條文本
PDF
文摘
客觀的調查病人的價值觀和偏好對主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄。
設置研究發表在經導管主動脈瓣插入(泰薇)變得可用(2002)。
參與者成人主動脈瓣狹窄考慮或瓣膜置換,泰薇或通過手術(外科主動脈瓣置換術,SAVR)。
結果測量我們尋求定量測量,或定性描述,價值觀和偏好。報道時,我們檢查了偏好和目標之間的相關性(例如,射血分數)或主觀的(如健康相關的生活質量)的衛生措施。
結果我們回顧了1348獨特的引用,其中2例研究證明合格。一項研究嚴重主動脈瓣狹窄的患者使用一個標準的賭博研究確定,中值假設的死亡風險患者願意容忍實現全麵健康(IQR 25 - 50%) 25%。然而,有相當大的變化;死亡率水平定義為當前的指導方針,130人(30%)是願意接受low-to-intermediate風險(≤8%),224年(51%)風險很高(> 8 - 50%)和85年(19%)的風險準則將考慮禁止(> 50%)。然而,研究的作者沒有評估參與者的對運動的理解,導致一個潛在的偏見的風險。第二個定性研究影響患者15例確定了以下因素進行評估泰薇:症狀負擔;預期;信息支持;後勤障礙;主持人; obligations and responsibilities. The study was limited by serious risk of bias due to authors' conflict of interest (5/9 authors industry-funded).
結論現有的證據與主動脈瓣狹窄病人的價值觀和偏好的成年人非常有限,也沒有研究登記病人決定泰薇和SAVR之間。的基礎上可用的數據,有證據表明變化的個人價值觀和偏好,強調消息靈通的重要性與病人和共享決策麵臨這一決定。
試驗注冊號碼普洛斯彼羅CRD42016041907。
- 年級
- 共同決策
- 泰薇
- 主動脈瓣狹窄
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
這是第一個係統回顧病人的價值觀和偏好對主動脈瓣狹窄閥替代療法。
我們的結果通知BMJ-RapidRecs指南在經導管主動脈瓣插入與手術主動脈瓣置換術low-to-intermediate主動脈瓣狹窄患者手術風險。
我們的發現證明的可變性共享決策的重要性。
隻有兩個研究這個話題,都在高危患者中,有限的generalisability發現。
介紹
嚴重主動脈瓣狹窄是一種比較常見的疾病症狀老齡人口,嚴重的後果包括心力衰竭和死亡率顯著增加。1主動脈瓣狹窄的患病率隨著年齡的增加,超過3% > 75歲。2,3越來越嚴重的狹窄,病人常常經曆胸痛、暈厥、心力衰竭和猝死。4
盡管醫療管理是一個選擇在嚴重主動脈瓣狹窄症狀患者的護理,它通常是在緩和的方法來管理。大幅改善症狀,長期生存,需要主動脈瓣置換術(AVR)。瓣膜置換的選項包括心髒手術(外科主動脈瓣置換術,SAVR),自1960年代以來,或一本小說,微創手術,在插入一個新閥沒有心髒手術(經導管主動脈瓣植入術,泰薇),2002年首次演出,但有限的可用性以外的臨床試驗,直到最近。5泰薇已經證明實踐改變,因為它是可行的在病人在高與SAVR或極端的風險,通常定義為8%或更高的風險評分胸外科學會預測死亡率(STS-PROM)的風險。6 - 8最近的一次審判後low-to-intermediate嚴重主動脈瓣狹窄患者的圍手術期並發症的風險,兩個係統評價表明,施行泰薇和SAVR降低死亡率和中風在短期內,但在這個人口會增加心髒衰竭的風險;它對長期結果的影響仍不確定(R Siemieniuk, T Agoritsas, V Manja等。介入和外科主動脈瓣置換術和中間低風險嚴重主動脈瓣狹窄患者:係統回顧和薈萃分析。BMJco-submitted)。9,10
