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文摘
客觀的探索生活方式幹預措施的成本效益和二甲雙胍在減少隨後的2型糖尿病的發病率,單獨和結合篩查項目識別高危個體。
設計經濟評價的係統評價。
數據來源和合格標準Medline數據庫搜索(Embase, PreMedline, NHS速度)和引文跟蹤識別經濟評估生活方式幹預或二甲雙胍單獨或結合糖尿病高危人群的篩查項目。國際社會廣泛和成果研究的問卷調查來評估的相關性和可信度通知醫療決策建模研究是用來評估研究質量。
結果27個研究均包括在內;也都進行生活方式幹預和12個評價二甲雙胍。主要研究表現出相當大的異質性在糖尿病前期和生活方式的強度和持續時間的定義項目。生活規劃和二甲雙胍似乎成本有效預防糖尿病高危個體(平均增量成本效益比率的£7490 /質量調整生命年(QALY)和£8428 / QALY,分別)但經濟估計研究之間的差異很大。Intervention-only計劃通常比項目成本效益,還包括檢查組件。期評估的時間越長,越具有成本效益的幹預措施。評估的一些研究其他經濟因素,預防規劃預算的影響是適度的醫療預算總額的-0.2%(0.13%),金融支付延遲(9-14年)和對事件的影響糖尿病病例是有限的(0.1%減少-1.6%)。沒有足夠的證據來回答這個問題(1)生活方式是否計劃更符合成本效益比二甲雙胍或(2)是否低強度的生活方式幹預措施的成本效益比的更密集的生活方式計劃進行試驗。
結論預防糖尿病的經濟是複雜的。有證據表明,糖尿病預防項目成本效益,但目前的證據基礎提供了一些關於預防規劃設計明確的答案,因為分母人群的差異,定義、幹預和建模的假設。
- 2型糖尿病
- 預防
- 篩選
- 衛生經濟學
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本研究的優點和局限性
據我們所知,這是經濟的最大、最新的總結評估糖尿病預防規劃和唯一一個包括與二甲雙胍和為決策者考慮相關性和可信度。我們進行了一個詳細的分析的假設基礎建模研究和比較這些結果與臨床試驗。
限製是少量的經濟評價包括反映現行國家政策和大量研究從富有的發達國家。
介紹
糖尿病是一個全球衛生重點,全世界已知有4.15億成人病例,其中91%是2型糖尿病。1老齡化的人口預計將大幅增加患病率(估計6.42億到2040年),2尤其是快速增加在低收入和中等收入國家。3糖尿病的並發症很高的負擔,包括心髒病、中風、神經病變、腎病和視網膜病變。42型糖尿病的發展由於遺傳、環境和行為因素,包括久坐不動的生活方式和能源豐富,貧瘠的飲食,導致肥胖。5
糖尿病需要世界各地的衛生預算,遭受重大損失占總額5% - -20%的醫療支出在許多國家。1絕對成本和2型糖尿病的整體健康預算的比例將進一步增加在未來的幾十年裏隨著患病率上升,在顯著減少的背景下,經濟活動人口的比例(比如,在英國,相對人均經濟負擔-50%,2060年預計將增加40%6)。具有成本效益的治療和預防策略,可接受的預算影響,因此成為越來越重要的資源變得緊張。
類型的糖尿病前期
