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摘要
目標本係統綜述的主要目的是確定急診(ED)患者皮膚和軟組織感染(SSTI)的膿腫診斷的準確性。次要目標是POCUS在兒科人群亞組中的準確性。
設置在急診科進行前瞻性研究。
參與者急診科患者(成人和兒童)表現為SSTI和疑似膿腫。
主要和次要結果測量本係統綜述按照Cochrane Handbook指南進行，檢索數據庫為PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane係統綜述數據庫(1946-2015)。我們納入了前瞻性隊列研究和病例對照研究，研究了SSTI合並膿腫或蜂窩組織炎的ED患者，確定了POCUS方案，明確定義的膿腫金標準以及描述敏感性和特異性的列聯表。根據QUADAS-2標準，兩位審稿人獨立確定了所有可能與方法學質量相關的引用。主要觀察指標為POCUS對膿腫的敏感性和特異性。預先計劃的亞組(二級)分析檢查了對兒科人群的影響，並探討了事後管理的變化。
結果在3028篇文章中，有8篇符合納入標準;根據QUADAS-2標準，均被評為良好至優秀。POCUS對SSTI患者膿腫ED診斷的綜合檢測特點為:敏感性96.2% (95% CI 91.1% ~ 98.4%)，特異性82.9% (95% CI 60.4% ~ 93.9%)，陽性似然比5.63 (95% CI 2.2 ~ 14.6)，陰性似然比0.05 (95% CI 0.01 ~ 0.11)。
結論本綜述共納入8項質量從良好到優異的研究。在伴有SSTI的ED患者中，使用POCUS有助於區分膿腫和蜂窩織炎。
試驗注冊號CRD42015017115。
- 事故與急救醫學
- 傳染病
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本研究的優勢和局限性
我們研究的優勢包括窮盡搜索策略，可重複的協議和嚴格遵守係統評價方法。使用標準化和經過驗證的數據收集和提取工具限製了偏差，提高了評估者之間的可靠性。
我們的係統評價和薈萃分析的重要局限性包括:(1)由於納入的研究數量少，很難評估發表偏倚;(2)SSTI患者最初可能患有蜂窩織炎，但後來發展為膿腫;如果在索引測試和參考標準之間存在時間滯後，這一點尤為重要。
這項研究的一個優勢是能夠對兒科患者的診斷準確性進行亞組分析，這些患者可能不像成人那樣容易接受身體檢查、血液檢測和穿刺。
介紹
皮膚和軟組織感染(SSTIs)是急診科(ED)的常見症狀。1兩個最常見的臨床實體是蜂窩織炎和膿腫。蜂窩織炎和膿腫的臨床表現在很大程度上重疊，經常造成臨床不確定性，以區分這兩種情況。2，3.對於包括兒科在內的特定人群來說，這一點尤其正確，在這些人群中，體格檢查可能並不引人注目。4由於膿腫需要切開引流或針吸，蜂窩織炎需要全身抗生素治療，因此區分兩者是必要的。5盲針吸膿可以進行，但這是一個痛苦和不必要的過程，隻有蜂窩織炎的患者。因此，低估膿腫可能導致抗生素治療不當和無效，導致並發症、額外的急診科就診和費用增加。4，5自從出現社區獲得性甲氧西林耐藥性以來，性傳播感染的急診就診人數同時增加了一倍金黃色葡萄球菌(MRSA)，1，6一個客觀的工具的可用性，以區分膿腫蜂窩織炎是必要的，以優化病人的護理。7
在SSTI患者中，蜂窩織炎和膿腫的治療有很大的不同。因此，高水平的診斷準確性對於每種疾病患者的正確治療至關重要。即時超聲(POCUS)已被納入急診醫生的培訓。8POCUS被假設有助於識別提示膿腫的液體收集，以幫助指導適當的治療。9據我們所知，2015年之前有一項係統審查，10在此之前還沒有關於該主題的薈萃分析完成，以評估床邊超聲對急診科SSTI患者膿腫診斷的準確性。10
本係統綜述的主要目的是確定POCUS診斷SSTI患者膿腫的準確性。次要目標是POCUS在兒科人群亞組中的準確性。
方法
研究設計
研究者根據PRISMA指南製定了係統的評價方案11《科克倫手冊》12這是普洛斯彼羅注冊表(CRD42015017115)的先驗記錄(參見在線)數據補充S1）.Cochrane診斷測試準確性評價手冊12公認的指導方針得到了遵守。13
搜索策略
調查人員檢索了Ovid MEDLINE、Ovid EMBASE和Cochrane Library，檢索了2016年3月31日之前的期刊文章和會議記錄。一位經驗豐富的健康科學圖書管理員根據研究問題:床邊超聲診斷急診科膿腫的準確性如何，協助製定了Ovid MEDLINE的初步搜索策略?搜索策略由兩位醫學圖書管理員獨立審查，並根據主要研究者確定的21項研究的樣本結果集進行驗證。
在Ovid Embase和Cochrane圖書館執行之前，圖書管理員盡可能地調整了搜索。重複的引用被刪除，最終的參考文獻以與EndNote引文管理軟件兼容的格式發送給主要研究者。在Ovid MEDLINE中啟用搜索警報，以每月間隔重新運行搜索，並向研究者發送任何新出版物的更新(搜索策略在線提供)補充數據S2)。
