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文摘
客觀的提供有效的幹預措施旨在降低利率的概述在醫院不良事件。
設計係統評價的係統評價。
數據源PubMed, CINAHL PsycINFO, Cochrane圖書館和EMBASE直到2015年10月發布的係統評價。
研究選擇英文係統評價幹預措施旨在減少在醫院不良事件,包括研究的實驗設計和報告不良事件率,都包括在內。兩個評論家獨立評估研究的質量並提取數據研究人群,研究設計,幹預特點和不良病人的結果。
結果六十與中度到高質量的係統評價是包括在內。統計上顯著的發現混合效應的大小為14個類型的幹預措施,包括:(1)多組分幹預來防止精神錯亂;(2)快速反應小組,以減少心跳呼吸驟停和死亡率;(3)藥師幹預減少藥物不良事件;(4)練習和多組分幹預措施防止跌倒;和(5)護理包幹預、清單和提醒,減少感染。大多數(82%)的顯著的影響大小是基於5或更少的主要研究與實驗研究設計。
結論患者安全的證據在醫院中實現大範圍的幹預是虛弱的。發現地址需要投資於高質量的研究標準以確定幹預措施,有一個真正的對患者安全的影響。幹預措施預防精神錯亂、心跳呼吸驟停和死亡率、藥物不良事件,感染和瀑布是最有效的,臨床醫生應該優先考慮。
- 衛生服務管理和管理
- 的不利影響
- 醫院
- 患者安全
- 係統綜述
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本研究的優點和局限性
本文提供了一個獨特的有效患者安全幹預措施概述基於數據從係統評價,從而產生更強的以證據為基礎的監管有效的幹預措施相比,主要研究係統回顧的結果。
數患者安全幹預措施,實現在全球範圍內,缺乏高質量的研究,這些幹預措施評價。
發現估計患者安全幹預措施的有效性可能不同的環境中,如小型和大型醫院,附屬醫院學術與那些不成功的可用性因素刺激幹預措施的實施。
介紹
改善患者安全是一個持續的關心衛生保健提供者,管理者和政策製定者。在世界範圍內,病人傷害和死亡的流行由於不良事件是住院患者中約10%。一半的不良事件被認為是可避免的。1盡管廣泛實施幹預措施減輕病人傷害,病人的安全是沒有得到改善。2 - 4
實質性的努力投入到開發和實現安全的改進。5 - 7已經定義為患者安全改進措施:實踐、戰略、結構、過程、行為或行動來防止或減輕意外傷害病人,醫療過程產生的一係列疾病和程序。8 - 11一些評論研究的性質和範圍廣泛的這些患者安全幹預措施的有效性。5,12 - 15然而,這些評審的結果需要的一些局限性。評審包括研究設計較弱,缺乏一個係統的方法,或進行了十多年前。最重要的是,沒有一個評論審核或優先考慮患者安全幹預措施的基礎上對不良事件和死亡率的影響。到目前為止,患者安全幹預措施尚未審查或優先考慮基於效果的措施。
更好的洞察幹預的有效性,減少不良事件和可預防的死亡在醫院需要協助經理和衛生保健提供者故意選擇基於現有證據的患者安全幹預措施16和傳播有效改善患者安全幹預措施為常規練習。3因此,本研究的目的是係統地審查係統評價醫院的幹預措施,旨在改善患者安全評估幹預措施,研究發現他們測試和效應的大小。
方法
我們進行係統回顧與指定協議(見在線補充附錄1),按照首選項報告係統評價和薈萃分析(棱鏡)和采用(測量工具評估係統評價)為係統評價檢查表(見在線補充附錄2和3)。17,18
數據源和搜索