通常是2型糖尿病的葡萄糖調節異常(糖尿病前期)的階段。糖尿病前期是一個通用術語,包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量受損(IGT)和糖化血紅蛋白在“風險”的範圍內。7一個人可能有一個,兩個或所有這些類型的糖尿病前期。表1描述這些不同前驅糖尿病狀態,它們是如何診斷和當前診斷指南。8 - 10類型的糖尿病前期的區別是很重要的原因。首先,定義不同的糖尿病前期與明顯的生理變化。糖尿病前期與減少肝胰島素敏感性和胰島素反應的第一階段;IGT能降低胰島素敏感性和胰島素反應和二期外圍糖化血紅蛋白反映聚合血糖水平。11第二,發展為糖尿病的範圍從3.6%到7.0%每年根據糖尿病前期的類型。12第三,IGT與微血管疾病的風險增加有關,而其他類型的糖尿病前期的關係尚不明朗。7最後,有證據表明,不同類型的糖尿病前期患者反應不同的幹預。例如,在一個大型美國審判,美國糖尿病預防計劃(USDPP),生活方式計劃更有效和二甲雙胍更有效與IGT參與者,糖尿病前期和糖化血紅蛋白的“危險範圍”與整個群體所確定的基礎上IGT和糖尿病前期。13
類型的篩查和預防規劃
糖尿病前期幾乎總是無症狀。它往往是診斷順便(當血液測試執行其他原因)或作為主動篩查項目的一部分交付整個人口或者選擇個人。最常見,篩選血液測試提出人確認為糖尿病高危基於人口統計學變量(如年齡、種族),調查問題(如糖尿病家族史、個人曆史的妊娠期糖尿病)或生物標記(例如,身體質量指數(BMI)、血壓),通常結合在一個“糖尿病風險評分”。14人被診斷為糖尿病前期可能會提供一種生活方式計劃(鼓勵健康的飲食和增加體力活動)或二甲雙胍。這些幹預措施已被證明延遲或防止2型糖尿病的很大一部分參與者在大型隨機試驗在美國,15歐洲,16中國17和印度。18生活方式計劃在這些試驗是密集和持續:3 - 10年專業人員提供的個人和小組會議(營養師或運動生理學家,年醫師審查)。隨後這些研究結果轉化為大規模的以社區為基礎的項目產生幹預都是時間短(3 - 12個月)和強度弱(例如,他們提供了更少的會議和由非專業人員被送到組織而不是個人預防諸如解雇員工或經理)。這些大規模的以社區為基礎的項目已經提供給年齡相仿的人群和BMI的大型試驗但有不同的選擇標準(例如,選擇基於代謝綜合症的元素而不是IGT在大型試驗的標準)。19有證據表明,這些務實的幹預措施提供了一個真實的人口提供更多的有限和更少的持續收益比人口更密集的幹預試驗。20.
考慮到人口與健康潛在影響預算,2型糖尿病的負擔對政策製定者而言是一個關鍵問題。作為回應,許多國家,包括美國和英國,正在開發(或尋求開發)國家糖尿病預防項目。21日22大規模預防規劃的設計包含了許多重要的選擇:(1)是否屏幕的一部分人口糖尿病風險或專注於那些已知糖尿病前期;(2)如果沒有篩查項目,如何識別參與者可能受益於糖尿病預防計劃;(3)不同類型的幹預措施的作用(生活方式計劃或二甲雙胍)和(4)最優強度和持續時間的計劃。
本研究旨在幫助決策由當地和國家政策製定者和國家醫療保險公司和/或高的2型糖尿病發病率上升。我們的研究問題
成本效益的證據是什麼生活方式的規劃或二甲雙胍的糖尿病預防?
什麼是以下因素的影響在這些幹預措施的成本效益?
類型的糖尿病前期(IFG IGT或'風險'糖化血紅蛋白)。
生活方式幹預強度:包括三種不同強度的措施,每個單獨的檢查:(i)接觸的頻率在最初的“核心”教學/培訓課程中,(2)核心和維護幹預和持續時間(3)團體或個人的格式。
夾雜物的篩選:Intervention-only預定義的前驅糖尿病的研究或高危人群或篩查糖尿病前期幹預緊隨其後。
年的隨訪評估糖尿病發病率:< 10年和≥25年。
這些研究結果的含義是什麼政策製定者和健康保險公司?
