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摘要
介紹考慮到醫生的短缺，特別是在農村地區，日本政府迅速增加了醫學院學生的數量chiikiwaku(區域配額)。配額入學人數現在占所有醫學院入學人數的17%。配額入選者通常是當地的高中畢業生，他們獲得了縣政府的獎學金。作為交換，他們畢業後在該縣(包括其農村地區)臨時實習。許多縣還為非配額學生提供獎學金計劃，以換取研究生在縣內實習。這項隊列研究由日本社區醫學教育委員會進行，目的是評估全國配額入學製度和縣獎學金計劃的結果。
方法與分析研究參與者分為三組:無獎學金名額、有獎學金名額和無獎學金名額。在政府各部和日本醫學院協會的支持下，在所有縣和醫學院的參與下，分析了全國醫師執照考試的通過率、獎學金買入率、每個群體的地理分布和專業分布。對自願參與的參與者進行跟蹤，將他們的基線信息與政府兩年一次的醫師普查數據聯係起來。迄今為止的結果表明，盡管醫學院擔心學術質量，但每組學生的全國醫師執照考試通過率都高於所有醫學院畢業生。
道德與傳播廣島大學流行病學研究倫理委員會和長崎大學生物醫學科學研究生院研究倫理委員會批準了這項研究。不會在會議上展示或在期刊上發表任何可單獨識別的結果。彙總結果將作為未來政策規劃的數據報告給有關的政府部門、協會、縣和醫學院。
- 醫生
- 地理位置
- 醫學教育與培訓
- 日本
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來自Altmetric.com的統計數據
本研究的優勢和局限性
醫學院的區域配額錄取製度是有史以來為糾正醫生分配不均而實施的最大的國家政策之一，配額入學人數目前占日本所有醫學院入學人數的17%。
本研究通過對縣和醫學院的橫斷麵調查，並分析配額和獎學金參與者的隊列，評估配額入學製度和州獎學金計劃對醫學生的效果。
這是在有關部委和醫學院代表機構的支持下，於2013年開始進行的第一次此類綜合縱向研究。
日本所有的縣政府和醫學院都參與了這項研究，該研究提供了關於每年全國醫師執照考試合格率和研究參與者獎學金買斷率的準確信息。
所有自願加入隊列的研究參與者的地理和專業分布可以一直跟蹤到他們退休，因為我們將基線數據與政府的國家兩年一次的人口普查數據聯係起來，盡管提高參與者的招募率是一個挑戰。
介紹
日本醫師地理分布不均
長期以來，醫生的地域分布不均一直被認為是日本的一個長期社會問題。任何公共機構都沒有法律權利決定醫生的分配，因此醫生有不受限製的自由，可以在他們喜歡的任何地方執業。沒有像英國等其他國家那樣，地方政府或專業機構對每個地區的醫生數量設定上限的分配製度。在這種情況下，可能會出現醫生集中在城市地區而農村地區相應短缺的情況。1 - 3日本的舉措到目前為止還沒有糾正醫生分布不均的問題。《日本憲法》第25條保障所有公民的健康生活，並責成政府改善公共衛生。因此，糾正地域分配不均通常被認為是國家和地方政府的責任。
國家和地方政府試圖通過多種方式解決這一問題。首先，政府在20世紀60年代和70年代在每個縣建立了一所醫學院，在主要沒有公立醫學院的農村地區建立了新的公立醫學院。根據這項政策，日本的醫學院數量從46所增加到79所，醫學院入學人數翻了一番。4其次，1972年，國家和地方政府合作成立了一所專門的醫學院——集池醫學院，專門培養農村醫生。2，5，6這些政策既增加了全國執業醫師的數量，也增加了農村醫師的數量。7，8農村醫生數量的增加很可能導致了國家指定醫生數量的減少muichiku(非醫師社區)。2
