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摘要
簡介黑色素瘤是英國第五大常見癌症。在過去30年裏，發病率翻了兩番，並繼續上升，尤其是在年輕人中。由於英國目前不建議對普通人群進行常規篩查，因此，通過對黑色素瘤風險增加的個體進行早期發現和及時治療，著重於二級預防，可能會對改善黑色素瘤預後做出重要貢獻。本文描述了一項在初級保健環境中針對黑色素瘤風險增加患者的II期、多地點、隨機對照試驗的方案。皮膚自我監測(SSM)智能手機“應用程序”被用於改善症狀評估，並鼓勵在初級保健中尋求幫助，從而促進可疑的黑色素瘤皮膚變化的早期表現。
和分析方法我們的目標是從英格蘭東部的普通診所候診室招募200名參與者。符合條件的患者是那些被確定為黑色素瘤風險較高的患者(使用實時風險評估工具)，沒有個人黑色素瘤病史，年齡在18至75歲之間。參與者將被邀請參加初級護理谘詢，並被隨機分到幹預組(皮膚癌檢測和防曬的標準書麵建議，在參與者的智能手機上加載SSM“應用程序”，以及包括自我監控提醒在內的使用說明)或對照組(僅標準書麵建議)。主要結果是對色素皮膚病變的會診率和患者間隔時間(從第一次注意到皮膚變化到會診的時間)。次要結果包括患者防曬行為、社會心理結果以及試驗可行性和可接受性的措施。
道德和傳播NHS倫理已獲得劍橋郡和赫特福德郡研究倫理委員會的批準(REC文獻16/EE/0248)。MelaTools SSM試驗的結果將通過同行評議的出版物和科學會議廣泛傳播。
試驗注冊號碼ISRCTN16061621．
- 黑素瘤
- 皮膚癌
- 隨機對照試驗
- risk-stratified
- 初級護理
這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人發布、重新混編、改編和構建本作品，用於商業用途，前提是原始作品被適當引用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
褪黑素皮膚自我監測(SSM)試驗是英國或國際上第一個對初級保健人群進行風險分層的試驗，以提高黑色素瘤檢測的及時性。
它使用數字技術鼓勵黑色素瘤高風險人群自我監測皮膚，並向醫生提出任何問題。
該試驗旨在確定在黑色素瘤高風險人群中進行SSM的可行性和可接受性;它還將報告會診率，包括6個月和12個月的參與者隨訪。
由於這是一項可行性試驗，主要限製是樣本量小，將限製對臨床結果的有意義的解釋;此外，該樣本可能不能完全代表英國成年人口，因為它排除了那些沒有智能手機的人，以及那些有嚴重身體障礙的人，從而妨礙了智能手機的使用。
來自該試驗的信息將有助於規劃更大規模的III期試驗，以進一步評估使用智能手機應用鼓勵SSM對黑色素瘤臨床結果的影響。
簡介
在英國，惡性黑色素瘤是導致皮膚癌死亡的主要原因，2014年有2459人死於皮膚癌。1黑素瘤皮膚癌的發病率在過去30年裏翻了兩番，而且還在繼續上升。2盡管隨著年齡的增長，黑色素瘤更加常見，但英國每年約有一半的黑色素瘤患者年齡在65歲以下。3 4危險因素包括白皙的皮膚，家族黑色素瘤病史，多發性痣和曬傷。黑色素瘤與顯著的發病率相關，診斷時病變的厚度是最重要的預後因素:1期疾病的5年生存率超過95%，而4期疾病的5年生存率<25%。5英國的1年和5年黑色素瘤生存率低於歐洲可比國家。6診斷延誤被認為是造成這種情況的原因之一，而且有證據表明延誤是可以避免的。7來自德國2003年至2004年開展的SCREEN項目的證據表明，人群篩查可能對黑色素瘤發病率和5年死亡率有影響。8 9然而，這一證據是有爭議的，雖然一些國家(澳大利亞、新西蘭、德國、荷蘭和英國)建議對某些患黑色素瘤風險增加的亞群患者進行定期皮膚檢查和/或自我檢查，但目前還不建議在全球任何地方對普通人群進行常規篩查。10因此，通過早期、及時發現和及時治療，關注目標人群篩查對黑色素瘤的預後有重要貢獻。
