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摘要
目標進行了一項無關聯的匿名血清流行度研究，以估計來自2家東倫敦醫院產前門診就診人員的樣本中丙型肝炎病毒(HCV)感染的流行率。在其中一家醫院的急診科進行的一項非相關研究中，HCV血清流行率意外地高至2.6%(病毒血症1.2%)。
設計對1000份儲存的殘留樣品進行HCV抗體(抗-HCV)檢測，並對反應樣品進一步檢測HCV RNA。該研究由東米德蘭NRES倫理委員會項目ID 181154審查，批準號為15/WS/0125。
結果抗- hcv反應率為0.5%(5/1000)，其中0.1%(1/1000)確診為病毒血症。其他血源性病毒的患病率較高:1%(10/1000)為乙型肝炎表麵抗原陽性，0.3%為艾滋病毒抗原/抗體陽性(3/1000)。無合並感染。
結論需要更多的數據來確定HCV在產前人群中的患病率。在完善的產前篩查方案中增加抗- hcv檢測，為在這個丙型肝炎治療的新時代影響孕婦、其子女、伴侶和未來妊娠提供了一個獨特的機會。
- 病毒學
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數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
回顧性無關聯設計不允許做出臨床相關性。
這項研究沒有對年齡和種族群體進行比較。
納入標準可能導致引入偏倚，因為來自少數民族的患者可能不太可能完成準確的種族數據。
在本港人群中的調查結果未必適用於其他地區的產前診所;本地丙型肝炎病毒篩查建議需要建立本地數據。
背景
全球約有1.3億至1.7億丙型肝炎病毒(HCV)攜帶者，HCV顯然是一個重大的全球公共衛生問題。1在英國，大約有16萬人慢性感染HCV，患病率估計為0.4%。2英國四分之一的感染者居住在倫敦。3.與hcv相關的終末期肝病、肝細胞癌、肝移植和死亡相關的住院人數逐年上升。2針對HCV的直接作用抗病毒(DAA)療法現在提供接近100%的治愈率，是可耐受的，持續時間短，目前可在英國國家衛生服務體係(NHS)中用於HCV和肝硬化患者。4，5
在英國，丙肝病毒感染者中有一半未被診斷出來。3.雖然英國和美國建議對其他血源性病毒(bbv)進行普遍篩查，如艾滋病毒，但對丙肝病毒沒有這樣的普遍建議。6，7在美國，疾病控製和預防中心(CDC)建議對1945年至1965年之間出生的人進行一次性HCV“出生隊列”篩查。8在英國，基於風險的HCV檢測是由國家健康和護理卓越研究所(NICE)推薦的，由於臨床醫生和患者對風險構成的不同解釋，這一策略被認為低估了問題的規模。9準確的數據對於製定適當的篩查策略很重要;然而，在英國，HCV流行率的估計差異很大，並由相對較少的具有代表性的基於人群的血清調查提供信息。10
2013年，英格蘭有超過70萬人次到產前診所就診，其中97.54%的人進行了艾滋病毒抽血，97.68%的人進行了乙型肝炎病毒抽血。11在產前環境中，建議進行艾滋病毒和乙肝病毒選擇退出篩查，並自1999年開始通過幹預措施減少艾滋病毒和乙肝病毒的傳播。12，13垂直傳播發生在4-8%的HCV病毒血症患者中。確定產前HCV篩查是否合理的研究最近一次是在20世紀90年代末進行的，當時對母親或孩子都不可能進行幹預，分娩後的選擇也有限。
隨著丙型肝炎治療的最新進展，需要重新評估產前臨床篩查丙型肝炎，因為它提供了一個獨特的機會，以確定無症狀的育齡婦女丙型肝炎。
來自英國各地的產前數據顯示，不同地區的血清流行率從0.21%到0.8%不等。14，15倫敦最近的數據表明，流行率為0.3-0.4%，後者的數據來自東倫敦的另一個地區。16，17在倫敦聖瑪麗醫院2003年至2013年對孕婦進行HCV篩查的回顧性研究中，有三例垂直傳播。16在直接使用抗丙型肝炎藥物的時代，至少其中一些傳播是可以預防的。
我們試圖確定來自我們NHS信托的兩家醫院的產前參與者的樣本中活動性HCV感染的回顧性流行率，以告知我們在這一人群中篩查的潛在益處。這兩家醫院都是倫敦東部多種族的繁忙醫院。2014年，在其中一家醫院的急診科(ED)進行的一項非相關血清流行率調查顯示，HCV抗體(抗-HCV)流行率高達2.6%(病毒血症為1.2%)。18
