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目標延遲排放國家衛生服務的一個重要問題。本研究的目標是確定延遲的患病率和影響放電在一個專家血管外科病房。
設計一個橫斷麵觀察研究。
設置在英國一個專家血管單位經過4個月的研究期間(01/09/2014-31/12/2014)。
參與者所有病房的患者在研究期間都包括在內。在病房患者支出≥1晚上一旦宣布醫學上適合放電(MFFD)前瞻性地識別並前瞻性地收集數據。所有其他患者回顧性確定回顧性收集的數據從電子記錄。
結果測量主要結果是經曆延遲出院的患者數量。二次結果措施保持的長度,長度的延遲和延遲的成本。
結果有268個招生總停留時間(洛杉磯)的2776天。57招生(21.3%)延遲排放總有535多餘的床天MFFD總洛(19.3%)一次。計劃外招生(相對危險度7.3 (95% CI 2.7 - 20.0;p < 0.001)和索引截肢(相對風險9.2(95%可信區間3.8到22.0;p < 0.001))與放電延遲的風險增加有關。在延遲的長度有顯著差異的原因延遲(p = 0.01)。延遲由於提供社會服務和住院康複與長的長度有關的延遲(事後分析)。年齡並不是獨立與延遲的風險增加放電或延遲的長度。
延遲的估計總成本排放在研究期間£146 055。
結論大量的血管病人體驗延遲放電。MFFD血管患者占據高比例的血管床在相當大的財務成本。計劃外招生,截肢者和那些延遲由於社會服務貢獻最大延遲。更緊密的融合與社區衛生和社會保健提供者可能減少航班延誤。
- 滯留時間
- 延遲放電
- 社會關懷
- 截肢
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本研究的優點和局限性
這項研究是第一次深入分析延遲排放在英國血管中心。
雖然隻有一項研究中,患者的數量包括相當於或大於以前的類似研究放電延遲和足夠大的統計分析。
所有病人經曆數據延遲放電是前瞻性收集。一套完整的數據收集患者納入研究。
這項研究的限製包括:患者的回顧性數據收集沒有延遲出院,少數患者有招生擴大在研究期間和缺乏評估延遲排放的更廣泛影響住院病人血管服務。
介紹
放電延遲是一個重要的問題為國民醫療服務製度(NHS),花費超過100萬急性床天2014年在英格蘭。1急症護理床被病人醫學占領適合放電(MFFD)可以在外科治療產生重大影響。這可以包括延遲緊急入院患者,可以選擇取消,等待名單延遲和延遲患者的轉移從重症監護病房的床上。在英國,英國國家醫療服務係統(NHS)在2014年,有304 376名患者支出超過4小時在急診住院床2745年和68年最後一分鍾取消了選擇性操作由於臨床原因包括缺乏病房或急救護理床。3
血管手術服務在英國正處於一個重要的設計與中央集權的選擇性和緊急住院服務主要動脈血管網絡的中心和創造。4這是由許多研究顯示主動脈手術的數量和結果之間的關係。5安全、高效工作的主要動脈中心(MAC)依賴的可用性專家床為選擇性操作,以及能力直接錄取或轉讓(從non-arterial中心)的緊急血管的病人。
由於大量的老年病人,脆弱,活動能力受損和複雜的傷口,血管病人往往導致複雜排放從急症護理社區。血管社會提倡直接照顧這些病人轉移到社區或中級護理而不是non-arterial中心。6雖然在放電延遲是一個公認的常見問題提供住院病人血管服務,有一個缺乏文獻發表這強加於係統的影響。
本研究的主要目標是確定延遲放電的患病率在一個專家血管病房。二級目標包括評估延遲放電的影響,總長度的保持(LoS)一旦MFFD,多餘的床天總成本,以及相關因素與放電延遲和延遲的長度。
方法
研究設計
橫斷麵研究/ 4個月(2014年9月1日至2014年12月31日)是在一個單一的,32床上,專家血管外科病房。所有病房的患者在此期間被包括在研究。
所有患者延遲放電識別前瞻性研究期間。仍然是一個或多個晚上的住院患者(≥1晚)後認為MFFD放電分為有延遲。病人被宣布MFFD每天一周(7天)顧問血管外科醫生,多學科查房(如醫療記錄的筆記)。患者前瞻性收集的數據包括:年齡、入學方式(計劃內或計劃外),日期宣布MFFD,卸貨日期,病人是否接受重要下肢截肢入學(指數截肢)和延遲的原因。延遲的原因是歸類為促進放電所需的最後條款從病房(例如,交付設備的病人的家裏)由多學科團隊(聯合化療)和醫療記錄筆記。
所有其他病房的患者在研究期間是回顧性地從編碼記錄。數據包括:入院日期、出院日期、入學方式和索引截肢回顧性收集從電子記錄所有患者在研究期間住在同一個病房。
主要結果測量指標是經曆延遲出院的患者數量。次要結果措施包括:洛杉磯、長度的延遲和成本過剩的床上。
