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摘要
簡介與其他國家相比，中國兒童肥胖的增長速度更快，增長時間也更短。然而，缺乏嚴格製定和評估的預防幹預措施。我們的目的是評估使用英國醫學研究理事會(MRC)框架開發的複雜多成分幹預的臨床和成本效益，以及實施過程。這項研究提供了第一個使用MRC方法在非西方人群中嚴格發展和評估兒童肥胖預防計劃的例子之一。
和分析方法一項在中國廣州的40所小學進行的群隨機對照試驗，包括基線年齡為6-7歲的兒童。學校將被隨機分配到常規實踐組(n=20)或幹預組(n=20)。為期12個月的幹預包括四個部分，針對學校內外的飲食和體育活動行為，並有家庭參與。主要目的是比較幹預組和對照組在幹預結束時(2017年3月/ 4月開始)平均體重指數(BMI) z得分的差異。從40所學校招募的1640名學生的樣本量足以檢測出BMI z得分的平均值差異0.17個單位，冪次為80% (ICC=0.01)。ICC(類內相關係數)，顯著水平為5%。治療效果將在STATA中使用混合線性模型進行測試，調整兒童基線BMI z評分並按學校聚類。所有的分析都是為了治療。二次分析將額外調整預先指定的學校水平和兒童水平協變量。幹預措施與常規措施的增量成本效益比將為“每質量調整生命年(QALY)成本”。 Cost per change in BMI z-score will also be assessed. A range of methods will be used to evaluate intervention implementation, mechanisms of impact and contextual factors.
道德和傳播獲得了伯明翰大學生命與健康科學倫理審查委員會和廣州市疾病預防控製中心倫理委員會的倫理批準。試驗的初、次、過程評價和經濟評價結果將通過相關國際同行評議期刊和會議進行傳播。
試驗注冊號碼ISRCTN11867516；Pre-results。
- 兒童肥胖的預防
- 過程評價
- 成本效益
- cluster-randomised對照試驗
- 中國孩子
- 行為改變技術
這是一篇根據創作共用署名非商業(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業的方式發布、重新混音、改編、構建本作品，並以不同的條款授權他們的衍生作品，前提是正確引用了原始作品並且使用是非商業的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢與局限性
這項研究提供了第一個嚴格評估兒童肥胖預防項目的例子之一，該項目使用了英國醫學研究委員會製定的方法，在非西方人口中進行。
我們包括一個明確的過程評估計劃，並在幹預措施的設計中納入行為改變技術。
樣本量足夠大，可以檢測有臨床意義的效果，並從社會角度進行成本評估，使用有效的工具。
兩支武器之間的汙染無法完全避免，盡管我們預計汙染的風險很小，並已製定策略將這種風險最小化。
幹預的開發過程、試驗設計和幹預過程的評估和成本效益將為未來中國和其他國家兒童肥胖的預防研究和實踐提供指導。
背景
兒童超重和肥胖已成為世界範圍內的重大公共衛生挑戰。1它與兒童時期嚴重的健康問題有關2和成年。3.與正常體重的兒童相比，肥胖兒童過早死亡的風險更大。4致肥行為可以從童年持續到成年，5超過一半的肥胖兒童可能會成為肥胖的成年人。6
在中國，學齡兒童超重和肥胖患病率的增長速度比其他國家更快，增長的時間也更短，7 8一些大城市的患病率已經接近發達國家的水平。9日10迫切需要製定在文化上適當的有效預防幹預措施，以控製這一流行病。然而，很少有研究采用嚴格的方法和建立的理論工具來製定和評估中國兒童的預防方案。Cochrane最近對以前兒童肥胖預防試驗的回顧表明，針對6-12歲兒童的學校幹預措施在減少肥胖方麵是有效的。11盡管如此，仍發現了若幹方法上的缺陷，包括對程序和執行措施的報告不足、缺乏對性別和社會經濟地位的公平分析、短期後續行動以及缺乏關於成本和潛在有害影響的報告。