方法
2015年6月，對來自2013年在倫敦兩家醫院產前診所就診的18歲以上婦女的1000份殘留病毒學樣本進行了抗- hcv回顧性檢測。樣本需要提供有關年齡、種族和郵政編碼的數據。還收集了來自原始產前篩查的HIV抗體/抗原(HIV Ag/Ab)和乙型肝炎表麵抗原(HBsAg)結果，以便與這些其他bbv的患病率進行比較。從2013年1月開始選取具有這些數據的序列樣本進行測試。這些患者以前的抗- hcv結果是可用的。500個樣本來自皇家倫敦醫院(與ED調查顯示HCV患病率較高的同一家醫院)，500個樣本來自紐漢綜合醫院。這兩家醫院服務的地區都屬於該國貧困指數最高的五分之一。在獲得符合這些標準的患者樣本列表後，對樣本進行匿名處理並給予唯一的研究編號。那些進行測試和分析數據的人對患者的任何細節都一無所知。
使用自動化EIA (Architect, Abbott)檢測樣本抗- hcv。之前的HIV Ag/Ab和HBsAg檢測也在該平台上進行。反應性樣品進一步檢測HCV RNA (COBAS Amplicor V.2)。采用SPSS統計V.20軟件(IBM)對數據進行統計分析。該研究由東米德蘭NRES倫理委員會審查並獲得批準。
結果
在研究期間測試了1000個樣本。年齡範圍15-49歲(中位29歲;表1)．主要族群為亞洲人(478/1000)、歐洲白人(148/1000)、英國和愛爾蘭白人(121/1000)以及非洲人(110/1000)。總體而言，5/1000 (0.5%;95% CI 0.06% ~ 0.94%)樣品抗hcv陽性，1/1000 (0.1%;95% CI 0% ~ 0.3%) HCV RNA陽性。5個抗HCV陽性樣本中有2個之前在我們的係統中檢測呈陽性，包括HCV rna陽性個體。5個反應樣本中有4個在25 - 34歲年齡組。
HBV和HIV感染率較高:1% (10/1000;95% CI 0.38% ~ 1.62%)為HBsAg陽性;HIV Ag/Ab陽性0.3% (3/1000;95%置信區間0% ~ 0.64%)。HBV病例年齡25 ~ 43歲，主要來自非洲(40%)、亞洲(30%)和中國(20%)。艾滋病毒病例年齡在33-39歲之間，屬於非洲族裔。無合並感染(表1而且2)．從這些數據中無法確定是否有這些感染是新發現的。
來自急診科的血清流行率調查數據顯示，HCV流行率具有年齡和性別特異性，且以英國白人族裔為主。該產前隊列明顯小於ED隊列(中位數為29歲vs 48歲，p<0.001, Mann-Whitney U檢驗)。但是，由於人數很少，很難對種族問題作出有意義的評論。
結論
世界各國丙肝病毒的流行情況差異很大。北歐國家的感染率最低，南歐、亞洲和非洲的感染率逐漸上升。19，20.埃及、巴基斯坦和中國的感染率特別高。21在英國檢測丙型肝炎垂直傳播的血清流行率研究反映了這種變化，亞組分析表明在英國以外出生的母親丙型肝炎流行率更高。22
我們發現，在我們的產前人群中，抗- hcv的血清流行率為0.5%(0.1%病毒血症)，與所述的0.4%的全國流行率相似2以及之前在英國其他地區進行的產前研究中觀察到的患病率。14，16，17患病率比同一醫院急診科低2.1%。18由於要求提供特定的樣本信息，當前研究的納入標準可能引入了偏倚——對於最有可能麵臨HCV風險的少數民族人群，這些信息不太可能完整。該組的HCV RNA患病率低於目前產前篩查的HIV Ag/Ab和HBsAg。
本研究中陽性樣本數量較少，無法在年齡和種族群體之間進行比較。任何在急診科和產前隊列之間的比較都是有偏見的，因為樣本采集的差異，因為它們反映了非常不同的感染識別機會。急診科人群代表了一個多樣化的人群不適和需要緊急護理的前瞻性抽樣，而產前隊列代表了一個一般無症狀的人群。
