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摘要
介紹越來越多的人患有多種疾病。如何最好地管理這些患者的證據基礎是薄弱的。目前的臨床指南一般側重於單一病症，可能無法反映多病患者的需求。這項3D研究的目的是開發、實施和評估一種幹預措施，以改善在全科實踐中對多病患者的管理。
方法與分析這是一個實用的雙臂聚類隨機對照試驗。布裏斯托爾、大曼徹斯特和格拉斯哥周圍的32家全科診所將隨機接受“3D幹預”或常規護理。3D是一種複雜的幹預措施，包括影響實踐組織的組件，患者複查的進行，與二級護理的整合以及促進實踐組織變化的措施。這些變化包括改善護理的連續性，用以患者為中心的審查取代對每種疾病的審查，重點是患者的生活質量、心理健康和綜合用藥。beplay体育相关新闻我們的目標是招募1383名患有3種或3種以上慢性疾病的患者。這在5%顯著性水平下提供了90%的功率，在主要結局中檢測到0.27 SDs的效應量，即使用EQ-5D-5L的15個月健康相關生活質量。次要結局指標評估患者中心、疾病負擔和治療負擔。主要分析將是一個根據基線、分層/最小化、聚類和重要共變量調整的多級回歸模型。嵌套過程評估將評估實施、有效性機製以及幹預與當地環境的相互作用。對成本後果和成本效益的經濟分析將基於質量調整生命年。
倫理與傳播本研究已獲得西南(Frenchay)國家衛生服務(NHS)研究倫理委員會的批準(14/SW/0011)。調查結果將通過最終報告、同行評議出版物和指南向衛生保健專業人員、專員和政策製定者傳播。
試用注冊號ISRCTN06180958;Pre-results。
- 家庭醫療
- 慢性疾病
- Multimorbidity
- 以病人為中心的護理
- 伴隨疾病
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人出於商業用途分發、混音、改編和構建此作品，前提是正確引用原始作品。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
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本研究的優勢和局限性
這項大型試驗設計借鑒了關於多病患者所經曆的問題的大量證據，並基於如何在全科實踐中最好地改善他們的管理的循證概念框架。
醫療保健領域不斷變化，“常規護理”是可變的;因此，嵌套過程評估將探討幹預如何有效、為什麼有效以及在什麼情況下有效或無效。
這項研究的重點是英國國家衛生服務如何組織英格蘭和蘇格蘭的全科實踐。這些發現可能並不都適用於擁有不同類型醫療係統的國家。
鑒於缺乏普遍認可的多病定義，我們根據英國質量和結果框架中包含的三種或三種以上疾病來定義我們的多病研究人群。雖然這將包括具有廣泛疾病組合的參與者，但對多病的不同定義將導致納入具有不同特征的患者。
介紹
越來越多的人患有多種慢性病或多種疾病。在英國，初級保健的成人患者中至少有16%患有多種疾病，並且患病率隨著年齡的增長而增加。1，2這些患者由於生活質量差、抑鬱症發病率高(通常不被發現)和預期壽命縮短而經曆了高度的“疾病負擔”。2，3.他們還經曆了“治療負擔”，因為他們必須去多個專科診所，看很多不同的專業人士，這對患者來說很不方便，也降低了衛生服務的效率。4 - 6他們可能需要在複雜的情況下服用多種藥物。7這種多重用藥對患者來說可能是負擔，增加了相互作用和不良反應(包括導致住院的不良反應)的可能性，並可能降低藥物依從性。8 - 11