臨床醫生的評估和病人的利益和損害的評估可能不同,和價值觀和偏好可能不同患者類似的健康狀態。11因此,高相關性的理解,與現有的最佳證據,病人的價值觀和偏好設置中存在真正的治療選擇。尤其是在嚴重主動脈瓣狹窄患者在65年和85年之間中度圍手術期風險,泰薇和SAVR代表這樣一個值和偏好選擇(R Siemieniuk敏感BMJ et al。co-submitted;P O Vandvik C M奧托,R Siemieniuk,等。對於那些嚴重,症狀是經導管主動脈瓣狹窄或開放手術主動脈瓣置換術的手術風險低,中間風險?臨床實踐指南。BMJco-submission)。
使臨床醫生和病人要求指導建議麵板有一個理解病人的選擇的決定因素。病人的價值觀和偏好是一個關鍵因素,從證據的建議。12因此,我們進行了係統回顧病人的價值觀和偏好的相關結果泰薇和SAVR主動脈瓣狹窄的管理。我們的係統綜述首先啟動通知BMJ-RapidRecs(P O Vandvik C M奧托,R Siemieniuket al。經導管或手術患者的主動脈瓣置換術嚴重,症狀,在中間手術風險低:主動脈瓣狹窄臨床實踐指南。BMJco-submission),一個新的BMJ一係列可信的建議發表在應對潛在的治療進展的證據(R Siemieniuk, T Agoritsas H麥克唐納,et al。編輯:介紹BMJ快速建議。BMJco-submission)。
方法
本研究遵循了麋鹿報告指南(見在線補充附錄1)。網上注冊研究協議(普洛斯彼羅:CRD42016041907)。
合格標準
我們招收包括研究參與者18歲以上患有主動脈瓣狹窄,引起價值觀和偏好相關結果對主動脈瓣狹窄的治療方案,包括SAVR或泰薇。我們包括研究報告量化值和偏好關於治療的決定,包括研究健康狀態值,直接選擇或被迫的選擇,自用測量健康狀態以及定性研究通知偏好、視圖、經驗、態度或看法。我們認為病人的價值觀和偏好的病人放在結果的相對重要性決定的,他們正在考慮。我們排除了研究同時處理多個疾病如果不單獨主動脈瓣狹窄患者提供信息;研究報告對主動脈瓣狹窄治療方案在泰薇成為可用(2002);非主研究(如臨床實踐指南、評論、評論、通訊、字母或觀點),案例報告或案例係列;和研究報告與健康有關的嚴重主動脈瓣狹窄患者的生活質量,不引起病人的價值觀和偏好。
搜索策略
研究圖書管理員的協助下,我們搜查了MEDLINE, MEDLINE進程內,EMBASE並通過奧維德,美國從2002年開始,使用關鍵字和網的組合條件的主動脈瓣狹窄和瓣膜置換,使用敏感搜索過濾器對利益相關者價值的健康結果發達之前,包括相關健康效用方麵,病人的價值觀,病人偏好和健康相關的生活質量(Selva-Olid,蒼井空,我張Y,等。開發和使用研究的內容搜索過濾器如何健康結果病人和其他利益相關者的價值。手稿2016年進展)。我們也尋找有關抽象社會的醫療決策年會(2005 - 2016)和雙年度會議(2011 - 2015),網上。可以在網上搜索策略補充附錄2。研究都有資格,我們回顧了他們的參考列表來確定其他潛在合格的引用。沒有語言或發布狀態的限製。我們沒有找到任何非英語的研究,因此譯者都沒有必要。
研究選擇
三個審查作者(噢,RAS, VM)獨立篩選標題和摘要使用預定的標準,在雙(圖1)。兩位作者(噢,VM)獨立審查全文文章潛在的相關研究。通過討論來解決分歧,第三方在必要時可用(RAS, YZ)。
棱鏡流程圖。
質量評估
觀察性研究解決價值觀和偏好報告量化的結果,我們的風險評估偏差使用開發的一種新型儀器等,其中包括以下領域:研究人群(樣本選擇,反應率),測量精度(選擇的方法,管理方法,結果表示,理解的方法)和數據分析。我們選擇這個樂器因為沒有發表工具風險評估的偏差值和偏好的研究。研究報告定性結果,我們使用了CASP清單檢查方法的局限性。13
數據收集和報告
