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摘要
目標為了探索實習醫生向培訓醫生轉變的經曆，我們回答了三個問題:(1)當參與者從培訓醫生轉變為培訓醫生時，經曆了什麼樣的多麵多維轉變(MMTs) ?(2)是什麼促進和阻礙了醫生成功的轉診經曆?(3) MMTs對訓練有素的醫生有什麼影響?
設計以MMT理論為基礎的定性縱向研究。
設置英國的四個培訓領域(衛生委員會)。
參與者20名醫生、19名在6個月內完成研究生培訓的高級階段受訓者和1名職員級副專科醫生或專科醫生被招募參加為期9個月的縱向錄音日記(LAD)研究。所有人都完成了入學麵試，18人完成了lad麵試，18人完成了離職麵試。
方法數據采用橫向和縱向的專題框架分析。
結果在培訓生轉為醫生期間，參與者經曆了多種預期的和意外的、積極的和消極的與工作相關的轉變(如新角色)和與家庭相關的轉變(如搬回家)。促進或抑製成功過渡的因素被確定在各個層麵:個人(如生活安排)、人際(如支持性關係的存在)、係統(如指導機會)和宏觀(如皇家醫學院提供的課程)。轉型的各種影響也被確定在這四個層麵:個人(如壓力)、人際(如學員的孩子花更多的時間照顧孩子)、係統(如與患者相處的時間減少)和宏觀(如學員新角色的開始延遲)。
結論應優先發展支持性關係(正式和非正式的)，以幫助受訓者過渡到他們訓練有素的醫生角色，並提供更多的學習機會。進一步的縱向定性研究現在需要更長的研究時間，以探索過渡到訓練有素的醫生角色的幾年旅程。
- trainee-trained轉換
- 縱向audio-diaries
- 多重和多維過渡理論
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是第一個使用綜合縱向定性方法並借鑒多元和多維過渡理論來探索受訓醫生過渡的研究。
該研究的縱向性質允許隨著時間的推移進行探索，而使用錄音日記可以收集同時代的數據，而不是對過去經驗的反思，這是關於這個主題的許多定性數據的典型做法。
從不同專業和培訓場所的學員中收集的豐富的定性數據集應該能夠將我們的研究結果轉移到其他醫療保健環境中。
大多數參與者都在醫院工作，因此我們的研究結果可能與醫院醫生最相關。
雖然我們的學習時間(每個參與者平均9個月)並不短，考慮到醫生可能需要數年時間來適應他們的訓練有素的醫生角色，更長的學習時間將提供更多的見解。
簡介
在他們的職業生涯中，醫生經曆了無數次的轉變，隨之而來的是環境、團隊、關係和資曆級別的變化。1過渡是一個持續的過程，從一個環境和一組人際關係轉移到另一個環境和一組人際關係，伴隨著身份的變化。2在這些過渡期間，角色和資曆的變化可能會導致職業身份的挑戰，為過渡做準備可能是複雜的。3.金達爾-斯內普和米勒認為，過渡時期可能是嚴重的逆境時期，因為一些人可能認為日常的小麻煩(比如與新同事的困難)可能被其他人視為重大的關鍵事件，特別是當這些問題隨著時間積累而沒有任何解決辦法時。4韋斯特曼的研究確實如此等得出的結論是，在荷蘭2643名新顧問中，明顯缺乏職業轉換的準備，導致壓力增加和精疲力竭的風險。5在世界範圍內，對醫生職業倦怠及其與病人護理質量低下的潛在聯係的擔憂已經浮出了前台。6 7
或者，過渡可以被看作是長時間和密集的學習過程。因此，在遇到變化或搬遷之前，更好地理解這種學習機會，可能會抵消任何負麵影響，並幫助個人適應。8 9為了確保個人能夠順利過渡，而不會對他們的幸福和繁榮產生任何不利影響，將其作為積極發展的跳板，重要的是，個人在麵對變化時感到準備好了並有彈性。2這種韌性需要持續的相互適應和準備個人的，以及準備接收環境，有強大的支持網絡。2 10 11因此，必須充分了解醫生的過渡經曆，以便他們能夠得到支持，最大限度地減少負麵影響和最大限度地提供機會。
多重和多維過渡理論
