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摘要
目標來自美國的證據真理該運動建議，以煙草業做法和道德為重點的幹預措施可能有效地防止青少年吸煙。基於這一前提，我們開發、試點和評估了一種基於學校的幹預措施。
方法兩所英國學校7-8歲(11-13歲)的探索性研究學生煙風暴行動，包括七年級三節50分鍾的課堂課程、八年級一本家庭小冊子和一小時的課堂強化課程。我們比較了研究學校的8年級學生在幹預後吸煙的風險和幾率和吸煙的易感性與對照學校的學生。焦點小組和對學生、教師和家長的訪談評估了幹預的可接受性。
結果在幹預學校，吸煙和易感性的綜合流行率從7年級的18.2%上升到8年級的33.8%。與對照組相比，幹預學校的八年級學生成為吸煙者或易感不吸煙者的幾率無顯著差異(調整後的or (aOR) 1.28, 95% CI (0.83 ~ 1.97, p=0.263)，吸煙的幾率無顯著差異(aOR 0.82, 95% CI (0.42 ~ 1.58)， p=0.549)。教師們強調了學術能力的差異，即學生對所呈現信息的理解程度。家庭組成部分的使用率很低，但參與其中的父母積極接受。
結論煙風暴行動是提供預防吸煙教育的可接受資源，但它似乎沒有減少吸煙和易感性。
- 公共衛生
- 吸煙
- 預防
- 年輕人
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
我們使用混合方法設計，使定量和定性數據的三角化，以加強研究結果的內部和外部有效性。
結論僅基於兩所幹預學校的數據，這兩所學校的學生相對富裕和白人群體高於全國平均水平。
與外部非隨機對照數據的比較表明，幹預學校和對照學校學生的特征存在顯著差異。
後勤方麵的困難意味著我們無法將學生在基線和隨訪時的反應聯係起來，盡管在基線時幹預學校和對照學校之間吸煙行為的差異很小，並對隨訪時測量的混雜因素進行了調整。
簡介
在英國，近40%的成年吸煙者在16歲之前就開始定期吸煙，1而那些年紀很小的人更有可能死於吸煙的原因。2因此，防止年輕人吸煙是一項重要的公共衛生優先事項，以學校為基礎的方法提供了接觸大量年輕人的機會。現有的以學校為本的預防吸煙方法在理論方法、設計和實施模式方麵存在差異。然而，沒有證據表明任何一種方法優於另一種方法，也幾乎沒有確鑿的證據表明學校預防幹預除了短期效果外還有其他作用。3 - 5在英國唯一一項顯示出顯著益處的研究中，訓練學校學生與同齡人發起關於吸煙的對話，已被證明可以減少2年後的吸煙吸收，6盡管自從這項研究將近十年前發表以來，公眾對吸煙的態度以及煙草控製和教育環境已經發生了實質性的變化。
在美國，大眾媒體真理該運動在鼓勵年輕人不吸煙方麵取得了一些成功，重點關注煙草業的道德和剝削策略。7號到9號它的可接受性和有效性已被認為值得在學校環境中進一步探索。5此前，我們報道了兩所英國學校的7年級學生(11-12歲)對一種新型校本幹預的可接受性的初步定性評估結果，煙風暴行動（OSS)，基於的前提真理．10最初,OSS包括三個50分鍾的多媒體互動教學環節，由踢它他為倫敦的幾個行政區提供國民健康服務戒煙服務。11這一幹預的進一步描述在網上給出補充文件1．
補充文件1
在交付後的焦點小組中OSS，學生表示很享受幹預活動，並獲得有關吸煙和煙草行業的新知識，這似乎加強了他們對吸煙的厭惡。10在一對一的采訪中，教師們表達了對提供“現成的”資源的信心，盡管他們強調教材需要靈活，不依賴於課程長度、教師的信心或專業知識。10根據這些反饋，研究團隊對第七年的課程進行了改進踢它，主要是糾正技術問題，增加靈活性，並為教師提供更多指導，幫助他們促進討論，不論他們的知識水平如何。此外，我們還推出了一份家庭小冊子，作為七年級課程的補充，鼓勵家長與孩子談論吸煙問題，並為八年級(12至13歲)的學生提供“鼓勵”課程，以加強禁煙信息。這些家族和助推器組件在網上有描述補充文件1．在這裏，我們報告定量和定性的數據，評估完整的幹預方案的可接受性和有效性。
