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摘要
目標調查在長期使用苯並二氮卓的人群中啟動受醫學監督的苯並二氮卓停藥方案的財政激勵的可接受性，並確定影響參與意願的方案特征。
方法我們進行了一項離散選擇實驗，在該實驗中，我們向長期使用苯二氮卓類藥物的老年人樣本提供了各種基於激勵的方案，這些老年人是通過一所大學擁有的衛生係統的門診電子健康記錄確定的。我們研究了4個項目變量:啟動項目的激勵金額、苯二氮卓類藥物成功停藥的激勵金額、抽簽與特定支付的對比以及是否為減少劑量提供部分支付。受訪者報告了他們參與方案的意願，並收集了有關人口統計、使用史和焦慮症狀的額外信息。
結果整體回複率為28.4%。在126個答複者中，所有四個方案變量都影響所述的偏好。與抽簽相比，受訪者強烈傾向於有保證的現金激勵，而且起始激勵和有條件激勵的金額都對選擇有重大影響。參與意願隨條件激勵的增加而增加。方案參與情況也因性別、使用時間和收入而異。
結論以獎勵為基礎的苯二氮卓停藥方案的參與率可能相對較低，但可根據包括獎勵數額在內的方案變量進行調整。這些結果將有助於指導苯二氮卓停藥方案的未來試驗設計。需要進一步研究，以評估這種經濟激勵的財務可行性和潛在成本效益。
- 苯二氮平類藥物
- 上癮
- 老年人
- 財政激勵措施
- 行為經濟學
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
本研究首次提供證據，證明有長期苯二氮卓使用史的老年人可接受經濟激勵苯二氮卓停藥。
它提供了對這一組患者偏好的洞察，並將有助於為苯二氮卓停藥方案的未來試驗設計提供信息。
我們的研究結果受限於參與者數量相對較少，且隻集中在一個研究地點。
由於我們使用的是陳述偏好方法，所以尚不清楚患者在麵對現實生活中的決定時是否會做出完全相同的選擇。
簡介
苯二氮卓常用於治療失眠和焦慮症。2013年，8.6%的65歲或以上的美國人服用了一個或多個苯二氮卓類處方藥。1雖然一些臨床實踐指南支持短期治療恐慌症和失眠，2 - 4長期服用會帶來嚴重的風險，包括過量，1濫用和使用障礙，5下降,6機動車輛碰撞，7認知障礙8和癡呆,9尤其是老年人。盡管長期使用有已知的風險，但停止苯二氮卓類藥物的治療可能非常困難，因為存在生理依賴性，以及促使苯二氮卓類藥物開始使用的症狀可能會複發。5雖然戒斷症狀可以通過逐漸減少戒斷量來部分緩解，10許多患者對開始使用錐度有耐藥性。11事實證明，向患者提供有關苯二氮卓使用風險的教育等策略在鼓勵患者停止治療方麵效果有限。12
在這方麵，給人們以減少使用和停止使用為條件的金錢獎勵可能是一個有用的辦法。標準經濟學理論認為，以實現特定的與健康相關的目標為條件，給予人們金錢獎勵，可以使行為改變的淨效益對一些人來說是積極的、直接的和更有形的，因此增加了看到目標人口采取更健康行為的可能性。13雖然這種策略被越來越多地使用，並在一些情況下被證明是有效的，14-19沒有研究探討在苯二氮卓的使用中使用激勵措施。除了設定獎勵明確結果的貨幣價值外，獎勵設計還需要仔細考慮各種特點，特別是涉及重複選擇的行為，其長期後果在決策過程中可能被低估，並可能導致持續的不健康習慣。支付的特征，如頻率(定期還是一次性)，20.確定性(保證支付與彩票)，21或者必須考慮它們的性質(現金vs代金券)，因為它們會影響接受和成功。此外，個體經常表現出決策偏差，如損失厭惡，當前偏差22或者是對小概率的過度重視，以前的工作已經表明，圍繞這些偏差設計的財務激勵在影響行為方麵特別有效。