製定預防兒童肥胖計劃
利用英國醫學研究理事會(MRC)製定的複雜幹預措施開發和評估框架，12日13我們為中國6-7歲兒童開發了一個肥胖預防項目——CHIRPY DRAGON研究(中國小學兒童體育活動和飲食行為改變幹預)。在開發過程中使用了許多不同的方法並反複地結合在一起。14理論和建模階段(2009-2012)包括一項混合方法研究15日16該研究整合了(1)焦點小組和與關鍵利益相關者(n=99)的訪談，以探索兒童肥胖的感知原因、對有效和可行的幹預想法的看法以及提供偏好，17 18(2)一項橫斷麵研究(n=497)確定了幾個與兒童體重狀況和致肥行為相關的可變因素。19由此產生了六個潛在的幹預目標。進一步的定性研究(2012-2014,n=114)重點關注實施特定幹預措施時的環境障礙和促進因素。它收集了關鍵利益攸關方對已確定的潛在幹預措施以及此前在當地小學進行的肥胖預防試驗中包括但缺乏實施評估的三個幹預部分的意見。我們還回顧了有關中國兒童肥胖可變危險因素的國際和中國文獻。20.總的來說，幹預方案的設計(幹預的組成部分和執行戰略)參照了這些研究的結果，並納入了社會營銷原則21以及由考文垂，阿伯丁和倫敦-精細分類定義的行為改變技術。222015年，在三所中國小學進行了一項可行性/試點研究，幫助測試和優化幹預方案的實施和可接受性，為最終的試驗評估做好準備(CHIRPY DRAGON)。
在本文中，我們描述了用於最終評估的研究方案，這是一項群集隨機對照試驗。
試驗目的和目的
這項試驗的目的是評估12個月的兒童肥胖預防幹預計劃的臨床和成本效益，該計劃以小學的常規做法為比較對象，在前幾個階段製定和完善。幹預效果將在兩個時間點進行檢查，分別在幹預完成後立即進行檢查，然後在12個月後進行檢查。該試驗的研究目標是:(1)評估幹預與常規幹預在預防兒童超重和肥胖方麵的有效性，以及幹預的增量成本-效果(主要結果);(2)評估幹預對兒童飲食、體育活動和生活質量的有效性(次要結果);(3)評估影響是否因性別、社會階層或基線身體質量指數(BMI;亞組分析)和(4)進行過程評估，以評估上下文和實施參數在多大程度上解釋觀察到的試驗結果。
試驗設計和概述
CHIRPY DRAGON研究是一項群集隨機對照試驗。該計劃將在中國廣州市招募40所小學。將在學校(集群)層麵進行隨機分組。數據將在學校一級以及從個別兒童及其父母那裏收集。為了測試幹預的效果，將從參與學校的兒童中收集一係列人體測量和心理數據(稍後詳細)。基線測量將在參與的兒童在第一學年秋季學期進行。學校將被隨機分配到常規訓練組或幹預組。幹預組的學校將在一年級春季學期開始時，提供為期12個月的多部分課程(詳情如下)。該方案包括體育活動和飲食組成部分，針對學校和家庭環境，旨在促進發展和/或保持健康的體重。第一項後續措施將在幹預一年後即兒童2年級時立即采取)，第二項後續措施將在12個月後兒童3年級時采取)。研究設計和時間表顯示在圖1．
研究設計和通過CHIRPY DRAGON研究的研究參與者的流程。BMI，身體質量指數;中國小學生身體活動與飲食行為改變的幹預。
該試驗已在ISRCTN注冊中心前瞻性注冊(ISRCTN11867516)， 2015年8月19日。
方法
研究背景
這項研究將在擁有1290萬城市人口的中國南方最大城市廣州進行。23廣州是中國重要的貿易和經濟中心，在過去三十年裏經曆了快速的社會經濟轉型。
研究人群和參與者資格