美國疾病控製與預防中心目前隻建議對被認為是高感染風險的人進行丙型肝炎篩查。它將這些指南應用於產前人群，不建議對孕婦進行常規丙型肝炎篩查。歐洲疾病預防和控製中心2010年關於監測的技術報告表明，產前HBsAg篩查已廣泛開展，但目前隻有西班牙和挪威開展了產前丙型肝炎篩查。232005年一項基於美國環境的經濟分析得出結論，當時對無症狀孕婦進行HCV篩查對於美國模式來說並不具有成本效益。所使用的模型不適用於英國的醫療保健係統，也不適用於目前建議的HCV孕婦管理。此外，不能考慮新的DAA治療方法。24
最近對英國和荷蘭的產前人群進行了建模，得到了表麵上截然相反的結果。Selvapatt及其同事利用倫敦聖瑪麗醫院的數據，對產前丙型肝炎篩查的成本效益進行了建模。16利用先前已發表和驗證的MONARCH(丙型肝炎自然史和成本效益建模)模型，他們證明了在各種情況下的成本效益，包括使用更新的DAAs。25在討論了可能的低估後，他們發現與有效治療相關的質量調整生命年(QALYs)遠遠超過實施篩查和提供治療的成本。相比之下，荷蘭衛生係統的一項抗- hcv產前篩查研究發現，實施抗- hcv產前篩查並不具有成本效益，盡管Selvapatt指出，這是由於篩查和治療的高成本，以及使用結果測量低估了與生活質量相關的治療效益。聖瑪麗醫院的研究小組采用了荷蘭的數據，並對其進行了調整，以降低治療成本，發現篩查計劃對於之前應用的每個qaly 2萬歐元的門檻來說是具有成本效益的。聖瑪麗的研究及其作者對荷蘭研究數據的改編似乎表明，即使目前DAAs的成本很高，其高治愈率表明，即使有活躍的病例發現，也可能具有成本效益。
我們的研究提供了兩個繁忙的東倫敦醫院產前人群抗- hcv血清流行率的快照。由於樣本采集所采用的方法，結果很可能低估了問題的真實規模，因此有必要對產前隊列進行前瞻性匿名抽樣進行進一步調查。
根據我們研究的患病率推斷，全國產前門診就診人數超過70萬，每年可發現700名病毒血症婦女，並有可能通過接觸篩查發現更多病毒血症個體。利用目前的高通量多重檢測平台，將抗- hcv添加到已經獲得的作為常規產前篩查一部分的樣本中的成本是最低的，從而抵消了進一步的采血設備或服務成本。從實驗室的角度來看，在現有樣品上增加一項測試對實驗室工作人員的影響最小。隨著我們和其他血清流行率研究中顯示的陽性結果的數量，分析結果對工作量的影響應該很容易適應。
近年來，丙型肝炎的治療麵貌已經完全改變，產前篩查為我們提供了一個獨特的機會，可以對以前被認為是不生育的人群進行幹預。孕婦篩查可在多個方麵對多人產生影響:可對當前妊娠進行適當管理，通過告知產科團隊避免使用產科幹預措施來減少垂直傳播;可在產後對攜帶丙型肝炎病毒母親所生嬰兒進行監測和必要的治療;可以向母親本人提供治療，這不僅影響到她自己的健康，而且影響到未來懷孕的健康;對伴侶和以前的孩子進行接觸篩查可能會發現其他無症狀攜帶者，使他們能夠獲得治療。目前正在對患有丙型肝炎的兒童進行DAAs的臨床試驗。26在產前篩查中確定患有丙型肝炎病毒的母親有可能影響更多的生命。減輕丙型肝炎負擔的長期好處以及對婦女及其家庭的個人影響不容低估。
在DAAs出現之前，由於缺乏幹預選擇，HCV被認為不值得進行產前篩查。情況已經發生了巨大的變化，是時候用我們的篩查策略來反映這一點了。
參考文獻
腳注
貢獻者CO為通訊作者，負責研究概念、數據分析和解讀;起草、修改工作;即將出版的版本的最終批準。AJ-S參與數據的采集、分析和解釋;工作的起草和修訂，最終審定出版的版本。GRF和CYWT參與數據分析和解釋;修改作品，最終批準出版的版本。所有作者同意對工作的各個方麵負責。
資金這項研究沒有從任何公共、商業或非營利部門的資助機構獲得特定的資助。
相互競爭的利益CO已從銷售治療艾滋病毒藥物的公司獲得資金，包括吉利德、GSK、勃林格-英格爾海姆、BMS、Viiv、詹森、強生、MSD、雅培和艾伯維。GRF從銷售治療病毒性肝炎藥物的公司獲得資金，包括BMS、BI、吉利德、楊森、諾華、Springbank、Achillion、GSK和艾伯維。
倫理批準東米德蘭NRES倫理委員會。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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