在定性研究中，多病患者描述了缺乏以患者為中心的整體護理，並且擔心沒有一個專業人員對他們的治療承擔全麵責任，並將他們作為一個完整的人來對待。4，5目前的治療指南和專業激勵方案往往側重於個別疾病，這可能導致臨床醫生專注於基於疾病的指標，而不是多病患者最關心的問題。12許多不同的指導方針可能與一個多病患者相關，試圖遵循所有這些指導方針可能會過度負擔，效率低下和無效。7
多病既是對醫療保健係統的挑戰，也是對個體患者的挑戰。多種疾病患者的初級保健谘詢和住院率很高，在保健服務總支出中占不成比例的比例。13在美國，據估計75%的醫療保健支出用於治療慢性疾病，而在歐洲，每增加一種疾病，總醫療保健成本就會增加(三種疾病的平均成本估計為1631歐元，而零疾病的平均成本估計為562歐元)。13從醫療保健專業人員的角度來看，多重疾病患者的管理可能具有挑戰性。14，15臨床醫生對缺乏時間、醫療保健係統支離破碎以及不充分的指導方針表示失望，這些指導方針限製了他們可以為這些患者提供的護理。16複雜的藥物管理也被認為是多病的一個特殊問題。14 - 16
大多數慢性病患者的醫療保健是在初級保健中提供的，因此，這應該是改善多種疾病管理的主要方法。Cochrane最近的一項綜述強調，在改善初級保健中多病患者預後的幹預措施方麵，研究十分缺乏。17確定了10項研究，檢查了一係列複雜的幹預措施，顯示出混合的效果。最有效的幹預措施集中在患者關心的領域或他們有困難的領域，如功能能力和藥物管理。沒有研究包括成本效益的經濟分析，盡管改善處方和藥物依從性的趨勢表明有可能節省成本。該係統綜述的作者呼籲在初級保健環境下進行進一步的實用主義研究，使用明確的參與者定義和適當的結果。
綜上所述，多病患者經曆了疾病負擔(生活質量差、抑鬱)、治療負擔(多次不協調的預約、多藥治療)和缺乏以人為本的護理(低連續性、不重視患者的優先事項)等問題。本研究旨在檢驗這樣一種假設，即在全科實踐中以患者為中心的幹預措施，旨在滿足多種疾病患者的需求和優先事項，將改善他們與健康有關的生活質量，減輕他們的疾病和治療負擔，改善他們的護理體驗，同時比傳統的服務模式更具成本效益。這將使用一組隨機對照試驗(RCT)進行檢驗，並進行經濟評價和混合方法過程評價。
方法與分析
概念框架
幹預的基本理論基礎是以病人為中心的護理模式。月19 - 21日這包括四個關鍵組成部分，所有這些都與改善多病患者的護理高度相關:
關注病人的個人疾病和疾病經曆:探討他們到訪的主要原因、所關注的事項及所需的資料。
一個生物-心理-社會的角度:尋求對整個人的綜合理解，包括他們的情感需求和生活問題。
發現共同點問題是什麼，雙方都同意管理計劃。
提高持續的關係患者和醫生之間(治療聯盟)。
幹預設計基於一個概念框架，該框架描述了多重疾病患者所經曆的主要問題(根據現有的研究證據)，並使用基於以患者為中心的護理模型的策略來尋求解決這些問題。一般方法與公認的框架(如慢性護理模式)有許多共同點22以及關懷之家。23
參與者和設置
本研究基於為三個地理區域的不同患者群體服務的一般實踐;布裏斯托爾、大曼徹斯特和格拉斯哥一帶。本研究中的實踐將從具有一係列社會經濟特征的地區中選擇，特別是貧困程度。
在英國，每個病人都在一個全科診所注冊，通常有2到10個全科醫生(gp)和少量的執業護士。患者幾乎所有的初級醫療護理都來自全科醫生，後者是二級醫療服務的看門人。患有多種疾病的患者被要求定期檢查他們的每種疾病，通常對每種疾病進行單獨的檢查。許多審查是由護士進行的，他們使用特定疾病的計算機化模板，根據臨床指南收集相關數據。
納入和排除標準
一般的做法
要符合納入資格，至少需要三名全科醫生合作夥伴，至少4500名注冊患者名單，並使用EMIS Web或EMIS PCS作為其計算機係統。EMIS是英國最常見的臨床記錄係統。