所有來自廣州傳統城區公立非寄宿製小學的一年級學生(平均年齡在6到7歲之間)都有資格被納入。但是，如果兒童的父母(或監護人)認為兒童因任何醫療原因不應該參加本次研究，則該兒童將被排除在外。
針對這個年齡段有幾個原因。首先，跟蹤體重狀況有很好的證據3.和生活方式24從童年到以後的生活和肥胖反彈25發生在6-7歲左右。此外，以小學為目標，促進或提供幹預計劃有幾個好處。這些包括組織結構，26以及孩子和家庭成員對小學工作人員的高度信任。16此外，在中國18歲以下教育的關鍵階段中，幼兒園(2-5歲)，小學(6-12歲)，中學(13-15歲)和高中(16-18歲)，小學是最長和最穩定的(很大程度上是因為國家從小學開始的義務教育要求)。這是提供和評估幹預措施長期影響的一個特殊機會。
抽樣
所有符合條件的學校(n=353)將被分配一個唯一的身份號碼，並使用隨機數生成器排序。我們會先後聯係學校參與，目標是總共40所學校。
學校招聘
根據當地的文化慣例，根據我們之前在中國學校進行研究的經驗，我們會隨機選擇一些學校，通過電話和當地教育局和衛生局出具的表明項目批準和支持的官方信函的方式進行聯係。首批同意參與的40名校長，將獲邀出席在廣州市疾病預防控製中心舉行的簡報會，並由區級教育局及疾病預防控製中心代表出席。
隨機和盲法
在獲批同意後將進行隨機分組，並在基線測量後告知參與的學校分配情況，以確保分配情況不被披露。
一名獨立的醫學統計學家將使用STATA中的ralloc命令進行分層隨機化，將40所學校(群)分配到幹預組(n=20)和對照組(n=20)。根據與醫療統計學家和熟悉當地小學的地方教育當局官員討論後選定的兩個因素，將產生4個階層。這兩個因素被認為是最重要的:(1)是否提供上午十點左右的零食;以及(2)學校是否有室內活動室。我們之所以選擇這兩個因素，是因為它們最有可能影響我們幹預方案的實施，並確保四個層次之間的平衡。我們將招募外部人員(對研究分配不知情的獨立數據收集人員)來承擔所有結果措施。
參與招聘
在中國的小學裏，平均每年有5個班，一個班大約有45個孩子。每個班都有一名高級教師(即班主任)，負責整個小學6年期間所有孩子的學習、品德發展和總體健康。參與學校的一年級學生及其家庭成員將接受預防計劃。將從每一所參與的學校中隨機抽取一個班級參加結果評估。我們將要求班主任通過孩子將研究參與者信息表和同意書傳遞給家長(或監護人)。如果兒童的父母(或監護人)認為有任何醫學上的原因，兒童不應該參與任何結果測量和/或幹預活動，他們也會被建議告知研究團隊。兒童(及其家庭成員)在返回由其父母(或監護人)簽署的完整同意書後，將參與結果測量(詳情如下)。當我們無法從一個班招募到足夠數量的參與者時，將隨機抽取第二個班。
試驗的幹預
“CHIRPY DRAGON”學習幹預計劃由四個部分組成，由研究團隊聘請並培訓的5名全職中國員工(被稱為“CHIRPY DRAGON”老師)在12個月內完成。所有幹預的組成部分和活動總結在表1．有針對不同目標群體的定製活動，包括兒童、父母和祖父母、學校工作人員(校長、體育老師、班主任)和學校午餐提供者(菜單製作者、廚師和其他廚房工作人員)。學校校長和班級班主任將獲得一份詳細的課程手冊，說明課程的組成部分和所需的支持。五名活潑龍老師將分別負責在四間幹預學校推行活動。他們亦會是有關學校或家庭成員查詢的第一時間聯絡人。在每個學期結束時，學校將邀請所有校長參加在廣州市疾控中心舉行的總結會議。
組成部分1:互動學習講習班，提供協調的全家庭健康行為挑戰
這一組成部分的總體目標是，通過互動學習活動(由CHIRPY DRAGON老師在學校舉辦)，提高兒童及其主要照顧者(主要是父母和祖父母)對兒童肥胖相關行為的認識，並通過家庭健康行為挑戰(由兒童自己每兩周在CHIRPY DRAGON老師的指導下設置)，鼓勵健康行為。