我們使用Science Citation Index檢索從MEDLINE和EMBASE檢索到的相關文章，然後將相關研究輸入PubMed。然後我們按照Sampson的建議使用了“相關文章”功能等。14我們對《Critical Ultrasound Journal》過去5年的每期目錄進行了在線書目檢索。我們手動搜索了所有潛在文章(包括綜述文章)的參考書目，以識別我們主要搜索中未識別的文章。我們的灰色文獻檢索包括仔細檢查潛在文章的參考文獻列表和主要急診醫學會議(急診醫學學術學會、美國急診醫師學會和加拿大急診醫師協會)的摘要檢索。我們聯係了摘要作者以獲取更多信息。
研究選擇
我們納入了前瞻性隊列研究和病例對照研究，評估POCUS在診斷ED患者膿腫中的診斷準確性。僅納入了涉及SSTI患者和關於膿腫或蜂窩織炎的臨床不確定性的研究。指數試驗是使用POCUS檢測SSTI ED患者的膿腫。我們采用以下綜合參考標準:(1)膿性分泌物和切口引流;(2)根據放射科醫生的意見CT上的膿腫或蜂窩織炎;(3)臨床隨訪的最終診斷。對超聲診斷膿腫的方案沒有限製，對急診醫師的類型沒有限製。對所使用的機器或換能器的類型沒有限製。我們排除了病例報告、回顧性研究和其他類型的病例對照研究。此外，我們排除了未報告敏感性或特異性或無法提取數據的研究，以構建2×2表。最後，我們排除了包括初級保健或住院患者的研究。
數據收集和處理
兩位綜述作者通過掃描文章的標題和摘要獨立確定了可能納入的文章(DDC, TJ)。任何分歧都以一致意見解決。當沒有達成一致意見時，第三個審稿人(JC)就會參與進來達成一致意見。兩位綜述作者(DB, FXS)使用準備好的數據提取表獨立地從所選文章中提取數據。分歧通過協商一致或第三方審稿人(JC)的參與來解決。沒有人試圖掩蓋作者的名字或期刊的名字。開發了一種數據提取表，並對其有效性和準確性進行了試點測試(見網上)補充數據S3）.我們提取了以下信息:作者、標題、期刊名稱、發表年份、研究設計(前瞻性隊列、病例對照)、研究環境、超聲檢查方案、選擇的參考標準、QUADAS-2項目15如果可能，敏感性和特異性的數據或2×2表的數據。
結果測量
本研究的主要結局是POCUS診斷急診科膿腫的敏感性和特異性。次要結局是POCUS在兒科人群亞組中的敏感性和特異性。一個事後次要結局是不同研究中報告的因POCUS引起的管理改變。我們認為這是一個重要的臨床結果，應該納入最終評價，我們最初沒有將其納入係統評價方案。
有效性評估
兩位綜述作者(DB, FXS)使用quadas列表獨立評估每篇入選文章的方法學質量。15分歧通過協商一致或第三方審稿人(JC)的參與來解決。QUADAS-2評估了四個潛在的偏倚領域和對研究問題的適用性:(1)患者選擇-如果研究是病例對照設計，入組是非連續的或研究有不適當的排除，則偏倚風險高;(2)指標檢驗——若將切開引流結果納入US結果，偏差風險較高;(3)參考標準-如果參考標準可能錯誤分類目標病情，或參考標準在了解POCUS結果的情況下解釋;(4)流程和時間-如果不是所有患者接受相同的POCUS方案(指標試驗)，不是所有患者接受相同的參考標準，或不是所有患者都納入分析，則偏倚風險高。
主要數據分析
我們通過在森林圖上繪製敏感性和特異性估計值來直觀地評估異質性，並在分層彙總接收者操作特征(HSROC)空間上直觀地評估閾值效應的存在，從而以圖形方式呈現個體研究結果。HSROC可以控製缺乏理想的參考標準，並在DTA指南中推薦。12
我們探討了與光譜、設計特征和超聲使用方法有關的可能的異質性來源。我們使用HSROC模型合並數據進行薈萃分析，以獲得敏感性和特異性對的彙總估計和彙總線。所有數據分析均使用Stata (V.11.2, Stata Corp, College Station, Texas, USA)進行，結果在REVMAN (V.5.2, Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Denmark)中進行管理。
結果
檢索研究的特征
我們的搜索策略總共返回了3110條引用，在刪除重複後，結果是3028條引用。在回顧了70篇文章的摘要和25篇文章的全文後，我們選擇了8項研究納入最終的係統評價和薈萃分析(見圖1查看PRISMA圖)。
本研究的PRISMA流程圖。
納入最終係統評價和薈萃分析的8項研究包含747例符合條件的患者。4，16 - 22這包括三項來自成人急診科的研究16 - 19以及五項來自兒科急診科的研究。4，20 - 22所有的研究除了一個19是在美國進行的。所納入研究的更詳細特征可在表1。兩名獨立評審員(DB, FXS)對數據提取過程進行分析，其κ值為0.80 (SE為0.25)。
納入研究的質量
使用QUADAS工具評估納入的8項研究的方法學質量15顯示大部分的研究是中高質量的(圖2和3.）.