然而，醫生分配的公平性幾乎沒有改變;換句話說，城鄉醫生數量的差距並沒有縮小。7，9，10更糟糕的是，2004年開始了新的住院醫師培訓係統。在這個新的係統中，類似於美國的住院醫師匹配係統，新畢業生按照他們的偏好被匹配到全國的培訓醫院，這改變了以前傾向於集中在大學醫院的年輕醫生的分布。11這一變化降低了大學醫院分配醫生的能力，傳統上大學醫院將醫生派往農村醫院。3.據報道，自從實施這項新的住院醫師計劃以來，醫生的地理分布情況惡化了。12 - 15農村地區醫生短缺和這些社區醫療保健服務的崩潰已重新成為一個社會關注的問題。
區域配額製作為國家政策的出現
政府的應對措施是迅速增加醫學院的入學人數chiikiwaku這是2008年的一項地區配額。16根據配額規定，在大多數情況下，申請醫學院的人必須從該地區的高中畢業。在錄取麵試中，要明確表示有意在該縣(最好是在其農村地區之一)執業。入學時，通常由縣政府提供為期6年的獎學金，作為交換，學生必須在畢業後的指定義務期內在縣政府(包括縣政府的農村地區)工作(圖1）.16各醫學院的配額設計差別很大。有些醫學院有配額，沒有獎學金，在這種情況下，入學時重視在某些領域執業的意願，但入學者沒有義務期。一些配額要求他們的學生在農村地區工作，或者在當地被認為嚴重短缺的專業工作。
日本醫學院(廣島大學醫學院和廣島縣)區域配額製的例子。每所學校設計自己的配額製度(醫學，醫學;年,年)。
目前，日本80所醫學院中有70所擁有這樣的配額。每年有超過1500名名額的醫學院學生，占所有醫學院學生的17% (圖2）.17從曆史上看，這是糾正日本醫生分布不均的最大和最雄心勃勃的政策之一，因此需要對該政策的結果進行評估。然而，該配額剛剛開始針對研究生，因此尚未有全麵和縱向的研究來評估其有效性。
日本醫學院的入學人數(數據來自教育、文化、體育、科學和技術省)。17
縣醫學生不定額獎學金
除了配額之外，許多縣還為醫科學生設立了獨立的獎學金方案。該獎學金也提供給在縣內(通常包括農村地區)實習的研究生。獎學金獲得者是以通常方式進入醫學院的學生(無配額錄取)或那些進入配額而沒有獎學金的學生。與配額製度類似，這些獎學金計劃最近也有所擴大。其他國家也有類似的項目，但其結果仍存在爭議。18 - 23日本縣獎學金方案的結果尚不清楚。
本研究的目的
本隊列研究調查了醫學院配額錄取製度和非配額學生的州獎學金計劃的結果。該隊列由三組醫生組成:無獎學金配額、有獎學金配額和獎學金不配額錄取。評估每組參與者的國家醫師執照考試合格率、獎學金買斷率、地域分布和專業分布，並與同一畢業年度的所有日本醫師進行比較。
方法與分析
研究設計
這項研究由日本社區醫學教育委員會(JCCME)進行。JCCME是從事社區或農村衛生教育和研究的醫學院院係的官方協會。委員會的使命是促進以社區為基礎的醫學教育。JCCME的許多部門都在教育和培訓配額學生。
研究設計大綱見圖3．研究包括三個步驟。在第一步，JCCME的隊列辦公室聯係所有縣政府和醫學院，並獲得年度橫斷麵結果的數據(下半部分)圖3）.在第二步中，隊列辦公室通過縣政府或醫學院聯係個體參與者，並獲得後續隨訪的基線數據(上部)。最後，在第三步中，通過在兩年一次的全國醫師普查中獲取相應的個人數據，並將這些數據與基線數據聯係起來，對每個人進行隨訪。
研究設計概述(考試、考試;日本社區醫學教育理事會;量化寬鬆政策,調查問卷;年,年)。
厚生勞動省、教育、文化、體育、科學和技術省以及日本醫學院協會通過要求縣和/或醫學院參與本研究來支持本研究。
配額和獎學金的定義
根據這項研究，醫學院配額是指“限製申請人畢業高中的地理背景或地點，並(或)明確規定畢業後的工作地點或專業”。獎學金是"由一個縣向醫科學生提供的，如果學生在該縣指定的地區工作一段時間，則不需要償還"。
在配額錄取製度下，獲得獎學金往往是被醫學院錄取的一個條件。然而，一些醫學院有配額，沒有獎學金，所以新生沒有義務在日本的某些地區執業。此外，一些沒有進入配額的醫科學生(但通過傳統的筆試進入醫學院)可能獲得縣獎學金。這項研究包括了所有三組的參與者。
