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目標橫斷麵研究表明,約6%的男性每年進行前列腺特異性抗原(PSA)測試在英國慣例(GP)。這個縱向研究的目的是確定累積測試模式的男性在未來10年期間,這個測試是否可以被認為是相當於篩查前列腺癌(PCa)。
設置,參與者和結果的措施患者的立場PSA測試,數據切片和PCa診斷從英國獲得臨床實踐研究數據鏈接(CPRD) 2002年至2011年。PSA的累積風險的測試和診斷與PCa估計10年研究期間。協會的一個人的年齡、地區和多個剝奪指數的累計風險PSA測試和PCa診斷研究。活組織檢查和診斷,試驗結果,比較與PSA測試的項目在前列腺癌症檢測和治療(保護)的研究。
結果10年期的風險暴露於至少一個PSA測試45到69歲的男性在英國全科醫生為39.2% (95% CI 39.0 - 39.4%)。各年齡段45-49歲男性風險範圍從25.2%到53.0% 65 - 69歲的男性(趨勢p < 0.001)。對於那些PSA水平≥3,測試在英國的全科醫生是不太可能導致切片(6%)和/或診斷PCa(15%)與保護研究參與者(分別為85%和34%)。
結論很大一部分45 - 69歲的男性接受PSA測試在英國全科醫生:39%十年為一個周期。似乎這些測試的高比例下尿路症狀的調查而不是篩查PCa。
試驗注冊號碼ISRCTN20141297,NCT02044172。
- psa測試
- 篩選
- 初級衛生保健
- 前列腺癌
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究在英國看前列腺特異性抗原(PSA)測試的模式在未來10年期間的一群人。
超過430 000人的數據可以從臨床實踐研究分析數據庫數據並與58 500人計劃的PSA測試和診斷前列腺活檢的測試對癌症和治療(保護)的研究。
一些常規數據項的完整性是不確定的;記錄與記錄診斷超過活檢表明後者under-recorded。
不可能區分測試進行的男性和沒有症狀;因此,測試的比例由於下尿路症狀的表現都是被推斷出來的。
介紹
英國目前運行三個乳房篩查項目,腸和宮頸癌。前列腺癌(PCa)目前在英國男性最常診斷的癌症,盡管沒有正式篩選項目。1前列腺特異性抗原(PSA)水平可以作為篩選試驗,與男性的前列腺活檢凸起的PSA水平允許組織病理學確認PCa的診斷。盡管近30年的PSA測試,測試的好處和壞處平衡尚未建立,或許因此,有不同的測試在英國和世界。2有證據表明,一個由於PCA基本之篩選計劃將減少死亡率3但在診斷的風險,這樣一個人被診斷出患有癌症局部前列腺就不會出現臨床症狀的疾病如果不及時治療。4個5激進的治療這樣的人使他們治療相關的不良事件的風險不可能從中受益。6
當前指導初級保健醫生在英國,美國和澳大利亞建議討論,來共同決定PSA測試,7與男人提出這個問題或值得考慮測試,由於疾病的家族史,例如。這樣被動的建議,變量檢查率在GPs就不足為奇了。三個橫斷麵研究已經進行的象征英國PSA檢查率在2001年和2011年之間。米利亞等,研究469 45 - 84歲的159名男性,報道每年6%的速度在1999 - 2002年英格蘭和威爾士,以每年2%的速度在缺乏症狀。8威廉姆斯等,研究126名45 - 89歲的716名男性,沒有之前的PCa的診斷中,發現6.2%的這些人在2007年收到了PSA測試。9本研究得出的結論是,測試在老年男性更普遍,英國南部地區(特別是威爾士)和地區較低的不足。莫斯等從臨床實踐獲得的數據研究數據鏈接(CPRD) 650名45 - 84歲的264名男性,發現測試的8.74和9.45每100人每年在2010年和2011年,分別。10再一次,利率隨著年齡的增加和地區較低的不足。49歲的306名男性進行測試,2010年至少有9個月的隨訪中,0.2%的男性PSA水平< 3 ng / mL被診斷出患有PCa在9個月內,上升到14.5%的男性PSA水平> 5 ng / mL。倫敦150 481 40歲或以上的男性的研究發現,8.2%的男性PSA-tested慣例(GP)從2013年8月至2014年7月的12個月。11