病人
納入標準是年齡在18歲或以上，在參與研究的普通醫生那裏注冊，並患有國家衛生服務(NHS)質量和結果框架中包含的三種以上慢性疾病24(QOF V.31.0)水平箱1．
慢性病納入
納入的患者有以下三種或三種以上的慢性疾病診斷:
心血管疾病或慢性腎髒疾病(包括冠心病、高血壓、心力衰竭、外周動脈疾病、慢性腎髒疾病3-5期)*
中風
糖尿病
慢性阻塞性肺病或哮喘*
癲癇
心房纖顫
嚴重的精神健康beplay体育相关新闻問題(精神分裂症或精神病)*
抑鬱症
癡呆
學習障礙
類風濕性關節炎
*即使一個患者在一個組中有多種疾病，組也隻計算一次。例如，同時患有高血壓和心力衰竭隻能算作一種疾病。
排除標準為:預期壽命少於12個月;嚴重的自殺風險;已知將在12個月內離職;即使在護理人員的幫助下，也無法用英語完成問卷;積極參與涉及額外前往初級保健或其他保健服務的其他研究;缺乏同意的能力(在他們的執業記錄中，或由他們的全科醫生確定，僅在蘇格蘭);被他們的全科醫生認為不適合研究(例如，最近失去親人或正在住院治療)。
護理人員
同意參與研究的患者的正式或非正式護理人員也將被邀請填寫護理人員問卷。並不是所有的病人都有護理人員，也不是所有的護理人員都想參與;因此，這構成了一個小而獨立的亞研究人群。
執業人員招聘
在英格蘭NHS臨床研究網絡和蘇格蘭初級保健網絡的幫助下，可能有興趣參加試驗的一般實踐將被確定。這些全國性的網絡通過識別和招募全科醫生並提供資源幫助醫生做研究來促進臨床研究。當地研究人員將會見主要利益相關者在實踐(實踐經理，全科醫生，實踐護士)，以解釋研究及其承諾組織和程序變化的要求。執業經理或首席全科醫生將簽署一份執業級別的同意協議。
患者招募
每個參與的診所將被要求使用研究團隊提供的標準電子搜索來搜索他們的診所數據庫，以確定根據納入標準定義的患有三種或三種以上慢性疾病的潛在合格患者。在一些實踐中，並不是所有的全科醫生都會參加，所以在實踐中，有一個政策，讓病人看同一名全科醫生，隻有那些病人通常看參與的全科醫生之一將被包括在內。這是為了盡量減少讓患者為研究目的而更換全科醫生的潛在痛苦。如果有超過150名符合條件的患者，將從這些患者中選擇150名簡單隨機樣本。全科醫生將被要求審查產生的名單，以篩選出符合排除標準的患者。該實踐將向其餘患者發送患者邀請包，包括有關研究的信息(見在線)補充附件1)、同意書(見網上補充附件2)基線問卷。未獲回複者將獲郵寄提醒一份，如未能達到招聘目標，則會獲電話提醒一份。
在英國的研究地點，如果患者缺乏同意能力，我們將代表患者獲得患者的照顧者、法定監護人或谘詢人的同意，以參加研究。護理人員將被邀請填寫一份單獨的護理人員聯係表，希望參加護理人員子研究的人員將收到一份信息表、同意書和基線問卷。
患者招募於2015年5月20日開始，2015年12月結束。幹預培訓於2015年6月開始，幹預交付期於2015年8月開始，將於2017年3月結束。
幹預
發展
該幹預措施是為了解決早期定性和定量研究中發現的多病患者所經曆的問題，25日- 27日連同從以前的試驗經驗總結在一個係統的審查。17隨後，與患者、護理人員、衛生專業人員和衛生服務管理人員舉行了一係列講習班和利益攸關方活動。這導致了一種複雜的幹預，在個體患者-臨床醫生互動、實踐組織、初級-二級護理整合以及支持和激勵實踐改變服務的措施等不同層麵上，有多個相互作用的組件。
三種一般做法參與了一項外部試點和可行性研究，評估和改進了幹預措施的可行性，並測試了試驗交付的各個方麵。患者和提供幹預的醫療保健專業人員的意見被反饋給研究團隊。關鍵的學習點和從優化階段產生的變化在網上描述補充附件3.