經濟評價係統評價的飲食和鍛煉對糖尿病的預防已經在過去的10年。汽車出行本文是第一個評論認為二甲雙胍的成本效益和第一評審檢查intervention-only screening-plus-intervention分別研究。此外,本文增加了先前的評論更新數據集有兩個新的主要研究不包括在以前的係統評價28 29和評估研究對決策者的決策和健康保險公司的相關性。
方法
搜索策略和入選標準
數據庫搜索(包括Embase, PreMedline Medline和NHS速度)對糖尿病前期和糖尿病預防同行評議的文章在2004年(前一年的出版的第一成本效益評估USDPP)和2014年3833篇論文。網上搜索條件中列出補充附錄1。引文跟蹤和篩選的引用(包括研究和評論文章)進一步確定了2016年4月23日論文。重複被移除和摘要篩選兩個評論家(EB, SR)。我們包括研究報告完整的經濟評價(成本效益、成本效用或成本效益分析)(1)生活方式的計劃,(2)二甲雙胍或(3)篩選結合生活方式計劃和/或二甲雙胍對常規治療或沒有幹預的基本情況。
以滿足我們的入選標準,需要經濟評估
評估治療糖尿病前期與二甲雙胍和/或生活方式計劃(解決飲食和身體活動);
包括≥12個月的幹預和隨訪;
量化結果(如質量調整壽命的變化(提升),失能調整壽命(殘疾),所獲得來講)或數字需要治療預防2型糖尿病的一個案例);
描述該方法用於分類的人患2型糖尿病的風險高(因此資格幹預),包括:對糖尿病前期(任何血液測試表1),篩選問卷,糖尿病風險算法或特定風險因素的存在。
評論文章被排除在外,文章隻關注女性妊娠期糖尿病的曆史。
完整的論文會議綜述了上述標準;數據提取包括論文(SR)和數據提取第三的論文被第二個審稿人(EB)檢查。
質量評估
一個清單由國際社會廣泛(ISPOR-AMCP-NCP問卷和結果的研究30.)被用來評估建模研究的相關性和可信度,供決策者決策。
假設和計算
經濟評價包括綜述都是成本效益分析(包括成本效用分析),衡量的成本幹預和幹預的影響參與者的質量和/或生命的長度。31日沒有確定完整的成本效益分析。成本效益分析報告他們的研究結果為增量成本除以增量效益的比率;在增量成本效益比率(冷藏工人)。花在醫療資源有限,所以決策者願意支付的閾值對治療的冷藏工人相比。曆史上,國家健康研究所和護理卓越(NICE)在英國已批準新技術低於願意支付的£20 000 -£30 000 / QALY,32美國已經使用一個閾值50美元000 / QALY33和世衛組織推薦的成本小於相關國家的人均國內生產總值/戴利的閾值。34對於本文,我們使用一個閾值£20 000 / QALY願意支付。這意味著如果一個幹預是願意支付以下閾值(成本<£20 000每QALY),幹預被認為是成本效益。如果幹預成本比願意支付閾值,它被認為是不符合成本效益。一個幹預隻成本節約如果它是更有效和成本低於目前的治療。
成本報告2015年英鎊使用購買力平價和貨幣彙率的CCEMG-EPPI-Centre轉換成本。35生活方式幹預的成本計算在2015英鎊足夠的數據組成活動和員工參與,利用個人社會服務研究中心36英國員工成本估算。
警察報告分別為每個結果測量:成本節約或£/ QALY (£/ QALY),獲得£/戴利避免(£/ DALY)或£/生命了(£/來講)(盒子)。
定義用於包括研究的有效性的措施93 94
質量調整生命年(提升)
衡量一個人的健康狀況或團體的利益,生命的長度,調整以反映生活的質量。一個QALY等於1年的生活完美的健康。
殘疾調整生命年
衡量疾病或損傷的影響健康的年損失。
所獲得的
衡量疾病或治療的影響生命的長度。年的生活不調整,以反映健康或殘疾。
警察從兩個不同角度報道:衛生係統和社會的視角。衛生係統的角度隻包括直接醫療費用,如(1)人員,設施,提供所需藥品和耗材成本的幹預;和(2)一般醫療的參與者。此外,成本效益的研究從社會的角度包括一些或所有的元素(1)間接成本的幹預(例如,運動器材、食品製備設備),(2)參與者的時間(去幹預和參與的活動),(3)生產力損失由於缺席工作,(4)傷殘補助金支付。