當PSA測試進行篩選,提高水平的男性將被稱為活組織檢查,檢查前列腺組織的PCa的診斷所必需的。此外,篩查出PCa進展相對緩慢,篩查是針對男性在50年代和60年代,短期治療的風險危害的平衡和長期生存利益不太有利於老年人死亡由於其他原因更有可能和激進的治療方法不合適。測試不太可能接著活檢和由老男人了,很可能是指導治療良性前列腺增生。12指導下尿路症狀的評估(附近地區),影響到大約30%的男性在50年代,13包括考慮PSA在附近地區暗示膀胱出口梗阻二級良性前列腺腫大;PSA值> 1.4 ng / mL可以直接藥物治療決策。14
而估計的男性人數在12個月期間接受PSA測試給一個廣泛使用的測試已經成為英國的全科醫生,需要縱向的角度來審視PSA測試被用來管理風險的PCa在單獨的男人。長期的回顧性隊列研究的PSA檢查率已經在歐洲其他地方進行15日16;然而,累積的風險PSA測試在英國尚未量化。
本研究的主要目的是估計的累積風險PSA測試的英國男人在初級保健,沒有PCa的診斷,在10年期間2002年1月1日至2011年12月31日止。協會的檢查率隨著年齡的增長,地區和多個剝奪指數(IMD)調查。測試導致的比例活檢和/或診斷的PCa與PSA測試的項目相比,類似於篩查,在前列腺癌症檢測和治療(保護)的研究17計PSA測試在英國全科醫生是否可以被視為一種有效的嚐試篩選。
對象和方法
設計
我們進行了一次回顧性隊列研究使用數據從CPRD 450 000人,初級保健數據庫。18CPRD包含電子醫療記錄大約440萬名活躍的患者在674年實踐,代表6.9%的英國人口。病人在數據庫中被證明是代表的英國人的年齡,性別,種族和身體質量指數。然而,數據不包括囚犯,私人病人,一些住宅和無家可歸的人。19實踐參與CPRD已經發現有更多的病人與全國平均水平相比。20.
數據要求醫生手術在英國但不包括倫敦的所有領域,因為它認為PSA檢查率會明顯不同。11我們包括實踐提供可接受的研究標準的數據觀察期間,2000年1月1日至2011年12月31日止。19從CPRD請求的數據包括:年齡、IMD從2004年開始,地區,全科醫師大小、死亡日期和原因,發生的PSA測試和前列腺活檢。PSA測試日期在2002年之前也收集了估計有多少人收到了測試之前注冊。IMD是一個成立剝奪測量範圍從0到100分數越高表明更高水平的不足。CPRD基地這些病人的郵政編碼(英語居民唯一的),然後創建twentiles確保隱藏個人居住的地方。
研究人群
2002年1月1日開始進入隊列。人力和時間的第一個PSA測試計算最早從分析審查人:(1)研究結束的時期(2011年12月31日),(2)在收到PCa診斷或(3)死亡或轉讓的實踐。45到69歲的男性在研究條目包括(1933年至1957年間出生的)。
實踐被認為是參與研究涉及practice-wide PSA測試合格的年齡組中被排除在外。例如,保護研究172001年到2009年期間在英國招募GPs。這種排斥是由計算PSA測試的男人在每個實踐觀察期內所有60兩個月的時間,不包括在任何兩個月的練習,如果期間所有下列條件都滿足:(1)測試率> 3.5 SDs高於整體平均練習,(2)超過10人測試和(3)超過5%的男性沒有以前測試在這一時期進行測試。
統計分析
計算每個人的隨訪期內登記年之間的差異開始日期(2002年1月1日或之後)和審查(上麵定義)。kaplan meier失敗函數估計的累積比例的男性接觸到至少一個PSA測試和診斷為PCa在10年期間的所有的人。的生存率較被用來調查之間的關係特征的男性和接受PSA測試的風險。Cox比例風險模型和瓦爾德測試也用於檢查協會,有或沒有集群的會計實踐。男性滿10年的隨訪,沒有診斷PCa(之前或在隨訪中),物流和有序邏輯回歸被用來探索年齡組之間的關係和數量的測試每個人都收到了。
男性的比例在365天內測試的第一個測試探索了CPRD年齡類別和PSA水平的數據。對於這個分析,所有的男人在CPRD 365天的隨訪post-PSA測試包括;以及那些診斷後365天內。年齡和重新測試之間的聯係使用邏輯回歸進行調查。血清PSA水平對第一次和第二次測試被用來確定比例的男性診斷測試的人,考慮到他們第一次和第二次PSA水平。