方法
定量評價
基線和隨訪數據的收集
我們聯係了英國東米德蘭茲地區的六所中學，其中兩所同意參與授課和評估OSS．這兩所學校的特點在哪裏OSS在別處有詳細的描述。102013年秋季，個人、社會、衛生和經濟教育(PSHE)教師向兩所學校的所有七年級學生(n=585人)提供了第一個幹預部分。在實施幹預之前和之後，所有學生都被要求完成一份匿名問卷，以收集有關他們的社會人口特征以及吸煙行為和態度的信息。學生們被問及是否吸煙，以及一係列的三個之前驗證過的問題，以評估他們對吸煙的易感性12：
你覺得你會很快試一試香煙嗎?(是/否)
如果你最好的朋友給你一支煙，你會抽嗎?(肯定會/可能會/可能不會/肯定不會)
你認為你會在明年的任何時候吸煙嗎?(肯定會/可能會/可能不會/肯定不會)
如果學生對第一個問題的回答是“否”，而對第二個和第三個問題的回答是“絕對不會”，那麼他們就被歸為非易感人群。給出其他組合回答的學生被歸為易感人群。
一年後，也就是2014年秋天，在第8年(n=538)，同樣的學生也參加了助推會。在1號學校，PSHE專家提供了助推器;40分鍾的課程意味著他們需要兩堂課來學習全部內容。在第二所學校，PSHE組織的變化意味著助推器由科學教師來提供;這裏的課程時長為1小時，教材在一節課內講授。在促進會議結束後進行了匿名問卷調查，以收集有關吸煙行為和態度以及社會人口統計學特征的數據。
2014年秋季，精煉的七年級幹預成分也被交付給了1號學校的新七年級學生(n=350)，這些學生都拿到了新的家庭小冊子。第二學院PSHE課程的授課方式發生了變化，這意味著他們無法安排第七年級課程的授課。在療程結束時收集問卷數據，以獲得關於修改後的幹預措施和家庭成分的可接受性的信息。
從非隨機對照組收集對照數據
考慮到招募學校的一些困難，以及為了將成本降至最低，我們選擇使用外部控製數據，這些數據是在我們之前的另一項研究中收集的。諾丁漢學校吸煙調查收集了2011年、2012年和2013年春季研究區域內8所學校的學生數據(盡管並非所有學校都參與了每一波調查)。這項調查的主要目的是評估在銷售點煙草陳列立法出台後年輕人吸煙行為的變化。13日14到2013年年中，連續兩組學生(即2011年7年級和2012年8年級的學生，以及2012年7年級和2013年8年級的學生)的當前吸煙情況和吸煙易感性的數據已經出爐。
統計分析
所有數據管理和分析均使用Stata V.13 (StataCorp)進行。使用Logistic回歸來比較促進課程後八年級學生中曾經吸煙和吸煙易感性(加上曾經吸煙本身)的綜合結果的自我報告幾率與對照學校的兩組學生中的八年級學生之間的幾率，使用多級模型調整聚類，將學校建模為隨機攔截的效果。由於很難將幹預學校的學生對七年級和八年級問卷的回答聯係起來，在基線時，or無法根據幹預組和對照組之間的差異進行調整。然而，使用第8年收集的數據對模型進行了社會人口變量調整，並比較了幹預學校和對照學校在第7年的吸煙行為，以量化任何差異。不幸的是，在幹預和對照學校中並沒有可比較的剝奪標準。因此，我們創建了一個貧困的代理指標，將控製組學校中多重貧困指數中最貧困的五分之一的學生，以及幹預組學校中報告有資格獲得免費學校餐的學生，視為相對於所有其他學校的貧困學生。鑒於本研究的探索性，我們沒有對多重假設檢驗進行校正，而是給出了95% ci和p值的結果，以便讓讀者充分評估發現。我們還計算了未經調整和調整的風險差異(使用Stata中的' adjrr ' postestimate命令)，以比較幹預學校和對照學校。