納入研究的偏倚風險QUADAS-2評估。
QUADAS-2總結圖。
主要結果
在納入的8項研究中，POCUS的敏感性為65.0% ~ 100%，特異性為30.0% ~ 100% (圖4）.我們最終綜述中納入的8項研究的薈萃分析顯示POCUS敏感性的點估計為96.2% (95% CI 91.1%至98.4%)。特異性點估計值為82.9% (95% CI 60.4% ~ 93.9%) (圖5）.陽性似然比(LR)為5.6 (95% CI 2.2 ~ 14.6)，陰性似然比為0.05 (95% CI 0.02 ~ 0.11)。
納入研究的森林圖。
最終meta分析的HSROC曲線。HSROC，分級摘要接收機操作特性。
預先計劃的兒科患者亞組分析顯示敏感性為93.9% (95% CI為84.8%至97.7%)，特異性為82.9% (95% CI為34.2%至97.9%)。兒科患者的陽性LR為5.5 (95% CI 0.9 ~ 33.9)，陰性LR為0.07 (95% CI 0.03 ~ 0.15) (圖6）.
HSROC曲線用於兒科亞組分析。HSROC，分級摘要接收機操作特性。
分析了Cooks距離對最終HSROC點估計的潛在影響。兩個研究，馬林等17，18和塔亞爾人等，21演示CooksD值>1。23
七項研究中的五項提供了支持POCUS後改變管理(進行或不進行引流)的數據。4，15，16，20.，22在對兒科患者的研究中，管理改變的比率從14%到27%不等。4，20.，22最初根據臨床檢查確定需要引流，隨後根據POCUS結果最終未接受引流的患者比例從12%到20%不等。4，20.在最初確定不需要引流後，根據POCUS結果最終接受引流的患者比例從13%到18%不等。4，20.Sivitz等20.發現在36%的情況下，管理變動最常發生在代表模棱兩可的預試概率的五分之一(即5分之2-3)。同樣,亞當斯等22證明POCUS改變治療最常發生在膿腫存在的模棱兩可的體檢背景下，或者當膿腫的預診概率不高(<90%)。
對成人的研究表明，在管理方麵的變化率略高，從17%到56%不等。15，16POCUS術後接受計劃外引流的患者比例為23% ~ 40%。15，16盡管經臨床檢查確定需要引流，但未接受引流的患者比例從12%到36%不等。將膿腫存在的預測概率分成十分位數，發現POCUS對管理的影響從10%到90%不等。15從馬林的研究開始等21對POCUS結果進行盲法治療的醫生，無法確定管理的變化。
討論
本研究的主要目的是評估POCUS在診斷SSTI患者膿瘍中的準確性。雖然8項研究在敏感性和特異性方麵存在差異，但96.2% (95% CI 91.1至98.4)的敏感性和82.9% (95% CI 60.4至93.9)的特異性的綜合估計是有利的。這有助於臨床醫生證明POCUS是一種快速、無創、無痛、易於重複的測試，在絕大多數病例中可以區分膿腫和蜂窩織炎。這可以為體征和症狀不明確的SSTI患者提供更大程度的診斷確定性，從而更快地進行適當的治療。
我們的發現對兒童尤其重要，因為他們可能不像成年人那樣容易接受體檢、驗血和穿刺。在我們計劃的亞組分析中，兒科患者的敏感性為94.9% (95% CI 88.0 - 97.8)，特異性為83.1% (95% CI 46.6 - 96.5)。這可能為照顧兒童的兒科醫生和急診醫生提供一個額外的有價值的工具，以區分蜂窩織炎和膿腫在症狀和體征不明確的兒童。