人參加了PSA篩查數據保護研究的一部分17被用來探討常規PSA測試數據與測試的一部分進行篩查幹預。保護數據劃分為男人和附近地區沒有附近地區和與CPRD數據集相比,和年齡段的進一步分解PSA水平。附近地區都使用國際自製的五個問題定義社會男性的短小精悍的問卷。21男人被劃分附近地區如果有下列事實:(1)小便白天每2小時或更長時間,(2)小便至少兩次在夜間或(3)遭受“有時”,“大部分時間”或“所有時間的推遲排尿,急於排尿或泄漏之前到達廁所。男性患有PCa在保護自己第一次PSA測試之前被移除。PSA水平分為以下類別,以確保足夠的數字在每組:PSA < 3, 3≤PSA < 4 4≤PSA < 6 6≤PSA < 10和PSA≥10。
作為額外的探索性分析,男性的比例發生前列腺活檢診斷為PCa百分比在365天內的PSA測試也提出了對男性CPRD數據集和保護參與者的兩組(附近地區和附近地區)。組之間的比較,以及風險組之間在一個隊列,都用物流和有序邏輯回歸。CPRD、活組織檢查和診斷檢測使用medcodes由CPRD提供對應於閱讀代碼用於在英國的全科醫生。使用在線列表補充表1。
補充文件1
CPRD集團持有倫理批準國家研究倫理服務委員會所有純粹的觀察研究使用匿名CPRD數據。保護試驗持有道德Trent多中心研究倫理委員會的批準(21/06/2001,裁判:01/4/025)。
結果
最後一組
總共有450 000名男性從578年初級護理實踐在所有地區的英國(倫敦除外)都包括在CPRD數據提取。這些450人000:14由於缺失或相互矛盾的數據刪除;303年被列為前2002年去世;2184年診斷為PCa日期2002年以前和369名患者沒有後續。從剩下的447 130例,894(3%)人刪除與會者19實踐時涉嫌參與研究涉及practice-wide PSA測試。刪除這些實踐後,從558年實踐最終樣本為434 236人。其中,161年478例(37%)有完整的10年的隨訪。
PSA測試和PCa診斷的風險
男性進行了隊列2 963 645人年(平均8.25年,差3.83 - -10.00)。從2002年到2011年在內地,120 697(28%)人收到至少一個PSA測試中,7538(2%)人收到了PCa的診斷。累計1年、5年和10年的風險接受PSA測試了5.1% (95% CI 5.0%到5.2%),21.4% (95% CI 21.3%到21.5%)和39.2%(95%可信區間39.0%到39.4%),分別為。kaplan meier曲線說明了PSA的累積風險測試10年期間,隨著各年齡段累積風險(圖1在PCa),也出現了類似的趨勢診斷(圖1B)。累計1年、5年和10年的風險接受PCa診斷分別為0.2% (95% CI 0.2%到0.2%),1.0% (95% CI 1.0%到1.1%)和2.7%(95%可信區間2.7%到2.8%),分別為。
(A) kaplan meier失敗估計:在10年內累積風險的接受PSA測試,通過年齡,期間2002年至2012年。(B) kaplan meier失敗估計:在10年內累積風險的接受前列腺癌診斷、年齡,期間2002年至2012年。PSA,前列腺特異性抗原。
表1顯示了不同年齡組的風險,地區,IMD四分位數和測試的曆史。男性接受PSA測試的風險類別(45-49年)的最低年齡是大大低於最高年齡類別(65 - 69年),10年期的風險暴露於PSA測試的25.2%和53.0%,(p < 0.001)。同樣,診斷的風險也較低,與10年期0.5%和6.3%的風險年齡組45-49年和65 - 69年,分別。
PSA檢測和診斷不同的風險區域(p < 0.001)。測試和診斷的風險更高更多的南部地區,尤其是韓國東海岸(分別為47.5%和3.1%)和威爾士(分別為45.0%和2.8%)。最低的風險被發現在蘇格蘭(分別為23.8%和2.4%)和北東(分別為30.5%和2.3%)。那些生活在更大的領域被剝奪的風險降低測試(46.3% vs 31.9%)和診斷(3.2% vs 1.9%);趨勢p < 0.001。