23然而，對於激勵設計對參與基於激勵的項目意願的影響，以及如何根據不同的人群/行為調整設計，以最大限度地提高參與率，尤其是在老年人的情況下，我們所知相對較少。先前對這一人群的研究表明，即使是很小的獎勵也可能增加體育活動計劃的公開接受程度，而且現金獎勵比代金券更受青睞。24最近一項針對一係列行為的財務激勵可接受性的英國研究表明，基於彩票的激勵不被認為是可接受的，老年人更喜歡沒有激勵的項目。25當考慮到可能被認為是可接受和安全的強迫性和潛在有害行為，如一般使用醫生處方藥物和特別是使用苯二氮卓類藥物時，確定有效的激勵措施就變得更加具有挑戰性。因此，在如何向老年人提供最佳激勵結構以誘導他們參與促進健康行為改變的方案方麵存在明顯的知識空白。這項研究提供了一個獨特的機會，通過關注長期使用處方苯二氮卓的患者來縮小這一差距。
在本研究中，我們使用離散選擇實驗(DCE)來調查在長期苯並二氮卓藥物使用者中啟動受醫學監督的苯並二氮卓停藥方案的經濟激勵的可接受性，並確定影響參與意願的方案特征。更具體地說，我們隨機向長期使用苯二氮卓類藥物的老年人(50歲以上)提供了各種基於激勵的方案，這些方案根據一係列關鍵特征(例如，激勵金額、抽簽與特定支付)而有所不同。然後，我們要求受訪者報告他們參與計劃的意願，並收集更多的信息，包括人口統計、使用史和焦慮症狀。我們使用離散選擇模型來調查個人在項目功能之間做出的權衡，以及影響參與意願的患者因素。
方法
數據收集
我們從一所大學擁有的衛生係統的初級保健和行為健康門診實踐的患者人群中確定了潛在的受試者。符合條件的參與者年齡在50歲或50歲以上，在門診的任何時候都有焦慮症診斷，或在電子健康記錄中的活動問題列表中列出了焦慮症。此外，符合條件的參與者必須在過去12個月內至少有3張苯二氮卓類處方藥的訂單，最近的一次處方是在我們對研究參與者最初篩選的90天內。那些有癲癇病史的人被排除在外。在聯係任何參與者之前，我們聯係了每個提供者，讓他們有機會選擇不願意參與研究的任何患者。
2015年5月至2015年8月，我們通過電話聯係了其餘符合條件的參與者。已聯係的不再服用苯二氮卓類藥物的個體被排除為不符合條件。研究人員通過電話獲得口頭同意，然後將每個參與者隨機分配到研究問卷的A或B版本(見選擇實驗部分的設計)。問卷附有貼上郵票及回郵的信封，方便參加者交回問卷。在回傳調查後，所有參與者都收到了價值20美元的零售禮品卡。根據豁免類別2(即涉及使用教育測試(認知、診斷、能力、成就)、調查程序、訪談程序或觀察公眾行為的研究)，該研究被認為不受機構審查委員會監督，賓夕法尼亞大學機構審查委員會(820106號議定書)認為該研究不受機構審查委員會的監督，因為(1)所獲得的信息沒有以可以確定人體受試者的方式記錄，直接或通過與受試者相關的標識符(2)在研究之外披露受試者的反應不會合理地使受試者麵臨刑事或民事責任的風險，也不會損害受試者的財務地位、就業能力或聲譽)。所有的調查答複都被安全儲存，所有的識別信息在調查返回後被銷毀。
選擇實驗的設計
dce被廣泛用於對沒有正式市場或隻有不完全市場的商品和服務進行估值。26在衛生和保健領域，這些技術已被應用於解決各種各樣的研究問題，包括誘導患者的偏好、對健康結果的評估以及特定藥物的健康和非健康利益之間的權衡。代謝途徑重要的是，最近的研究使用DCEs來調查財務激勵方案的設計。24 29-31dce依賴於隨機使用理論，並基於以下假設:商品或服務的價值最好由其屬性(或特征)的總和描述，而人們的選擇是由這些特征的相對價值驅動的。通過向應答者提供一係列備選方案之間的選擇，並通過實驗性地改變這些備選方案的特征，可以評估應答者在產品/服務特征之間做出的權衡，並衡量它們對選擇的影響。DCE由幾個相互依賴的步驟組成:定義屬性及其級別、實驗和調查設計、數據收集和統計建模。26