在初級保健中，患者的呈現和管理途徑是癌症結果的關鍵決定因素。與被診斷為其他癌症的人相比，被診斷為黑色素瘤的人從第一次注意到症狀到進行初級保健的平均時間(患者間隔時間)是第二長。11日12通過向患者提供關於黑色素瘤體征和症狀的明確信息，並指導監測皮膚變化，可以潛在地縮短患者的間隔時間，13通過社區運動，例如“認清癌症”皮膚癌運動。14更有針對性的方法可以集中在風險較高的個人。
智能手機在促進癌症患者(包括黑素瘤患者)盡早發表演講方麵具有相當大的潛力。15超過70%的英國成年人現在擁有一部智能手機(Techtracker)，有許多智能手機應用程序(“應用程序”)關注健康問題，為風險評估、症狀評估、隨著時間的推移監測症狀和體征，以及尋求專業建議提供了新的機會。此外，高達75%的黑色素瘤是由人們或他們的家人/朋友發現的，而不是醫療專業人員。為了使皮膚自我監測(SSM)的有效性最大化，進行檢查的人應該能夠識別皮膚變化和皮膚病變的特征，這些特征可能預示著黑色素瘤，但最近的研究表明，皮膚癌的可疑跡象可能尚未被廣泛了解。13日16重要的國際證據表明，對患者和公眾進行教育是可能的:新近確診的意大利黑色素瘤患者在進行自我皮膚檢查後，發現腫瘤變薄，17澳大利亞的黑素瘤患者在後續護理中也遵循了皮膚自我檢查的醫學建議。18蘇格蘭最近的一項研究表明，黑色素瘤患者準備在隨訪期間使用數字技術來支持他們進行SSM。19因此，我們開始探索在初級保健環境中，在黑色素瘤高風險人群中使用移動技術進行SSM，以鼓勵對可能的黑色素瘤進行及時谘詢。
第一階段前期研究
在醫學研究理事會製定和評估複雜幹預措施框架的指導下，20.進行了三期I期研究，目的是:(1)評估英國全科醫生定義黑色素瘤高風險人群的可行性和可接受性;(2)審查合適的智能手機SSM應用程序的可用性，(3)試點幹預。
評估英國全科醫生確定黑色素瘤高風險人群的可行性和可接受性
MelaTools-Q研究的結果已經被報道。21簡而言之，7742名患者(86%)從英國三個地區(英格蘭東部、蘇格蘭東北部和北威爾士)22家全科診所的候診室招募。通過平板電腦，他們完成了一份包含威廉姆斯黑色素瘤風險預測模型的電子問卷，22包括與7個危險因素相關的項目:性別，年齡，15歲時的自然發色，2-18歲時嚴重曬傷的次數，之前的非黑素瘤皮膚癌，手臂上突起的痣的數量和20歲前手臂上雀斑的密度。研究表明，在對年齡和性別分布進行加權後，威廉姆斯所使用的上、下四分位數截斷等在25歲和34歲的人群中，有4%到20%的人被認定為高危人群，這兩個群體中分別有30%和60%的人會患上黑色素瘤。因此，英國初級保健對黑色素瘤進行實時風險評估是可行的，也是可以接受的。
檢討合適的智能手機SSM應用程序的可用性
我們在2014年7月進行的初步調查發現，有39款智能手機應用程序可以在蘋果和安卓應用程序在線商店中使用。23然而，當同樣的搜索策略在2015年9月重新運行時，8個新的SSM app被識別出來，而之前識別出來的8個SSM app已經不再可用。在39個新發現的SSM應用程序中，有11個不在蘋果和安卓應用程序商店中;10不包括監測功能;5例未包括皮膚病變攝影;5個功能差;2個在英國沒有;2種被歸類為醫療器械;第1款還在開發中，第1款沒有提醒功能，這對監控功能至關重要。兩種SSM應用程序被認為是最適合納入幹預措施的圖1)．