兩個評論家(噢,VM)獨立提取病人人口(如年齡、性別),臨床特征(例如,紐約心髒協會(NYHA)功能分類),用來引出值和偏好的描述方法和定量和定性的結果。有分歧通過討論解決或通過谘詢第三方(RAS, YZ)。我們總結了定量和定性研究的結果值和偏好的結果主動脈瓣狹窄管理的著重點是闡明與結果相關的相對重要性與這個條件有關。此外,我們回顧了相關性病人的價值觀和偏好和他們的人口(如年齡),臨床疾病(如射血分數)或變量(例如,身心健康狀態,生活質量)。
納入BMJ-RapidRecs
在聯係BMJ-RapidRecs項目指導委員會的臨床醫生、研究人員、方法學家和病人代表(社區小組成員)創建快速和可信賴的建議,總結證據和決策輔助泰薇和SAVR低和中間風險患者(P O VandvikBMJ et al。co-submission)。提供BMJ-RapidRecs指導小組與當前最好證據治療替代所有patient-important結果,三個係統進行了評論:泰薇的相對影響和SAVR Siemieniuk (RBMJ et al。co-submitted),預後(基線風險從觀察性研究)(F Foroutan G H Guyatt K O ' brien,et al。手術後預後與bioprosthetic替換主動脈瓣嚴重主動脈瓣狹窄症狀:患者的觀察性研究的係統評價。BMJco-submitted),本文在價值觀和偏好。此外,本文的結果將被納入網上會商決策產生的艾滋病這方麵總結支持證據BMJ-RapidRecs,可以在網上創作和出版平台MAGICapp (http://www.magicapp.org)。結果將特別通知的“現實問題”部分艾滋病為這條指導原則創建的決定。14
結果
1343個不同的研究發現通過數據庫搜索和5個額外的引用灰色文獻搜索、14開始全文回顧,其中2全文研究證明合格15,16(圖1)。額外的文章發表的一個研究解決儀器使用的有效性(標準賭博),用於補充調查結果。17
定量研究
使用標準的賭博,侯賽因等15,17評估手術死亡風險,患者願意接受從他們的幸存的AVR如果完全健康了。挪威的研究從2010年5月到2015年5月,招募連續嚴重主動脈瓣狹窄患者稱為門診(奧斯陸大學醫院)AVR。439年參與患者,其中40%是女性(n = 175),平均年齡75歲(SD 11)。使用STS-PROM得分中值預測死亡率是11.9%(差7.5—-17.1)。
關於偏見的風險,作者注冊連續樣本的病人,有98%的反應率,用口頭采訪和視覺效果代表了健康狀態和適當的儀器和分析結果。然而,作者並沒有評估對標準的理解賭博參與者的鍛煉。這就提出了一個可能性,參與者可能沒有理解練習,這可能解釋可能被認為是違反直覺的結果。
標準的賭博,參與者被給定的假設選擇繼續生活在他們目前的健康狀態或進行幹預(SAVR)恢複完整的健康或導致突然死亡。參與者接受采訪∼10分鍾,給定一個視覺教具展示酒吧代表死亡的風險。麵試開始時被問及症狀的患者的關注和考慮他們的身體和心理健康,活動限製,藥物和治療和任何擔心他們的健康引起的主動脈stenosis-related症狀。beplay体育相关新闻參與者之間選擇了繼續生活在他們當前的健康狀態和接受幹預,恢複完整的健康或導致突然死亡。全麵健康被形容為等於個體相似的年齡和性別沒有數年的壽命。死亡開始的概率為95%。死亡的概率降低了5%的間隔,直到病人之間變得冷漠他們繼續健康狀態和賭博。
風險意願參與者之間的差異很大。總體平均風險意願是25%(差25 - 50%);130名參與者(30%)是願意接受low-to-intermediate死亡率(≤8%),其中有104是不願接受任何死亡的風險;224人(51%)風險很高(> 8 - 50%)和85年(19%)的風險(> 50%),其中17是願意接受95 - 100%的死亡的可能性,作者認為這是將一個極低的值繼續生活在他們當前的健康。他們用標簽對風險類別的美國心髒協會/ ACC 2014指南,盡管近20%的患者沒有發現的概率超過50%的(也就是說,他們願意接受這個概率)。7
