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摘要
客觀的調查英國眼科醫生在引進新的國家培訓計劃後，累積外科經驗模式的變化。
設計回顧所有提交給英國皇家眼科醫師學院的2009-2015年培訓結業證書(CCT)學員的手術培訓記錄。
設置二級護理，英國。
參與者在7年的學習期間，539名學員獲得了CCT。
幹預措施高級專科培訓或眼科專科培訓。
結果測量白內障手術、斜視、角膜移植、玻璃體視網膜(VR)手術、眼整形和青光眼的CCT年度獎和手術次數。
結果白內障手術經驗變化不大，平均監護次數592例，IQR: 472-738;意思是:631。同樣，斜視中位數(P/PS 34)、角膜移植(輔助)中位數(9)和VR手術(輔助)中位數(34)不變。眼整形手術(中位116例)和青光眼(中位57例)有增加的趨勢。除斜視(P/PS)、角膜移植(P/PS)和VR病例(P/PS)外，眼科專科培訓(OST)學員(7年培訓計劃)的總病例數高於外科高級培訓(HST)學員(4.5年培訓計劃)。
結論在申請有條件現金轉移支付時報告的總病例數似乎穩定或有增加病例數的邊際趨勢。HST(4.5年課程)病例數不包括進入HST之前的病例數，盡管OST學員(7年課程)的病例數往往高於HST學員，但它們並不是成比例的。
- 眼科學
- 白內障及屈光手術
- 手術
- 培訓
- 醫學教育
- 居民
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本研究的優勢與局限性
所有申請英國皇家眼科學院頒發的為期7年的結業證書的英國眼科學員均提供了外科培訓記錄。預計這些結果將為今後在國家和國際上進行比較提供一般性數據。
病例編號從學員的日誌中自行報告。但是，這些數字在每年的培訓中由一名指定的教育主管核實，而累積數字則由當地培訓方案主任核實。
總結數字不考慮其他額外的手術經驗。
個人接受培訓的時間不能被考慮在內，而且可能是多種多樣的，特別是對醫療職業現代化之前的學員和那些接受過非典型培訓途徑的學員而言。
由於各醫院之間的機會和培訓的差異，手術病例數可能存在區域差異，本研究未對此進行評估。
簡介
眼科專家培訓(OST)的目的是培養未來有能力的眼科顧問醫生。1眼科和所有其他醫學和外科專業實現這一目標的方法在過去20年裏在整個發達國家迅速發展，從威廉·霍斯特德(William Halstead)在1904年引入的以時間為基礎的學徒製度轉變為以能力為基礎的製度。2在英國尤其如此，在過去20年裏，英國經曆了許多具體的監管和立法變化。第一個重大改變是一九九六年的“卡爾曼報告”，把教務長和高級教務長職係合並為為期54個月的專業教務長培訓計劃。3.第二個變化是對初級醫生的所謂“新政”，從2001年開始引入了束帶係統來支付工作時間以外的費用，本質上導致了從“隨叫隨到”輪轉到“輪班”係統的變化(盡管在眼科內部，除了少數專科眼科醫院外，這在很大程度上仍然是隨叫隨到的係統)。4個5在此之後，2004年歐洲工作時間指令(EWTD)頒布了法定的最高工作時間，從2004年的58小時增加到2009年的48小時，除非員工主動退出。6 7除了這些在培訓中的初級醫生的工作時間的變化外，通過醫學職業現代化(MMC)倡議引入了以能力為基礎的課程的轉變。8 9盡管如此，許多專業，特別是包括眼科在內的程序密集型專業，除了以能力為基礎的課程外，還保持了最低培訓時間要求。
特別是在英國的眼科，在提供培訓的方式和完成要求方麵已經發生了範式轉變。在卡爾曼報告之前，培訓主要是基於時間的，在高級注冊員級別完成培訓3年後。在1996-2007年的“Calmanisation”之後，眼科基礎手術培訓(BST，同時是高級住院醫師(SHO))的持續時間一般為2-4年，隨後進入高級手術培訓(HST, SpR)，持續時間為4.5年，涉及所有亞專科。作為初級培訓生，BST的典型角色包括作為值班團隊的“第一”成員，在與更高級的“第二”值班(通常是HST的SpR)討論之前，先看病人。與HST - SpR同行相比，BST - SHO在門診就診的病人也要少一些，而且在手術中通常會協助他們的HST - SpR同事或谘詢師。另一方麵，HST SpR將承擔更多的責任，並被期望獨立進行更多的外科手術。然而，他們仍將在顧問的監督下。在2008年眼科引入MMC後，BST和HST合並，提供了一個7年的課程:OST現在是一個“貫穿”計劃，從專業培訓(ST)第一年到ST7年，最後的ST7年，包括花6-12個月的機會在一個亞專業中接受學員選擇的部分。ST1到ST3通常被認為類似於BST年，而ST4及以上被認為類似於HST年。然而，MMC的區別較少，強調隨著訓練時間的增加，能力的逐漸、穩定的增加。 There are also set criteria for each year of training for trainees to complete in order to progress, which includes work-based assessments (WBAs), examinations and feedback from peers. Subspecialty exposure is continuous throughout training, with trainees expected to have achieved a prescribed number of subspecialist curricular requirements by the end of their training. After successful completion of training, specialty trainees receive a Certificate of Completion of Training (CCT, formally Certificate of Completion of Specialist Training). Successful completion requires satisfactory performance at Annual Review of Competence Progression (ARCP) appraisals, which in turn requires evidence of fulfilling curricular requirements including meeting the minimum number of WBAs, evidence of more generic professional capabilities and satisfactory assessment by both clinical and educational supervisors as well as peers. Awarding of CCT also requires successful completion of the FRCOphth exit examination, required since 2001.