幹預組件
之所以選擇“3D”這個名字，是因為它有助於記憶“健康維度”;藥物;抑鬱症，也因為它暗示了一個整體的概念，三維的視角。最終3D幹預的主要組成部分將在最終試驗中進行測試，如圖所示圖2並在下麵描述。
三維邏輯模型。GP，全科醫生;LTC，長期條件;QOL，生活質量。
在目前的護理中，多病患者所經曆的問題被廣泛歸類為缺乏以患者為中心的整體護理，高疾病負擔和高治療負擔。的中間一欄所示，確定了試圖解決這些問題的策略圖2．最後，第三欄描述了將用於實施每項戰略的具體操作機製或幹預的積極組成部分。
實踐層麵與護理組織有關的組成部分
其目的是確定一組具有多種高水平疾病和多種QOF疾病登記的患者，以便優先考慮他們進行不同形式的護理，認識到他們比大多數患者有更複雜的需求。有多種疾病(定義在箱1)將在實踐計算機係統中被識別和“標記”。他們將被分配一個指定的全科醫生，負責他們的護理(如果可能的話，還有護士，特別是在大的實踐中，有幾個護士參與慢性疾病管理)。這些患者將獲得一張“3D”卡，以便在預約時識別自己是實習接待員。3D卡片提醒病人他們的名字負責全科醫生，並鼓勵他們要求比平時更長時間的預約，當他們認為他們需要一個。這承認這些患者經常需要在一次預約中討論幾個問題。
在英國的大多數常規實踐中，患有所列慢性病之一的患者箱1定期，如每6個月或12個月，被邀請對該情況進行審查。在這些檢查中，全科醫生或護士按照計算機化的疾病管理模板收集有關疾病控製和管理方麵的相關數據。患有多種疾病的患者可能會被反複要求對每種慢性疾病進行單獨檢查，通常是去看不同的衛生專業人員，他們使用不同的疾病管理模板，其中包括大量重複(例如，大多數模板包括測量血壓和詢問吸煙習慣)。在3D方法下，這些單獨的以疾病為重點的審查將被每6個月一次的3D審查所取代，所有問題將一次審查。
與臨床醫生進行複查有關的組成部分
3D綜述是全麵的，盡管它們包括單一疾病綜述中包含的疾病管理的重要方麵，但它們的重點不同。審查的進行將得到定製的“動態”模板的支持，該模板自動為個別患者個性化，隻包括與患者在電子病曆中記錄的病情相關的提示。它消除了不同單一疾病模板之間的信息重複問題，還提供了一個結構，以鼓勵臨床醫生製定3D方法。術語“3D”作為一個助記符，鼓勵臨床醫生關注以下方麵:
健康維度:這包括在收集體重或血壓等疾病指標數據之前，首先引出患者對改善生活質量和功能的關注和優先事項。
抑鬱症:臨床醫生應篩查抑鬱症，並尋求治療，如果發現。
藥物:為了解決多藥配藥的問題，藥劑師將在3D檢查之前檢查患者的醫療記錄，並對可能停止使用的低優先級藥物或簡化藥物管理的其他方法提出建議，例如使用長效藥物，以便所有藥片都可以在早上服用。藥劑師審查通過遠程訪問患者的電子醫療記錄進行在線，由執業機構和藥劑師事先安排。作為3D檢查的一部分，全科醫生將接受培訓，問問題以發現藥物依從性問題，以及如何幫助患者解決這個問題。
每六個月一次的3D評估包括兩次預約。在第一次預約時(持續約30-40分鍾)，實習護士將收集信息以完成模板並組織所有相關的血液測試或其他調查。護士審查包括收集關於患者改變的優先事項和生活質量方麵的信息，如疼痛和功能，還包括使用患者健康問卷9 (PHQ9)問卷篩查抑鬱症。28在護士預約之後，病人會得到一份被稱為“3D議程”的文件，其中總結了他們的評估，並詳細說明了他們需要改變的首要任務。這將為大約1周後與患者通常的全科醫生的第二次預約設定議程。在這20分鍾的預約中，全科醫生將回顧護士收集的所有信息和測試結果，在藥劑師建議的幫助下進行徹底的藥物審查，尋求解決患者的優先事項和評估中發現的問題，並同意一份書麵的護理計劃，讓患者帶走。這個3D健康計劃詳細說明了確定的具體問題(可能是患者優先考慮的問題和護士或醫生在審查期間確定的問題的組合)，以及患者和臨床醫生各自負責的共同商定的行動。為患者提供3D健康計劃，作為3D檢查和測試結果的打印摘要，旨在促進患者參與。