通過對行為改變的財務激勵設計文獻的回顧，我們製定了逐步縮減計劃的潛在屬性和水平的初步清單。32然後，我們通過一係列的團隊會議和對試點數據的分析，完善了這個列表。在最後的調查中，我們使用四個特征來描述假設的逐步減少計劃:啟動計劃時的現金獎勵，成功終止時獲得的獎勵金額，有條件的獎勵是以一定的現金支付形式還是通過抽簽，以及不成功的參與者是否仍然會因為隻減少一半的使用量而獲得獎勵。這些屬性及其各自的級別見表1．下一步是將屬性組合成用於揭示患者偏好的選擇集。因為向受訪者顯示屬性和級別的所有可能組合是不可行的(在我們的例子中，這意味著42×22= 64種可能的組合)，我們使用n -基因軟件生成了一個分數析因設計，以獲得一個合理數量的選擇集(即12個)，足以估計興趣的主要影響。然後，我們將12個選擇集分成兩個6個選擇集的塊，以減少受訪者的疲憊感，從而產生了兩種版本的問卷(即A和B)。雖然我們沒有發現選擇集的數量對DCE數據質量有害，33我們擔心這可能是老年人的問題。在每個選擇集中，受訪者被要求(1)選擇他們喜歡的減量課程(2)說明如果有這樣的課程，他們是否會參加。作為一個簡單的有效性檢查，我們還詢問了受訪者，如果一個類似的項目開始了，他們是否願意被聯係，並讓他們有機會提供自己的聯係信息。中顯示了選擇集的示例圖1．我們還收集了人口統計信息(即年齡、性別、教育、收入和家庭規模)、苯二氮卓使用史和當前焦慮水平(使用廣泛性焦慮障礙7項(GAD-7)量表測量)。34
選擇題的例子。
統計建模
我們首先描述了我們的患者群體和受訪者的選擇模式。然後，我們估計了簡單的條件logit模型，以評估個體在各種方案特征之間所做的權衡，也就是說，在做出選擇時評估這些特征的相對重要性。我們通過在選擇退出選項中包含一個特定選擇常數(ASC)，共同對課程選擇和接受進行建模。由於條件logit模型的局限性，它假設在群體中存在同質偏好，然後我們估計了更靈活的潛在類別logit模型，根據觀察到的選擇模式識別一組未觀察到的“類別”或個體群體。為每個類估計單獨的參數向量(和方差)，這允許類之間的偏好異質性。35-38我們的首選模型基於赤池信息標準(Akaike Information Criteria)，包含兩個類。潛在階級模型的一個特征是，雖然我們不能直接觀察到被調查者的階級成員，但我們可以將階級成員的可能性建模為個體特征的函數，以理解群體階級的組成。我們通過預測調查應答者對成功終止的一係列激勵金額的計劃接受率來補充我們的分析。這是通過計算每個選項的選擇概率來實現的，包括選擇退出，使用潛在類模型。所有分析均使用Stata 12進行。
結果
我們確定了1108名可能符合條件的參與者。其中，我們無法聯係到567人(原因包括提供者選擇退出，電話號碼無效，三次嚐試後仍未接聽電話)，245人拒絕參與，37人不符合條件，因為他們不再服用苯二氮卓類藥物(圖2)．我們將調查郵寄給剩下的285人，143人返回了他們的調查，總回複率為28.4% (143÷(1108−567−37))，在提供同意的人中，郵寄調查的回複率為50.2%，這與其他使用郵政調查的健康DCE研究一致。39由於對選擇題的回答不完整，我們進一步排除了17名受訪者。因此，126名受訪者提供了完整和可用的調查答複。