這項非隨機化研究的目的並不是完全的動力，而是計劃作為一項幹預的潛在有效性的探索性研究。基於對幹預和對照學校可能達到的樣本量的估計，以及8年級學生自我報告的吸煙流行率和易感性，預研究功率計算表明，我們將能夠估計風險差異在6.6%以內，也就是說，如果觀察到的效果為6.7%或更高，ci將排除幹預沒有效果或產生負麵影響的可能性。這一效應大小與隨後的群集隨機對照試驗所檢測的效應大小一致，也與“學校戒煙試驗研究”(ASSIST)所用的效應大小一致。6對於我們的每一個結果(一直吸煙和吸煙易感，以及吸煙本身)，我們還計算了三種不同情況下的貝葉斯因子，以評估我們的數據是否提供了支持或反對零假設的大量證據:(1)假設最大or值為2，即幹預組中從不吸煙的人數是對照組的兩倍，將均勻分布在0和最大值之間的假設值作為合理值;(2)假設一個似是而非的預測OR為2，並在該值周圍取一個正態分布的假設值;(3)假設一個似是而非的OR值為2，並在該值周圍取假設值為半正態分布。貝葉斯因子為3或3以上作為反對零假設的實質性證據，1/3或1/3以下作為反對零假設的證據。
我們在報告本研究結果時遵循了加強流行病學中觀察性研究報告的聲明。
定性評價
焦點小組和麵談程序
定性評估包括對七年級和八年級學生的焦點小組、對負責七年級課程和八年級強化課程的教師的訪談以及對七年級學生和家長的配對訪談，以評估家庭小冊子，每個訪談都有半結構化的訪談時間表指導。我們使用了與前麵描述的相同的過程。10綜上所述，我們在一所學校(學校1)的七年級學生中進行了兩個性別特定的焦點小組(共16名學生:8名男性，8名女性)，在兩所學校的八年級學生中進行了8個焦點小組(共51名學生:25名男性，26名女性)。同學們分享了他們對課程的看法，以及他們對煙草業和吸煙的認識和態度。第7年焦點小組平均持續時間為26分鍾，第8年焦點小組平均持續時間為24分鍾(範圍為11-35分鍾)。所有七年級和八年級的教師進行了部分幹預，通過電子郵件邀請他們就幹預的可接受性和有效性進行訪談;10名七年級教師和6名八年級教師(4名來自一中，2名來自二中;訪談時間平均為26分鍾(19-33分鍾)。這份家庭小冊子還附有一封信，邀請家長們表示有興趣參加學生與家長的配對訪談，以探討他們的觀點。這些訪談旨在了解學生和家長對這本小冊子的看法，以及他們是如何參與其中的。每對參與者(n=9)都獲得了不便津貼(15英鎊的商業街代金券)。根據個人喜好，訪談在參與者家中或學校進行(平均23分鍾，範圍在13至33分鍾之間)。
數據分析
分析程序與以前使用的類似，10它遵循框架方法。15日16數字錄音被逐字抄錄。首先(由AT和JT)閱讀焦點小組和采訪記錄的樣本，以確定初始代碼、主題和子主題以及組內或組間的任何差異(學校和性別)。與我們早期的工作一樣，從焦點小組、教師訪談和學生-家長訪談中識別出的代碼是相似的(除了教師訪談數據確定了實施幹預的準備主題)，因此，所有7年的數據都被一起分析，所有8年的數據也類似。研究人員(AT, JT, MB, LS)討論了初始主題和子主題，以達成初步分析框架的共識。在對剩餘的文本進行分析之後，應用並改進了該框架，直到達到數據飽和點。然後根據最終框架對數據進行索引，並根據每個主題將數據繪製成矩陣，以便於綜合和解釋。
第7年和第8年的幹預措施組成部分都確定了類似的主題，這些主題支持了我們初步評估中報告的主題10：教師對交付OSS的準備;提高意識;參與幹預；而且擴展資源的選項(見在線補充文件2有關主題的詳情)。關於第七年屆會的定性調查結果與以前報告的類似，10修正了技術問題，增加了靈活性，為教師提供了更多的指導，得到了積極的響應。因此，這裏提出的定性調查結果側重於家庭小冊子和第8年促進會議的評價。
補充文件2
道德和同意
七年級和八年級學生的家長都收到了一封信，通知他們OSS以及相應的學術評估，大約在分娩前3周。如果他們不想讓自己的孩子完成一份調查問卷或參加一個焦點小組，他們被要求返回一張退出選擇單。學生可以選擇不完成問卷，也沒有義務自願參加焦點小組。在數據收集前獲得參與者的書麵知情同意。
結果
做了OSS對吸煙行為有影響嗎?