研究還計算人口和臨床特征之間的相關性,以及patient-reported衛生措施和風險的意願。作者稱沒有關係風險意願和STS-PROM分數,年齡、性別、教育水平和醫療曆史和抑鬱症狀。風險意願較高的患者更嚴重的超聲心動圖閥發現,左心室射血分數降低,更嚴重的功能障礙,NYHA功能分類(p < 0.001),有肺病的可能性更大(p = 0.02),更大的每周限製症狀(p < 0.001),更糟的是短Form-36項物理(p < 0.001)和心理健康調查組件功能(p < 0.01),更糟的是EuroQoL五維健康相關的生活質量(p = 0.001)和視覺模擬量表(血管)額定的生活質量(p < 0.001)。在多變量邏輯回歸模型檢驗風險意願> 50%和50%或更少,因素與單變量p < 0.25包括;隻有每周的報告數量限製的症狀和EQ-VAS仍顯著相關,風險意願超過50% (p < 0.05)。
定性研究
Lauck等16在省級心髒泰薇定性研究中心在溫哥華,加拿大,探索影響因素進行評估的決定為泰薇9男6女參與者的平均年齡86歲(範圍75 - 92)和一個中等STS-PROM圍手術期風險的6.5%(範圍2.6 - -16.3)。病人參與訪談的∼15-60最小;調查人員轉錄和分析新興主題的采訪。六個主題,每個都有三個子類,擺脫他們的研究:(1)症狀負擔(氣短、胸痛、增加疲勞);(2)“經驗”病人(病史,與過去相比顯著的醫療經驗,持續的醫療管理);(3)預期(壽命、生活質量、風險和收益分析);(4)醫療係統和信息支持(經驗的來源,非正式支持係統(家庭導航器),正式支持係統(醫生導航器));(5)後勤障礙,主持人(金融資源,遠程和旅遊需求,需要幫助)和(6)義務和責任(護理人員的責任(對病人和他們自己),保持房子,成為一個合作夥伴)。
關於方法論的限製,這項研究的目的是明確,方法選擇(探索性定性的方法)是有用的回答的研究問題和數據收集(半結構式訪談,直到信息冗餘)是合適的。作者進行了有目的的采樣和停止數據采集一旦確定信息冗餘。利益衝突可能影響這一決定,以及病人招聘決策:的九個作者顧問愛德華生命科學公司的五個(公司生產泰薇閥門)。作者沒有討論研究者和參與者之間的關係。
討論
主要研究結果
SAVR病人,患者表現出非常廣泛的可變性,手術死亡率,他們願意接受的概率提高生活質量:相當比例的參與者隻願意接受低風險,中級風險或非常高的風險。高風險的意願與人口學特征無關,但與更大的功能和生活質量顯著相關障礙。許多這些措施顯示,單變量分析的意義,但對於風險意願> 50%,隻有日常活動受損的數量,和EQ5D-VAS仍然重要的多變量模型。
在15個患者被認為是泰薇,調查報告的評估因素影響他們的決定。患者報告的生物醫學、功能、社會和環境考慮,包括症狀負擔,過去的經驗,期望的治療,可用的醫療係統和非正式的支持來源(例如,家庭),後勤障礙,主持人和義務和責任。
的優點和缺點
我們的評論有很多優勢。首先,我們進行了全麵的搜索數據庫和灰色文獻並沒有限製我們的發現一個特定的研究設計。第二,我們選擇研究中,提取的數據獨立和偏見的風險進行評估和複製。第三,對於我們的偏見的風險評估,我們使用工具特定於每個研究設計(CASP定性研究以及樂器發展的最後階段定量研究)。第四,侯賽因的研究等見過最標準低風險的偏見。特別是,連續定量研究招募了病人,取得了98%的反應率,增強代表性的人口。定性研究包括患者的男女,一個相對廣泛的年齡範圍,和一係列的風險分數。
有幾個限製,最重要的是,我們隻找到兩個全文研究解決問題的興趣。每項研究關於generalisability有固有的局限性。定性研究招募病人從一個三級護理中心在評估僅供泰薇。16定量研究招募了隻有外科AVR的病人從三級護理中心。15這兩項研究隻包括高危病人。