值得注意的是,這項研究是開展期間當當地區域血管手術服務被重新配置。2014年10月13日,單位成為血管網絡的MAC,結合三個住院病人血管單位一個站點∼130萬人提供服務。
數據分析
患者之間差異總體洛杉磯,沒有延遲放電,使用Mann-Whitney U測試研究。風險因素延遲出院了使用二進製邏輯回歸分析(向前逐步有條件;概率條目0.05;概率刪除0.10)。的影響因素(入學方式、性別、年齡、索引截肢和延遲的原因)在放電延遲的長度是由單變量方差分析。事後分析(最小顯著差測試)在適當的地方進行。長度的延遲數據日誌轉化為減少延遲的長度的傾斜更像是一個參數數據集。然後使用一個示例Kolmogorov-Smirnov測試來評估常態分布的數據。
執行統計分析軟件包的社會科學(V.16對於Windows, SPSS,芝加哥,伊利諾斯州,美國)。被認為具有統計顯著性p < 0.05。
成本分析是基於健康部門參考成本從2013年的£273多餘的床上。7
結果
總共有268住院事件在研究過程中。總洛杉磯所有的病人在研究是2776天。共有181名(67.5%)患者男,168(62.7%)招生計劃外和31例(11.6%)患者接受指數截肢。年齡中位數為70.5(60.75差:-80;範圍:28 - 97)。一個完整的數據集是可用於所有患者納入研究。
57例(21.3%)住院病人發作推遲放電。洛延遲患者的排放總量是1163床天(41.9%)。患者總洛推遲排放中值為18天(IQR: 11-27),相比6天(差:2 - 9)對於那些沒有延遲放電(p < 0.001;Mann-Whitney U測試)。
在研究過程中,患者經曆延遲放電占領535多餘的床天一旦宣布MFFD總床天(19.3%)。在放電延遲7天的平均長度(IQR: 3-13)。整體床占用的患者在研究期間宣布MFFD每天四個病人。
放電延遲的相關因素
共有52人(31.0%)計劃外招生經驗豐富的延遲放電,而隻有5(5.0%)計劃招生經驗的延遲放電(表1)。延遲出院患者的相對風險計劃外錄取為7.3(95%置信區間CI: 2.7 - 20.0;p < 0.001;二元邏輯回歸分析)。31例病人接受了下肢截肢的主要20(62.5%)有經驗的延遲放電。推遲放電的相對風險對患者接受截肢指數為9.2(95%可信區間3.8到22.0;p < 0.001;二元邏輯回歸分析)。年齡和性別是獨立與放電延遲的風險增加有關。
長度的延遲的相關因素
延遲由於提供社會服務對整體的貢獻最大延遲(表2)。十七歲住院病人(29.8%)被推遲294多餘的床天(55.0%)等待提供社會服務。10例(17.5%)出現延遲卸貨等待住院病人康複床(中級保健)的平均延遲9天。遣返non-arterial中心沒有為整體貢獻顯著延遲五個病人(8.8%)推遲了21天(3.9%)。12例(21.0%)推遲了排放等提供持續負壓療法(NPT)在社區的平均延遲4天。統計分析後,延遲的原因是唯一因素有顯著關聯長度的延遲(p = 0.01;單變量方差分析)。事後分析(最小顯著差測試),延遲由於提供社會服務和住院病人康複是長度較長的延遲顯著相關(表3)。盡管推遲放電長度似乎隨著年齡的增加,更多的病人主要下肢截肢,這些沒有發現統計學意義。
討論
適當使用急性血管手術床越來越重要了,因為服務是重新配置成血管網絡和MAC在英國。延遲排放構成重大實施有效的血管住院服務的提供和產生潛在的大型金融的影響。這項研究已經確定,延遲放電有助於整體洛杉磯專家血管病房。延遲由於提供社會關懷之後,等待一個住院病人康複床最有助於過剩床天。因素,導致一個潛在的延遲放電主要包括下肢截肢和緊急入院。
這項研究的優勢包括前瞻性數據收集病人宣布MFFD,相當長4個月的研究期間> 2500總床天剩餘包括和足夠大的數量的57例住院而MFFD詳細分析其放電延遲的原因。沒有缺失的數據包括對任何病人。決定當一個病人被認為是MFFD的,而主觀的,一直在每日設計多學科查房。
本研究有局限性。最初,隻有病人經曆延遲放電研究作為一個持續的質量改進項目的一部分,旨在減少延遲的影響放電對住院服務中心。本研究回顧性擴大到所有病房的患者在研究期間,允許兩個計算影響延遲放電對整體洛杉磯和有限與病人沒有遇到延遲放電。因此,病人沒有經曆延遲的數據流量不太強勁,限製了結論的可靠性。洛延遲出院患者的中值的差異幾乎是兩倍的平均延遲放電,建議他們多病,更複雜的病人。然而,更大比例的招生計劃(如患者接受頸動脈內膜切除手術或血管內動脈瘤修複通常僅停留在我們單位的一個晚上)會顯著降低患者的總體平均洛沒有延遲放電。