所有醫學專業都普遍擔心減少工作時間和引入輪班模式會對手術經驗造成不利影響。10 11還有人擔心，隨著新的快速通道獨立白內障中心的引入，將對白內障手術培訓造成不利影響。12為了回答外科培訓經曆自20世紀90年代初以來發生了怎樣的變化，埃茲拉等公布高級注冊醫師和SpR眼科學員在培訓結束時的累積手術經驗數據。13有趣的是，他們的結果表明，盡管在新政的背景下，EWTD和MMC，加上獨立部門治療中心和診斷治療中心的引入，可能會減少合適的培訓病例數量，但白內障手術經驗保持不變。但是，進行的次專科手術減少了。
本研究的目的是報告自MMC引入OST計劃和逐步淘汰HST以來，第一批完成培訓、實現CCT的英國眼科醫生在累積外科經驗模式方麵的任何變化。
方法
在2009-2015年(包括2015年)期間申請CCT時，我們從皇家眼科醫師學院(RCOphth)的教育和培訓部門獲得了每位學員的匿名累積手術數據。
累積手術經驗的類別與以前報道的相同:13白內障手術，斜視手術，眼整形手術，玻璃體視網膜(VR)手術和角膜移植，此外還有青光眼。對於VR和角膜手術，課程要求是協助(A)手術，而不是實施手術，而對於白內障、斜視、青光眼和眼整形手術，這些應該由學員實施，並包括監督(PS)和無監督(P)的累計數字，而這些亞專科的協助總數則被排除。雖然不是課程要求，但我們也納入了VR和角膜移植手術的P和PS病例的累計總數，以便與以前的數據進行比較。1993-2001年和2005-2008年的比較數據來自Ezra之前的分析等．13
使用STATA V.14.0將每個手術類別的四分位差(iqr)顯示為盒狀圖和須狀圖。盒狀圖和須狀圖顯示了每個外科亞專科累積手術的數據分布的四分位分布。中間的方框代表中間的兩個四分位數，晶須代表上四分位數和下四分位數。異常值用圓表示。分析是描述性的。沒有遺漏數據，因為這將導致有條件現金援助不被授予。OST組與HST組之間采用Mood中位數檢驗進行統計比較，計算零假設被接受的概率，即兩組中位數相同。OST組與HST組均數比較采用t檢驗。本研究不需要倫理批準。
結果
從rcopth獲得了2009年至2015年期間539名實現有條件現金援助的學員的數據。手術經驗的各個組成部分沒有丟失數據值。CCT獎項的平均數量為每年77個(SD 10，範圍64-91)。圖1一個顯示從當前分析到之前的數據;圖1 b這是我們當前研究的數據。
(A)獲得認證、外科培訓結業證書(CCST)或培訓結業證書(CCT)的學員人數頻率直方圖。以斯拉1993年到2008年的數據等．13注意2002年至2004年間缺失的數據;(B)在我們的7年學習期間(CCST或CCT)獲得認證的學員人數的頻率直方圖。
總結2009 - 2015年白內障手術的累計經驗表1而且圖2．“表現”的中位數基本保持不變。7年研究期間的總中位數為592例(平均631例，標準差223，範圍206-1700)，2009年最低的年中位數為511例，2014年最高為641例。
(A)頻率直方圖顯示在我們的7年學習期間(2009-2015年)，在獲得認證時(外科培訓結業證書或培訓結業證書(CCT))，學員實施的白內障手術總數;(二)2009-2015年累計白內障手術經驗。P,執行;PS,監督執行。
對於VR手術，CCT時“執行”的病例數保持相似，盡管在受訓者之間有相當大的差異，一些報告>1000例。“協助”的個案編號維持不變(表1)．圖3一以年為單位顯示所有“執行”案例的中位數，去掉了異常值以考慮到縮放。
(A) 2009-2015年玻璃體視網膜(VR)手術累計經驗(“實施/監督實施”(P/PS));(B) 2009-2015年角膜移植手術累積經驗(P/PS)。注意，為了允許縮放，省略了異常值。
在整個研究期間，角膜移植手術的“執行”病例數相似，與VR手術相似，同樣傾向於低病例數。2012年、2014年和2015年的病例數中位數為0,2010年為2 (圖3 b，表1)．在研究期間，“輔助”病例中位數為每年9例(平均12例，標準差10例，範圍6-89)表1．
