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目標低潮汐卷(國營電視台)通風改善通風患者的治療結果,和大多數臨床醫生他們實現它。不幸的是,大多數患者從未接受較低的鄉鎮企業。“推動”與微妙的認知機製和影響決策,在很多情況下是有效的。很少有研究對臨床決策的影響。我們調查的影響2幹預設計使用原則從行為科學的部署低國營電視台通風在重症監護室(ICU)。
設置布裏斯托爾大學醫院、三級混合醫療和外科ICU 20床,承認每年超過1300患者。
參與者數據收集從2144年開始連續接受控製機械通氣的病人超過1小時2010年10月至2014年9月。患者機械通氣控製了20多個小時包括在最終的分析中。
幹預措施(1)默認通風機設置調整符合低國營電視台的目標發起的通風,除非由臨床醫生積極改變。(2)大型儀表板顯示部署集體格式毫升/公斤理想體重(IBW)警報當鄉鎮企業過度。
主要結果測量國營電視台IBW毫升/公斤。
發現國營電視台在默認組顯著降低。在儀表板幹預,國營電視台下跌更快和更大的數量在國營電視台8毫升/公斤IBW突破相比,控製。這種效應在每個後續改進3年。
結論本研究表明,調整默認通風機設置和儀表板警報過度國營電視台可以顯著影響臨床決策。這提供了一個有前途的戰略改進依從低國營電視台通風,並建議利用行為科學的見解有潛力提高翻譯的證據付諸實踐。
- 決策
- 行為科學
- 低潮汐卷通風
- 推動
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本研究的優點和局限性
很少有研究分析影響行為的見解(或“輕推”)的臨床決策,據我們所知,這是第一個研究調查實踐默認設置在通風的影響。
我們檢查了幹預的效果在大數據集使用每小時潮汐卷,抽樣頻率遠遠超過大多數通風研究。
默認配置通風是務實隨機根據每個呼吸機的可用性。
儀表板評價進行前後對比,並可能受到了無邊無際的因素的影響。
這項研究是在一個重症監護室進行,因此,應重複在一個大型多中心,隨機,對照試驗。
介紹
以證據為基礎的幹預措施轉化為臨床實踐是不一致的。1結果護理會加重結果的變化。2通常認為,簡單地提供臨床醫師與最佳證據的信息將導致采用付諸實踐和改進。然而,它是不可能的,這種“理性”模型,認為臨床醫生可以集成和記住所有必要的信息,是有效的。相反,決策可能受到一係列認知、社會和情感因素。3
在當前,我們調查這個問題對低潮汐卷(國營電視台)通氣在重症監護室(ICU)。臨床醫生在ICU工作必須有大量的時間控製的決策以提供最佳保健個別病人。據估計,符合最佳可用的證據一個複雜的病人在ICU, intensivists必須每天提供80 - 200年幹預措施,4其中一個是保持低集體對機械通氣患者。
隨機對照試驗和薈萃分析表明,低集體鄉鎮企業(例如,< 6毫升/公斤理想體重(IBW),結合適當的正壓結束呼氣(偷看)調整,有利於通風病人,5 - 8但采用這種策略不一致。9,10最近的一項研究發現,隻有37%的符合條件的患者接受低的鄉鎮企業。11
重要的是,盡管醫生狀態他們打算使用低集體和實現他們經常或總是在實踐中他們常常無法交付。12,13
為了實現適當的集體,臨床醫生必須計算IBW使用病人的高度。他們必須然後每個呼吸的體積除以IBW給毫升/公斤IBW的格式。在給定條件下,臨床醫生操作下,似乎難以置信,他們的認知能力不斷整合這些信息和應用於病人的理性模型決策建議。14在先前的研究中,我們證明了一個大儀表盤顯示實時鄉鎮企業,在一個格式,減少認知努力,減少意味著國營電視台。15在這項研究中,我們審查的反應臨床醫師個人高3年內國營電視台警報。我們也檢查設置一個初始默認在通風的影響,較低的國營電視台的目標是一致的。
方法
這在ICU進行前瞻性觀察研究在布裏斯托爾大學醫院,英國封閉模式三級醫療和外科ICU。單位已經利用Innovian解決方案套件臨床信息係統(CIS)自2008年以來(Draeger,德國)。順式自動收集病人護理有關的所有信息包括數據從通風。這些信息顯示在一個計算機化的圖表,並存儲在一個數據庫(Microsoft SQL server 2008)。醫生、護士和物理治療師可以調整通風。整個臨床幹預目標的團隊。一個條目的員工溝通書陪幹預措施的引入。沒有額外的員工培訓或教育有關低國營電視台通風進行。ICU不使用呼吸治療師。機構審查委員會放棄個人同意的要求。
病人
連續接受控製機械通氣的患者被納入研究。
數據收集和預處理
我們收集匿名數據從2144年通風病人2010年10月和2014年9月之間。這些患者通風數據自動記錄每小時至少在獨聯體數據庫中。我們這些數據預處理,避免問題引入的失蹤,不規則采樣數據。國營電視台中的違規行為時間序列數據可以從係統出現錯誤,但也從病人的臨床治療的變化。例如,病人可能從通風機在短時間內,或臨床醫生可能要求增加采樣率。另外,許多病人隻會通風很短的一段時間。
