生其效果。我們的研究問題旨在解決確定的幹預措施如何在醫療保健工作場所，為誰，為什麼和在什麼情況下實現平衡的患者護理培訓生學習。
方法與分析Pawson提出的進行現實主義審查的五個階段是該方案的基礎。由於審查過程的迭代性質，這些階段可能以非線性的方式進行。我們將:(1)明確審查的範圍，確定相關幹預措施和現有規劃理論，了解幹預措施如何發揮作用以產生預期結果;(2)使用ERIC、Scopus和CINAHL等數據庫，搜索1998年(歐洲工作時間指令的引入)英國多學科團隊關於這些幹預措施、理論和結果的經驗證據的期刊文章和灰色文獻;(3)評估學習質量;(4)提取數據;(5)綜合數據，得出結論。
倫理與傳播不需要正式的倫理審查。這些發現應該為了解基於工作場所的幹預措施如何影響學員學習和服務提供的平衡提供了重要的理解。它們應該有利於參與基於工作場所的學習幹預的各種利益相關者，並為英國的醫學教育研究議程提供信息。
- 醫學教育與培訓
- 定性研究
- 初級護理
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本研究的優勢和局限性
現實主義綜合非常適合評估醫療保健工作場所的複雜幹預措施。
使用灰色文獻可以從多個來源進行數據三角測量。
多學科的研究團隊提供了廣泛的經驗和更全麵的數據解釋。
搜索詞的選擇可能會限製審查中包含的材料。
地理搜索範圍僅限於英國。
簡介
醫學教育研究重點
2014年，丹尼斯等1進行了一項全國調查，以探索蘇格蘭醫學教育研究的優先事項，因為各種利益相關者都認為。優先設置工作確定了蘇格蘭醫學教育研究的21個優先領域，分為五大研究主題:(1)在工作場所共同學習的文化;(2)加強和重視教育工作者的作用;(3)課程整合與創新;(4)縮小評估和反饋之間的差距;(5)建設富有彈性的勞動力隊伍。這些主題及其潛在的優先領域可以與英國當前的醫學教育驅動因素聯係起來(例如，明天的醫生,2的培訓形式審查,3.而且促進卓越:醫學教育和培訓標準4)．參與者給出的優先項目的原因包括患者安全、護理質量、未來投資、政策/政治議程和循證教育。1
利益相關者評價的最優先領域是“了解如何平衡服務和培訓衝突”，涉及“為患者提供服務和提供培訓之間存在或被認為存在的壓力”。1然而，初步確定與優先領域相關的文獻綜述的範圍表明，這一領域的活動最少。圖1顯示了不同優先領域的文獻綜述活動的廣泛差異。因此，決定對最高評價的優先領域進行文獻審查。
關於Dennis在優先級設置練習中確定的21個優先級領域的文獻綜述等．1請注意，一些文獻綜述涉及多個優先領域。(a)本科和研究生課程縱向一體化。
評估工作場所複雜幹預措施的挑戰
服務提供和教育之間的平衡在一個複雜的環境中運作。它存在於各種護理環境中;它涉及不同的利益相關者(例如，多學科團隊的成員、患者、管理人員等)，平衡的動態在不同地點(例如，不同地區的不同護理模式)以及一天、一周和一年的不同時間會有所不同，這取決於需求。5幹預措施，如受保護的學習時間，既取決於這些變化，也取決於這些幹預措施的實施方式。6影響這種平衡的因素同樣複雜和動態，盡管許多因素本身(如工作場所學習文化和能力/能力)似乎在整個醫療保健環境中是共同的。1，5
敘事性評論總結了一係列的材料，以構建整體的結論。這些結論是根據研究團隊自己的經驗和現有理論得出的。7根據預期目的，穩健的敘事回顧可能有用，但從實證主義的角度來看，它們通常被批評為容易受到偏見的影響。8 - 10係統評價包括“符合預先指定的資格標準的經驗證據，以回答特定的研究問題”。11它們可以用於評估簡單的幹預措施，采用可靠和可複製的方法，並對現有的同行評議文獻進行全麵審查。9，12，13然而，如果隻關注同行評議的文獻，我們就有可能錯過通過其他方式收集到的潛在有價值的信息，比如灰色文獻(即學術或商業出版物之外的文獻)。前麵提到的範圍界定也表明，許多涉及服務和培訓衝突平衡的文獻似乎嵌入在具有不同主要焦點的論文中，如職業壓力或臨床教學評估。
現實主義審查適用於更複雜的幹預措施，例如在醫療保健中遇到的幹預措施，為我們提供了解釋重點，並能夠納入廣泛的證據來源(包括初級定性和定量研究、二次研究和灰色文獻)。14Pawson所描述的現實主義方法等15使我們能夠開發考慮情境-機製-結果(C-M-O)方法的理論，即這些情境如何調動資源，通過幹預措施起作用或不起作用，以及它們促進服務提供和培訓平衡的能力。這裏值得注意的是，C-M-O方法不一定是線性的，即使它最終是這樣表示的;例如，在特定情況下，幹預措施可能以不止一種方式起作用，或者規劃理論可能以現有成果為基礎。盡管現實主義的評論不能涵蓋所有的可能性，但它們能夠闡明複雜的情況，並提供上下文解釋，這可以說在醫療保健決策的背景下更有用。15
研究問題和目標
界定範圍工作所產生的研究問題如下:
在醫療工作場所，如何能同時促進為病人提供服務和培訓呢?