研究分組的維度通過亞組分析識別差異的關鍵因素。子組檢查包括:類型的糖尿病前期,生活方式幹預強度(定義為“核心”的會話數量幹預,持續時間的核心和維護項目,團體和個人格式),包括篩查和年的隨訪評估糖尿病發病率。子群中位數不能派生類型的糖尿病前期的大多數研究使用IGT識別合格的參與者(有或沒有IFG),有兩個或更少的研究報道£/ QALY使用剩餘的每個識別的方法。因此,為了理解糖尿病前期的類型的潛在意義我們進行了隨機對照試驗的薈萃分析生活方式的糖尿病預防項目。數據從22中提取主要研究報道糖尿病發病率為終點,包括三個最近的生活規劃的係統評價糖尿病預防。37-39數據分析在RevMan V.5.3。由於異質性的主要的研究中,我們使用一個隨機模型,並分析了試驗的入選標準定義的子組(IGT IFG,糖化血紅蛋白或風險評分)和持續時間的幹預。森林的情節來說明糖尿病的相對風險生成後的生活方式計劃為每個組相比沒有幹預。
病人和公眾參與
本文由一個多學科小組概念化,包括成員,在倫敦東部的紐漢。作者參加了這組的常規項目會議,審查結果報告回剩下的團隊。
結果
總共42全麵綜述了論文中概述和15被排除在外的原因圖1。
首選項報告係統評價和薈萃分析流程圖。
總共27個研究糖尿病的預防規劃與經濟評價已發表來自15個國家的2004年和2016年之間。28 29 40 - 64六個經濟評估within-trial成本效用分析和21建模研究(16馬爾可夫模型、2仿真模型2決策樹和1結合馬爾可夫模型和決策樹)。建模研究中有廣泛的模型結構、參數和參數值,在一定程度上推動變化研究中觀察到的結果。65年
類型的幹預
所有27個研究評估生活方式幹預和12也評價二甲雙胍(在線補充附錄2)。十三報道幹預人口之前確認為前驅糖尿病(IFG患者、IGT或高糖化血紅蛋白)和14報道篩選更廣泛的人口和後續幹預那些確定為高患2型糖尿病的風險。大多數的研究評估密集試行的幹預,盡管有很大的異質性的生活方式幹預評估的類型。表2描述一些生活方式規劃不同的維度:接觸頻率、持續時間、員工提供幹預、幹預措施和個人與團體接觸的頻率。
三項研究45 54 59沒有具體說明他們的生活方式幹預措施的細節。
密集的試行的生活計劃
總共18的24研究,詳細描述了生活方式幹預的評價是基於密集試行的生活方式幹預(8基於USDPP, 4 USDPP連同美國糖尿病預防計劃的結果研究,3在芬蘭糖尿病預防研究,1 Da清研究,印度糖尿病預防計劃和1 DE-PLAN-CAT)。主要研究慷慨的資源,大型參與者(300 - 3000)和冗長的幹預(3-10-year持續時間),包括7 - 16提供初步接觸的“核心課程”由專業人員(營養師、運動生理學家和年度醫療審查)。兩個within-trial研究40 64報道密集試行的生活方式計劃成本足夠詳細的成本是基於活動的成本核算基礎上重組(網上補充附錄3)。2015英鎊的成本這些幹預措施如下:每個參與者£2915 / 3年USDPP生活計劃,每個參與者£4001 / 3年,印度的民進黨生活計劃(不含員工旅行費用)。
平移以社區為基礎的項目
總共3 24的研究是基於社區的翻譯這些強化幹預持續3 - 5年和3研究是基於其他已發表的研究覆蓋規模小得多的人口(< 150參與者)和提供更少的強化幹預措施(從12周時間為1年),由非專業人員(糖尿病預防主持人,工人)。
目標人群:人口結構和類型的糖尿病前期
16的27個研究目標人群超重和IGT個體,有或沒有糖尿病前期。四個IFG單獨使用,42 52 56 63兩個使用IGT或糖尿病前期,44 51一個使用IFG或糖化血紅蛋白,53單獨使用糖化血紅蛋白29日篩選和三個使用其他方法(如糖尿病風險算法,體重指數或其他元素的代謝綜合征)。41 43 45此外,17日從27日研究包括參與者根據BMI≥24公斤/米23包括參與者根據BMI≥30毫克/公斤2和其餘沒有國家參與的BMI截止。廣泛的年齡(從18歲及以上)都包括在內。
幹預措施的好處
糖尿病預防規劃的主要好處是減少2型糖尿病及其相關並發症的發生率,以數量需要治療推遲或預防糖尿病或改善qaly,殘疾和來講,在線的總結補充附錄4。
生活方式幹預
總共21項研究報告之變化與生活方式幹預中位數0.159(範圍:0.003 - -2.91)增加qaly和13報告來講平均增加0.30(範圍:0.04 - -0.84)增加相對常規治療。四個研究報告數量需要治療和生活方式的方案,以防止2型糖尿病的一個案例結果從4.2到30。
二甲雙胍
八個研究測量變化qaly與二甲雙胍治療中位數為0.105(範圍:0.01 - -2.83)增加qaly和五項研究報告增加來講平均增益為0.14(範圍:0.05 - -0.3)。兩項研究報道數量需要與二甲雙胍治療,防止1例2型糖尿病患者為6.9和27.9。
物有所值
政策製定者可以考慮各種經濟因素在考慮一個新的項目:成本效益,預算影響,影響事件的病例和醫療提供的股權。66年所有包含在本文考慮成本效益的研究,報告警察,五個描述預算影響,兩個模型對事件影響糖尿病病例,沒有考慮影響醫療提供的股權。