如果有缺口的時間序列> 2小時,我們將這些患者排除在進一步分析。在時間序列中存在的差距2小時或更少,時間序列的線性插值。樣本率高於1小時down-sampled標準1小時率。此外,為了避免偏置通風時間對國營電視台的影響趨勢,我們確保所有時間序列有相同的長度。我們使用了一個20小時連續通風標準,這是足夠長的時間來檢測長期趨勢,同時也包括大量的病人(944年,大約44%的總樣本)。在默認的分析中,我們使用20小時的起始通風。在儀表板的分析中,我們使用20小時從國營電視台首次突破IBW 8毫升/公斤。進一步分析(這裏沒有報道)表明,結果報告下麵是健壯的變化在這些預處理標準。
國營電視台時間序列對均值和不對稱的假設不符合正常,部分原因是鄉鎮企業更嚴格限製在低於高值。因此,我們描述這些時間序列使用健壯的統計數據,繪製50%削減意味著和估計使用引導SE。我們推測這些時間序列的特性,使用非線性回歸擬合參數的功能,在每一個時間序列(MATLAB、nlinfit bisquare健壯的權重函數),並比較了CIs 95%最佳擬合參數(β重量)。非重疊CIs意味著顯著不同的參數。高度是強製性的CIS的條目,這是用來計算在mL / kg IBW國營電視台所有分析。
幹預
違約
默認設置的影響,研究病人分配到兩種基團調整默認組包括125名患者和對照組由182名患者。調整默認組的患者在使用Draeger埃維塔V500通風機通風。這個呼吸機可以計算IBW時自動進入病人的高度。我們配置的通風機提供集體6毫升/公斤IBW的通風。這意味著除非臨床醫生選擇手動覆蓋該設置,病人將通風集體符合最佳證據。如果身高並不是進入,通風筒集體的450毫升,IBW被假定為75公斤。相比之下,對照組患者在使用通風通風,沒有能夠基於高度自動提供集體或IBW的起始通風(Draeger埃維塔XL)。默認的通風機設置對照組剩下的工廠設置了520毫升的鄉鎮企業。臨床醫生可以隨時改變呼吸機設置在兩組。每種類型的通風機的ICU有六個研究的持續時間。 The ventilators were stored centrally after use, and patients were allocated by nursing staff to the next available ventilator. The two types of ventilators have similar functions, modes and screen settings although the V500 is the newer model.
指示板
儀表板幹預的突出的視覺線索提供給臨床醫生當鄉鎮企業高。兩個大顯示屏被配置為顯示集體來自獨聯體mL / kg IBW(格式圖1)。每個屏幕顯示一個矩陣的行與病人和列對應於病人的狀態變量,如國營電視台。牆上的屏幕是安裝在ICU的兩端,容易看到。我們關注警告國營電視台> 8時產生,導致病人問題的國營電視台細胞變紅(係統還警告在國營電視台> 6,導致一個黃色的警告),分析患者控製呼吸模式。
儀表板的外觀。
我們分析了紅色預警的效果出現在儀表板的調整(轉移)所有時間序列在國營電視台> 8第一點。這個閾值導致的交叉在儀表板上顯示一個警告的“post”而不是“前”組。因此,我們比較的時間序列是一個真正的警告門檻時,時間序列,沒有警告,但會有一個,儀表板安裝。我們隻包括病人我們有20小時的呼吸機數據閾值後第一次交叉(患者< 20小時通風數據被排除在外)。這個過程導致了553國營電視台時間序列(76和477年之前的帖子)。
介紹了儀表板幹預1年之前默認的幹預,從這一點,同時幹預了。
結果
患者的基線特征包括在研究總結表1。
違約:圖2比較的意味著集體調整默認組與對照組。可以看到,調整默認組的平均國營電視台更低(總平均違約率:6.10,控製:6.47)。
違約和初始值對的意思是潮汐的影響。潮汐卷作為時間的函數顯示病人在通風。平均削減50%,引導SEs和陰影區域。行是最佳適合線適合原始數據。攔截
和斜坡
顯示主要的最佳線路圖。獨聯體誤差是95%。
我們擬合的線性模型,
這兩個時間序列,β權重
和
模型的截距和斜率係數。最佳適合行所示圖2一個,最佳係數所示圖2B, c .時間序列的斜率是負的,顯示,國營電視台會在20小時後開始的通風,減少和斜率控製國營電視台是明顯大於平均違約國營電視台,顯示較慢的減少病人的調整默認組。的符合線性模型還表明,鄉鎮企業獲得在對照組仍明顯高於調整後的整個長度的默認組分析。我們也觀察到,當最初的國營電視台很低,有一個低偏離最初的國營電視台調整默認和對照組。然而,當初始國營電視台的時候,有一個大的偏離對照組的初始值和相對較小的偏差調整默認組。