很明顯,兩組延遲和non-delayed病人異構;然而,關於展示疾病患者數據(例如,外周動脈疾病,糖尿病足病或主動脈瘤)或管理入學期間沒有不能可靠地收集前瞻性和回顧性收集。因此,沒有分析這些因素的影響在洛杉磯,延遲的風險或延遲的長度。這項研究是由一個中心限製generalisable結論。 The study being carried out during a service reorganisation may underestimate the prevalence and impact of delayed discharge due to lower numbers of inpatients during the first month of the study prior to reconfiguration. Conversely, since the study period included Christmas when both elective operating and community health and social care provision are reduced, this may cause an overestimation of the prevalence and impact of delayed discharge. No independent verification of MFFD status or reason for delay was undertaken and was subjectively determined, potentially introducing bias and reducing how generalisable the conclusions are. However, the decision that a patient is MFFD was made by a consultant-led multidisciplinary ward round in the same consistent way across the study period, and these data were collected prospectively from patient records. No independent verification was made of reason for delayed discharge; however, this was consistently categorised as the final provision required to facilitate discharge as determined by the MDT and documented in the medical notes. There were 30 patients (including 9 with delayed discharges) who had admissions that extended prior to or beyond the study period included in the study. Only data from within the study period were included for analysis to ensure accurate calculation of excess bed days within the study period, but this may have underestimated the length of delays from some causes of delayed discharge. Furthermore, no assessment of wider indirect effects of delays in discharge, such as delays in admissions, transfers from intensive care or a network hospital, cancelled elective operating, or numbers of vascular surgery outliers, was measured during this study. Clearly, these will have financial implications for service delivery and also for the quality of care delivered to patients.