那些收到了PSA測試之前注冊更多的有可能接受PSA測試和診斷比那些沒有(分別為73.2和37.0和5.9 vs 2.5);p < 0.001。
PSA測試的數量
有157 586人完成10年的隨訪和PCa。其中,57 491人(36%)接受了至少一個PSA測試。老年人群的強烈相關更大數量的測試超過10年(p < 0.001,表2)。
PSA水平和重新測試
CPRD PSA水平的數據是不完整的,但中間第一個PSA結果的測試結果(n = 119 175)是1.23 ng / mL (IQR 0.70 - -2.60;圖2)。如果那些PSA測試日期但缺少水平(n = 1522, 1%)有大約0的結果,中位數PSA將1.20 ng / mL (IQR 0.70 - -2.60)。刪除的最低年齡類別(45-49)PSA中值增加到1.34 ng / mL (0.70 - -2.90), n = 102 107。保護男性,中位數PSA結果的收集(n = 58 542)是0.99 ng / mL (IQR 0.60 - -1.70)。
在對數尺度分布的PSA水平。PSA,前列腺特異性抗原。
那些PSA-tested一整年的隨訪後測試(50 - 69歲),17個757/90秒252(20%)有一個測試在一年內第一次;17 218有一個初步的結果(表3)。接受第二個PSA測試在一年的第一個測試與更高的PSA水平在第一次測試(或每PSA類別高1.85,95%可信區間1.83到1.88;p < 0.001)。那些PSA < 3 ng / mL的男性更容易被測試在一年之內如果他們在一個年長的年齡(或每個年齡類別年長1.04,95%可信區間1.04到1.04;p < 0.001)。這個趨勢被逆轉的男性PSA≥3 ng / mL,那些在一個年長的年齡不太可能在一年內重新測試比年輕組(或每個年齡類別年長0.98,95%可信區間0.97到0.98;p < 0.001)。
老男人也有更高的風險比年輕的PSA測試類別,為保護和CPRD數據(CPRD隊列,或每年齡組older1.08, 95%可信區間1.08到1.08;p < 0.001)。平均而言,這些保護參與者展示與附近地區似乎PSA水平高於那些沒有附近地區,而男性在CPRD PSA結果(最高表3)。
隨後的活組織檢查和診斷
從保護數據,22 200人被確認為在附近地區(基於我們的定義)在PSA測試的谘詢,和36 364人沒有附近地區;22 193 349年36個,分別有一個PSA結果記錄下來。男性3 ng / mL的PSA水平或更高,活組織檢查和診斷比CPRD率更高的保護參與者。仍然如此,即使那些有高PSA水平被證實在進一步測試(在線補充表S2);此外,男性CPRD隊列,進行了活檢比例低於隨後被診斷。總的來說,診斷的可能性在一年內PSA測試高出三倍的保護研究與CPRD數據對於那些PSA≥3(或2.99,95%可信區間2.80到3.18;p < 0.001)。
CPRD,正如所料,PSA水平較高的男性更有可能被診斷出(或每PSA類別高3.52,95%可信區間3.42到3.61;p < 0.001),老年男性(或每年齡類別高1.08,95%可信區間1.07到1.08;p < 0.001)。對於那些在50到69歲,活檢率< 1%、1%、5%、10%和13%的PSA類別PSA < 3 3≤PSA < 4 4≤PSA < 6 6≤PSA <分別為10和PSA≥10。診斷率< 1%、1%、6%、18%和45%,分別。
討論
本文研究了風險的接受PSA測試時間超過十年在大型回顧性隊列45 - 69歲的男性在英國(倫敦除外)。10年期的風險接受PSA測試估計為39.2%,而10年期的風險接受PCa診斷估計為2.7%。較高的檢測和診斷都是與年齡有關,南方地區居住,更少剝奪IMD和PSA測試的曆史。為所有年齡組和PSA水平,男性的比例進行活檢,隨後被診斷為PCa在英國全科醫生低PSA測試後與男性相比在PSA測試項目的一部分進行保護試驗。17