樣本流程圖。
大部分受訪者為女性(62%)，平均年齡63歲(表2)．平均而言，受訪者服用苯二氮卓已有10年，使用史從1年到50年不等。大多數人每天或幾乎每天服用苯二氮卓類藥物;隻有19%每周服用一次或更少的苯二氮卓類藥物。有趣的是，45%的受訪者此前曾試圖停止服用苯二氮卓類藥物。根據GAD-7量表，大多數受訪者(63%)隻有輕微或輕度焦慮。
作為對受訪者偏好的初步調查，我們總結了他們的一般選擇模式。如上所述圖1，受訪者首先被要求選擇他們喜歡的課程，然後被要求說明如果有這樣的課程，他們是否願意報名。對第二個問題的回答使我們了解到這一人群參加激勵計劃的一般意願。結果顯示，在“如果有機會，你會選擇上麵所選的課程嗎?”這個問題上，大約50%的受訪者總是(即在所有6個選擇集中)回答“是”。相反，大約30%的受訪者對這個問題總是回答“否”。平均而言，在所有受訪者和選擇集中回答“是”的比例為67%，這反映了調查受訪者中相當高的潛在入學率。有趣的是，在“如果有機會，你會選擇上麵所選的課程嗎?”這個問題上，57%的受訪者回答“是”。，至少有一次表示，如果這個項目開始，他們有興趣聯係，並分享了他們的聯係信息。
中所示條件logit模型的結果表3表明所有被研究的屬性都對選擇有影響。更確切地說，正如我們所預期的那樣，兩種激勵措施(開始和結束)的金額越高，受訪者選擇該方案的可能性就越高。我們還觀察到，受訪者傾向於支持即使沒有實現完全中斷也提供獎勵的方案。最後，我們樣本中的受訪者更傾向於選擇提供現金獎勵的項目，而不是具有相同期望價值的彩票。雖然我們沒有包括任何旨在測試受訪者理性的選擇集，但我們正式調查了屬性優勢(即對一些受訪者來說，選擇是否受單一屬性驅動)。40我們確定了三位有係統地選擇了激勵最高的課程的受訪者，但決定不排除他們，因為這並不一定反映非理性行為。
當使用潛在階級模型(模型2)調查偏好的異質性時，我們確定了兩種不同的受訪者類別(或類型)。第一類受訪者的ASC較高，也就是說，他們強烈傾向於選擇退出。這些人可以被視為“非交易員”，因為他們不太可能參加。在這組中，我們沒有觀察到任何程序屬性的顯著影響。這些受訪者占樣本的35.5%，這與上述選擇模式中觀察到的30%的比率一致。相反，第二類受訪者對課程的所有特點都很敏感，很有可能選擇入學。屬性係數的大小與條件logit模型相似。潛在類logit框架允許將類成員的可能性建模為個體特征的函數。換句話說，我們建立了受訪者屬於“非交易者”(即第1類)群體的概率模型。我們發現，男性和低收入受訪者不太可能是非交易者(他們不太可能選擇退出)，而且，或許並不令人意外的是，苯二氮卓使用曆史較長的受訪者更可能選擇退出。圖3顯示了成功停產的激勵金額變化時的預測選擇。在200美元激勵條件下，受訪者的預測入學率約為55.8%，在2000美元激勵條件下，預測入學率達到74%。
根據成功停止的激勵金額預測入學率-使用模型2獲得的估計選擇概率表3．
討論