除了generalisability問題,限製包括侯賽因等使用標準的隻有賭博的工具來解決當前對患者的生活質量。儀器代表一個特定的、有限的方法,簡化了複雜的決策過程,提高病人的理解的問題。最後,該儀器用於評估偏差的風險定量研究還是初步的,進行細化和測試。
上下文與文學的身體
發現的風險規避與疾病進展的和貧窮的自我報告的生活質量符合其他條件的研究。18,19例如,在一項研究中,調查人員發現,使用標準的賭博,更嚴重影響患者準備移植不重視當前健康狀態患者比沒有準備好移植。19同樣,另一項研究報告標準賭博效用的得分越低更衰弱患者健康狀態,如更高的NYHA分數。18與侯賽因的結果一致等工作,這兩項研究強調了重要的個人價值觀和偏好的變化,無論健康狀況及其他相關措施。
copublished和有關係統評價治療效果突出顯示關鍵的權衡風險和收益與泰薇或SAVR Siemieniuk (RBMJ et al。co-submitted)。施行泰薇減少死亡率、中風、危及生命的出血,心房纖顫和恢複時間為代價的風險增加的永久起搏器插入、心力衰竭症狀,短期主動脈瓣re-intervention長期閥耐久性和嚴重的不確定性。之間的權衡風險和收益需要考慮在每一個情況。
解決需要改進的共享決策在外科手術中,調查人員已經開發出一種決定援助高風險的手術。20.協商決定艾滋病患者在不同年齡和風險基於證據的係統回顧總結通知BMJ-RapidRecs是網上MAGICapp (http://www.magicapp.org),可以通過BMJ-RapidRecs(P O VandvikBMJ et al。co-submission)。
懸而未決的問題和未來的研究
有一個缺乏證據解決病人管理的價值觀和偏好嚴重主動脈瓣狹窄。此外,根據可獲得的證據,不管健康狀態的變化選擇表明風險意願並不總是預測的健康狀況和疾病負擔,因此當可取的和不受歡迎的結果密切平衡需要參與共同決策在個體病人的水平。然而,鑒於數據有限,本文的結果可能不是generalisable。
實際研究,隨訪病人在他們的決策過程,通過共享決策優化通知,在短期和長期幹預後將為臨床醫生提供更多有用的信息,指導開發人員。調查人員將有效地進行研究比較值和偏好之間所有的治療方案(SAVR,泰薇、醫療),使用係統的和客觀的方法。
結論
高變化值和偏好的發現表明指南麵板應該問題強烈建議隻有當收益明顯大於傷害(或相反)。當事實並非如此,弱或有條件建議授權共享決策管理嚴重主動脈瓣狹窄是明智的。進一步的研究解決價值觀和偏好SAVR與泰薇與醫療告知後續有用的建議可能是必要的發展相對利益和損害的證據。
確認
作者感謝博士艾米在審核價格的手稿和有價值的改進建議。
引用
腳注
▸額外可用的材料。查看請訪問《華爾街日報》在線(http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen - 2016 - 014327)。
貢獻者領導和協調項目。VM, RAS, YZ和觀點參與評審的概念和設計。噢,VM和RAS選定的文章和提取數據。會、虛擬機、拉、YZ、觀點、助教和溫室氣體參與結果的解釋和討論。我起草了這份手稿和所有作者批判修訂後的手稿。作者通過文章的最終版本。我是擔保人。
資金這項研究沒有得到具體撥款資助機構在公眾,商業或非營利部門。
相互競爭的利益所有作者已經完成了國際統一的披露形式http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf並宣布不支持任何提交的組織工作;沒有金融關係可能有興趣的任何組織提交的工作在前3年;似乎沒有其他關係或活動可能影響提交的工作。YZ、溫室氣體、助教、觀點會和RAS年級工作組的一部分。YZ正在開發一種偏見的風險值和偏好研究工具和等級評價。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。