MelaTools皮膚自我監測(SSM)應用程序的可用性和適用性。
駕駛幹預
采用焦點小組和訪談的方式，對黑色素瘤風險增加的個人進行定性研究，以深入了解消費者對兩個選定的SSM應用程序的有用性和可用性的看法。研究人員從當地的黑色素瘤患者支持小組中招募了八名黑色素瘤風險較高的人，組成兩個焦點小組;他們的三個親戚也參加了。人們也被招募到兩家郊區普通診所的候診室，並完成Melatools-Q風險評估工具。21五名被確定患有黑色素瘤風險增加的人被邀請參加另外兩個焦點小組。共有16名參與者測試了至少一個SSM應用程序。參與者特征顯示在表1．
四個焦點小組是由一個經驗豐富的定性研究員(KM)和研究助理(RL)，在招聘一般實踐或大學的前提下進行;每次持續約90分鍾，錄音並逐字轉錄。每個參與者最初都被幫助在他們的智能手機上加載兩個SSM應用程序，並給他們時間來熟悉它們的使用。專題分析24研究表明，總體而言，所有四組以及所有黑色素瘤風險增加層次的參與者都認為使用SSM App是有幫助的，也是可以實現的。許多人認為使用SSM App可以增強他們目前的SSM習慣:'我看著這些痣，一直盯著它們(男性，風險高於人群，第三組)。許多人還認為使用SSM App可以幫助他們減少患皮膚癌的擔憂:'因為我爸爸最近得了癌症，所以(我媽媽)說我們的風險更高，所以她繼續說(女性，風險高於人群，第4組)。一些人認為使用SSM應用程序可以引導他們對皮膚變化或痣的求助行為:“這就是知識，如果是，你知道，三個月，不管是什麼，如果你真的能說，看，有明顯的變化，那麼你就得到了一些他們可能可以利用的信息……你有了物理證據，然後有信心去……”(男性，風險高於人群，第4組)。一些人還評論了智能手機的額外功能，可能有助於防止未來的黑色素瘤發展:“我的手機上有紫外線指數，所以我可以隨時查看，所以要塗防曬霜。”(男性，高危人群，第二組)。
通過初級保健招募的5名參與者在1個月和2個月後被邀請完成日記，然後在第三個月後參加電話采訪。日記記錄和對訪談的專題分析(如上所述)證實，參與者使用了兩款SSM應用程序的許多功能，包括拍照、將這些功能映射到身體部位、隨時間對比照片以及使用分析功能(僅在其中一款應用程序中提供)。參與者一致認為這款App (MySkinPal)更容易使用，大多數人表示他們在研究結束後會繼續使用它，特別是他們發現App的通知是提示他們完成未來SSM的最有效方法。盡管如此，一些人也報告說，他們發現拍攝照片相當有挑戰性，他們必須招募一名家庭成員來幫助他們拍攝照片，以比較皮膚隨時間的變化。此外，盡管在研究期間定期自我監測他們的皮膚，大多數參與者報告說“有時”擔心皮膚癌，通過互聯網尋求皮膚變化或痣的進一步信息，與朋友和家人交談，並訪問他們的全科診所。
總之，這一初步階段的工作使消費者能夠選擇更用戶友好的SSM App，導致在試用谘詢中使用的語言的修改，並導致MelaTools SSM試用的開發。
該試驗旨在評估使用SSM應用程序與檢測皮膚癌的標準信息在初級保健確定的黑色素瘤風險增加的患者中會診率和患者間隔時間(從第一次注意到皮膚變化/痣到谘詢初級保健專業人員的時間)的效果。此外，獲得一係列結果指標的影響的初步估計，為最終III期試驗的主要結果的選擇提供信息。我們假設初級護理的黑色素瘤高風險患者在使用SSM應用程序時，與使用標準書麵信息相比，會在注意到皮膚變化後更快地尋求幫助。