成本效益
總而言之,生活方式幹預和二甲雙胍似乎成本有效預防糖尿病高危個體,作為總結表3,雖然之間有廣泛的經濟預期的變化的研究。參與者選擇和幹預設計實質性的差異,反映了不同類型的糖尿病前期和不同類型的幹預,以及不同的模型結構、參數和參數值,使對比研究困難。
沒有足夠的證據表明,生活方式幹預或二甲雙胍會節省費用。27個研究,生活方式幹預被認為是成本節約2研究從衛生係統的角度來看,53 57成本節約在一些國家從衛生係統的角度而不是其他人在一項研究中47從社會角度和成本節約在三個研究。52 56 6212的研究評價二甲雙胍,2研究得出二甲雙胍是節省費用從衛生係統的角度來看,40 461研究得出二甲雙胍是節省費用從衛生係統的角度在一些國家而不是其他人的47和2得出二甲雙胍是節省費用從社會的角度來看。40 61
生活方式的計劃似乎符合成本效益。的16個研究測量成本效益為£/ QALY,中位數冷藏工人從衛生係統的角度來看是£7490 / QALY(範圍:成本節約£134 420 / QALY)。隻有兩個研究報道生活方式幹預,沒有成本效益(成本每QALY >£20 000);其中一個用結構模型顯著不同的其他建模研究包括(阿基米德模型,分析生物變量的變化,如胰島素抵抗、而非疾病狀態之間的轉換,如糖尿病前期,其他模型所使用的)48和其他包括分析隻持續1年;因此,降低糖尿病發病率的好處並不包括在內。42
生活方式計劃對糖尿病發病率的影響。15—67 - 86糖尿病前期、空腹血糖受損;IGT,葡萄糖耐量。
二甲雙胍也似乎是成本有效的從衛生係統的角度來看。的七個研究測量成本效益為£/ QALY,中位數冷藏工人從衛生係統的角度來看是£8428 / QALY(範圍:成本節約到32£430 / QALY)。兩項研究報道二甲雙胍不符合成本效益(成本每QALY >£20 000):其中一個用結構模型顯著不同的其他建模研究包括(阿基米德模型)48,另一個是第一個USDPP的經濟模式。49隨後基於USDPP模型及其後續研究發現二甲雙胍是節省費用或成本效益。40
12個研究相比直接生活規劃和二甲雙胍。從衛生係統的角度來看,無論是幹預似乎更符合成本效益比其他六項研究報告生活方式項目的成本效益比二甲雙胍,46 49 54 57 58 605個研究29日40 43 47 55報告二甲雙胍比生活方式計劃和成本效益62年顯示< 1%的差異,兩者之間的成本效益。然而,從社會的角度看,二甲雙胍比生活方式似乎更成本有效規劃,有四個40 48 58 62的五個研究進行分析發現二甲雙胍更劃算。這是因為參與者的成本包括時間旅行和參加生活方式計劃會議在大多數的計算成本從社會的角度來看,而不是從衛生係統的角度來看。
鑒於篩查和生活方式幹預的範圍,和成本效益比率的範圍,研究報道警察£/ QALY從衛生係統的角度來看是分組的維度識別關鍵因素的差異。分析表明:
篩選+幹預研究往往是成本效益比intervention-only研究平均,但這兩種方法與範圍廣泛的有關警察強調目前的不確定性。的10個研究報道£/ QALY intervention-only研究從衛生係統的角度來看,冷藏工人中值為£4606 / QALY(範圍:成本節約£134 420 / QALY)。和八個screening-plus-intervention研究冷藏工人中值為£7814 / QALY(範圍:£573 -76 566 / QALY)。
一般來說,時間越長周期評估更成本有效的幹預措施。研究測量成本效益的≥25年出現更多的成本效益(冷藏工人中位數:£2976 / QALY)比研究,測量成本效益在≤10年(冷藏工人中位數:£10 416)。
沒有足夠的證據可以得出這樣的結論是否生活計劃的持續時間< 2年,2 - 6歲或> 6年或多或少成本效益:九個研究,包括生活方式的項目的持續時間>和< 2年6年,冷藏工人中值為£3275 / QALY(範圍:成本節約£134 420 / QALY)。三項研究包括幹預< 2年時間與各種各樣的結果(£3215的警察43),£471 (45)和£76 566 [44])。和三個報告幹預> 6年時間平均冷藏工人的£7628 / QALY(範圍:成本節約£191 / QALY 15日)。