互動學習活動將會在學校舉辦，並根據不同的目標觀眾而定，包括兩場工作坊，麵向父母及祖父母(如果他們與參與活動的孩子住在一起及/或對日常照顧孩子有重要貢獻)、四場幼兒工作坊及兩場幼兒陪護/陪護活動(小測驗)。父母/祖父母研討會的關鍵學習信息將基於糾正通過我們的形成性研究發現的常見誤解(例如，相信兒童不容易患肥胖的心髒代謝並發症或超重是健康的)。15以及健康飲食，積極的生活方式和減少久坐活動。課程亦會介紹鼓勵兒童改變健康行為的實用貼士。在每節課結束時，我們會提供一份豐富多彩的教育小冊子，概述主要的學習內容，供參加活動的家庭帶回家。兒童課程將重點關注與健康飲食相關的關鍵信息(注重增加水果和蔬菜，減少脂肪、糖和鹽以及適當的分量)和積極的生活方式(例如，為什麼積極運動是重要的)。兒童看護/兒童聯合會議是圍繞完成的研討會傳遞的關鍵信息而設計的。他們將通過跨代健康測驗來強化這一信息，旨在激勵、慶祝和獎勵學習。
為配合在互動工作坊學到的一些重要的健康訊息，並鼓勵孩子采納和保持已推廣的健康行為，“活潑龍”老師會要求孩子根據自己現時的習慣，在既定的主題內設定具有挑戰性但可達成的個人目標，主題每兩星期輪換一次:每天至少吃五份水果和蔬菜;每天坐著看屏幕的時間不超過2小時;少吃高糖和/或高脂肪的零食和飲料。此外，將有一個周末挑戰，旨在促進兒童和他們的父母的體育活動(部分內容，稍後介紹)。孩子們可以把自己的成績和父母的評論記錄在特別設計的有趣的卡片上，每一個新的主題都會更新。每兩周，負責任的CHIRPY DRAGON老師會對卡片進行審核，並反饋給參與者。小朋友的成績及家人的參與情況(如家長對樂卡的評價、出席相關的學習工作坊等)將以徽章(郵票)的形式記錄在“樂龍獎賞板”上。每個職業都會有一個獎勵板。它們將被展示在兒童教室的中央牆上，並在幹預期間定期更新。在一學期內收集徽章/郵票最多的小朋友，可於聯合幼兒工作坊結束時獲得一份文具小禮物。
組成部分2:為學校提供午餐設定改善目標，並提供支持性的評價和反饋
該部分的總體目標是通過(1)向負責為幹預學校製作膳食的配餐人員介紹5個學校午餐改進目標(詳細內容如下)，以及(2)定期提供支持性評價和建設性反饋，提高學校午餐提供的營養質量(一般為每個孩子提供一套午餐盒)。
這五項學校午餐改善目標是由中國營養專家、研究團隊中的肥胖預防專家和中國學校餐供應商(包括管理者和餐飲工人)共同製定的。在可行性試驗中對它們進行可行性和可接受性測試:
減少油炸菜的供應至每周不超過一次。
與年齡較大的孩子相比，年幼的孩子減少米飯(或其他澱粉食物，如麵條)的份量。
每天提供蔬菜(包括每周至少2天的綠葉蔬菜)。
從菜單上去掉加工過的和高脂肪的肉類。
確保食鹽量、添加糖和食用油(每盒)不超過7歲中國兒童每日建議攝入量的三分之一。27
這些目標為當地采用/適應成本、季節性食物供應和當地資源的變化提供了最大的靈活性。
我們將邀請各飲食小組的代表(每個幹預學校一名代表)出席在廣州市疾控中心舉行的介紹會/培訓會議，以達成目標。我們會定期對食物供應進行評估，包括直接觀察(由悅園老師每月一次)、檢查每日食材記錄表(由主廚填寫)和每日飯盒照片(由學校員工或餐飲員工每周提交)。這些材料將由研究團隊的一名成員根據五個預先設定的學校膳食改善目標每周進行審查和評分(每個部分的權重相等，評分範圍為0-5)。每周將向各學校及其餐飲團隊發送一份建設性的書麵反饋表格，強調良好的表現、注意到的改進和/或需要進一步工作的地方。對於在幹預期第一個月內連續兩周獲得滿分的學校，直接觀察和反饋將在第9周暫停並重新開始。如果這些學校在第9周仍然達到所有的改進目標，我們將不再提供直接的觀察和反饋，直到下個學期開始。為鼓勵及表揚表現良好或有改善的團隊，本署會向個別餐飲團隊頒發認可證書。
組成部分3:促進兒童和家長參與的體育遊戲和活動