對幹預學校的445名八年級學生和對照學校的1692名八年級學生進行問卷調查;表1描述學生的特點。
不出所料，考慮到研究的非隨機性質，幹預學校和對照學校的學生之間存在顯著差異。在對照學校中，更大比例的學生是非白人族裔，他們的父母吸煙，據報告他們的家庭允許吸煙，有更多的朋友吸煙，而且他們自己也一直吸煙。
表2顯示了一個學生是易感的從不吸煙和/或在第七個和第八個年級的吸煙者的幾率在兩個幹預學校與對照學校比較。在對顯著混雜因素進行調整後，幹預學校和對照學校在第7年的吸煙史和吸煙易感性方麵沒有差異。在第8年，在調整了顯著的混雜因素後，幹預學校的學生成為一直吸煙者或易感從不吸煙者的幾率比對照學校的學生高28%，盡管這種差異在統計學上不顯著(調整後的or 1.28, 95% CI 0.83至1.97,p=0.263)。調整後的風險差異表明，幹預學校的吸煙患病率和吸煙易感性增加了4.1%，不顯著。幹預學校的學生曾吸煙的可能性略低於對照學校的學生，盡管差異再次沒有統計學意義(調整後OR 0.82, 95% CI 0.42至1.58,p=0.549)。調整後的風險差異表明，幹預學校的吸煙率降低了2.0%，不顯著。
在測試的三種情景下，聯合結果的貝葉斯因子為1/3或更低，這表明我們的數據為幹預沒有積極效果的零假設提供了實質性的證據。曾經吸煙的貝葉斯因子都接近於1，這表明我們的數據是不敏感的，無法區分備選假設和零假設。
學生、老師和家長在想什麼OSS?
學生普遍喜歡OSS；77.1%的七年級學生認為修改後的七年級課程非常好或還可以，72.4%的八年級學生對強化課程評價相似。來自八年級焦點小組的定性數據顯示，助推會很受歡迎，大多數學生都接受了故事情節(方框1點a和b)．
學生、老師和家長在想什麼OSS?