有或沒有配額錄取的獎學金獲得者的信息從每個縣政府獲得。從各醫學院獲得了無獎學金名額參與者的資料。
年度橫斷麵結果
每年，JCCME隊列辦公室都會向各縣政府發放一份調查問卷，以獲取獲得獎學金的新畢業參與者人數、通過全國醫師執照考試的參與者人數以及購買獎學金以免除義務工作的參與者人數的信息。隊列辦公室還向每所醫學院發送一份調查問卷，以獲取關於沒有獎學金的配額參與者人數和通過國家醫師執照考試的參與者人數的信息(圖中箭頭1和2)圖3）.結果是每年的橫斷麵結果。到目前為止的一些結果將在本文的後麵給出。
這一步調查從2014年開始，至少到2025年將每年進行一次。
個人基線數據
第二步，隊列辦公室要求每個縣和醫學院向每個潛在的研究參與者(箭頭3和箭頭4)發送一份調查問卷圖3）.然後，每個參與者自願將回答的問卷送回隊列辦公室(箭頭5)。隊列辦公室隨後獲得每個參與者的基線數據。參與者為三組(單配額組、單配額組和單獎學金組)中的一組成員，均為新執業醫師。
有獎學金名額組和僅獎學金名額組的每個參與者的調查表，包括參與者是否被配額錄取、醫生身份證號、畢業醫學院名稱、畢業年份、所在州、獎學金期限、獎學金要求的研究生義務期長短以及義務期內農村服務或指定專業服務的時間長短。無獎學金名額組的每位參與者的問卷包括醫生身份證號、畢業醫學院名稱、畢業年份、所在州和進入名額的條件等信息。年齡、性別或婚姻狀況等人口統計數據不包括在調查問卷中。在研究開始之前，在選定的醫學院使用樣本參與者(配額學生)預先檢查了回答問題的難易程度。他們提供的答案的準確性也由所選學校的教員進行評估。
調查的這一步也從2014年開始，至少到2025年將每年進行一次。
個別參與者的隨訪
第三步是對參與者進行跟蹤。在第二步中獲得的個人基線數據通過醫生身份號碼與衛生、勞動和福利部每兩年進行一次的"醫生、牙醫和藥劑師調查"(醫生普查)的全國人口普查數據相關聯(圖4）.日本所有有執照的醫生都有義務在醫師普查中注冊。醫師普查包括執業地點、醫療設施類型、工作內容、專業和委員會認證狀態等信息。基線數據與醫師普查數據之間的聯係可以比較三個參與者組之間的地理分布，以及每個參與者組與日本同一畢業年份的所有醫生的比較組之間的地理分布。隊列辦公室將要求衛生、勞動和福利部從2016年開始每兩年提供醫生普查的個性化數據，屆時將提供2014年普查的數據。
創建後續數據(ID、識別號);衛生、勞動和福利部)。
通過這種方式，一旦醫生識別號碼被存儲，參與者就可以幾乎永久地隨訪(直到參與者退休或停止在日本執業)。
分析
根據直接從縣和醫學院獲得的數據(箭頭2)圖3)，計算三組參與者的全國醫師資格考試通過率。這些比率與日本衛生、勞動和福利部每年報告的所有醫學院畢業生的通過率進行了比較。此外，還根據各縣的數據，計算了獎學金配額組和單獨獎學金組參與者的獎學金買斷率。買斷率是由拒絕遵守接受獎學金附帶條件的參與者的數量得出的，因此有義務退還獎金。
根據從個人參與者獲得的數據(箭頭5)圖3)及其與醫師普查數據、市(市、鎮和村)級分布、基尼係數、農村地區的比例以及每組參與者中據報道全國短缺的專業(如產科和兒科)的比例的聯係進行了評估。將這些數值與普查中同一畢業年份的所有醫生(對照組)的數值進行比較。將計算每組中留在本縣的醫生的比例，並將其與其他已經或將在其他地方報告的新執照醫生的比例進行比較。17，24此外，還使用多變量模型分析了參與者的基線特征(如性別和義務期長短)與其地理分布之間的關聯。這些結果在同一畢業年度的隊列中進行了不同研究生年級的縱向比較。
簡而言之，這些結果是基於對參與者的年度學校和地級統計數據的普查，對隊列參與者本身的不完全普查以及兩年一次的全國醫師普查的數據得出的。
結果
雖然由於2014年醫師普查的數據尚未獲得隨訪數據，但已經獲得了2014年和2015年的橫斷麵結果。