這一組成部分旨在通過促進兒童和家長共同參與的體育遊戲、鍛煉或體育活動，提高兒童校外體育活動水平。為了激發家庭的興趣，每學期將為每個班級(孩子和他們的一名家長)提供一場家庭友好遊戲。為了讓孩子們在課後的活動中有更多的練習，CHIPRY DRAGON老師將提供2 - 3個簡單、有趣、安全、不占用空間、不需要特殊設備的遊戲試玩環節，讓孩子和家長有更多的互動。此外，在每節課結束時，CHIRPY DRAGON老師會給所有參與的家庭布置一個家庭健康行為挑戰——在每個周末至少30分鍾的時間裏，玩一種在學校學到的遊戲，或者做任何非久坐的活動，讓孩子和他/她的父母都參與其中。
組成部分四:促進落實中國國家“學校日一小時校園體育活動”要求
這一組成部分的目的是通過改進中國國家要求“學校日一小時校園體育活動”在幹預學校的實施，提高兒童在學校的體育活動水平。首先，CHIRPY DRAGON老師將在每個學校召開員工會議，學校校長、班級班主任、體育老師和學生代表討論他們的現狀，找出實施國家要求的可修改的障礙和改進的機會。學校鼓勵員工在第一個月製定可衡量的行動目標和計劃。我們鼓勵學校製定切合自身情況的可達成的目標和計劃。在最初的會議之後，學校體育老師和CHIRPY DRAGON老師將在一個月內共同監督行動計劃的實施。隨後將召開員工會議，由CHIRPY DRAGON的老師提供建設性的反饋，並檢討和重新定義下個月的行動目標和計劃。對於成功實現所有行動目標的學校，下個月的目標是保持當前的表現。將繼續對這些學校進行監測，但除非出現任何挫折，否則不會舉行會議。沒有達到行動目標的學校將繼續每月舉行會議。
減少汙染的策略
在這次試驗中不可能完全避免汙染。然而，汙染的風險將通過各種策略降到最低。首先，CHIRPY DRAGON計劃第二部分的實施涉及到外部餐飲人員，他們可能同時為多所學校提供服務。因此，我們隨機檢查了是否有餐飲公司或團隊為兩支部隊的學校準備午餐(我們沒有發現)。我們亦要求參與計劃的學校在整個活動期間，如有任何學校午餐供應商的變動，應及時通知我們。其次，我們認識到一些社交媒體工具在研究人群中非常流行，學校老師經常使用這些工具與孩子的父母交流。因此，我們會要求幹預學校的工作人員不要在社交媒體上分享任何有關幹預計劃的信息。我們也會要求學校工作人員不要與媒體分享任何幹預信息。大多數幹預措施隻能通過學校實施，不太可能轉移到其他學校的家庭。此外，在隨機化之後，檢查了控製學校和幹預學校之間的距離，沒有發現幹預學校和幹預學校同時位於同一個自然社區的情況。
比較器
控製組的學校不會得到積極的幹預。他們將繼續進行任何與健康有關的活動。
結果測量
主要結果將是BMI z評分(根據世衛組織2007年生長圖表)。28次要結果是:(1)人體測量(包括世衛組織2007年生長圖表所定義的超重和肥胖百分比、腰圍和體脂);(2)飲食行為(包括兒童每天攝入≥5份水果和蔬菜的百分比、每日平均水果和蔬菜攝入量以及每周平均不健康零食和添加糖飲料攝入量);(3)身體活動(包括中到高強度身體活動時間(MVPA)(分鍾/24小時)，兒童在24小時內達到≥60分鍾MVPA的百分比，以及兒童在周末至少進行一次積極運動、舞蹈或遊戲的百分比)和久坐行為(包括久坐時間(分鍾/24小時);屏幕瀏覽行為);(4)社會心理結果，以評估幹預的更廣泛影響，包括益處和潛在危害(與健康相關的生活質量和欺淩)。在幹預期結束後，以及幹預期結束12個月後，將在基線時采取措施。
數據收集方法
評估將由不了解學校分配情況的獨立培訓研究人員在基線和隨訪時間點使用標準化程序和經過驗證或調整的工具在學校進行。此外，參與者的父母和其他居住的成年家庭成員將被要求在每個時間點完成調查問卷。這些問題包括兒童和家庭的飲食、久坐、身體和睡眠活動習慣、已建社區環境、生活質量、兒童體重狀況的感知、兒童照顧安排和家庭開支。參與調查兒童的出生日期、性別、出生體重等基本人口學數據將通過家長問卷獲得。孩子們還將被邀請完成24小時日記(關於與健康有關的行為)以及研究人員填寫的問卷(關於家庭生活方式和社會心理措施)。在這項研究中進行的關鍵測量的摘要包括在網上補充文件1．