考慮到巨大的影響,延遲排放提供住院手術護理,發表有關這一課題的文獻相對較少。最近的一項係統回顧包括醫療、外科和精神病人發現結構化出院計劃可能導致適度減少老年患者的洛杉磯和計劃外重新接納率。然而,審查確定,與社區服務的有效性溝通,影響整個床上使用和潛在的成本節約沒有測量試驗。8耐心,承認與放電被推遲我們的研究相關的因素包括緊急招生和社會護理提供放電。這些發現在很大程度上符合最近發表文章評估原因推遲排放從急性護理設置。然而,盡管有一個傾向於老年患者有一個長的長度的延遲在我們的研究中,年齡並不是獨立地發現與延遲的風險增加放電或延遲的長度。很可能這是由於數量非常小的年輕患者相當大的延遲導致放電提供合適的住宿後主要下肢截肢。在我們的經驗中,這不是不尋常的血管病房有類似的一小部分病人在任何一年。最近英國的血管和普通外科患者的前瞻性研究發現最重要的延遲放電在緊急招生和老年病人。9一項研究調查原因推遲排放從一個內科病房還發現,大多數拖延是由於社會保健需求。這項研究指出,有增加的趨勢增加年齡的病人延誤放電。這個特殊的研究估計延遲的年度成本排放從一個病房超過£500 000,10類似於我們的預期。最近在意大利北部的大型研究同樣表明,更大比例的緊急招生經驗的延遲放電,社會因素和等待一個住院病人康複床延遲到目前為止最常見的原因。11我們的研究也能夠識別額外的血管surgery-specific因素都可能導致放電延遲。這些是主要的下肢截肢,在較小程度上,複雜的傷口需要持續的社區不擴散核武器條約》。病人延遲等待社區不擴散核武器條約》都開始負壓傷口治療期間承認,等待的能力這是持續放電前由社區護理團隊。這些患者通常包括那些經曆輕微下肢截肢或為糖尿病足病清創術。雖然這些病人沒有拖延,有大量的病人有經驗的延遲是因為這個原因,意義社區NPT導致10.7%的多餘的床天在研究期間。血管的病人,由於他們的活動能力受損,先進的時代,多種並發症,脆弱和複雜的傷口,往往需要複雜的放電。這已經被證明在先前研究中評估手術病人等待宣布從急性手術床MFFD排放一次。這表明有過多的血管病人在這個子集的病人。12然而,我們最好的知識,深入分析放電延遲血管的病人在英國沒有發表之前。
該研究凸顯了依賴急性外醫院衛生和社會保健提供者,以促進高效安全的排放和交接的護理在社區內。與65歲以上的人數將從目前的1100萬增加到1600萬,到2034年,13社會服務的壓力提供足夠的社會關懷隻是將增加。盡管這方麵的知識,社會保障支出下降自2010年在英格蘭£7.7億。13的數量在65年代獲得社會服務資助家庭護理也降至415 000 - 372 000。數字接收社會服務資助住宅保健和護理之家護理的地方也降至自2011年以來145 000 - 138 000 - 2012。14相比之下,仍然有許多目標急性醫院治療並承認病人;然而,沒有關於及時排放目標急性信托或社區衛生和社會保健服務。同樣,沒有強大的國家標準或指導方針,促進審計的放電過程。因此,與正在進行的金融約束在社區和提供社會保障日益老齡化的人口,我們相信這種依賴將更加突出。隨後,它將是至關重要的,急性醫院發展緊密聯係與當地社區的社會和衛生保健提供者減少對住院服務的影響。
從這項研究中,我們正在實施的方法提高書麵和口頭的溝通在放電目標和計劃內聯合化療。這也被擴展到包括外部護理機構提供持續的健康和社會保健社區的血管網絡覆蓋。我們計劃進行進一步的研究來確定,入院,患者需要複雜的放電的風險規劃和實施早期幹預,以防止後續的可預測的延遲放電。我們希望通過識別高危患者早在入學和溝通有效內外聯合化療,我們可以減少延遲在放電和洛杉磯。如果所有延誤放電可以根除,根據數據在這項研究中,它將減少意味著洛杉磯2天/承認。雖然這在短期內是不現實的,甚至適度減少延遲在放電會產生有益的影響在服務提供方麵,病人護理的質量和成本。進一步的研究正式評估血管服務延遲放電的間接影響是必要的。我們相信這將幫助創建國家指導方針和標準,以促進持續審計在血管和標準化護理提供單位在英國。
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