要達到/維持這種平衡，有哪些關鍵的複雜幹預措施?
成功的幹預措施以何種方式在醫療工作場所中實現這種平衡，在何種背景下?
因此，我們的研究旨在解決確定的幹預措施在醫療保健工作場所，為誰，為什麼和在什麼情況下，使患者護理實習生學習平衡的方式。
方法與分析
研究設計
Pawson等15描述進行現實主義回顧的五個階段，這些階段被用來支撐本研究的設計。由於審查過程是迭代的，它可能不一定遵循這種線性進展:
1.明確審查範圍，確定:(a)相關幹預措施;(b)現有的規劃理論，以便了解這些幹預措施如何發揮作用以產生預期的結果。上麵提到的界定範圍的練習產生了一些可能的搜索詞，這些詞既可以用來細化綜述的目的，也可以作為製定關鍵理論的基礎，並且可能有助於解決這一領域的許多研究都嵌入在其他文獻中的問題。16日至18日這些搜索詞(及其衍生詞)包括:(1)受保護的學習時間;(2)基於工作場所的學習(或職場學習);(3)基於工作場所的考核(或工作場所考核);臨床學習環境;(5)臨床安置;(6)監督學習事件;(7)床邊教學見麵會;(8)持續專業發展;(9)學習障礙/促進因素;(10)跨專業/多專業學習; (11) capacity and capability; (12) workforce planning; (13) cost-effectiveness; (14) organisational need; (15) context-sensitive learning.
在製定方案時考慮了一些可能的方案理論，根據範圍界定工作，確定了一個推測性候選理論如下:在初級保健環境中，受保護的學習時間可以成為研究生醫學實習生的有效幹預措施，以尋求根據後勤壓力、學習者動機和態度以及社會環境平衡服務提供和培訓的要求。這種機製可能是由於受教育的機會和感知價值/領導力。
2.尋找有關這些幹預措施、理論和結果的經驗證據。請注意，證據可能是支持的，矛盾的，或修改階段1中確定的理論。預計檢索策略將包括:(1)使用電子數據庫檢索同行評議文獻;(2)滾雪球和引文跟蹤;(3)灰色文獻檢索。看到表1檢索文獻類型和資料來源的摘要。
術語最初將使用醫學主題標題(MeSH)進行細化，以確保對文獻進行係統和全麵的搜索。作者選擇從Medline開始，並使用最初的範圍限定所產生的搜索術語列表，以引出將要使用的MeSH術語。CINAHL將采用類似的策略，它使用類似的控製語言，但使用不同的描述符集。結果搜索詞列表將用於那些需要自由文本方法的數據庫，如Scopus和Web of Science。表2總結將使用的納入標準的類型和細節，下麵將更詳細地解釋。
由於在界定範圍工作中確定的所有文件都集中在全英國範圍內，而且考慮到影響服務和教育平衡的許多因素在英國所有地區都是共同的，因此擬議的審查將在全英國範圍內進行。雖然研究結果可能與其他國家衛生係統相關，但涉及這些係統的研究將被排除在本次綜述之外，因為不同的衛生係統可能受到不同背景因素的影響，如醫療保健資金和教育途徑。這並不是說，其他國家確定的機製對英國醫療保健工作場所的人沒有幫助;然而;在這種情況下，它們可能確實是可以轉移的。
研究生教育傾向於以工作為基礎，經常涉及跨專業學習;因此，擬議的審查將包括多學科團隊以及個人學習，而不僅僅局限於醫生，特別是因為我們正在尋求了解在哪些情況下(即對哪些“人群”)機製是有效的。19號這些人群包括學生(即尚未獲得初始資格，但作為醫療工作場所團隊的一部分接受了部分培訓的人)和受訓人員(即已獲得資格，但尚未結束培訓的個人)。看到箱1獲取相關NHS裏程碑的簡短時間軸，這使我們能夠選擇適當的時間尺度進行文獻檢索。
相關NHS裏程碑的時間軸通知文獻搜索時間框架
1990年:國民保健製度和社區保健法——衛生當局管理自己的預算
1991年:NHS信托基金根據NHS社區護理法案建立24
1997年:蘇格蘭白皮書:旨在照顧47個信托基金變成28個;服務一體化;管理臨床網絡25
1998年:歐洲工作時間指令(EWTD)適用於初級醫生以外的所有醫生26
1999年:NHS蘇格蘭控製權移交給蘇格蘭政府
2002年:蘇格蘭國家醫療服務體係教育建立
2004年:EWTD擴大到初級醫生
NHS改革(蘇格蘭)法案廢除NHS信托27
2008年:Lord Darzi報告:我們的NHS，我們的未來28
2009年:GMC報告:未來的醫生2
2012: 2020年願景與戰略敘述29
2013年:Greenaway報告:培訓的形態3.