對於斜視手術，每年CCT中位數仍然保持不變，整個研究期間中位數為34例(平均42例，標準差為34例，範圍2-304)，2009年最低中位數為29例，2010年最高為37例(表1，圖4一)．
（A) 2009-2015年斜視手術累積經驗(“實施/監督實施”(P/PS));(B) 2009-2015年累計眼整形手術經驗(P/PS)。
就眼整形手術而言，2009年至2015年間的病例數量呈上升趨勢，2011年最低為94例，2015年最高為152例。仍然有幾個數字更高的異常值，但較低四分位數的截斷趨勢已經停止。7年間的中位數為116(平均158，標準差為133，範圍為10-1010)(表1，圖4 b)．
從2009年到2015年，青光眼手術的中位數從51例增加到72例，整個研究期間的中位數為57例(平均80例，標準差為63例，17-530例)(表1，圖5)．
2009-2015年青光眼累積手術經驗(“實施/監督”)。
HST(4.5年計劃)和OST(7年計劃)學員的比較顯示，OST學員白內障(手術)、角膜移植(輔助)、眼整形(手術)、上瞼下垂(輔助)、青光眼(手術)、VR(輔助)和視網膜激光(手術)的數量較多。斜視病例(手術)、角膜移植病例(手術)和VR病例(手術)在研究期間無顯著差異(表1)．
討論
在研究期間，RCOphth每年獲得CCT的眼科學員平均人數為77人(sd10)， 2014年獲得CCT的峰值為91人。自1993年卡爾曼報告建議擴大顧問隊伍後，接受培訓的眼科醫生人數有所增加，但在本研究期間，人數沒有顯著變化。
在過去的二十年中，與白內障手術相關的累計數字在訓練結束時保持不變，在500到600例之間，對比當前的研究期間和Ezra之前的報告等．13盡管有EWTD和“Calmanisation”培訓的壓力，這些數字仍然保持著。這一經驗水平與我們在美國的同行相比較，在2015-2016年，住院醫生在培訓結束時進行的白內障手術的中位數為173例。14事實上，根據美國醫學研究生教育委員會(American Council for Graduate Medical Education)的定義，白內障手術的最低數量是86例。15與德國和澳大利亞等其他國家相比，英國學員的眼內手術經驗也更豐富。16日17
對於斜視手術、角膜手術和VR手術，研究期間進行的病例數似乎穩定，盡管與Ezra之前的分析相比略有下降等．因為斜視手術，以斯拉等報告指出，外科手術數量呈“大幅下降趨勢”，從1993年的121例中位數降至2008年的43例。13在1990年代中期，VR手術的中位病例數通常為45-50例，而2015年的中位病例數在4例至2010年的13例之間。同樣，對於角膜移植，在CCT期間，受訓者隻協助過角膜移植手術，而沒有進行任何角膜移植手術的趨勢顯著下降。手術次數的減少可能是由於課程要求在整個期間隻有角膜移植手術的協助和隻有20次斜視手術。然而，在我們2009-2015年的研究期間，有相當多的異常值，一些學員在CCT期間進行了超過1000次VR手術。這種不同尋常的變化可能反映了對程序如何記錄的不同解釋，或在每個類別下記錄哪些程序。例如，在VR中，這可能代表了一些受訓者進行了大量的玻璃體腔注射。對於眼整形術來說，有一種增加的趨勢，與之前注意到的一致，這可能是由於2003年RCOphth擴大了對眼整形手術的定義，包括了“小手術”，如切口和刮除合點。13在研究期間，青光眼手術略有增加。以斯拉未報告青光眼的經驗等因此，很難說這是否是一種長期趨勢。然而，值得注意的是，這些手術包括激光手術，如環二極管和外周虹膜切開術，手術暴露有限，因此不可能評論真正的青光眼手術經驗。