總的來說,男性的數量沒有之前的診斷PCa接收至少一個PSA測試在未來10年高,特別是缺乏篩查項目在英國。老男人的較高的測試是符合英國全科醫生的其他研究的結果8 - 10雖然不是男人的年齡分布同意參與保護研究,後者在與男性人口年齡分布密切協議,大部分男人是小於60年。17這些發現表明,主成分分析篩選的興趣不是集中在老年群體中,該測試的發病率在老年男性可能會出現由於其他診斷指征PSA測試。隨著年齡的增加測試可能是由於隨著年齡增加附近地區22或醫生想要排除PCa的可能性23盡管這個很少被這些症狀的原因。21日24它也認為前列腺體積的PSA水平是一個有用的指標,可能通知之間的選擇治療方案對良性前列腺增生和其他良性的條件。12個25
觀察更大的測試的男人生活在較富裕的地區與先前的研究一致。8 - 10這種聯係可能起源於較富裕的男人更可能通過GPs服務請求一個測試或較富裕的地區可能更願意提拔名字測試她們的男性患者。有一些證據表明PCa地區更為普遍較低的不足26;然而,PSA測試模式的程度告知這是很難確定的。
總的來說,11%的男性和10年的後續測試三個或更多倍。這不同的年齡段,20%的男性年齡在65年到69年在一開始被測試三次以上,相比之下,3%的男性45歲到49歲。兩個主要的主成分分析篩選的試驗重複PSA測試工作,27 28雖然隨著年齡的關係不會預期如果這些試驗的項目是緊隨其後的是英國全科醫生,當然不是更多的老年男性接受多個測試。
保護參與者與附近地區略高PSA水平平均比那些沒有附近地區。78%的男性在英國全科醫生接受PSA測試發現水平低於3 ng / mL, PSA水平高於平均的保護研究。在某種程度上,這是由於年齡較大的人在英國全科醫生與保護參與者相比,但它也符合在全科醫生進行更多的測試通知附近地區的診斷,在附近地區與PSA水平升高(沒有理由假設一個更高non-symptomatic患病率和未確診的PCa CPRD或保護GPs)。觀察一個強大的協會之間的所有年齡組較高的PSA水平在第一次測試一個人的概率接受第二個測試在1年之內,表明PSA測試的結果並通知臨床管理。
活檢的發病率和PCa診斷CPRD隊列表明PSA 4 ng / mL或更多的被用於英國全科醫生觸發進一步的診斷調查。活檢的發病率在CPRD隊列非常低,事實上,很少有比PCa活檢診斷表明,更多的人被拒絕活檢,或許是由於整個篩選過程不是討論的時候PSA測試,或者活檢在GP under-recorded數據。然而,即使允許一定程度的漏報,隻有少數的男性PSA水平高的記錄做了一個活切片檢查,與80% + 3 ng / mL的保護男性PSA或更高版本進行調查。此外,CPRD隊列的PCa診斷的風險遠低於可比男人參與保護研究潛在PSA測試計劃。這些發現又符合大多數的PSA測試在英國全科醫生進行診斷和管理的通知附近地區在老年男性,沒有篩查PCa的意圖。
優勢和局限性
這次調查的主要力量是使用CPRD數據使得大量回顧性隊列的男性建立和跟蹤一段10年。CPRD數據的使用也是這項研究背後的關鍵弱點:一些數據項的完整性是不確定的,與診斷記錄超過記錄的活檢表明後者under-recorded,想必即使癌症診斷。
我們沒有試圖區分這些測試在男性展示有或沒有症狀,這可能會進一步被認為是限製我們的研究。在症狀出現之前篩查的目的是診斷疾病。然而,PCa很少導致附近地區,性症狀,直到在一個先進的階段。對於絕大多數的男性泌尿和性症狀,原因是良性的,事實上,男性PSA值偏高不太可能被診斷為PCa如果他們也有附近地區或性功能受損。21日29日CPRD隊列中的PSA測試模式表明許多PSA測試正在進行通知附近地區的診斷和管理,了解哪個人PSA-tested因為表現的症狀會借給進一步支持這一假說。
結論
在英國的全科醫生,39.2%的人年齡在45到69年,最初的PCa進行至少一個PSA測試10年隨訪期間(2002 - 2011)。然而,在老年群體中,檢測率較高和高PSA水平一般不接著活檢診斷所需的主成分分析。因此,很可能一個高比例的這些測試相關調查或附近地區和其他良性條件的管理,不能被視為一個有效的(非正式)努力的一部分為PCa屏幕。