每個全科醫生在二級護理中將分配一個指定的“全科醫生”(通常是老年病醫生)，他們可以聯係他們討論有複雜問題的個人，並且(如果可能的話)幫助協調使用醫院調查和預約，當患者在不同的日子裏參加許多不同的專科診所或進行多個醫院檢查時。
與支持實踐相關的組件
為了支持幹預措施的實施，研究小組為醫療保健專業人員製定了一套培訓方案，包括兩個半天的課程。這些課程由一名臨床醫生培訓師和至少一名當地研究人員指導，涵蓋的任務和討論主題包括引發患者關注、探索促進以患者為中心的護理的策略、提高護理連續性的方法、協商患者健康計劃、提高藥物依從性、3D回顧的目標和3D回顧模板的使用。培訓的一個重要組成部分將致力於促進臨床醫生的態度轉變，以識別和應對患者自身的優先事項和更廣泛的生活質量問題，因為除非臨床醫生“接受”新方法的基本理念，否則組織變革不太可能有效。29實習接待員還將接受培訓，以促進護理的連續性，並為患有多種疾病的患者提供更長時間的預約。
目前正在遵循一些其他戰略，以促進在實踐中實施幹預。除了定製的計算機化3D評審模板外，我們還開發了便於識別和監控參與者的軟件。財務報銷提供給實踐，以支付實踐人員培訓和建立必要的病人召回係統的費用。適度的經濟激勵(每個患者60英鎊)也提供給實踐，基於在15個月的隨訪期內完成六個月3D評估的患者數量。每個診所將被要求提名一名GP冠軍，以幫助監督和促進實踐中的幹預，並與當地合作的其他GP冠軍會麵並分享良好的想法和經驗。實踐冠軍將每月收到關於實施評審的實踐進展的反饋報告。我們將允許幹預措施在當地進行調整，以反映當地的情況，同時確保概念框架的關鍵要素(見圖2)。30.
對照組
分配到控製部門的病人將繼續像往常一樣接受治療。在大多數情況下，這意味著病人會被召回不同的診所，看不同的實習護士，評估他們的長期病情。護士通常會按照特定疾病的計算機化方案進行管理，並將主要集中於收集與QOF目標相關的數據，而不是生活質量或患者的優先事項。“照舊護理”的性質可能隨著實踐和時間的推移而變化，這將在過程評估中進行探討。
參與者撤軍
在幹預實踐中，如果任何參與者後來要求不接受3D幹預，他們將恢複到在實踐中為其他患者提供的常規護理。除非患者要求退出試驗，否則他們將繼續被跟蹤，並將在該實踐分配的組中進行分析。如果他們希望退出試驗，則不要求進一步的後續數據，但將使用已經提供的數據。
結果測量
主要結果測量
患者和護理人員的主要結果將是患者招募後15個月後通過EQ-5D-5L測量的健康相關生活質量(HRQoL)。31EQ-5D是一種廣泛使用的自我報告的HRQoL通用測量方法，已在許多不同的患者人群中得到驗證，包括糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、癌症、慢性疼痛和類風濕性關節炎。5級版本(EQ-5D-5L)包含與早期的3級版本(EQ-5D-3L)相同的尺寸，但被設計為提供更高的可靠性和靈敏度。
二次結果
參與者的次要結果測量方法按領域分組，如所示框2．
參與3D試驗的患者的次要結果
以病人為中心的整體護理經驗
谘詢和關係共情(CARE)在全科醫生和護士*谘詢中測量關係連續性32
護理協調(來自LTC6質量、創新、生產力和預防(QIPP)計劃的兩個問題)
慢性疾病護理患者評估(PACIC)措施33
總體滿意度(單項)
疾病負擔措施
治療負擔
*隨訪9個月時未收集
†基於定性訪談、項目生成、主成分分析和心理測量特性測試，為本研究開發了新的測量方法。
護理人員的次要結果測量將評估護理人員的生活質量和壓力，包括EQ-5D-5L，31照顧者體驗量表39以及針對護理人員的簡單治療負擔問卷。這些結果將單獨報告，因為它們不是參與者的結果。
護理過程的措施
我們將監測幹預實踐的過程，以報告幹預的實施程度。這將包括進行的護士和全科醫生3D審查的次數，3D模板完全完成的程度，進行的藥房審查的次數，是否創建並打印出議程和健康計劃以提供給患者，以及聯係醫院普通醫生的次數。