2014年，日本47個縣中有38個縣的研究參與者符合研究定義。所有38個縣都回答了我們的問卷(回複率100%)。在日本所有80所醫學院中，21所有研究參與者，所有21所學校(100%)都回答了我們的問卷。參加全國醫師執業資格考試的考生成績見表1．三組參與者的通過率均高於日本所有新醫學畢業生的通過率:93.9%。
2015年，45個縣和22所醫學院有研究參與者，全部(100%)回答了問卷。如圖所示表1今年，所有組別的通過率再次高於日本所有新醫學畢業生的通過率:94.5%。25
考慮到對配額學生學業能力的擔憂，這些結果是出乎意料的，這種擔憂過去和現在仍然存在於普通民眾和醫學院教員中。
截至2015年6月，在所有446名獲得獎學金的參與者中，2014年獲得許可的參與者中有9人(2.0%)購買了獎學金。2015年持牌參與者的可比數字為672人中的4人(0.6%)。
在招募個體參與者方麵，2014年隊列辦公室通過縣或醫學院向603名參與者發送了問卷，收到241份回複(40.0%)。2015年共發放問卷929份，回複398份(42.8%)。這些受訪者被登記為隊列參與者。
本研究的優勢和局限性
本研究的第一個優勢在於，這是第一個對配額錄取製度和地級獎學金計劃進行的全國性、綜合性的縱向研究。其次，在兩個相關部委和全國醫學院代表機構的幫助下，所有的縣政府和醫學院都參與了這項研究，並將繼續參與這項研究，這使我們能夠獲得關於每年潛在參與者人數、執照考試合格率和獎學金買入率的準確信息。此外，在縣和醫學院的充分合作下，隊列辦公室可以向所有潛在的個人參與者發送問卷。這項研究的第三個優勢是，幾乎100%的參與者在隊列中注冊，可以隨訪，直到他們退休或停止在日本執業，退出醫師普查。使用全國人口普查數據作為跟蹤的一種方式，比常規跟蹤花費更少的金錢、時間和精力，在常規跟蹤中，隊列辦公室必須在未來多次聯係每個潛在的參與者。
本研究的一個限製是個體受試者的參與是自願的，因此招募所有潛在的參與者是相當困難的。這一點尤其如此，因為調查問卷包括個人信息，如醫生的身份證號。2014年參與者的參與率為40.0%，2015年為43%。因此，我們不能排除隊列參與者的選擇偏差，這可能會在未來的分析中對參與者的地理和專業分布產生偏差。
另一個限製是，參與者的基線數據不包括本科醫學教育的內容，這使得無法評估本科教育(如農村社區臨床培訓)對勞動力分布的影響。
傳播
隊列辦公室在給所有縣、醫學院和個人參與者的一份文件中解釋說，調查問卷中的所有信息僅用於研究目的，個人提供的數據可以隨時由要求隊列辦公室刪除的個人刪除。對所發送的問卷的回答是自願的。
隊列數據收集並存儲在隊列辦公室(廣島大學社區醫療係統係)，沒有個人參與者的個人姓名(完全匿名數據)。彙總結果將在會議上展示或在期刊上發表。綜合結果也將報告給有關的政府部門、協會和縣。
參考文獻
腳注
貢獻者MM參與了研究設計、工具、研究管理、數據收集、數據分析和解釋以及草稿的撰寫。KT和TM對研究設計、工具、研究管理、數據解釋和草稿的撰寫做出了貢獻。JT, ST和KI參與了研究設計，數據解釋和草稿的撰寫。TO和SI參與了研究的管理、數據收集和草稿的撰寫。
資金本研究由教育、文化、體育、科學和技術省KAKENHI科學研究援助基金(C)資助，資助號(25460803)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準廣島大學流行病學研究倫理委員會(參考編號778)和長崎大學生物醫學研究生院研究倫理委員會(參考編號13091342)批準了本研究。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明倫理批準的條件允許隊列辦公室(廣島大學生物醫學和健康科學研究所社區醫療係統係)和分辦公室(長崎大學生物醫學科學研究生院社區醫學係)共享隊列數據。彙總數據與利益相關者或其他研究人員共享。