沒有足夠的證據可以得出這樣的結論是否更高頻率的“核心課程”期間接觸或多或少成本效益:11的研究,包括生活方式與≥16核心的項目會議,冷藏工人中值為£7628 / QALY(範圍:成本節約£134 420 / QALY)。三個研究報道£/ qaly生活方式與< 16核心的項目與不同的結果(£3215的警察43),£3275 (46和£76 56644])。
沒有足夠的證據可以得出這樣的結論是否團體或個人核心會議或多或少成本效益:11的研究,包括生活方式的核心組件項目交付在個體基礎上,冷藏工人中值為£7628 / QALY(範圍:成本節約£134 420 / QALY)。三項研究包括生活方式的項目交付的核心組件是在團體的廣泛的結果(警察£6214 (55),£3215 (43),£3275 (46和£76 56644])。
每組有不足的研究類型的糖尿病前期進行成本效益的亞組分析。然而,我們的幹預試驗的薈萃分析表明,這可能是一個重要因素。幹預試驗的薈萃分析15—66 - 86(圖2)表明,生活方式幹預≥3年時間對IGT參與者相對患糖尿病的風險降低了45% (95% CI 28%到57%)。生活方式幹預持續< 3年在參與者IGT (CIs 0%到45% 95%)26%相對風險降低。有足夠的研究參與者被其他診斷標準除以時間幹預。但是對於所有研究確定參與者僅靠IFG, IFG IGT和存在的風險因素,糖尿病的相對風險降低了37% (95% CI 12%到55%),23% (95% CI 5%到38%)和11% (95% CI−0.2%至22%),分別為。沒有研究僅使用糖化血紅蛋白作為診斷標準選擇參與者。
其他措施影響“物有所值”的判斷
成本效益分析隻有措施成本和收益的個體參與者的幹預。政策製定者、負責整體健康預算和人口的健康作為一個整體,可以考慮其他措施(如預算的影響,對股票的影響和影響事件的病例)在評估幹預的影響。在預算方麵的影響,三個研究45 59 60實施國家糖尿病預防計劃的成本估計在0.13%和0.2%之間的年度國家衛生支出在荷蘭,德國和澳大利亞。兩項研究53 59模仿生活計劃,年度支出表明淨儲蓄僅超過淨支出9-14年後啟動預防計劃。
未能參加篩查、登記在一個幹預或遵守一個幹預意味著糖尿病預防的病例數是根據試驗時可能低於預期。由於這些因素,以及部分和有限的幹預措施的影響,兩個研究45 60估計隻有0.1%的糖尿病病例的-1.6%將由全民預防計劃在荷蘭和德國的一個地區。計算為例,說明這種全民影響,令人不快60計算出29%的入射情況下的3年來糖尿病是由於糖尿病前期患者(本研究定義為IGT)。這個前驅糖尿病的人群中,30%的人將參加篩選試驗(口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)), 40%和59%將參與生活方式幹預和二甲雙胍,分別。總的來說,32%的會在3年沒有患糖尿病幹預和9.3%和28.8%分別將患糖尿病與生活方式和二甲雙胍導致0.2%的入射情況下預防糖尿病的二甲雙胍和0.8%的生活方式的項目。這些人數和招生是基於最好的估計,最近的一項係統回顧發現顯著變化參與率在生活方式的研究項目。87年
質量、相關性/現有的經濟適用性和可信性評估當前的醫療決策
評價的研究對ISPOR問卷評估相關性和可信度醫療決策的建模研究30.(在線補充附件5)引發了許多問題。其中最重要的決策者概括如下。沒有研究這個評價的基礎上被排除在外。
衛生係統上下文
總共24 27個研究進行的高收入,以白人為主的國家。隻有兩個研究62 64是在發展中國家,中國和印度。
目標人群
隻有629日42 52 53 56 63的27個研究診斷測試用於糖尿病前期,符合目前英國的指導,糖化血紅蛋白和空腹血糖。大多數的研究中,16的27日,包括參與者與積極的口服葡萄糖耐量試驗(有或沒有空腹血糖)。不同類型的糖尿病前期之間患病率不同,可能對預算有很大影響。例如,一個研究綜述51比較不同的診斷測試,發現擴張的成本效益的定義從IGT糖尿病前期和糖尿病前期,IFG或IGT合格的參與者的數量增加3倍,降低糖尿病發病率的儲蓄不足以抵消成本的增加,導致小成本效益的減少。
類型的幹預
總共21的27個研究評估密集試行的幹預或密集的翻譯試驗幹預,反映當前ADA指導(生活方式幹預仿照USDPP,目標7% wt損失)。9然而,評論社區翻譯USDPP試驗表明,盡管這些轉化項目成本少實現他們也有效。19日20建模研究基於USDPP試驗數據可能因此不相關的比較器USDPP-based社區計劃。相比之下,在英國好和社區在美國預防服務工作隊提倡更務實的方式生活方式的項目。隻有三個研究41-43綜述比較器相關的持續時間和強度的生活方式幹預和他們報告各種成本效益(從£3215 / QALY£76 566 / QALY)。一項研究42(冷藏工人£76 566)是一個在審判時成本效用分析超過1年,因此無法量化預防計劃對糖尿病發病率的影響。和一個41認為治療效果相當於在密集的生活方式的一個試驗項目。