護理連續性(COC)措施40將作為縱向連續性的衡量標準，用於15個月隨訪期內參與者與全科醫生或護士進行的所有電話或麵對麵谘詢，並根據幹預前15個月的連續性進行調整。
雖然經濟分析也需要初級保健谘詢的數量和住院的數量，但作為幹預措施對初級和二級保健服務的影響的指標，將特別令人感興趣。
我們將描述性地報告在基線和15個月隨訪期結束時，在試驗兩組實踐中為多病患者提供護理的係統，特別是在本研究期間，控製組實踐中的“常規護理”是否存在差異。
經濟評價
經濟評價將從(1)NHS和個人社會服務(PSS)和(2)患者的角度進行。我們將比較幹預組患者的額外護理成本與EQ-5D-5L和相關質量調整生命年(QALYs)測量的結果差異。資源使用數據將從基線、9個月和15個月的患者自述郵寄問卷和全科醫生執業記錄中收集。問卷將詢問社區和二級保健保健服務的使用情況、社會服務、非正式護理和個人費用(包括旅行、收入損失和受扶養人護理費用)。表示使用醫院服務的患者將通過電話聯係，以獲得有關住院或事故和急診的更多詳細信息。全科醫生執業記錄將用於獲取所有可用的初級保健聯係人的信息，包括谘詢類型和看過的人、測試和調查以及處方藥物。
試驗記錄將用於評估建立3D服務和培訓員工的成本。這將與運營成本分開進行識別和報告。
數據收集
在基線時，將收集有關社會人口學測量的數據(長期疾病的數量;年齡;性別;教育;種族的;剝奪狀況(基於郵政編碼的多重剝奪指數);工作狀態)以及所有主要和次要結果。主要結果將在招募後9個月和15個月收集，主要結果時間點為15個月。除一項次要結果外，所有次要結果將在9個月時收集，如圖所示框2．所有次要結果、護理過程的措施和資源利用措施將在招募後15個月收集。在患者招募後進行隨機練習，然後需要大約3個月的時間來訓練實踐以提供3D幹預。患者每6個月進行一次3D評估。因此，在患者招募後9個月和15個月收集結果數據可以考慮3個月的滯後時間，並確保大多數患者在測量結果之前將被邀請進行兩次3D複查。
自我報告數據收集的主要方法是通過郵政問卷;但是，如有必要，將提供其他完成方法，包括通過電話或通過研究人員對治療分配進行家訪，以最大限度地提高響應率。
兩次提醒，第一次通過信件或電子郵件(大約在問卷寄出後10-14天)，第二次通過電話(大約在第一次提醒後10-14天)，將為未歸還問卷的參與者發出提醒。完成問卷調查的患者將獲得5英鎊的禮券。
除非病人同意，否則有關可識別病人的數據不會流出診所。所有數據將按照布裏斯托爾大學的數據管理政策安全保密地存儲。
樣本大小
本研究旨在檢測EQ-5D-5L主要結果的效應量為0.274 SDs。關於EQ-5D的新五級(5L)版本的可變性的數據目前比已建立的三級(3L)版本的數據更有限。EQ-5D-3L在英國普通人群中的SD為0.23，在年齡最大的受訪者(75歲以上)中上升到0.27。44因此，0.274的效應量相當於EQ-5D-3L上的可檢測差異(0.274×0.27)=0.074，之前被認為是最小重要差異。45雖然關於EQ-5D的5L版本的可變性的數據比3L版本少，但這個最新版本可能對變化有更大的敏感性。31
根據我們之前研究的數據，1我們估計2.3%的成年患者會有本研究中定義的多種疾病。這相當於在6000名患者的平均規模的實踐中大約有108名患者。因此，招募32家診所將提供3456名潛在符合條件的患者。假設40%的患者同意參與(n=1382)， 80%的患者接受了長達12個月的隨訪，在實踐水平上的聚類相關係數(ICC)為0.03(基於WISE試驗)，46在EQ-5D-5L測量中，32個實踐將提供大約90%的功率，5% α水平檢測到幹預組和對照組之間的效應量為0.274 SDs。
分配