各種理論視角已被用於探索醫療保健教育文獻中的過渡，包括，例如，情境學習和實踐社區12；職業身份的形成13和專業社會化。13日14借鑒了更廣泛的教育文獻，我們采用多重和多維過渡(MMT)理論作為本文的基礎概念框架，以發展對複雜MMT之間相互作用的整體理解。15根據MMT，一個人居住在多個“領域”(在這種情況下，領域可以是身體的、文化的、心理的和社會的)，每個領域都有複雜性，每天在幾個“領域”之間移動，例如，在家庭和工作之間。2 15 - 17日當一個人正在經曆一個過渡，例如晉升或在工作生活中擔任一個新的角色，不可避免地會觸發其他領域的過渡，導致他們的多重過渡。此外，他們可能正在經曆生活中的其他一些變化，這些變化會對彼此產生影響。重要的是要認識到這些多重過渡，以理解他們在任何一個領域的經驗的複雜性，如專業背景。此外，他們的過渡會引發重要的其他人(如配偶、同事、病人)的變化，反之亦然。這導致了不同個體之間的相互作用，並使他們的體驗動態和複雜。MMT理論強調了這些多層過渡及其相互作用。2 15 - 17日
研究醫生的轉變
我們使用術語“實習醫生”指的是醫學學位畢業後的幾年，在英國，醫生將首先經曆一係列的臨床設置(作為基礎醫生工作2年)，然後轉入核心(如醫學)或專業培訓路徑(如心髒病學)。我以前的許多研究都集中在英國進入和退出基礎課程的醫生的過渡上。在18到22歲很少有人知道從專科培訓到訓練有素的專科醫生的過渡(在英國，是指完成培訓和培訓結業證書(CCT)或同等學曆)。
最近的研究表明，專業培訓生對作為一名訓練有素的醫生相關的非臨床責任準備不足，包括與跨專業醫療團隊和更廣泛的醫療保健組織的溝通;領導力;培訓和監督;組織知識和管理職責，如勞動力和預算管理。5 19 23 24最近一項對醫療轉型文獻的批判性綜合研究發現，除了不知道如何完全適應領導之外，新晉谘詢師還在與其他員工關係的變化中掙紮。9事實上，Kite和Salt發現，緩和醫學顧問最重要的壓力源與人際關係有關。25雖然所有這些研究都集中在專業背景下的人際關係，但MMT理論也主張對這些個人(和他們的重要他人)居住的各個領域進行探索。
盡管在職場進入新崗位是標準標準，但醫生們對失去同行支持和指導感到惋惜，強調需要更正式的支持體係。23日25在對2009年參與他們研究的顧問進行的後續研究中，布朗和他的同事們發現，大多數人認為，他們在工作了1到3年之後才感到自己最終成為了自信的顧問。23日26日此外，一項對12名擔任顧問職位2年的臨床腫瘤學家的研究發現，盡管在成為顧問之前與其他顧問共事至少5年，但他們在過渡到顧問角色時表示“震驚”。27他們將自己的經曆描述為三個共存的階段:生存、航行和前進。雖然這些研究有助於強調參與者對他們隨時間變化的適應情況的看法，但數據收集開始了後成為一名顧問，隻提供回顧性的觀點，而MMT理論認為，在整個過渡時期捕獲的數據將有助於更好地理解所涉及的複雜性。最後，迄今為止的研究往往是橫斷麵的，並關注特定的專業，盡管不同專業的培訓時間存在差異(例如，全科醫生(GP)的培訓時間為4年，而一些外科專業的培訓時間可達9年)。
由於過渡是一個持續的過程，因此研究必須從縱向上把握這一過程。隻在荷蘭對這一專題進行了縱向研究，包括對新合格的顧問進行幾次麵談，特別著重於他們隨叫隨到時的監督作用。28在初級保健環境中的過渡，從全科醫生培訓生到訓練有素的全科醫生，沒有考慮到。鑒於訓練長度的可變性，研究必須探索一係列的專業。
理論基礎、研究目標和研究問題
本文報道的研究試圖解決上述研究差距，包括在一係列專業和背景下工作的培訓生，並通過其縱向研究設計，跟蹤參與者從培訓生到訓練有素的醫生角色的轉變。我們的研究問題是:(1)當參與者從培訓生變成訓練有素的醫生時，MMTs經曆了什麼?(2)是什麼促進和阻礙了醫生成功的轉診經曆?(3) MMTs對訓練有素的醫生及其重要的他人有什麼影響?