我們尋找係統評價從開始到2013年7月22日,使用以下科學數據庫:PubMed(包括MEDLINE) CINAHL PsycINFO, Cochrane圖書館和EMBASE。我們使用了過濾器搜索論文由Tanon患者的安全等19最大化我們的文獻檢索的敏感性。使用的搜索詞在網上詳細描述補充附錄4。我們更新了搜索直到2015年10月6日(見流程圖圖1)。
總結的證據搜索和選擇。*看到在線補充附件5排斥的原因/係統回顧全文後選擇。
額外的手在高影響力雜誌上進行搜索和在線數據庫領域的患者安全,從2010年4月到2015年5月,包括:係統評價期刊,內科醫學年鑒,BMJ,BMJ在醫療質量和安全和國際醫療質量》雜誌上。最後,引用包括係統評價和參考文獻的發表和未發表的評論與我們的研究目的進行掃描識別合格的係統評價。
係統評價選擇
兩位研究者(MZ和GH)獨立評估包含資格的檢索係統評價根據標準化格式(見在線補充附錄1)。最初的選擇包含基於標題和抽象的係統評價。全文複製文章的檢索和審查,如果標題和摘要提供足夠的信息來確定其相關性。最後選擇,全文複製係統評價的檢查,以確定它是否滿足入選標準。爭論將被討論解決。當沒有能夠達到共識,第三個審稿人(HW)做出最後的決定。
每個係統綜述必須滿足以下條件(見在線補充附錄1):
英文,全文發表和未發表的係統評價;
包括任何研究匹配Cochrane有效的護理實踐和組織(EPOC)標準的研究設計,包括:隨機對照試驗,non-randomised對照試驗,控製之後,研究和中斷時間序列;20.
關注人口住院病人的疾病和程序;
關於患者安全幹預(旨在改變醫療流程、結構、策略、行為或行動)針對減少不良事件;
報告量化效應的措施。
係統評價遇到的任何流動條件的被排除在點評:
隻有獲得觀察性研究;
隻有獲得藥理研究;
隻有獲得精神、產科病人或新生兒為研究人口/樣本;
隻包括流程錯誤或不良事件的後果(如重新接納和滯留時間)。
係統評價了如果他們包括觀察性研究和研究符合EPOC的的標準。這些係統評價,隻有符合EPOC標準研究的研究設計進行了研究,被稱為“合格的研究”。
數據提取和質量評估
一個研究員(WG)提取的數據包括係統評價,使用一個標準化的形式(見在線補充附錄1)。提取的數據被第二個研究員(GH)檢查。通過討論解決分歧,第三人(MZ)如果需要谘詢。我們有限的數據提取到指定的元素,包括幹預組件,包括設計和數量的研究,研究樣本(性質和大小)和效果的措施。所有的係統回顧的研究,僅從研究數據,滿足我們的選擇標準(稱為“合格的研究”)提取和分析。
三個評論者(MZ, GH和WG)獨立評估的程度進行了係統評價的最高標準,使用質量評價形式(見在線補充附錄1),其中包括11采用質量標準。18係統評價得分為每個滿足條件1點,和一個為每個係統回顧計算總分。0 - 3分被歸類為“低”,4 - 7一樣第8 - 11“溫和派”和“高”。21
結果
搜索結果
我們最初的搜索發現了11 032條記錄(圖1)。標題和摘要掃描了172篇文章,進行了全文回顧。36篇文章滿足我們選擇標準全文後審查。排除的136篇文章給出原因補充附件5。四個額外的文章被確定通過搜索和滾雪球,和20個額外的文章被確定通過更新我們的搜索行動。最後一組由60的文章22 - 81進行數據抽象和分析。
方法學質量