一般做法將單位分配。實踐將按1:1的比例分配，接受幹預或照常繼續護理(對照組)。隨機化將按地區(布裏斯托爾、大曼徹斯特、格拉斯哥)分層，並按剝奪水平和實踐規模最小化。在每個區域內，分配將以兩組為一組進行，在一個組中同時隨機進行這兩種做法，並一起發布給試驗經理，以確保分配隱藏性和無選擇偏差。鑒於每個領域所征聘的執業人員數量較少，而且征聘工作具有動態性，因此認為不可能增加或改變分組的大小。試驗經理將通知當地研究團隊這兩項分配，然後他們將通知實踐並安排幹預實踐的培訓。分配時間表將由試驗統計學家用計算機生成，除了分層和最小化所需的細節外，不考慮實踐的細節。
為避免選擇偏差，在確定並邀請患者參加某一實踐後，將對該實踐進行隨機化。
基礎墊層
一旦招募了參與者，就不可能將參與者或醫療保健專業人員隱藏到其實踐的群體分配中。對研究團隊中積極參與研究執行的所有成員進行盲化也是不可行的。但是，數據輸入和數據質量檢查將由處理分配的管理人員進行。結果分析將由試驗統計學家進行，也與治療分配有關。
統計方法
數據將根據CONSORT原則及其對聚類隨機試驗的擴展進行分析。描述性統計將用於總結實踐和患者的特征，並比較組間的基線特征。在試驗階段結束後，在對主要試驗進行任何分析之前，將由數據監測委員會(DMC)和試驗指導委員會(TSC)製定並商定完整的統計分析計劃。
所有主要和次要結果的分析都將在患者水平上進行，並將通過使用多水平回歸模型的實踐來解釋聚類。分析將在“分配”的基礎上進行。在幹預和控製實踐之間比較EQ-5D-5L的初步分析將采用對分層/最小化變量進行調整的線性多水平回歸模型。後續模型將根據基線EQ-5D-5L、任何顯示基線不平衡的變量和其他重要預後變量(如年齡、長期疾病數量、剝奪和抑鬱)進行調整。預先計劃的次要結果分析也將采用線性或邏輯(酌情)多水平回歸模型。
將進行正式的相互作用測試，以考慮以下潛在的影響修正因素:年齡、慢性疾病數量、剝奪指數以及是否存在抑鬱症和身體健康問題。該試驗並不是專門為此類交互測試提供動力的;因此，解釋將集中在ci上，隻會產生假設。數據缺失的潛在影響將通過敏感性分析加以審查。
匿名數據將用於比較同意與不同意患者的描述性數據。我們將探索比較有和沒有多病的慢性疾病患者的QOF表現的可能性，這是為了評估潛在的意外後果，即集中精力在多病患者身上可能對其他患者的護理產生積極或消極的影響。
沒有中期分析計劃。
經濟分析
每個病人的成本將通過將單位成本應用於所使用的資源來估計。在成本-後果分析中，我們將每組參與者的平均成本與一係列結果的變化聯係起來;從NHS和PSS角度的成本效益分析將估計每個QALY收益的增量成本，其中使用EQ-5D-5L估計QALY。不確定性將在敏感性分析和使用自舉法估計淨貨幣收益和成本-效益可接受曲線中加以處理。
過程評價
除了對試驗的定量結果進行主要分析外，我們還進行了嵌套過程評估。這項混合方法的研究旨在更好地了解幹預措施是如何以及為什麼有效或無效，並確定成功實施的背景相關策略，以及在采用、交付和維持幹預措施方麵的實踐困難。該過程評估方案的進一步細節將在另一篇論文中發表。47
道德
倫理批準
本研究將按照良好臨床實踐的原則進行。
通過參與這項研究，患者不會被拒絕接受目前NHS提供的任何形式的護理。接受常規護理的患者仍然可以獲得當地推薦的所有治療和服務。除了六個月的3D評估外，接受幹預實踐的患者仍然可以完全獲得他們的全科醫生和二級護理服務。任何藥物處方的改變將由全科醫生在正常臨床護理的情況下執行。
患者安全
我們將監測和描述性地報告每個組中似乎與幹預或試驗相關的嚴重不良事件的數量，以及每個試驗組中的死亡人數。考慮到多重疾病患者可能是二級保健服務的重度使用者，新的醫療診斷、住院和死亡是預期的，除非參與研究的任何人(參與者、全科醫生或研究人員)將他們認為可能與幹預或研究過程有關的任何事件通知研究團隊，否則不會被視為潛在的嚴重不良事件。通過要求患者的全科醫生提供死因和研究相關性的詳細信息，將對所有死亡進行相關性調查。
學習管理與監督