和分析方法
研究設計和設置
II期試驗是一項多地點隨機對照試驗(圖2)，在英格蘭東部設立了11個全科診所。那些符合資格標準並同意參與的人被按1:1隨機分為對照組或幹預組。目前正在使用倫敦國王學院臨床試驗中心提供的在線係統進行隨機試驗。
褪黑素皮膚自我監測(SSM)試用流程圖。
研究參與者
合格標準
符合條件的參與者是年齡在18到75歲之間的個人，擁有智能手機(蘋果或安卓)，完成Melatools-Q風險評估工具後，21會增加患黑色素瘤的風險。參與者能夠閱讀和書寫英語，並給予知情同意。
排除標準
排除標準是之前診斷出的黑色素瘤、嚴重的精神或認知障礙，或嚴重到無法使用智能手機的身體障礙。
參與招聘
研究護士或研究助理在全科醫生候診區在一天中的不同時間和一周中的不同日子接觸可能符合條件的個體，以確保接觸到廣泛的年齡、性別和教育水平。那些符合初步篩選標準的人將獲得一台平板電腦，其中包括一份簡短的參與者信息表和一份在線同意書，同意對他們的風險進行評估，並被考慮用於試驗。他們完成了MelaTools Q研究風險評估工具21該研究將受訪者分為“人群風險”(多數)和“增加風險”，威廉姆斯模型的分界值為25。“人群風險”人群得到了感謝，並得到了英國癌症研究中心關於黑色素瘤風險因素和黑色素瘤檢測建議的傳單。我們邀請高風險人群參與試驗，並提供完整的試驗參與者信息表和14天內初級護理護士試驗谘詢的預約時間。不願意參加的人會被問及拒絕參加的原因。
對照組和幹預組和隨機分組
在試驗谘詢(在線谘詢)開始時，獲得所有參與者的知情書麵同意補充文件S1)．完成基線調查問卷後，試驗護士會指導受試者閱讀英國癌症研究中心的傳單，上麵寫著“陽光健康，降低患癌風險”和“皮膚癌——如何發現症狀和體征”。然後進行在線隨機化:那些被隨機分配到對照組的人感謝他們的參與，兩組人都拿到了英國癌症研究中心的傳單，讓他們帶回家。
補充文件1
幹預組
隨機分配到幹預組的參與者在試驗護士的幫助下將SSM應用程序加載到他們的智能手機上，並在書麵說明書的支持下繼續給出使用指南。MySkinPal App的核心功能包括全身掃描、人體圖、照片源和瀏覽器、黑色素瘤體征信息、定期提醒、選擇痣分享給醫生的能力、使用動機(包括獎勵/成就)。護士會確保App每月的提醒通知被打開，定期提醒每個參與者。最後，每位幹預參與者都將獲得一張蘋果應用商店/穀歌Play代金券(最高可達5英鎊)，用於購買應用。
結果和措施
這項試驗的主要結果是谘詢率用於皮膚色素病變和病人的時間間隔。Consultation利率對於試驗前12個月和試驗後12個月的現有色素皮膚病變的變化或對新的色素皮膚病變的擔憂，將通過檢索全科醫學電子病曆收集谘詢，並對每個參與者進行臨床記錄審計。的病人的時間間隔從第一次發現皮膚變化到第一次谘詢的時間。這些數據將通過搜索全科執業電子醫療記錄收集，記錄在試驗谘詢後的12個月內向全科醫生或執業護士提交的所有皮膚變化或皮膚色素病變。當參與者谘詢色素皮膚損傷時，他們會收到一份皮膚問卷。該皮膚問卷使用了針對黑色素瘤症狀改進的症狀研究工具。該儀器是一種參與者填寫的問卷，收集有關症狀及其谘詢前持續時間的數據，並在前瞻性研究中驗證了與結腸直腸癌、肺癌和胰腺癌診斷時間更長相關的症狀和患者因素。25日- 27日這份皮膚調查問卷包括10個問題，首先是一條免費的文本回答:“你第一次注意到皮膚發生了什麼變化或長了什麼痣，讓你覺得不對勁?”每一項都包括以下子項:“你第一次注意到這一點是什麼時候?”和“你第一次告訴全科醫生或護士是什麼時候?””