4(6.7%)係統評價得分低,30(50.0%)得分中等和26(43.3%)在方法學質量得分高。他們采用分數範圍從2到10(見在線補充附件6),平均分數為6.9 (SD±2.2)。沒有包括係統評價完成所有的采用標準。在線補充附件7顯示的比例研究滿足每個11采用質量標準。大多數(> 80%)的包括係統評價進行了全麵的文獻檢索,報道的特點,包括研究、科學評估納入研究的質量和使用的科學質量包括研究製定適當的結論。三分之一的係統評價是指協議的研究問題和研究入選標準是建立在研究之前,並提供包括和排除研究的列表。沒有一個係統評價報告所包含的利益衝突的研究(見在線補充附件7)。6係統評價(10.0%)不包括聲明是否存在潛在的衝突的來源支持進行係統複習。42,45,46,52,68年,78年
包括係統評價的特性
總結了包括係統評價的特點補充附錄8。超過半數(56.7%)的係統的評論發表在2013年和2015年之間。總數包括研究範圍從267年,81年到138年;65年合格的數量研究(即滿足入選標準)範圍從167年,80年,81年33。29日參與者的數量合格的研究範圍從93875年686年到225年71年並不是26(43.3%)報告或未知的評論。
包括評論覆蓋14個病人安全區域(表1)。大多數評論都對預防藥物不良事件(n = 15),其次是感染預防(n = 8)、譫妄預防(n = 7)和回歸後出院或臨床不良事件(n = 7)。
之間有重疊的包括研究係統評價特定患者安全區域內(見在線補充附件9)。重疊範圍從25%45到86%47預防精神錯亂的,從66%62年到75%59,60“秋天預防”。
患者安全幹預措施的影響
所有包括係統評價的結果總結在網上補充附件10。進行了薈萃分析在30 60(50.0%)係統評價(表2)。作者提出以下理由不執行一個薈萃分析:很少有研究發現(n = 5);各自的異質性研究設計(n = 9),幹預措施(n = 8)、學科組(n = 5)和報告結果(n = 5);和方法論的限製(例如,缺乏可用的有效數據)的包括研究(n = 5)。
十七個薈萃分析顯示顯著影響藥物不良事件,36catheter-associated尿路感染(CAUTI)率,40central-line-associated血流感染(CLABSI)率,39譫妄發生率,47,50,51利率下降,61年手術部位感染,66年心跳呼吸驟停的發生率,69年,71年並發症66年,79年和死亡率。33,41,58,66年,71年,75年,76年患者安全幹預措施顯著影響大小在下麵討論。
藥物不良事件
15包括係統評價的藥物不良事件,2報道統計上顯著的結果。戴維等33發現幹預旨在增加抗生素指南遵從性肺炎與顯著減少相關死亡率:風險比率(RR) 0.89(95%可信區間0.82到0.97;p = 0.01)。這是基於四個研究發現影響。有效的幹預組件正式演講、學術詳細、信件、頻繁的提醒的醫藥代表,預印門診和錄取順序表和報告結果的數據提供者。
王等36發現一名藥劑師參與醫師輪和及時的信息交換和建議醫生的藥劑師(即藥物的相互作用,適當的劑量,劑量間隔和路由管理)與顯著降低藥物不良事件率:0.23 (CI 0.11到0.48;p < 0.01)。發現效應是基於三個研究中,其中兩個符合Cochrane EPOC入選標準進行研究設計。
感染
三個係統評價報告統計上顯著的影響減少感染和死亡率由於實施幹預措施和護理包。39-41薈萃分析由汙點等39顯示減少CLABSI率(或0.39 (CI 0.33到0.46;p < 0.01))和減少CLABSI速度幹預3個月後(或0.30 (CI 0.10到0.88;p = 0.028))的護理包和清單。39這些發現的影響是基於41和6研究,分別為5和4研究了我們的入選標準,分別。