3D研究由試驗管理小組管理，該小組由來自每個招募站點的首席研究員、首席研究員和研究人員以及其他共同申請人組成。另外，還由獨立的TSC和獨立的DMC進行治理監督，這兩個機構都是根據國家衛生研究所(NIHR)的指導成立的。已經召集了一個由主要地方和國家利益相關者組織和非專業成員組成的谘詢小組，就更廣泛的背景、其他相關舉措提供建議，並促進與該試驗有關的溝通和最終的知識動員。有一個活躍的患者和護理人員論壇，定期舉行會議，就研究的設計和實施提出建議。
該項目將尋求通過采用知識轉移模型來最大限度地發揮研究的影響。我們的目標是將我們的發現傳播給患者、醫療保健專業人員、委員和其他學者。除了發表研究結果外，還將為專員和實踐編製指南，以便更廣泛地實施新的3D方法。RCGP臨床創新和研究中心將促進實踐的廣泛傳播和這些資源的生產。
研究小組致力於研究結果的全麵發表。作者身份將按照國際醫學期刊編輯委員會的指導進行。所有作者都可以完全訪問研究數據。一旦主要結果發表，其他研究人員可以獲得數據，但前提是與首席研究人員就協議達成一致，並遵守資助者和讚助者關於數據共享的政策。研究發起者和資助者在研究設計、數據收集、管理、數據分析或解釋、最終報告的撰寫或提交發表的決定中不發揮任何作用。
討論
這項大規模和嚴格的試驗將提供強有力的證據，證明在全科實踐中采取務實幹預措施改善多病管理的效益和成本。它建立在關於多重疾病患者和尋求照顧他們的衛生專業人員所經曆的困難的相當大的證據基礎上。通過使用以患者為中心的概念框架，它測試了一係列應解決這些困難並改善對患者重要的結果的策略。這項研究非常實用。48它以一係列正常的全科實踐為基礎，並在英格蘭和蘇格蘭的不同衛生經濟中進行，這將增強概括性。它包括具有廣泛納入標準和很少排除標準的患者，並評估廣泛的結果，包括與健康狀況、患者體驗和資源利用有關的結果。幹預措施的實施根據當地情況而靈活，但幹預措施在多大程度上遵守了關鍵的預期原則將受到監測。
這項研究相當重視知識翻譯的原則。如果幹預是有效的，它將有可能迅速推廣到整個英國的一般實踐中，3D方法也有可能適用於許多其他國家的多病患者的管理。
致謝
作者要感謝布裏斯托爾臨床委托小組(CCG)主持這項研究，特別是艾瑪·穆迪，喬安妮·阿特金森和麗貝卡·羅賓遜。作者感謝雅芳初級保健研究合作組織的幫助和支持，PRIMIS開發了搜索和模板，John McLeod和Keith Moffat開發了EMIS pc版模板。他們還要感謝獨立的TSC、DMC、顧問組、公眾和患者參與小組的成員，感謝他們為研究的設計和實施提供的建議和投入。最後，他們要感謝試點實踐、患者和培訓人員在開發和測試幹預措施時的反饋。
參考文獻
腳注
推特請關注學術初級保健中心的作者@CAPCBristol．www.bristol.ac.uk / 3 d研究
貢獻者CS構思了最初的研究。CS、PB、SM、BG、IR、SB、AS、SH和CM是資助申請的共同申請人。M-SM領導撰寫了論文的初稿，並得到了SB(統計分析)、SH和JT(問卷結果和經濟分析)、KC和CM(幹預開發和優化)的貢獻。所有作者都為議定書的製定和本手稿的編輯做出了貢獻。
資金該項目由國家衛生研究所衛生服務和提供研究方案(項目號12/130/15)資助。試驗發起人是布裏斯托爾大學(Senate House, Tyndall Avenue, Bristol BS8 1TH, UK)。
免責聲明其中表達的觀點和意見僅代表作者，並不一定反映HS&DR計劃、NIHR、NHS或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準西南(Frenchay) NHS研究倫理委員會(14/SW/0011)和適當參與信托的當地NHS研發批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明一旦主要結果發表，其他研究人員可以獲得數據，但前提是與首席研究人員就協議達成一致，並遵守資助者和讚助者關於數據共享的政策。