真的很好。這是一些不同的東西，我喜歡它。(學校2 F)
這些視頻真的很酷，因為我喜歡那個女孩執行任務的樣子。這有點有趣，因為我想，‘她接下來會做什麼?”(學校)
我學到了一些東西，我不知道所有的添加劑;還有那些大公司的鬼鬼祟祟的方式以及所涉及的大量資金，所有這些真的。(學校一、家長一)
從那以後，我們一直在討論這個問題。我們前幾天討論過它，不是嗎，關於小冊子之類的以及我們現在對它的了解。它實際上是建立在你在小學的“抵抗藥物濫用教育”項目上所做的基礎上的，不是嗎，隻是把它做得更遠一點。(學校一，家長七)
我的導師並沒有真正解釋它到底是關於什麼的，所以我不知道我需要做什麼，這就是為什麼我沒有給我媽媽看．(學校一，家長三)
所以我才想，”這是給我父母的，不是給我的。”(學校)
有61.6%的七年級學生表示收到並將小冊子帶回家，其中43.0%的學生表示給母親或其他成年女性看過，21.5%的學生表示給父親或其他成年男性看過，24.4%的學生表示他們沒有給任何人看過小冊子。很少有人報告說自己和父母或照顧者一起完成了活動。盡管接受采訪的七年級學生和家長都支持家庭手冊，認為它是提高吸煙知識和開展有關吸煙的對話的一種方式(方格1點c和d)，我們的定性數據也顯示，小冊子往往沒有按預期使用——許多學生根本沒有把小冊子給父母看，或意識到小冊子是讓他們和父母一起完成的(框1點e和f)．
做了OSS改變學生對吸煙的認識和態度?
69.3%的七年級學生和45.0%的八年級學生認為OSS讓他們不太可能嚐試吸煙。在學習過程中，學生在知識和態度上出現了一些變化(表3)．
來自八年級學生和教師的定性調查結果表明，助推會提高了人們對煙草有害影響的認識，一些學生對煙草業為什麼以及如何針對年輕人表示讚賞(方框2點a和b)．然而，教師們提到，並不是所有的學生都能理解這一信息，並強調了學術水平高和學術水平低的學生在記憶新信息和完成活動的程度上的差異(方框2點c和d)．
做了OSS改變學生對吸煙的認識和態度?
直到今年，我才知道它的所有影響，它向你展示了吸煙的危害。這讓我大開眼界。(學校)
如果他們的目標受眾是年輕人，他們就會賺到更多的錢，因為會有更多的人沉迷其中。(學校2 F)
你知道那個小片段嗎?老板很微妙地說:“哦，你用社交媒體嗎?””而且,”我們可以做品牌植入。哦，但我們不能這麼做。”一個nd it was all very subtle… Yeah and do you know lower-ability pupils wouldn’t have got that. I think that would have confused them, where the other pupils it wouldn’t have.(一校一老師)
所以每當他們談到社交媒體的推特時，他們就會說，”你不應該抽煙，這對你不好。你不應該吸煙。香煙中含有所有這些物質，”所以這是很明顯的東西，但他們沒有更進一步去想，他們是否應該宣傳它，是的，把這個對話進行得更深一些。(一院二師)
討論
這個項目是第一個正式評估以學校為基礎的預防吸煙幹預措施，強調煙草業的道德和剝削策略。幹預措施在課堂上實施是可行的，為教師、學生和家長普遍接受，並有助於提高對與吸煙有關的問題和煙草業的認識。然而，在接受調查的學生中，自我報告曾經吸煙和吸煙易感性的幾率或風險沒有顯著差異OSS與沒有進行幹預的當地學校的學生相比。
定量和定性數據的綜合提供了潛在的建議，為什麼幹預措施似乎不能有效地防止吸煙攝取。在7年級學生的兩個焦點小組中10在經過修訂的七年級課程之後，學生的興趣和回憶主要集中在香煙的化學成分和/或吸煙對健康的影響。教師們提出一些建議，認為與煙草營銷有關的概念，特別是在更微妙地提到這些概念時，對於學術能力較低的學生來說，太高級了，無法完全掌握。鑒於受教育程度與青少年吸煙呈負相關，17可能是這樣OSS未能觸及那些最有可能成為吸煙者的學生。