補充文件1
人體測量
所有的測量將赤腳進行，並穿著輕便的衣服。用tgz型高度測試儀(大連)至少測量兩次站立高度;如果前兩者的差值大於0.4厘米，將進行第三次測量。使用電子秤(JH-1993T，衡器有限公司，大連，中國，大連)進行稱重。體脂率將使用單頻ImpediMed機器(ImpDF50;Impedimed Pinkenba、澳大利亞)。腰圍(在胸腔和髂骨之間測量)至少測量兩次(如果前兩次的腰圍差大於0.4 cm，將進行第三次測量)，使用非拉伸卷尺測量。
健康行為的措施
兒童膳食評估方法包括父母問卷和兒童日記，其中包括經過驗證的(利茲大學簡式食物頻度問卷(SFFQ);每日生活問卷)29有目的地開發項目。
為了測量兒童的身體活動和久坐行為，我們將使用特意開發的問題和適應驗證(Godin Leisure-Time Exercise Questionnaire)30.；日常生活問卷29及兒童體育活動問卷(PAQ-C))31工具，並通過家長問卷，兒童問卷和兒童日記管理這些。我們還將使用經過驗證的客觀方法(GENEActiv Original, actiinsights, Cambridge, UK)32評估孩子的身體活動和久坐行為。所有參與測量結果的兒童將被邀請連續佩戴腕式加速計5天(包括3個工作日和1個周末)。MVPA(分鍾/24小時)和久坐時間(分鍾/24小時)將使用努南及其同事描述的方法進行推導和分析。33
血壓
血壓測量將使用經臨床驗證的自動化監測器(歐姆龍HEM-7211，大連)。我們將為每個孩子使用合適的袖口尺寸。坐著休息3分鍾後，每隔3分鍾進行兩次讀數。如果出現錯誤讀數或其中一個值超出正常範圍，將進行第三次測量。
其他措施
使用經驗證的中文版《兒科生活質量量表》(PedsQL 4.0)來測量兒童的生活質量。34兒童健康效用9D (CHU 9D)。35這些問題將由訓練有素的研究人員一對一地給孩子們回答。此外，標準化的問題(來自經過驗證的問卷或特意開發的)將被要求理解孩子對家庭和同伴支持體育活動、父母久坐行為以及他們對建築和社會鄰裏環境的看法。36此外，還將包括KIDSCREEN-52兒童和青少年健康問卷的社會接受領域的翻譯版本。37作為問卷的一部分，我們將使用經過驗證的中文版EuroQol-5D (EQ-5D)。38來衡量他們的生活質量。
學校層麵的數據
為了探索和分析觀察到的幹預結果在兒童及其家庭水平之外的潛在調節因素，將測量幾種學校特征。我們會收集有關學校早餐、上午小食和午餐的供應情況和參與情況、測量學校操場的麵積，以及是否設有室內活動室等資料。此外，作為過程評估的一部分(如下所述)，並允許探索和分析觀察到的幹預結果的潛在中介，將記錄單個學校對午餐幹預(組件2)和校園體育活動幹預(組件4)的反應(在參與和進展方麵)。
過程評價
根據英國MRC製定的過程評估指南，39將使用一係列方法來評估幹預實施、影響機製和背景因素。這包括(1)活動實施記錄(標準化表格，用於記錄與每個方案組成部分的采用、劑量、接觸程度有關的關鍵信息)，(2)未參與方案實施的經過培訓的人員的定期直接觀察(標準化問卷，用於幫助評估實施的所有方麵的保真度)，(3)實施團隊會議記錄(重點是理解，(4)定性評價(通過對學校校長的個人訪談和對學校教師、家庭成員和孩子的焦點小組訪談，了解參與者的經驗和反應)，(5)對個別學校的合作水平的總結(描述學校領導和教師的工作方式，對項目的態度和他們的合作程度)和(6)個人參與者的參與和對幹預活動的行為反應的記錄。學校層麵和個人層麵的幹預參與和行為反應數據都可以用於調節和/或中介分析，以探索影響機製。
幹預邏輯模型
幹預措施的組成部分和影響途徑總結在一個邏輯模型中(圖2）.