方法論和方法
研究設計
本研究是在英國國民健康服務體係的研究生醫學培訓背景下進行的。在社會建構主義的支持下，縱向敘事探究是被選擇的方法論，它認為意義是由人們在與世界互動的過程中構建出來的。29 30這可以探索參與者對他們過渡經曆的構建，以及這些經曆是如何隨著時間的推移而演變的。根據MMT理論(如上所述)，我們對不同的領域以及這些領域如何相互作用以及如何促進或抑製成功的過渡敏感。所謂成功的過渡，我們指的是一個人在新環境中有歸屬感和幸福感，有相互尊重和互惠的關係，有良好的參與和成就。2 15
參與招聘
經過適當的倫理和製度批準，參與者從英國的一個地區取樣。被邀請的人是希望在未來6個月內完成培訓(並獲得CCT)的實習醫生。通過電子郵件邀請與會者通過四個衛生委員會的當地教育領導參加。不同的衛生委員會提供了具體情況的多樣性(例如，內城、偏遠和農村、大型急性保健、小型初級保健服務)。中顯示與會者信息表1．
數據收集
數據收集曆時12個月，參與者首先被邀請與第一作者進行半結構化訪談。參與者被問及他們對實習醫生轉型的廣泛理解和看法，討論他們對未來幾個月管理的預期，最後，分享他們認為會影響轉型過程的任何故事。
所有參加入學麵試的人都被邀請參加縱向錄音日記(lad)。30.在LAD階段，參與者被要求在6-8個月的時間裏，定期(由參與者決定)錄音他們從培訓生轉變為訓練有素醫生的故事、事件和想法。lad被用來確保“當下”的經驗和想法能夠定期被記錄下來，使我們能夠看到隨著時間的推移而發生的變化。參與者用智能手機錄音記錄他們的日記，然後用電子郵件將文件發送給第一作者。參加者會獲發一張提示表格，方便他們參加法援署的報名，並會每周向每位參加者發出電郵提醒。提示表要求參與者描述迄今為止他們過渡經曆的一個方麵;這是如何影響他們正在進行的過渡經曆的;這些經曆是如何得到支持的，這些經曆是否以任何方式影響了他們的健康和福祉。最初的麵試使參與者對他們可以在lad中分享的故事類型更加敏感(例如，適應新角色;他們與同事的關係，或者他們在生活的其他方麵正在經曆的轉變)。參與者會通過電子郵件收到每一篇日記的記錄，作為自己的記錄，然後他們可以在自己的電子作品集中使用這些記錄。 The first author discussed their audio-diary entries within the weekly reminder emails. During this LAD phase, three participants expressed difficulty with the audio-diary method, so instead emailed written diaries to the first author.