次要測量和結果(基線、6個月和12個月測量)包括:
人口統計和臨床變量:年齡，性別，婚姻狀況，郵編，最高教育程度，職業，皮膚癌史(黑色素瘤，鱗狀細胞癌，基底細胞癌)，皮膚和頭發類型(20歲前手臂上的雀斑密度，15歲時的自然發色，2-18歲嚴重曬傷的數量)，手臂上的隆起痣數量，僅在基線測量，21日22作為基線資格評估的一部分收集;
防曬習慣量表由Glanz等在美國開展多成分皮膚癌預防方案;這包括5個項目，使用李克特四點量表進行測量，包括使用防曬措施、曬太陽和日光浴床的習慣、前一年曬傷的次數，28因為我們假設應用程序的提醒會提示人們並加強防曬信息;
皮膚自檢益處與障礙量表:由美國的Manne和Lessin在黑素瘤幸存者中驗證，並從之前關於乳房x光檢查和結直腸癌患者家庭成員的研究中發展而來。29效益量表有7項(α=0.71)，壁壘量表有10項(α=0.74);
黑色素瘤擔憂量表(MWS)驗證了Moye等在美國,30.改編自乳腺癌擔憂量表;31該量表由4個項目組成，分為1到4分，可能的分數從4到17分不等，分數越高表示憂慮的程度越高
感知到的黑色素瘤風險:從曼恩和萊辛的措施中得出的結論29這兩項已被廣泛用於黑色素瘤和其他癌症風險評估，以評估患黑色素瘤的估計風險百分比，以及與同齡人相比的感知風險(相對風險);
及時谘詢的自我效能:10項自我完成量表總分為10-100分，用於肺部症狀的初級保健試驗，具有良好的內部可靠性(Cronbach α=0.85)。32 33例如，它已經為這次試驗進行了調整，並減少到8個條目。“當......你不能和你的普通醫生預約看病時，你有多大信心能預約看病?”;
醫院焦慮抑鬱量表:這個14個項目的自我完成量表被廣泛用於測量痛苦，並被廣泛驗證，在廣泛的人群中表現良好(平均Cronbach α=0.82;敏感性和特異性0.80)34；
12項生活質量調查(SF-12):SF-36的12項版本被廣泛使用和驗證，用於測量功能性健康和福祉，35例如，“在過去的4周內，您是否因身體健康而在工作或其他日常活動方麵有下列任何問題?”……”
其他結果衡量指標包括:
試驗的可行性和可接受性，包括患者招募和流失率的數據、流失率的原因、皮膚症狀問卷的應答率，以測量患者間隔時間，為未來III期試驗的決定提供信息;
參與實踐的黑色素瘤發病率對5年後的試驗結果進行背景分析。這將通過GP電子醫療記錄和國家癌症登記服務來確定。
測量時間和研究終點
在試驗谘詢時，所有參與者將被充分告知試驗後續程序。參與者報告的測量(上麵的數字1 - 8)在基線時親自完成，在隨訪1(6個月)和隨訪2(12個月)時在線完成，除了已經描述的皮膚症狀問卷，它是在任何皮膚變化或皮膚色素病變谘詢的一個月內通過郵政郵寄給參與者的。
試驗完成後，將對全科醫生的電子醫療記錄進行最後審核，以確定試驗期間以及之前12個月的所有皮膚谘詢。在12個月的隨訪期和5年的隨訪期結束時，也將收集黑素瘤發病率的結果。這些數據將不會為正式退出試驗的參與者收集。
參與者數據和研究管理
所有參與者都被分配一個唯一的識別代碼。黑素瘤風險評估數據、基線問卷和隨訪問卷數據存儲在一個定製的數據庫中，該數據庫位於一個安全服務器上，由劍橋大學臨床神經科學係的結果登記幹預和操作網絡托管。
樣本大小的考慮