年輕人吸煙的流行率隨著年齡的增長而增加，18這可能是任何影響OSS在此研究的隨訪期後，攝取延遲。許多學生報告說參與OSS已經降低了他們嚐試吸煙的可能性，而且有證據表明，隨著時間的推移，人們對諸如“與年輕人使用的其他毒品相比，吸煙並不那麼嚴重”等說法的分歧越來越大。這些數據是令人鼓舞的，盡管這些態度的轉變沒有反映在八年級的自我報告吸煙和易感性中，幹預的影響仍然有可能在未來幾年在這些學生中變得明顯。
作為初步分析基礎的八年級學生接受的是七年級課程的原始版本，隨後進行了修訂。因此，修訂後的資源對吸煙和/或易感性的影響可能是不同的。然而，考慮到大多數更改是為了糾正技術問題，而不是更改內容，這是不可能的。此外，八年級學生沒有接受家庭幹預。然而，在第二階段的研究中，隻有少數七年級的學生按照預期使用了這本小冊子，所以這不太可能對結果產生實質性的影響。
幹預與對照學校學生吸煙行為量化差異的95% ci範圍較大，調整後的風險差異較小。吸煙幾率的點估計值的方向初步表明暴露於OSS可能會降低這種結果的幾率，盡管曾經吸煙加上易感性的綜合結果的OR表明幾率增加。減少吸煙:在接觸後減少吸煙OSS這將是令人鼓舞的，隨著樣本量的增加，效應估計的精度將會提高，而較小的效應量可能會被檢測出具有統計學意義。
研究結果僅基於兩所學校的數據，可能無法推廣到更廣泛的學校，特別是在學生的種族和貧困方麵。非隨機比較意味著幹預學校和對照學校學生的特征之間存在顯著差異，這是我們無法調整的。我們的結論也依賴於自我報告的數據，盡管確保學生匿名等措施已到位，以鼓勵誠實的回答。
專題指南的使用和框架辦法的嚴格分析過程抵消了任何有利於幹預的有偏見的解釋的可能性。然而，有些第8年的焦點小組的參與者數量很少，這意味著小組動態不太理想。最後，參加焦點小組和訪談的學生、教師和家長是自我選擇的樣本，這就引入了偏見的可能性。
盡管在這項研究中沒有有效的證據，但有進一步的工作空間來理解背後的概念是否OSS值得進一步追求。OSS就目前的情況來看，這個概念可能不適合7年級和8年級以上的學生使用，但如果把它作為與年齡相適應的幹預措施的基礎，對年齡較大的學生可能會有效，因為他們可能更能理解有關行業影響的微妙信息。另外,OSS可加以調整，納入完全不同的活動和資源，供不同學術能力的人使用。考慮到PSHE在課程中的侵蝕，我們有機會了解是否OSS可以在其他環境中有效地傳播，例如青年團體。最後，需要進一步研究如何有效地讓父母和監護人更多地支持他們的孩子保持無煙。
致謝
我們感謝參與這項研究的個人、社會、健康和經濟教育教學領導、學校的教師和學生，以及研究指導委員會和數據監測和評估委員會的主席和成員，感謝他們的寶貴意見和支持。我們還要感謝Kick It的Tomasz Letniowski和Toby fair - billam煙風暴行動但他們是獨立於評估之外的。
參考文獻
腳注
貢獻者LS、MB、SL、AM、JB、LLJ、LB、SP和QW設計了研究。JT和AT領導了焦點小組並進行了教師訪談;MB、LS和LLJ觀察焦點組。JT和AT利用MB分析數據，提供主題的外部驗證。LS和JT撰寫了這份手稿的初稿。所有作者都對論文的後續草稿提出了批評意見，並批準了最終版本。
資金該項目由國家衛生研究所公共衛生研究方案(批準號為11/3010/02)資助。本文僅代表作者個人觀點，並不代表國家衛生條例PHR計劃或衛生部的觀點。研究報告的作者是英國煙草和酒精研究中心的成員，該中心是由英國臨床研究合作組織資助的公共衛生卓越研究中心。感謝英國心髒基金會、英國癌症研究中心、經濟和社會研究理事會、醫學研究理事會和國家衛生研究所在英國臨床研究合作組織的讚助下提供的資金。
相互競爭的利益LLJ在提交的工作之外，從國家戒煙和培訓中心收取個人費用。
倫理批準諾丁漢大學醫學院研究倫理委員會(參考文獻13122012 CHS EPH吸煙)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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合作者英國煙草和酒精研究中心。
請求的權限
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