最後，參與者被邀請參加離職麵談，會談的重點是他們轉型的“漫長故事”。參與者被要求回顧他們的經曆，采訪者使用參與者的錄音日記轉錄作為提示來討論他們過渡經曆的具體方麵。在這裏，參與者被鼓勵探索他們對這些經曆當時和現在的感受，同時敘述它們。所有的采訪都是錄音的，並且連同錄音日記一起，由一個有經驗的轉錄服務人員轉錄。
表1顯示示例的詳細信息。共有20名醫生參加了第一次麵試。其中，18人繼續完成LAD(或寫日記)和最後的麵試階段。參與者來自不同的專業，具有不同的訓練有素的醫生角色。在繼續完成lad(或寫日記)和離職麵談的18人中，12人留在原來的訓練地點，6人搬到新的地點。
在那些完成了lad(或寫日記)和離職麵談的參與者中，有三個參與者記錄了7.5到10個月(平均9個月)的音頻日記(有三個參與者記錄了書麵日記)，每人提交了2到30篇日記(平均13篇)。這導致了超過44小時的轉錄音頻數據，加上13個書麵日記(見在線補充附錄A查看收集數據的概述)。
補充文件1
數據分析
我們使用主題框架分析來分析我們的大型數據集。31這種結構化歸納分析方法包括五個階段:(1)熟悉一些:研究小組透過閱讀選定的文字記錄及聆聽錄音，以熟悉資料;（2）確定專題框架:每個作者分別分析了一個數據子集，以確定關鍵主題，然後聚在一起討論關鍵的橫斷麵和縱向主題，以便製定一個編碼框架;（3）索引:第一作者使用編碼框架對數據進行編碼;（4）圖表:第一作者根據主題和子主題繪製數據;和(5)映射和解釋:通過MMT理論的透鏡，我們檢驗了數據的橫斷麵和縱向。2 15阿特拉斯。ti V.7被用來促進這個大型定性數據集的管理和分析，此外還支持主題的縱向跟蹤。
發現
我們從訪談和LAD數據分析中確定了六個主要主題，包括橫斷麵和縱向主題。在本文中，我們隻關注三個主題，它們專門針對本文前麵提出的研究問題:多重過渡、支持成功過渡和mmt的相互作用和影響(參見表2這三個主題的描述)。另外三個主題(過渡的概念化、過渡敘事和轉變的身份)正在準備在其他地方出版。
多個轉換
雖然每個參與者的經曆都是獨特的，但我們可以在數據中識別出共性。盡管參與者的總體關注點傾向於工作場所的轉變，但我們的分析顯示，參與者在家庭生活中也經曆著轉變。在縱向數據集中，不同個體在不同時間提供不同的過渡優先級。為了說明參與者從受訓醫生過渡到受訓醫生的多重性質，並幫助從我們廣泛的數據集中描繪一個連貫的畫麵，我們在兩個參與者的經曆背景下介紹了數據概述:Hannah和Will(化名)。漢娜在另一個城市的一個新機構裏開始了一份臨時工作，而威爾在他培訓的機構裏開始了一份長期顧問的職位。我們在這裏選擇Hannah和Will作為例證，因為他們代表了參與者的一些多樣性，並在他們之間展示了參與者所經曆的各種各樣的過渡類型。表3描述了漢娜和威爾以及他們在研究過程中經曆的轉變類型，以及這些轉變在縱向數據中是預期的還是意外的。
工作場所的轉變
許多參與者的核心體驗是，在保持原來的工作場所的同時，期望過渡到一個新的角色。例如，在離職麵談中，威爾回顧了他作為谘詢師在實習工作中積累的優勢:
我認為有很大的優勢(原文如此)，了解這個係統，了解和你一起工作的人，了解某些人的長處和弱點……我在這裏工作了5年。(將離職麵談)
另一方麵，像漢娜一樣，一些參與者在培訓後經曆了搬到一個全新工作場所的不確定性。雖然這是意料之中的轉變，但漢娜在入學麵試中表達了對未知的懷疑:
這是一個新部隊……我不太確定他們對我的期望是什麼，他們是否希望我作為一名受過全麵訓練的、唱歌跳舞的(專家)，因為(笑聲)如果他們是這樣的話，我想我有麻煩了。(漢娜,入學麵試)
在研究的早期，Hannah也經曆了一些在新工作場所的意外舉動，以一個更高級的角色(作為顧問而不是臨床研究員):