根據我們最近的MelaTools Q研究，采用相同的篩選步驟(回複率為86%)，我們預計將需要從10個普通診所候診室接近約2000人，約1600人來完成MelaTools Q風險評估工具。23大約25%，400人，將被確定為風險增加，並有資格參加試驗。根據之前的研究，我們預計其中大約50%的人會參加他們的試驗谘詢，並進行隨機化，以達到我們的200名參與者的目標。
我們將使用招募、減員和數據完整性的信息，以及效應量的初步估計，為未來III期試驗的樣本量計算提供信息。
統計分析
根據意向治療分析原則，所有隨機抽取的患者都將被認為符合納入分析的條件。由於這是第二階段試驗，充分描述和描述缺失數據的程度和性質是分析的一個重要部分。對於結果分析，將通過對數據的盲法審查告知處理缺失端點數據的適當方法;然而，假設這是適當的，我們計劃進行一係列極端的病例敏感性分析，其中缺失的數據將被替換為未缺失測量結果的2.5和97.5厘格，以評估對試驗結果的最大潛在影響。將使用彙總統計來描述這兩種武器的基線特征。將通過比較參與者與拒絕參與的參與者的人口統計學和臨床變量來評估可能的同意偏倚，並將通過比較退出或死亡的參與者與繼續參與試驗的參與者的基線特征來評估可能的差異損耗。此外，我們將分析缺失的數據，以了解對所需樣本量的潛在影響，並評估在未來藥效III期試驗設計中，是否以及在何處可能出現偏差，從而將偏差最小化。我們將描述基線和隨訪時所有結果測量中缺失數據的數量(百分比)，並使用未經調整的Χ評估缺失數據和治療分配之間的關係2測試。我們將描述不同結果之間是否存在數據缺失。這些比較將使用連續變量和Χ的兩個樣本t檢驗(或非參數等效)來執行2分類變量檢驗。
初步分析將使用泊鬆回歸模型比較兩組對皮膚變化/色素皮膚病變的會診率。將使用邏輯回歸進行組間二進製次要終點的比較。將使用包括基線值的線性模型進行組間連續次要終點的比較。線性模型可能不適用於繼發性結局的患者間隔，因為這被認為是右偏的。36我們將探討偏態的性質和程度，並在可能的情況下使用線性模型分析患者區間，並采用其他適當的方法，包括患者區間的轉換或分類，或基於bootstrap重采樣的統計推斷方法。在主要和次要終點進行的分析將重複調整額外的基線協變量，作為敏感性分析的一部分。幹預效果的點估計將以95% ci和雙邊P值表示。二次分析中未調整的P值將在適當的背景下解釋並清楚地標記。
道德和傳播
倫理批準
這項試驗是由劍橋大學臨床醫學院讚助的。2016年7月11日，劍橋郡和赫特福德郡NRES研究倫理委員會批準了MelaTools SSM試驗的倫理批準(參考編號16/EE/0248)。衛生研究管理局於2016年7月22日批準了該項目。已獲得相關信托機構的研發批準。除了HRA和NHS研發部門的批準外，所有實質性修訂均由負責試驗的NHS研究倫理委員會批準。調查人員通過定期的管理小組會議了解最新的相關變化。
數據監控
由於試驗的非藥物性和低風險性質，不需要數據監測委員會。試驗指導委員會(CI、合作者和研究人員、統計學家和PPIE代表)將從試驗開始起每月舉行6次會議，監督試驗進展，批準數據分析計劃，並確保試驗按照協議和適用的標準操作程序運行。CI將負責數據監測和道德規範，並負責向相關方通報重要的協議修改。
預期結果、影響和傳播