由於在界定範圍的工作中發現的25項研究中，“時間”是最常被引用的影響因素，因此建議從1998年歐洲工作時間指令出台時開始進行文獻檢索。
3.評估學習質量
文獻將根據拉美西斯出版標準評估相關性和嚴密性。14
相關性-論文將首先篩選相關性，即那些“為規劃理論的發展和改進提供數據”的論文。14，30.相關性的初步評估將通過使用初步納入標準審查摘要來進行。這一階段的任何歧義都將由另一名研究人員檢查。根據所發現的研究的數量，很可能將進行兩個階段的審查過程;首先確定相關的主要幹預措施，然後優先考慮一到兩種幹預措施，這將是主要研究的重點。將對10-25%的引用進行複查和討論，以及一些之前被排除的論文(為了質量控製目的)。30.
嚴謹嚴謹性評估將遵循同樣的過程，這一次采用對整篇論文的審查，以確定“用於生成相關數據的方法是否可信和值得信賴”。30.如果兩名分析師之間存在任何分歧，將通過討論解決，如果無法解決，則將由第三名分析師進行裁決。納入/排除標準的應用將是一個反複的過程，在這一階段產生的方案理論的檢驗和改進也是如此。圖2顯示搜索和選擇過程的摘要。
搜索和選擇過程的PRISMA圖。
4.提取和分析數據
現實主義評論數據的特點是注釋，而不是列表提取，14，30.這裏將采用專題方法。分析過程將遵循以下迭代過程:(1)讀取數據樣本，以識別上下文、機製和結果的代碼;(2)開發包含描述性元素和更多解析性C-M-O配置的編碼框架;(3)將編碼框架應用於其餘數據;(4)使用ATLAS進行代碼查詢。Ti軟件，以尋找模式和組織代碼。研究人員之間對數據的討論允許在這一階段繼續測試和改進規劃理論。
5.綜合數據並得出結論
現實主義回顧的目的應該推動綜合的過程。15相關的注解證據將被用來檢驗方案理論(或理論)的各個方麵。合成過程將包括以下考慮事項30.(1)調和和鞏固相互矛盾的證據-不支持理論的證據可以對其實施提供有用的見解;14(2)考慮證據的相對方法學優勢/劣勢;(3)一項研究的發現可能有助於了解另一項研究;(4)在得出結論和提出調查結果時，保持證據來源的背景。看到框2了解如何處理內部有效性和外部有效性。
如何處理內部有效性和外部有效性
建構效度:通過使用多個證據來源(數據三角測量)
內部效度:通過模式匹配(將研究中幾個不同的信息與一個理論概念聯係起來)
外部效度:通過在研究設計中運用理論，並通過對方案理論的實證證據進行檢驗
研究團隊是多學科背景，包括臨床合格的個人，社會科學家，醫療保健教育研究人員和管理人員。我們預計，這種廣泛的經驗將有助於對數據作出更全麵的解釋。
傳播
結果將根據拉美經濟研究中心的出版標準撰寫14並通過蘇格蘭醫學教育研究聯盟(http://www.smerc.org.uk)在會議和同行評議的期刊上發表，並向蘇格蘭國民保健服務教育、英格蘭健康教育(特別是研究生院長)、監管和專業機構等發表。這些發現將為基於工作場所的幹預措施如何影響服務提供和教育之間的平衡提供重要的見解。它們將使參與開發、實施和接受基於工作場所的學習幹預的多個利益相關者受益，並繼續為英國的醫療和衛生專業教育研究議程提供信息。
參考文獻
腳注
貢獻者SS和CR負責項目構想。SS、RA、HA、JB、dj、JM和CR為協議開發做出了貢獻。SS進行了最初的範圍練習，並撰寫了手稿的初稿。RA, HA, JB, dj, JM和CR嚴格審查並完善了手稿。黨衛軍寫了最終稿。所有作者都閱讀並批準了最終的手稿。
資金該項目由蘇格蘭國民醫療服務體係教育通過蘇格蘭醫學教育研究聯盟(SMERC)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。