我剛剛被邀請擔任顧問……這將帶來新的挑戰，因為我本來期待著以研究員的身份去……我隻是在努力理解……這比我想象的要大得多。(Hannah, LAD 2，入學麵試後3周)
此外，處理新的工作場所係統通常是在參與者的過渡經曆中確定的，不管他們是否已經搬到一個新的工作場所。這可能是通過在同一家醫院內轉移到全新的環境，並必須熟悉新的係統，例如，對漢娜來說，電子記錄，或對威爾來說，麵對他作為實習生時從未接觸過的意想不到的新係統:
一切都在網上，我花了很長時間才適應……我已經習慣了坐在床底……一切都電腦化了……這有點壓力。(漢娜,離職麵談)
你會發現自己仍然需要學習新東西，學習新的流程，以及作為培訓生時你並不了解的管理方麵的全部內容，現在你更需要了解它們。(將離職麵談)
與會者還描述了他們過渡到新的工作空間的情況。對威爾來說，這意味著擁有自己的辦公空間，他對此持積極態度。對於像漢娜這樣的其他人來說，這意味著在全新的空間中航行，她說一開始是積極的，但之後會有壓力:
好的方麵是，我有了一間完全屬於我自己的新辦公室。(Will, LAD 3，入學麵試後4周)
在一個新的(工作場所)，不同的護士我不認識，新的(設備)....有點壓力(Hannah, LAD 5，入學麵試後6周)
所有參與者都談論了他們與同事關係的本質，這在縱向數據集的許多音頻日記中被優先考慮。這通常與全新的工作關係有關，比如Hannah前麵提到的與不同護士的工作關係，或者可能是與其他醫生的新關係:
我對這個家夥(新顧問同事)必須非常非常小心，因為如果他真的對我很糟糕，我不太確定我該如何應對。我明天應該休息一天……(顧問)告訴另一個同事，他希望我周一一整天都在那裏，盡管實際上我是輪調的，因為我周末一直是隨叫隨到……我隻需要隱藏自己的情緒，看看情況如何。(Hannah, LAD 7，入學麵試後9周)
縱向數據使我們能夠跟蹤參與者如何感知這些關係的出現和隨著時間的推移而變化。例如，隨著時間的推移，漢娜經曆了現有工作關係的變化，通常是向好的方向發展，因為她在新職位上建立了信譽。威爾還發現，隨著他從培訓生轉變為顧問和同行，他與顧問同事之間現有的關係也在不斷改善。參與者如何看待這些關係的發展(以及他們如何看待同事對他們的看法)通常是評估工作場所過渡持續成功的關鍵:
自從我擔任顧問以來，我想說，在大多數情況下，這種關係可能已經改善了。我懷疑他們(其他顧問)……因為他們是我的前輩，所以之前有些保守，但現在他們已經成為同行，這就容易多了....(Will, LAD 11，入學麵試後13周)
的家庭生活的轉變
在研究過程中，一些參與者經曆了與家庭相關的轉變，比如與伴侶分手或與伴侶同居，有些人還生了孩子。雖然很多人都住在同一個地方，但他們在研究期間仍然經曆了搬家。對於那些遷移的組織，通常會有像漢娜這樣的地理遷移，以及相關壓力的描述。對於漢娜來說，除了搬到一個新的地理位置，她還談到了離開她的支持網絡:
我正在為搬到[尼斯城]做準備。現在是晚上十點半了，我還在發郵件，試圖把我的住宿安排好。哦我的天哪!哦，多麼大的壓力啊!(Hannah, LAD 1，入學麵試後1周)
我的朋友和家人都在不同的地方，所以我的支持網絡也在不同的地方。(漢娜,入學麵試)
支持成功的過渡:促進因素和抑製因素
我們縱向數據集的參與者在不同層次上討論了各種促進因素和抑製因素:個人、人際、係統和宏觀。在本節中，我們將重點從Hannah和Will轉移到所有參與者的數據。
個體層麵的協調員/抑製劑
一些參與者表示，他們積極尋求機會，在他們的有條件現金援助之前承擔“受過培訓的醫生”的角色，他們認為這有利於他們的過渡過程。這與成為獨立從業者的個人準備有關，對一些人來說，這與在工作申請中具有競爭力的動機有關:
我需要讓自己盡可能有競爭力……我想做所有要求我做的事，或者是有潛在機會的事，讓自己更有競爭力……(海倫娜，參與者3，女外科醫生，入學麵試)
此外，縱向數據顯示，參與者家庭生活的變化影響了他們的職業過渡。一方麵，通過尋找和搬進新家，穩定有助於學員向醫生過渡。相反，參與者討論了尋找住處的不確定性如何對他們的工作專注力產生負麵影響:
所以我買了一套公寓，我6個月沒有床了，我一直睡在沙發上，你認為這些其實都不重要，但你意識到，實際上它們都影響著你的表現和睡眠....(Margaret，參與者7，女外科醫生，離職麵談)
Interpersonal-level協調員/抑製劑
積極和消極的人際關係及其隨時間變化的性質被認為是學員向受訓醫生過渡的主要促進/抑製因素。參與者確定了影響過渡支持的特定人際關係，其中一個關鍵關係是向他們尋求建議和反饋的高級同事。他們尋求的是那些已經經曆過類似轉變的人的支持。事實上，這種“非正式導師”強調了參與者在新角色最初幾個月可能麵臨的潛在問題，並幫助他們應對新的和不確定的經曆:
我有幾個新結識的顧問朋友，他們都經曆了這種轉變，所以我在某種程度上提前意識到了一些問題……我的同事們總是願意開誠布公地討論任何特定的問題。(保羅，9號參與者，男性醫生，離職麵談)
同伴的支持也很重要，參與者明確表示，隨著時間的推移，能夠與經曆類似轉變的人坦率地討論自己的經曆有好處。這被認為是在一個非評判的環境中分享他們的不確定性的機會，從而促進過渡:
我很高興我每個月都有一個醫生(教育)小組……這不僅是一個有點教育意義的會議，而且也很好地與誌同道合的同事見麵，從而減輕了一點負擔。(Tom，參與者11，男性GP, LAD 7，入學麵試後29周)
與會者還討論了他們在家中從伴侶或配偶(其中許多人也是醫生)那裏得到的寶貴支持。參與者很高興有機會在“安全”的環境中探索自己的疑問:
我可以和他(丈夫)討論一些事情，他的專業與我不同，但之前也經曆過(實習醫生轉型)，所以他可以給我建議……他一直非常支持我。(Helena，參與者3，女外科醫生，入學麵試)
另外，一些參與者由於地理遷移或失去同伴群體而經曆了孤立。例如，一名參與者解釋了她在訓練期間兩次產假期間失去同伴的原因:
這確實會讓你感覺在專業上有點孤立，因為我經曆過三個注冊組，從來都不可能和任何人保持很好的聯係。(Sarah，參與者1，女性全科醫生，入學麵試1)
係統層麵協調員/抑製劑
係統層麵是指參與者與之互動的當地係統和做法(如在衛生委員會中)，包括正式和非正式活動的混合。被認為有利於過渡的製度往往提供正式的教育計劃，幫助受訓者做好準備。具體來說，有機會“表現出”訓練有素的醫生的角色，或參加通常為訓練有素的醫生預留的規劃會議，被認為是有益的:
今年最好的一件事是，我們有一段時間是作為顧問的“表演”，你仍然得到支持，因為你有一個導師，你可以去找他，你在做急症，病人在你的手下。你的名字就在床上方……(邁克爾，8號參與者，男醫生，入學麵試)
指導計劃也很受歡迎，但前提是參與者可以選擇自己的導師。如前所述，與資深同事的非正式關係被認為比指定的導師更有幫助:
我們中的一些人比其他人更幸運，他們的導師洞察到這一點，並發展了一些指導技巧和指導技巧……我一直糾結的一件事是，你和誰在一起是一種抽簽……[我]對擁有標準化的平等[導師]機會充滿熱情。(Pavita，參與者4，女性醫學，入學麵試)
一些與會者指出了當地實施的有用的正式培訓體係，例如，新的谘詢師學習日和高度結構化的最後幾年，重點是如何晉升為訓練有素的醫生:
我們的培訓課程結構非常完善……在你通過考試後，你就可以進入這部分名為[姓名]的培訓，這部分培訓的唯一目的是為成為一名谘詢師做準備。(Tess, 15號參與者，女性實驗室，入學麵試)