指示板:圖3對比患者通風儀表板幹預前與幹預後患者通風(前、後)。可以看到,兩個國營電視台時間序列之間的主要區別,在於postgroup國營電視台值較低閾值後穿越(國營電視台> 8)比pregroup(即低漸近國營電視台)。圖3B顯示了一個年度分解postdashboard數據。後可以看到,國營電視台儀表板警告出現穩步下降在過去的幾年裏,隻要3年postintervention與改進。
潮汐卷(國營電視台)後儀表盤警告。板A和B顯示平均國營電視台的小時數的函數從國營電視台第一次越過警告閾值。顯示數據分割predashboard和postdashboard和B將儀表板數據進一步分為年度postintervention時期。平均削減50%,引導SEs和陰影區域。行是最佳適合帶三個參數的指數函數適合原始數據。黑色虛線所示的門檻儀表板警告。C和D顯示β權重分別為A和B的最佳線路。獨聯體誤差是95%。
這些趨勢經指數符合
的最佳權重β所示圖3c .可以看出,獨聯體
前後不重疊,也沒有獨聯體的嗎
。因此,這兩組不同在兩個國營電視台滴的速度有多快
,多少也會降低
儀表板的警告後,國營電視台高值(國營電視台> 8)。
連續每一年導致國營電視台值低於前一年(見重疊CIs
,圖3D),顯著增加
同樣明顯的是在第一年和第二年postdashboard之間,表明後者導致更快的國營電視台後滴一個警告。使用該模型適合,我們估計的時間再次國營電視台值低於閾值,而這一次連續每一年減少:predashboard = 4.2小時;第一年= 1.4小時;2 = 0.95小時,每年3 = 0.66小時。
討論
我們評估了國營電視台之間的聯係和兩個幹預旨在提高堅持循證通風目標,發現(1),促使臨床醫生通過使用best-practise默認設置導致改善best-practise合規和(2),提醒臨床醫生過度集體鄉鎮企業的大幅減少。
違約是認知效率,因為醫生隻需要做出複雜的選擇的情況下,可保證偏離最佳實踐。我們知道,默認選項有一個強大的對行為的影響在臨床設置包括為退休儲蓄,16和器官捐獻。17也許最好的理解使用的默認值在醫療電子處方係統內。精心設計的缺省選項已經被證明可以顯著改變處方的行為,提高遵守以證據為基礎的幹預措施。18 - 20盡管存在許多默認設置在加護病房內,他們的作用了解甚少,除非小心注意應用於他們可能導致傷害,21默認設置使用呼吸器導致病人在降低通風鄉鎮企業持續一段時間。患者在鄉鎮企業違約呼吸器明顯低於患者。重要的是,這種模式是通風的起始。而違約的調整呼吸機設置減少集體推薦之前,22據我們所知,本研究首次證明改變臨床實踐。
cis提供了一個機會來減少所需的認知努力符合證據和指南。雖然有證據表明使用電腦提醒係統在醫療保健、23日目前不清楚對病人的影響結果。代謝途徑幹預措施,設置和方法是異構的,很難得出係統的哪些方麵是有效的和設置。我們設計的儀表盤利用行為科學的見解,發現有效的定期收集數據顯示對臨床實踐產生重大影響。鄉鎮企業過度引發視覺實時預警,與對照組相比沒有警報,導致在隨後的鄉鎮企業更快速下跌,較低的漸近國營電視台。有趣的是,數據顯示同比改善國營電視台,三年級的幹預顯示值明顯低於1年。
本研究的一個限製是它隻涉及一個ICU,和儀表板的評價幹預前後設計,而不是一個完整的隨機控製試驗。在實行集體正在緩慢下降,我們的分析的結果的儀表板的幹預可能會反映出這一點。然而,請注意,在默認的幹預,患者被隨機分配到通風根據不同類型的通風機的可用性,和分析沒有前後的方式進行。
結論
本研究表明,簡單的幹預措施的應用程序來自行為科學可以顯著影響臨床決策關於低國營電視台通風。效果隨時間是穩定的,在儀表板中,似乎同比提高。利用行為的見解提供了一個有前途的戰略,完善證據轉化為臨床實踐,值得進一步研究隨機試驗。
引用
腳注
推特遵循克裏斯托弗Bourdeaux在@bourdoo
貢獻者心髒、MJCT THG,通用汽車、AJ和IDG設計研究。通用汽車和AJ進行數據分析、數據解釋和準備IDG監督下的數據。TJ進行文獻搜索。所有作者寫手稿。
資金這項工作得到了獎項的威康信托基金會(通過伊麗莎白。布萊克威爾研究所)和英國工程和物理科學研究理事會,IDG和國家衛生研究所(NIHR),協作的領導在西方應用健康研究和護理(CLAHRC)在布裏斯托爾大學醫院NHS信托基金會TJ。作者的觀點是(s)和不一定NHS, NIHR或衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準恩布裏斯托爾審查委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明額外的數據可以通過訪問http://datadryad.org/with的數據存儲庫精靈,在doi: 10.5061 / dryad.15m0d。