包括研究的可信度
兩個關鍵問題出現的可信度評估的建模研究綜述:包括(1)領域更新的證據是可用的,可能會影響評價和(2)領域的不確定性持續和一係列的假設。
更新的薈萃分析
總共12的21個建模研究認為降低糖尿病發病率相當於實現USDPP或芬蘭糖尿病預防研究試驗3年(相對風險為0.50和0.40分別為6年)。然而,最近的兩個隨機對照試驗的薈萃分析37 38顯示一個相對0.59和0.64的患糖尿病的危險。和務實的生活方式幹預的薈萃分析39不包括大型試驗顯示了0.74的相對風險。相對風險越高,越少幹預的效果;因此,這些最近的薈萃分析表明,模型基於民進黨或DPS試驗數據會誇大幹預的影響。
關鍵不確定性建模的假設
首先,不確定性在多大程度上降低糖尿病發病率持續幹預之後結束。研究包括在本文做了一個廣泛的假設在這一點上,從幹預結束後沒有影響到效果持續,直到參與者罹患2型糖尿病或死亡。最近的一項薈萃分析370.80顯示相對的風險高達20年的隨訪。然而,這種分析主要包括大型試驗(USDPP,芬蘭DPS生活計劃和Da清)作為長期隨訪數據不可用社區轉化研究。因此,這相對風險可能誇大了長期幹預審判上下文之外的好處。第二,人的比例仍存在著不確定性,沒有加入篩選後生活方式幹預。反映了這種不確定性,包括五個研究綜述認為入學率100%,兩個假定在50%和99%之間和五個假設<入學率50%。最近的一次係統的回顧87年發現,幹預招生大相徑庭(從0.28%到100%)取決於溝通的方法,設置和類型的幹預。最後,基於包括研究,糖尿病前期和成本效益的類型之間的關係研究尚不清楚。一個因素可能是重要的考慮到不同的相對風險降低了我們的薈萃分析。
討論
主要研究結果
這個經濟評估糖尿病預防規劃的係統回顧了七個主要的發現。第一,許多經濟評估已經在15個國家,產生了不同的結果由於不同的模型結構和參數值和衛生係統的差異,包括類型的糖尿病前期和類型的生活方式幹預。其次,大部分的評估與密集的試行的幹預人群在高收入國家認同了口服葡萄糖耐量試驗。第三,記住這些告誡,二甲雙胍和生活方式幹預糖尿病前期患者似乎成本效益而不是節省費用,盡管它們對降低糖尿病發病率的影響,與中位數的警察£8428 / QALY£7490 / QALY,分別。這個數字在上下文中,戒煙服務估計很高興有警察從成本節約到£984 /提升90年和乳腺癌篩查的冷藏工人估計£800 / QALY英國小組乳腺癌篩查。91年糖尿病預防規劃這一事實並不節省費用,不僅僅在於打折的問題,三個研究40 54 62報告尚未完全成本效益比率隻有其中一個出現成本節約。第四,二甲雙胍和生活方式計劃出現同樣成本效益隻有衛生係統的成本考慮在內,但二甲雙胍更成本有效的參與者的時間成本(參與和旅行計劃活動)考慮在內。第五,screening-plus-intervention項目成本效益較低平均比intervention-only項目。但這兩種方法與範圍廣泛的有關成本效益比率和人口篩查的好處在識別之前未確診的糖尿病前期患者不考慮成本效益計算。第六,沒有足夠的證據來推導出強度、持續時間、格式或生活方式計劃比其他人更符合成本效益。最後,項目評估成本和效益≥25年來更有成本效益比那些看著≤10年。
對政策製定者
糖尿病前期的類型和類型的生活方式計劃產生實質性影響糖尿病的病例數,推遲或預防的。指導在英國和美國提倡需水較少的“務實”的生活方式計劃和少量的證據表明,這些都是成本效益。根據最近的薈萃分析,曆史研究很可能誇大治療效果和持續時間的不確定性的影響限製長期精確造型。指導在英國提倡空腹血漿葡萄糖的使用或者在識別糖尿病前期患者糖化血紅蛋白。目前缺乏足夠的數據來得出結論,與糖化血紅蛋白幹預人們發現僅僅是成本效益,與糖化血紅蛋白,沒有隨機對照試驗的入選標準,使評估治療效果。沒有足夠的證據表明二甲雙胍成本效益比生活方式的項目。
決策者需要決定即使所有的證據不可用,與英語國家一樣糖尿病預防計劃(健康的你:NHS民進黨)22它提供了低強度的生活方式計劃IFG患者或高糖化血紅蛋白。在這種情況下,嚴格的評價與政策的實施可以增加證據基礎,檢查(1)什麼是相對風險降低相關的大規模實現低強度的生活計劃嗎?(2)隨著時間的推移這將如何減少風險減弱?(3)如何減少相對風險類型的糖尿病前期有何不同?