Alsaawi最近的一篇評論等10研究了同樣的主題，但我們覺得我們的研究更強，有幾個重要的原因。在我們的研究中，兩位獨立的審稿人篩選了所有的論文，盡可能地減少了選擇偏倚。在我們的研究中，我們納入了與Alsaawi相同的五項研究等，以及另外兩項研究，19，22其中一篇在阿爾薩維的研究中還沒有發表。此外，在我們的研究中，我們能夠對現有數據進行定量綜合(薈萃分析)，以提供ED中SSTI患者POCUS敏感性和特異性的準確點估計。
在回顧的研究中，14-56%的病例中，POCUS導致了管理上的改變——執行或不執行引流。4，15，16，20.，22美國傳染病學會將膿腫定義為“疼痛、觸痛和波動的紅色結節，通常上麵有膿皰，周圍有紅斑性腫脹的邊緣。”24這一定義受到了來自這些研究的高管理層變動率的挑戰。這意味著臨床檢查對檢測膿腫既不敏感也不特異性。在塔雅裏等無論基於臨床評估的膿腫預測概率如何，研究醫生的錯誤率為30-50%。16例如，波動是一個不精確的膿腫指標，因為17例接受頸部膿腫引流的患者中隻有6例在檢查時出現波動。19我們證明POCUS可以準確地診斷兒童和成人人群的膿腫，並且可能優於臨床檢查。
亞當斯等22提示在四分之一的超聲檢查中發生了管理上的改變。確定是否存在膿腫會影響患者的預後，這一問題幾乎沒有得到研究。三項研究表明，小膿腫(如體積<0.3 mL)被認為太小而不能引流，隻能接受藥物治療。4，20 - 22隻有Sivitz等20.調查了長期結果，發現這些患者沒有回訪急診科。目前尚不清楚是否有一個大小的膿腫具有臨床意義。決定不引流小膿腫是基於臨床情況和專家意見。蜂窩織炎和膿腫存在於ssti的一係列疾病中，並可隨著時間的推移而演變。7例初始診斷為蜂窩織炎但無膿腫的患者在初始治療72小時後仍有發熱現象。7名患者中有6名在反複超聲檢查發現膿腫後接受了切口和引流。19目前尚不清楚的是，如果有的話，這些管理變化的臨床意義是什麼——用抗生素治療的未被識別的膿腫可能會消除而沒有後遺症。POCUS在預防侵入性手術中的應用更加引人注目，特別是在兒科人群中，減少疼痛手術和避免鎮靜及其相關風險的原則是相關的。25一項對成人的研究表明，有創引流最常被阻止在那些有較高的膿腫預測概率。16因此，在進行引流之前對患者進行POCUS的臨床方法是合理的。需要進一步研究POCUS導致的更準確的膿腫診斷對患者預後的影響。
本研究的優勢包括全麵的檢索策略、可重複的方案和對係統評價方法的堅持。使用標準化和經過驗證的數據收集和提取工具限製了偏差，提高了評估者之間的可靠性。
綜上所述，有證據表明POCUS可以準確區分急診科蜂窩織炎和膿腫。成人和兒科患者的準確率相似。需要進一步的研究來確定增加POCUS對SSTI患者臨床評估的影響。
限製
有許多問題值得注意。由於納入的研究數量較少，很難評估發表偏倚。重要的是要注意不同的協議和不同的參考標準會引入異構性。
我們薈萃分析中的一項研究，由Quraishi進行等1997年，似乎是敏感性的異常值。19患者群體、POCUS培訓或設備的差異可能解釋了與其他納入研究的差異。多次試圖聯係作者以獲取進一步信息，均未成功。
一個關鍵因素是時機:表現為SSTI的患者最初可能有蜂窩織炎，但發展為膿腫;如果在索引測試和參考標準之間存在時間滯後，這一點尤為重要。不同解剖部位的SSTI可能易發生膿腫或蜂窩織炎，也可能存在創傷或手術，而且沒有辦法確定潛在的偏倚方向。
參考文獻
腳注
推特關注大衛·巴比奇@DavidBarbic和Dennis Cho@dennischo
貢獻者DB和DDC構思了這項研究。DB、DDC、JC和TJ開發了協議，DB與健康科學圖書管理員構建了搜索策略。DDC和TJ篩選引文;JC和FXS篩選摘要和全文。DB和DDC進行了分析，所有作者都對手稿的草稿和最終版本做出了重要貢獻。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據。