邏輯模型說明。從幹預到改善方案參與者健康結果的理論路徑。
樣本大小的計算
統計方麵的考慮
本研究的主要目的是比較幹預組和對照組在幹預結束時(第一次隨訪時)平均BMI z評分的差異。對於樣本量的計算，我們考慮了以下可用信息。我們在同一環境下進行的橫斷麵研究19BMI z-score的標準差為1.39，類內相關係數<0.01。將允許在學校層麵進行聚類(在本研究中，一個聚類指一個班級，因為在每個參與的學校中，我們將隨機選擇一個班級參加結果測量)。在每個學校都包含多個班級的情況下，我們將在可能的情況下同時包含兩個級別的集群。0.25 z分的變化已被證明與臨床可檢測到的肥胖青少年的好處有關。40然而，BMI z評分(0.1單位)的降低在這個年齡段可能有重要的臨床影響。41我們的研究團隊成員此前在南亞小學兒童中進行的肥胖預防試驗發現，基線和隨訪BMI z評分之間的相關性為0.70。42一項對中國兒童肥胖幹預研究的綜述發現，在納入的10/22項研究中，沒有兒童輟學，而對於其餘的研究，沒有確切的輟學率。43根據本研究背景下的軼事研究經驗，我們保守估計本次試驗的退出率為10%。上述信息使我們能夠確定本次試驗的樣本量。
定義樣本大小
使用廣州市平均45人的班級規模，假設研究結束時輟學率為10%，基線與隨訪的相關性為0.70，保守的ICC為0.01，從40所學校招募1640人的樣本量(20次幹預)足以檢測出BMI z-score的均值差異為0.17個單位(最小臨床重要差異估計的中點)，冪次為80%，顯著性水平為5%。這種可檢測的差異是利用STATA函數的聚類采樣。44
統計分析計劃
所有的分析都是為了治療。參與的小學生的基線特征將由對照組和幹預組描述。將在兩個隨訪時間點(幹預後即刻和幹預後12個月)檢查幹預組和對照組之間的主要結果和其他結果的差異，第一個隨訪分析是幹預效果的主要評估。由於將在學校(集群)層麵進行隨機化，因此在分析中將使用適當的統計方法來解釋學校內部的集群。
這項研究的主要目的是評估BMI z評分的變化是否在兩組之間存在差異。在統計學上，以隨訪BMI z評分為因變量，基線BMI z評分和治療組為自變量的混合線性模型可以檢驗這一零假設(無差異)。這些模型將在STATA中使用混合模型進行裝配。
次要結果可以是二元的(例如，每天至少進行60分鍾中等至劇烈的體育活動)或連續的(例如，每天久坐行為)，因此將使用邏輯或線性鏈接函數，並在適當的情況下進行轉換，以適應任何異常情況。所有的模型假設將被檢查，擬合優度的探索。主要分析將僅根據結果的聚類和基線值進行調整。二次分析將額外調整預先指定的學校水平和兒童水平協變量。這些數據包括隨機分組的數據(即學校是否提供上午的零食，學校是否有室內活動室)、重要的社會人口統計數據(即性和父母的教育水平)和健康行為因素(水果和蔬菜、不健康的零食和添加糖的飲料消費量、每天的MVPA分鍾數和久坐時間)。在適當的情況下，將使用多種imputation方法來解釋缺失的數據。
兩個時間點的所有結果和所有亞組比較在5%水平時被認為是顯著的(95% ci報告)。治療效果將在差異量表上報告(即平均差異)。
計劃子群分析
我們還將研究對照組和幹預組的結果差異是否因性別、社會經濟因素(母親的教育水平，按是否上大學進行分類)和基線體重狀況(超重/肥胖與非超重/肥胖的比較)而不同。
經濟評價
經濟評估將與試驗一起進行，以估計提供一攬子幹預措施的情況與不存在幹預措施的情況(即目前的通常做法)之間的成本和結果差異。將進行成本效用分析(CUA)和成本效益分析(CEA)。衡量CEA有效性的主要指標是兩組間BMI z評分的變化。CUA的主要結局指標將是質量調整生命年(QALY)，根據CHU9D儀器收集的數據計算，CHU9D是一種基於兒科效用的生活質量測量方法，在中國人群中得到驗證。35收集的成本將集中於幹預和控製部門之間可能存在差異的成本:幹預措施的建立和實施;員工成本;會議期間使用的材料;以及幹預對家庭食品支出的影響。試驗協調員將提供幹預相關費用的所有數據。與家庭支出相關的費用將通過要求參與者填寫家長報告的方式向他們收取。單位成本將從中國來源獲得，或按市場價格估值。成本將通過計算資源使用乘以單位成本來估算。將估計幹預的總成本以及每個參與者的平均成本。通過回歸分析，我們將控製參與者特征和基線CHU9D評分的差異。
經濟評價將從公共部門和社會兩方麵進行。公共部門的觀點將隻包括與實施幹預措施相關的成本以及對兒童的平均QALY影響;從社會角度考慮，將會擴闊框架，包括家庭開支和對父母及其他家庭成年成員的幹預效果。為了促進這一更廣泛的視角，將使用EQ-5D儀器收集的數據來估計父母和其他成年家庭成員的QALYs。成本和結果將使用增量成本效益比(ICER)進行組合，並表示為每獲得QALY的成本。決策者可以利用這些信息來判斷成本效益。由於在中國的設定中沒有決策者願意為QALY單位收益支付多少的等效閾值，因此ICER將參照英國和美國的既定閾值進行評估。