然而，與其他水平相比，參與者更有可能在係統水平上識別抑製劑。一些人指出，在他們進入新職位時，無論是已跳槽的人，還是留在培訓地點的人，都缺乏正式的入職培訓。參與者經常談到一些“看不見的”活動，這些活動是更資深的同事參與的，作為實習生他們沒有接觸過，例如服務規劃和員工管理。與會者強調需要指導，特別是在成為一名訓練有素的醫生的非臨床方麵。這還包括為有條件現金援助項目完成適當的文書工作或為工作麵試做準備。與此相關，參與者討論了對係統的競爭需求和滿足臨床需求的需要，同時適應他們的新角色，學習新的係統和談判新的空間。
在獲得培訓資格之前，參與者認為有必要對某些能力進行評估，就像“打勾練習”一樣。當參與者滿足了有條件現金資助的要求時，他們對與這些實踐相關的學習優勢表示懷疑。參與者還談到了同事的轉變(例如，由於退休)如何影響他們自己的轉變。同事的過渡對參與者來說既是機遇也是挑戰，因為他們被要求承擔新的責任和角色:
……對評估的數量而非質量的關注太多了……打勾練習……這可能是最困難的事情……努力在完成所有評估的同時做好你的工作。(Helena，參與者3，女外科醫生，入學麵試)
今天有個同事來找我說他們要退休了。他們問我是否願意接管他們的一些管理工作……我發現很難管理我的工作量，這是額外的事情……我缺乏管理經驗……所以在接下來的幾天裏有很多事情要考慮。(Tess, 15歲參與者，女性實驗室基礎，日記，入學麵試後23周)
宏觀層麵協調員/抑製劑
宏觀層麵指的是參與者互動的更廣泛的係統，例如，與皇家醫學院的專業培訓課程安排(包括課程和評估要求和正式審查)。參加者認為，學院或本地研究生教育機構安排的能力評估表、正式的書院成員會議及培訓課程，都是交流及分享經驗的好機會。特別有益的是一些學員所經曆的不同的“培訓外”經曆(例如，領導或患者安全獎學金)。有機會在一段特定的時間內脫離培訓，獲得新的，但相關的經驗和觀點，被認為是為參與者準備成為一名訓練有素的醫生的更廣泛的方麵。參加過這些研究金的一些受訓人員也感謝有機會從高強度的訓練中得到休息:
在我真正開始研究之前，我就已經筋疲力盡了。所以我覺得參加這個獎學金真的讓我對自己想成為什麼樣的人有了更清晰的認識……以前我想的隻是努力把工作做完。(奈傑爾，12號參與者，男性醫生，離職麵談)
雖然正式培訓課程很有價值，因為它們提供了與他人建立聯係的機會，但這些方案的內容被認為不那麼有價值，參加者質疑某些課程的相關性:
如果人們認為(課程)隻是一係列幹巴巴的講座，他們就看不出(課程)的相關性……如果你坐在另一場講座上隻是為了在另一個框裏打勾，你就不會覺得它有用。(Pavita，參與者4，女醫生，離職麵談)
MMTs相互作用和影響
在本節中，我們將探討MMTs(包括預期的和意外的)如何相互作用，以及如何在不同層次上影響參與者及其重要他人:個人、人際、係統和宏觀。
個體層麵的影響
例如，對一些人來說，改變工作時間，減少了隨叫隨到和周末的工作(與作為培訓生的要求相比)，意味著有積極的機會來規劃他們的個人生活(例如，定期鍛煉或周末外出)。參與者討論了他們訓練有素的醫生角色的新維度如何有助於減少個人壓力源，以及對他們的職業身份做出了巨大貢獻。例如，許多參與者談到了被同事找到尋求建議的新奇體驗。嚐試這種新的“專家臨床醫生”身份有助於增強參與者的自信，隨著時間的推移，他們表達出了更大的信心，並獲得了新的自主權:
成為一名顧問讓我感到自由，因為突然間，我可以做決定了……掌控一切的感覺很棒。(西蒙，參與者10號，男外科醫生，離職麵談)