Meddings等40報道,提醒人們的使用和/或停止為了及時去除不必要的導尿管等導致減少53%每1000導管CAUTI集天:率比(RaR) 0.47 (CI 0.30到0.64;p < 0.01)。這項薈萃分析是基於11個研究,其中隻有一個符合入選標準的研究設計。
實施一項計劃,改善遵從性膿毒症護理包導致顯著降低死亡率:或0.66 (CI 0.61到0.72;p < 0.01)。這個速度是基於48研究,其中3完成研究的標準設計。41
精神錯亂
三個係統評價報告譫妄發生率顯著下降。47,50,51有16%的重疊(3)的19篇研究文章的這些係統之間的在線評論(見補充附件9)。
Hempenius等47池的影響五個研究和發現了一個顯著的影響多組分幹預以防止精神錯亂:或0.58(可信區間0.38 - 0.92)。組件是教育係統的認知篩查老年谘詢服務、支持性心理治療和預定的痛苦協議。
Hshieh等50綜述了研究評估後備的幹預措施,包括以下組件:早期的流動性,認知和定位、睡眠周期保存,水化,聽覺和視覺。他們發現譫妄發生率顯著下降:或0.47(可信區間0.38 - 0.58);p < 0.01。這個速度是基於11個研究,其中7符合入選標準的研究設計。
馬丁內斯等51發現譫妄發生率顯著下降:RR 0.73(可信區間0.63 - 0.85);p < 0.01。這個速度是基於7個研究中,使用不同的多組分幹預措施,但許多特定的組件共享:物理治療,每日再定位,家庭參與護理,刺激計劃避免知覺的剝奪和員工/家庭成員教育。
出院後不良事件或臨床交接
6係統評價聯合幹預的效果改善臨床交接或出院。一個係統回顧報告統計上顯著的影響大小:護士讓early-discharge規劃項目是降低死亡率:RR 0.70 (CI 0.52到0.95;p = 0.02)。58這是基於五個研究發現影響。有效的幹預組件是一個個人出院計劃解決確定過渡保健需求,綜合排放計劃和以家庭為基礎的後續訪問或電話提供商病人出院後。
秋天
一個係統回顧61年報告的跌傷預防幹預措施的有效性。額外的物理治療減少跌倒的風險:RR 0.36(可信區間0.14 - 0.93)。多組分幹預減少下降率:RaR 0.69(可信區間0.49 - 0.96)。這些利率是基於兩個和四個研究,分別。有效成分的多因子的幹預是跌倒的風險警報卡和信息手冊,鍛煉計劃,教育計劃,髖部保護器、全麵老年跌倒的風險因素的評估和治療由一個多學科小組。
手術不良事件
手術清單的實現與減少並發症、死亡和手術部位感染:RR 0.59(可信區間0.47 - 0.74),0.77(可信區間0.60 - 0.98)和0.57(可信區間0.41 - 0.79),分別。這些聚集率是基於五個研究。66年作者報道,結果具有統計學意義,但不能被視為最終在缺乏高質量的研究。66年
心跳呼吸驟停
兩個係統評價發現之間的關聯的實現快速反應小組和改善患者的結果。有11%的重疊(2)的19篇研究文章的這些係統之間的在線評論(見補充附件9)。陳等69年16日進行了分析研究,發現顯著減少心肺逮捕在重症監護病房外,以下的實現快速反應小組:RR 0.65(可信區間0.55 - 0.77)。係統綜述的作者質疑快速反應小組實施的有效性,由於缺乏一個快速反應小組對死亡率的影響。
大師的係統評價等71年發現了一個顯著減少心肺逮捕基於兩項研究:RR 0.74 (CI 0.56到0.98;p = 0.04),並顯著減少死亡的基於四個研究:RR 0.91 (CI 0.85到0.97;p < 0.01)。