數據中的不確定性將使用非參數自舉法進行評估，決策的不確定性將使用成本-效益可接受曲線表示。
試驗內分析將隻使用試驗數據，如果幹預措施在該時間段內證明有效，我們將開發一個決策分析模型來估計試驗期間之後的成本效益。這將預測整個生命周期的成本和結果，並應用概率敏感性分析來反映模型內的不確定性，以及用於填充模型的數據。
試驗狀態
從2015年9月開始招募學校和參與者，到2015年9月底完成。首批20所學校(每組10所)的基線測試於2015年9月開始，並於2015年10月完成。對於最後的20所學校(每組10所)，基準測試於2015年11月開始，並於2015年12月完成。為期12個月的幹預計劃於2016年3月至4月為首10所幹預學校展開，其餘10所幹預學校則於4月至5月展開。
道德和傳播
獲得了伯明翰大學生命和健康科學倫理審查委員會的倫理批準(ERN_14-1440)。廣州市疾病預防控製中心倫理委員會也批準了該項目。試驗的初、次、過程評價和經濟評價結果將通過相關國際同行評議期刊和會議進行傳播。在試驗完成和這些結果發表後，可通過聯係本方案的第一作者獲得數據。
討論
CHIRPY DRAGON研究是一項群集隨機對照試驗，旨在評估一項針對中國城市小學適齡兒童的肥胖預防項目的臨床效果和成本效益。幹預方案以學校為基礎，開展全家庭參與和活動，重點是通過四個協調一致的組成部分促進兒童的健康行為:提高兒童及其家庭主要照顧者的健康知識、技能和行為(組成部分1);改善學校午餐的營養質量(組成部分2);增加校外體育活動水平(構成3)和增加校園體育活動水平(構成4)。
據我們所知，CHIRPY DRAGON是中國第一個嚴格按照英國醫學研究委員會製定的框架，采用混合方法開發的兒童肥胖預防幹預。我們有一個明確的過程評估計劃，是根據最近發布的指南設計的。這包括收集學校和個人各級的即時和中期行為產出的數據。這類數據在以前的試驗中很少被收集和檢查，但對於了解實施環境和分析潛在的調節/中介效應至關重要。這項研究的其他優點包括將行為改變技術納入幹預計劃的設計中;樣本量可能足夠大，足以檢測主要結果的臨床顯著差異，並提供了探索亞組效應的可能性;使用一種經過驗證的客觀的身體活動測量方法。最後，這項研究建立在伯明翰大學研究團隊和中國地方衛生和教育當局的強大合作夥伴關係的基礎上，中國地方衛生和教育當局的使命是促進在校兒童的健康和學習。如果發現幹預計劃具有成本效益，這將允許通過推出幹預計劃更快地實現知識轉移和研究影響的傳播。
雖然這項研究包括了大量的兒童，但聚集的數量仍然相對較少。因此，盡管隨機化，群集水平的基線不平衡仍可能存在。雖然我們計劃在二次分析中調整重要的協變量，但可能不是所有重要的潛在混雜因素都將被測量和納入。此外，與任何以學校為基礎的兒童肥胖預防試驗一樣，兩臂之間的汙染不能完全避免。然而，我們預計汙染的風險很小，我們已經製定了具體的策略來將這種風險最小化。
致謝
我們衷心感謝參與或支持本次研究的資助者、中國地方政府、學校、家長和兒童。
參考文獻
腳注
貢獻者所有作者都對CHIRPY DRAGON Trial的開發設計做出了貢獻。幹預開發工作由BL領導，PA提供建議，MP、KKC、KH、EF和WJL作出貢獻。BL、PA、MP、EF和KH組成項目管理小組，為試驗設計、測量工具和項目概況提供建議。KH提出了抽樣、樣本量估計和統計分析方案。JM在KH的支持下進行了隨機分組。EF設計了經濟評價。BL在PA和MP的建議下設計過程評估工具，BL在WJL作為當地主管的情況下監督和管理項目現場工作。WJL、RL和WL為項目在廣州的實施做出了貢獻。在PA和KKC的支持下，BL確保了試驗的資金。BL寫了手稿的初稿。 All authors contributed to critical revisions of the paper. The final manuscript was read and approved by all authors.
資金經過外部科學審查和中國當局的批準，伯明翰大學收到了浙江永寧製藥有限公司的慈善捐贈，以支持其與中國廣州疾病預防控製中心在中國兒童肥胖預防方麵的研究合作。這項研究由伯明翰大學領導和主持。
免責聲明資助方不參與研究的設計、實施、分析和報告的任何方麵。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評審不是委托;外部同行評議。