這些結果表明，鼓勵逐漸減少苯二氮卓類藥物並停藥的行為經濟學試驗的調查應答者的入學率可能從56%(如果成功停藥的激勵為200美元)到74%(如果激勵為2000美元)不等。然而，由於隻有28.4%的符合條件的患者同意參與並返回調查，符合條件的患者的真實入學率可能會更低。選擇模型表明，所研究的所有四個方案特征(啟動方案的現金獎勵數額、成功終止時提供的獎勵數額、如果劑量減半收到的獎勵的一半和獎勵形式)都影響選擇某一方案的概率。對激勵方案設計特征的預期在很大程度上得到了研究結果的支持。雖然更高的激勵導致更高的預測吸收，但這種關係不是線性的，就像之前發現的那樣。24我們還發現，受訪者強烈支持現金激勵，而不是同等預期價值的彩票，提供減少一半劑量的激勵可能會增加入學率。此外，參與意願在男性和低收入受訪者中較高，而在苯二氮卓長期使用史的受訪者中較低。
我們按照最佳實踐指南進行了這個選擇實驗41在相關人群中，也就是服用苯二氮卓類藥物的老年人。雖然我們的研究對苯二氮卓類藥物停藥激勵方案的可接受性和潛在接受度提供了有價值的見解，但它有幾個局限性。首先，雖然陳述偏好調查在衛生服務研究中被廣泛使用，但重要的是要記住，我們正在分析假設的選擇，因此我們的結果應該謹慎解釋，因為現實世界的決定可能不同，特別是當環境——特別是衛生係統的特征——與美國的環境相差甚遠時。盡管如此，DCEs已經被證明提供了相對準確的行為預測，在聲明的和透露的偏好之間發現了80%的一致。42 43此外，除了預測選擇之外，dce還有助於理解所研究產品或服務的各種特征的相對重要性。其次，我們的總有效率隻有28.4%，這可能反映了長期使用苯二氮卓的人不願停止使用。11第三，由於我們選擇了基於紙張的調查，我們不能確定受訪者沒有得到朋友或親戚的支持來完成調查。最後，為了將調查的複雜性保持在合理的水平，並減輕受訪者的負擔，我們沒有說明激勵計劃的其他潛在相關特征，如計劃長度、與提供者的聯係或行為改變的正式記錄。
這項研究首次對經濟激勵對苯二氮卓類藥物停用的可接受性提供了見解。知道潛在的參與者對啟動項目和成功完成項目的激勵金額很敏感，喜歡固定支付而不是抽簽支付，喜歡為減少劑量支付部分費用，這將有助於指導未來試驗的設計。自然，即使幹預措施能夠有效地使大量參與者停止服用苯二氮卓類藥物或減少劑量，也需要證明其對跌倒、車禍、認知能力下降和生活質量等健康結果的長期影響。此外，對這種方案進行經濟評價將有助於評價其財政可行性和潛在的投資回報/成本效益。換句話說，從衛生係統的角度來看，停止使用苯二氮卓類藥物對患者的好處，包括避免的醫療成本和改善的健康結果，是否足夠大到值得進行金錢投資?最近的研究表明，某些類型藥物的健康益處(獲得的生活質量)很可能被未來成本的增加所抵消，即使將分析局限於一類長期成本(在本例中是與跌倒有關的成本)。44一項全麵的成本效益模型研究可能有助於更好地了解這種投資的潛在回報，無論是在避免未來成本方麵還是在提高長期生活質量方麵。
參考文獻
腳注
貢獻者JM和DM主導了選擇實驗的設計。MB、JF、MR和SH參與了選擇實驗的設計。JM執行了統計分析並起草了方法和結果部分。MB起草了介紹。所有作者都參與了結果的解讀和稿件的撰寫，並閱讀並批準了最終版本的稿件。
資金賓夕法尼亞大學健康激勵和行為經濟學中心(CHIBE)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意為確保匿名性，該案件描述/這些案件描述中的細節已被刪除。編輯和審稿人已經看到了可用的詳細信息，並且對這些信息支持作者的觀點感到滿意。
倫理批準賓夕法尼亞大學機構審查委員會(820106號協議)。
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請求的權限
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