確認
我們承認帽審判組織的貢獻。調查人員:RM(鉛主要研究者(π)),JD(π),DN(π),跳頻(π)等(審判協調員)厘米(統計),喬納森·斯特恩(統計),西安高貴(衛生經濟學家)和艾爾。研究人員:伊麗莎白·希爾Siaw Yien Ng,納奧米•威廉姆斯利茲(數據管理器),電子戰(數據管理器),GY(統計),喬安娜刺(衛生經濟學家),夏洛特·戴維斯,勞拉·休斯Mari-Anne Rowlands和林賽鍾。管理委員會:ET(椅子),RM, JD,厘米,西安高貴,喬納森•Sterne YB-S,,所以,彼得斑紋和SE。審判指導委員會:邁克爾·鮑姆(椅子),彼得·阿爾伯特森特蕾西·羅伯茨,瑪麗·羅賓遜,Jan Adolfsson大衛•Dearnaley AZ,弗裏茨·施羅德,Tim Peters,彼得控股,特蕾莎修女列儂,蘇Bonnington,馬爾科姆·梅森喬恩•奧克斯利RM, JD, DN、跳頻,ET AL。數據監測委員會:拉斯霍姆博格(椅子),羅伯特·皮卡德西蒙·湯普森和Usha梅農。死因委員會:彼得·阿爾伯特森(椅子),科萊特•裏德喬恩·奧克斯利,瑪麗·羅賓遜,約翰·麥克法蘭Jan Adolfsson Michael Baum安東尼•Zietman阿米特·巴爾和安東尼Koupparis。行政人員:瑪塔Tazewell和吉納維芙Hatton-Brown。我們希望擴大我們的感謝皮特Shiarly定製數據庫的發展。我們也願意承認的貢獻研究小組的所有成員保護研究。由於擴展到癌症登記和員工在健康和社會保健信息中心。我們承認的貢獻的保護和限製研究參與者,調查、研究人員、數據監測委員會和審判指導委員會。
引用
腳注
貢獻者英語教學、搜索引擎優化、YB-S日航,窩,FCH,嗯,RMM和CM導致的設計研究和製定了研究問題。SH、英語教學、應急注水,RMM和CM導致數據的采集。GJY、SH、英語教學、應急注水,RMM厘米長足貢獻數據的分析和解釋工作。GJY, SH和CM寫了初稿。所有作者評論草稿和修改它至關重要的知識內容。所有作者同意最後的手稿和對工作的準確性和完整性負責。
資金這項工作得到了英國癌症研究中心和英國衛生部帽試驗(C11043 / A4286 C18281 / A8145 C18281 / A11326和C18281 / A15064)。帽是由布裏斯托爾大學的注冊,目前的對照試驗(ISRCTN92187251)。保護試驗是由英國國家衛生研究所(NIHR)、衛生技術評估項目(項目96/20/06和96/20/99)。自己所表達的觀點和意見,不一定反映這些部門的健康。保護試驗是由牛津大學和注冊當前對照試驗(ISRCTN20141297)和ClinicalTrials.gov (NCT02044172)。我們承認牛津NIHR生物醫學研究中心的支持通過外科創新和評價主題和外科介入試驗單位和英國癌症研究通過牛津大學癌症研究中心。SH是威康信托雞金博士研究生授予代碼102432 / Z / 13 / Z。部分支持JD NIHR協作的領導在西方應用健康研究和護理,由布裏斯托爾大學醫院NHS信托基金會主辦。跳頻的支持,部分由牛津NIHR生物醫學研究中心和英國牛津大學癌症研究中心。RM的支持,在一定程度上,布裏斯托爾大學醫院NHS信托基金會國家健康研究所布裏斯托爾營養生物醫學研究單位和CRUK (C18281 / A19169)。JD、跳頻和DN NIHR高級調查員。作者所表達的觀點和意見,不一定反映的衛生部。資助者和讚助商沒有參與這項研究的設計和實施,準備報告或出版的決定。相應的作者有完全訪問數據和負責決定提交出版。
相互競爭的利益沒有宣布。
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出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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