除了這些成本效益的考慮,決策者可能需要對衛生預算平衡的影響,事件例糖尿病和醫療提供的股權。在這些模型的一些研究,預算影響溫和(預防規劃要求0.13%各自國家醫療保健預算總額的-0.2%)、金融支付延遲(淨支出治療和預防糖尿病隻拒絕9-14年後)和對事件的影響糖尿病病例是有限的(0.1%減少-1.6%在事故情況下)。這表明,其他途徑來減少事故情況下糖尿病需要探索如果要取得了實質性進展控製糖尿病的流行。這些可能包括全民措施來解決肥胖,發展為2型糖尿病的主要決定因素有糖尿病前期的人。92年
比較與先前的係統評價
我們的研究結果證實那些以前的係統評價表明,生活方式幹預通常成本效益,但由於各種成本效益比率,反映出異質性的幹預措施,目標人群和建模方法。他們已經表明,生活方式幹預顯得更成本有效的組織,而非個人會議,和長期框架提供了進行分析。他們已經提出了這個問題的有限數量的研究在低收入andmiddle-income國家,擔心比試行的實際實現的項目將不再那麼有效幹預措施,關於長期和持續的不確定性這些幹預措施的效果。本文增加了以前的工作在三個關鍵領域:評價二甲雙胍,比較screening-plus-intervention intervention-only研究和考慮決策者的相關性和可信度的研究。
建議進一步研究
本研究確定了三個領域進一步的研究將是有益的。首先,開發一個理解不同類型的糖尿病前期患者如何應對幹預措施和後續成本效益資料對不同diagnostic-treatment組合。這可能是進行建模研究,使用最近的證據從薈萃分析,或回顧性分析現有的試驗數據,不同類型的糖尿病前期可能共存(如IGT和糖化血紅蛋白、糖耐量受損和糖尿病前期或IGT-only參與者)。第二,長期隨訪研究務實的生活方式幹預計劃是重要的理解對糖尿病發病率的影響的持續時間後停止幹預;在這一領域的不確定性限製長期建模研究的準確性。最後,考慮更廣泛的社會和環境規劃的作用(如糖稅,增加活動旅行)在糖尿病發病率將重要,基於研究綜述,個人生活規劃和二甲雙胍不太可能足以解決絕大多數的事件例糖尿病。
結論
國家糖尿病預防指導在英國和美國提倡務實的生活計劃(< 3年時間),在英國使用糖化血紅蛋白、空腹血糖診斷糖尿病前期建議。然而,大多數的成本效益研究與糖尿病前期的不同定義和更高強度的幹預,這限製了結果的直接適用性。一些研究中評估其他經濟因素,預防規劃預算的影響不大,金融支付延誤,影響事件例糖尿病是有限的。仍然是一個需要長期項目的經濟評價,以反映當前政策和考慮更廣泛的社會和環境項目的角色在糖尿病發病率。
確認
作者感謝紐漢大學臨床調試組和合作夥伴的支持這個項目。
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腳注
貢獻者SR和EB概念化。老數據提取和分析和起草。EB和SR進行搜索。馬、GB和直流都顧問和TG校長主管,這項研究的DPhil形式。EB檢查了數據提取。所有作者和批準最終的手稿。所有作者都完全訪問所有的數據研究中,負責數據的完整性和數據分析的準確性。第一作者(手稿的擔保人)申明手稿是一個誠實的,準確的和透明的研究報告;,沒有省略研究的重要方麵;按計劃,任何差異的研究已經解釋道。
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