這是自實施MMC和貫穿式培訓以來，首次報告眼科學員的累積手術經驗。羅德裏格斯等於2012年以全新的mmc培訓計劃為基礎，對眼科三年級及以上學員進行橫斷麵調查。18他們擔心自MMC以來白內障患者數量可能有所下降，並將此歸因於工作時間的減少。在MMC之前，學員的平均工作時間估計為30000小時，這大大超過了OST 7年期間獲得的9000小時基於工作的經驗學習。8 19 20值得注意的是，我們的分析發現，OST學員報告的白內障手術病例比HST學員多約100例，在一些地區，OST學員的病例數比HST學員的病例數更高，如表1．然而，HST數據不包括在HST條目之前BST期間執行的任何病例號。在競爭性進入HST項目(4.5年)之前，一名HST學員通常要做2-4年的SHO (BST)，例如，一名學員通常必須精通白內障手術才能進入HST。因此，預計在進行CCT時，OST受訓者實施的手術病例可能總體上少於hst。這對於一些特殊的手術尤其值得關注，比如斜視手術，其中HST和OST報告的病例數相似，而不是人們預期的7年和4.5年培訓項目的比例更高。這可以很好地解釋為，目前的重點轉向培訓普通眼科醫生。9日21培訓綜合的普通眼科醫生的要求將延續到最近出版的培訓形態報告中，該報告建議，未來的學員應該以“廣泛的”方式培訓，而不是集中的專業培訓，以獲得特定主題的經驗，從而更容易的勞動力管理和明顯的轉變到社區工作。22我們的數據在一定程度上支持這一觀點，即亞專科手術經驗正在減少。13日18
我們的研究有幾個局限性。病例編號從學員的日誌中自行報告。但是，這些數字在每年的培訓中由指定的教育主管進行核實，在CCT的累計數字由當地培訓方案主任進行核實。這也可以由皇家學院審計。然而，這在很大程度上取決於受訓者的誠實和正直來準確地更新他們的日誌和他們解釋如何記錄案件的方式;例如，玻璃體腔注射被記錄為VR過程。此外，在手術訓練方麵也有進步，特別是在模擬方麵，越來越多的證據表明他們的手術技能有所提高，23一些模擬案例現在可以算作能力成就。預計會有一些漏報:所有學員必須證明他們曾協助進行過6次角膜移植，但一些學員報告沒有協助角膜移植病例(課程要求)，而是報告擔任過6次以上的主外科醫生(P或PS)。外科手術號碼和手術日誌隻能說明受訓人員個人手術經驗的一部分。事實上，“程序清單是對技術技能評估的粗略替代。”它唯一的可取之處是它能夠保證住院醫生手術經驗的深度和廣度。24這是一項回顧性研究，訓練中的個人時間沒有被考慮在內，可能是不同的，特別是對於MMC之前的學員和那些有非典型訓練途徑的學員。它沒有考慮其他額外的手術經驗，也就是說，詳細在學員的電子檔案，這也是CCT要求的一部分，如摘除眼睛或顳動脈活檢。它也沒有考慮外科手術的並發症發生率，學員處理並發症的能力或學員對顧問職位的“準備”。最後，本研究沒有評估外科手術數量的區域差異，因為在各醫院之間可能存在相當大的機會和培訓差異。18
盡管每周工作時間限製在48小時，OST的引入和HST的相關階段的退出，白內障手術經驗和許多次專科手術數量在初步檢查中似乎保持不變或有增加病例數量的邊際趨勢。HST(4.5年課程)病例數不包括進入HST之前的病例數，盡管OST學員(7年課程)的病例數往往高於HST學員，但它們的比例並不如預期的那樣。展望未來，醫學和外科研究生培訓將麵臨進一步的壓力。根據NHS雇主強加的新合同，由於更多的非工作時間緊急工作，可能會進一步限製每周的工作時間，25可能還會進一步轉向更多麵手的培訓。22
腳注
貢獻者JH:收集資料，統計分析，數據庫管理，撰寫初稿，進一步撰寫論文，提交論文。DE:審閱初稿和後續稿，並提供反饋。FS:審閱初稿及後續稿，並提供反饋。ACD:設計研究、監督研究、編輯論文初稿和後續稿、與皇家學院和其他利益相關者的通信。
資金ACD和JH得到了國家健康研究所(NIHR)生物醫學研究中心的支持，該研究中心位於Moorfields眼科醫院NHS基金會信托基金和倫敦大學學院眼科研究所。
免責聲明所表達的觀點是作者的觀點，而不一定是國家衛生服務、國家衛生hr或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明本研究沒有其他未發表的數據。