人員配備
巴特勒等75年6202年的研究發現,有可能相關研究醫院的護理人員配備模型對死亡率和不良事件的影響。然而,一項研究報告統計上顯著的影響:增加支持人員的比例(即飲食助理)減少死亡率在4個月:RR 0.57 (CI 0.34到0.95;p = 0.03)。作者表示,他們無法得出結論,因為小數量的合格的研究。
勞德-潘尼克等76年發現跨學科團隊幹預減少死亡率:RR 0.67(可信區間0.45 - 0.99)。這一發現是基於兩項研究。有效的幹預組件是跨學科的,包括醫生、護士、藥劑師,營養學家和社會工作者;擴大高級臨床護士的角色;將結構化的詳細評估病人發病前的功能和社會數據和投資在盟軍的健康專家一致的員工。
臨床路徑
無賴等79年發現使用臨床路徑和減少住院並發症,基於五個研究:或0.58(可信區間0.36 - 0.94)。的例子報道並發症術後混淆,感染,控製出血和深靜脈血栓形成,ventilator-associated肺炎、關節脫位和減少出院後3個月參與流動。並發症的或3個月,根據一項研究,是0.31(可信區間0.13 - 0.72)。
總結有效的病人安全幹預措施
患者安全幹預措施,導致副反應顯著減少或死亡率中給出表3。
練習減少跌倒的風險,手術安全清單來降低手術部位感染的速度,快速反應小組,以防止心跳呼吸驟停和多組分幹預以防止譫妄明顯更好的結果而改變員工和幹預措施改善出院防止死亡。藥劑師幹預和護理包和清單是顯著相關的,分別降低了藥物不良事件和感染率的比率。然而,這些效果的措施,部分基於實驗研究(表3)。
十四17重要的尺度效應(82.4%)是基於符合入選標準的五個或更少的研究的研究設計。效果的措施是基於樣本大小不同的從83到1 143 495患者,運動減少跌倒的風險和快速反應小組減少心肺驟停的速率,分別為(表3)。采用大量的係統評價17有效患者安全幹預措施範圍從4到10,平均分數為7.5 (SD±1.9)。
三個係統評價評估多組分幹預防止譫妄(所有與多組分幹預的不同成分和不同效果的措施);兩個係統評價評估快速反應小組的影響,導致14獨特的病人的幹預措施(箱1)。
以證據為基礎的有效患者安全幹預措施(n = 14)
肺炎抗生素的指導方針,以減少死亡率。
導管提醒和停止以減少發展catheter-associated尿路感染的風險。
護理包和檢查清單,以減少利率central-line-associated血流感染的。
臨床路徑,以避免並發症。
練習減少跌倒的風險。
增加支持人員的比例,以減少死亡率。
跨學科團隊的幹預措施,以減少死亡率。
多組分幹預減少的風險下降。
多組分幹預來防止精神錯亂。
護士讓early-discharge規劃項目,以減少死亡率。
藥劑師的幹預措施來預防藥物不良事件。
快速反應小組減少心肺驟停的風險和降低死亡率。
膿毒症包減少死亡率。
手術安全核對表,以減少手術部位感染的風險,減少死亡率。
討論
我們係統地回顧了文獻有效的幹預措施旨在減少副反應率和可預防的死亡在醫院。結果表明,有14個有效患者安全幹預措施(箱1),包括:多組分幹預來防止精神錯亂;快速反應小組,以減少心跳呼吸驟停和死亡率;練習和多組分幹預減少的風險下降,手術安全清單來降低手術部位感染。其他有效的幹預措施是藥劑師幹預減少藥物不良事件,護理包和檢查清單,以減少感染和死亡率、人員的變化和幹預措施,提高出院減少死亡率。支持幹預的證據基礎是溫和的,因為82%的發現影響措施是基於五個或更少的研究主要研究滿足Cochrane EPOC標準設計。20.