12個月的隨訪將於2018年1月完成。我們期望試驗將證明對參與者是可行的和可接受的，而不會給他們造成重大的焦慮或傷害。我們不期望能夠從這個小型試驗中得出任何有意義的臨床結論;因此，我們希望利用這些發現來支持一項更大規模的III期臨床試驗的資金申請，以期有足夠的動力來評估臨床結果。我們也有興趣進一步探索不同應用程序對不同消費者群體的有用性。
我們將提交我們的研究結果，以便在高引用和開放獲取的同行評議期刊上發表，這些研究結果也將在國家和國際會議上發表。我們還將在褪黑素項目網站MelaTools.org上提供我們研究結果的摘要。
試驗進展
該研究於2016年8月17日在ISRCTN試驗注冊中心注冊，第一個參與者於2016年8月22日招募，2017年1月6日完成注冊，並在研究中繼續對參與者進行跟蹤，預計完成日期為2018年1月底。
致謝
作者對為這項初步研究做出貢獻的患者和全科醫生表示感謝。作者還想感謝黑素酮指導委員會在試驗設計和設置過程中提供的科學支持和意見:Pippa Corrie、Katharine Acland、Juliet ushera - smith、Ed Wilson、Margaret Johnson、Simon Rodwell和Patricia Fairbrother。
參考文獻
腳注
貢獻者FMW和JE提出了試驗的初步想法，所有作者(MP除外)都協助製定了方案、研究設計和研究材料的改進。PM和JE提供了初級保健試驗的經驗，NB和PH提供了臨床專業知識。MR領導了2015年SSM應用程序評審。KM進行了焦點小組和訪談，並與RL和MP領導了試驗準備工作，並得到KW的試驗和治理專業知識的支持。CS領導了統計分析。KM和FMW撰寫了手稿，並針對所有作者的批評性修改進行了修改。FMW是本研究的保證人。遵循了國際醫學期刊編輯委員會的作者資格準則，沒有使用任何專業作家。
資金這項研究得到了英國臨床研究合作的支持，在國王健康夥伴公司注冊的國王臨床試驗單位，由南倫敦的NIHR精神健康生物醫學研究中心、莫茲利NHS基金會信托和倫敦國王學院以及NIHR評估、試驗和研究協調中心提供部分資助。beplay体育相关新闻這項工作也得到了美國國家衛生研究所頒發的FMW臨床醫師科學家獎(RG 68235)的支持。本出版物中表達的觀點是作者的觀點，而不一定是國家衛生服務機構、國家衛生人力資源局或衛生部的觀點。論文還介紹了由英國東部的國家衛生研究院(NIHR)應用衛生研究和護理(CLAHRC)領導合作資助/支持的獨立研究，在劍橋郡和彼得伯勒NHS基金會信托。
免責聲明所表達的觀點是作者的觀點，而不一定是NHS、NIHR或衛生部的觀點。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準劍橋郡和赫特福德郡NHS REC委員會，參考文獻16/EE/0248，方案版本2 2016年6月24日。對最終數據集的請求應該發送給相應的作者。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明研究結果的摘要將分發給研究參與者。我們計劃將主要試驗結果發表在一篇論文中。在更詳細地研究了與實施這種新型幹預措施相關的數據後，預計將有更多的論文發表。研究結果將於2018年底在國家和國際會議上公布。