本文提供了一個獨特的有效患者安全幹預措施概述基於數據從係統評價合成,從而產生更強的以證據為基礎的監管有效的幹預措施相比,主要研究係統回顧的結果。16的重疊主要研究現有的評論分析,減少重複計算的主要研究的潛在影響在多個評論。82年此外,大多數的係統評價包含在我們的審查是方法學質量高(平均采用6.9的得分7.5包括評論和評論與積極彙集結果的影響),從而增加我們的研究結果的可信度和有效性。18
盡管越來越多的實驗研究評估患者安全幹預措施的有效性,我們的研究結果表明,改善患者安全的證據基礎仍不強。此外,我們的研究結果與以前的研究結果在這個話題。Shekelle等83年強烈支持10個病人安全實踐的采用,包括手部衛生策略,不使用列表危險縮寫和多組分幹預減少壓力潰瘍。我們發現有限支持這些幹預措施的有效性,同時為譫妄找到強有力的支持預防幹預措施和快速反應小組。我們審查評估幹預措施的基礎上,更強調病人的結果(即減少副反應和死亡率)在高質量的設計和測試;這個強調研究的質量產生非常不同的評估哪些安全幹預措施最有利於病人和應該實現。
證據仍缺乏藥物和解和一些幹預措施改善臨床交接或放電的住院病人的安全,這是在國家和國際注冊病人安全活動和推薦的人。84年然而,我們的評估結果顯示,通過嚴格在病人的結果,隻有包括高質量的研究,證明這些幹預措施減少不良事件或死亡率仍然是不完整的。
缺乏證據的患者安全幹預措施並不意味著這些幹預措施不工作;它主要解決了缺乏有效的效果。政策製定者和臨床醫生通過實現雄心勃勃的展示善意患者安全規劃和投資資源。然而,實施未經證實的幹預會導致相反的的目的是改善患者安全:浪費資源,精力充沛,熱情十足。85年,86年在有限資源的時候,我們同意Shekelle等和強調之前,緊急呼籲更多的研究在病人安全幹預措施的有效性。7,12,83年,85年,87年,88年患者安全幹預措施應測試其有效性基於相同的高質量標準用於藥物研究。3,89年
這個係統評價也有一些局限性。首先,我們沒有從主要研究檢索數據;相反,我們使用了信息報告的作者方麵,如幹預措施的描述和報道的結果。因此,一些患者安全幹預措施和結果報告的信息在我們的係統評價是有限的。然而,通過關注係統評價的結果而不是每個主要的研究中,我們可以獲得一個廣泛領域的患者安全的概述。90年第二,發現患者安全幹預措施的有效性的估計可能會隨上下文,如小型和大型醫院,附屬醫院學術與那些不刺激成功實現的可用性因素的幹預措施,例如,強有力的領導和一個電子病曆。91年第三,三分之二的包括係統評價、發表偏倚沒有評估(見在線補充附件7),這意味著混合在這些評論可能存在高估的效應大小。92年第四,在這項研究中,有價值的敘述合成係統評價可能是低報,因為我們專注於量化安全幹預措施的證據。合格的係統評價和後續數據的大量從主要研究限製我們關注薈萃分析的結果,這被廣泛認為是最高水平的幹預措施的有效性的證據(牛津循證證據Medicine-Levels中心)。第五,我們的係統綜述的重點是總結量化證據為現有患者安全幹預措施。這種方法的一個限製是,發現統計上顯著的影響措施可能沒有臨床意義重大,亦然,影響臨床相關的可能不是統計學意義並沒有在我們的係統評價。
總之,全球患者安全幹預措施實施,即使這些幹預措施的證據仍然是不完整的。這個問題的主要原因是缺乏高質量的研究是評價幹預措施的效果。為循證患者安全,幹預措施需要被評估基於高質量標準的研究,包括實驗研究設計,測量結果在病人幹預的水平和描述,詳細實現過程和上下文。描述這些方麵需要知道哪些因素導致最佳效果和在實踐中如何複製患者安全的幹預。93年,94年政策製定者和臨床醫生應該停止服用捷徑但需要花更多的時間和金錢在病人安全幹預措施的有效性進行高質量的研究建立在病人安全。
引用
腳注
貢獻者MZ, GH,簡曆和HW導致的設計研究。MZ, GH和工作組做了文獻檢索,綜述了夾雜物的研究,評估了包括研究、提取和分析數據。MZ, GH和工作組起草了手稿。簡曆和HW修訂後的手稿至關重要的知識內容。所有作者閱讀和批準最終的手稿。MZ擔保人。擔保人確認手稿是一個誠實的,準確的和透明的研究報告;,沒有省略研究的重要方麵;按計劃,任何差異的研究(如果有資格,注冊)解釋說。
資金MZ一直支持的研究獎學金由ZonMw,荷蘭衛生研究與發展組織(oecd)(批準號170996006)。資金來源沒有參與這項研究的概念、數據收集、分析,手稿準備,決定提交手稿出版或其他研究的一部分。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。