然而，許多人討論了他們在lad中麵臨的個人困難。參與者談到了他們的新角色對身體和情感的要求，以及保持高水平表現的自我壓力。縱向數據揭示了過渡過程中的一些點，這些點似乎壓倒了參與者。他們描述了自己超負荷的感覺，以及這是如何影響他們的健康和家庭生活的。這通常表現為對壓力的情緒和身體反應，如失眠和不良的飲食習慣。缺乏情感支持和不確定程度的影響很大，甚至可能導致參與者質疑自己的職業身份和職業選擇:
“正常”是感覺太忙了……沒有時間做平時的鍛煉，晚上更多的時間都在擔心這一切……這種壓力是無法忍受的，我不能無限期地保持這種節奏……在我的職業生涯中第一次……我一直在質疑這是否是最適合我的工作。”(Petra，參與者6，女麻醉師，日記，入學麵試後28周)
Interpersonal-level影響
參與者談到了他們的多重轉變對家庭的影響，包括對配偶和孩子等重要的人:
這意味著在過去的6個月裏，家庭生活受到了很大的影響……我注意到[兒子的名字]花在照顧孩子上的時間逐漸增加(他也注意到了)……這不是我想要或計劃中的家庭生活。(Petra，參與者6，女麻醉師，日記，入學麵試後28周)
一些人還經曆了與伴侶或其他家庭成員的轉變有關的變化。例如，威爾在離職麵談中談到了他妻子從實習生轉為醫生的轉變，以及這要求他如何靈活工作以照顧孩子。一些與會者談到了他們自己的轉變如何引發了家庭成員的轉變，例如，要求孩子開辦一個新的托兒所與父母搬到新的工作場所有關:
但是她(威爾的搭檔)幾周後就要參加重要的考試了，到目前為止我們都能做到，但是如果我的女兒生病了，隻有我一個人，所以我必須去接她，這種情況下你會覺得有點脆弱。(將離職麵談)
其他人際關係上的困難來自於與資深同事的不支持關係，他們顯然對參與者過渡到不熟悉的環境或係統缺乏興趣。這可能會讓參與者感到孤立。此外，新的管理關係有時會讓參與者感到不知所措，例如，他們需要額外的時間來教育學員或處理與其他同事之間糟糕的工作關係，特別是在平衡這些與提供良好的患者護理時:
他們的(秘書室)裏總是有一種消極的氣氛……我現在正努力決定我應該怎麼做……他們不在我的管理結構之內，但他們的行為正在影響我的醫生團隊。(Lynn，參與者18，女醫學，LAD 10，入學麵試後19周)
係統層麵的影響
參與者討論了他們的轉變對患者的影響。例如，參與者的新角色(如教育他人或承擔管理職責)或家庭生活(如必須提前離開去接孩子)對時間的要求被認為會導致與患者相處的時間減少。與會者還提到，如上文所述，過渡對其自身健康和福祉的影響如何可能對患者護理產生不利影響:
我可以說我太累了(24小時隨叫隨到的工作)，但這會讓人側目……當你筋疲力盡時，壓力和決策能力都不是最佳狀態。(Petra，參與者6，書麵日記，入學麵試後29周)
宏觀層麵的影響
與會者經常提到處理注冊為專業從業者的有條件現金援助文件的問題。與會者一再強調，缺乏有關這些程序的資料，整個程序的進度緩慢，導致專家登記的拖延。這樣做的影響是，許多參與者開始了他們的新角色，作為學生或研究員(而不是顧問)，直到過程完成:
我的第一個想法是，‘我必須在我們工作時的共享驅動器上放置某種文檔，向人們展示如何導航這個過程’，因為它相當複雜，而且沒有任何指導。(Lynn，參與者18，女醫學，LAD 6，入學麵試後10周)
討論
總結研究結果並與現有文獻進行比較
我們將重點放在本文分析中確定的三個主題上。在這裏，我們總結了我們的發現，並根據研究文獻和MMT理論進行討論。2 15由於我們關注研究參與者所處的所有情境領域，就我們的第一個研究問題(參與者在學員-受訓醫生的過渡過程中經曆了哪些MMTs ?)，我們發現參與者通常會經曆多種預期和意外的、積極和消極的工作而且家庭相關的過渡，他們從培訓生發展為訓練有素的醫生。雖然在過去十年左右的時間裏，有許多研究探索了受訓醫生到受訓醫生的過渡，但它們幾乎隻關注與工作相關的單一過渡到受訓醫生的過渡(例如為作為顧問的執業做準備)，從而忽略了過渡的複雜性、多麵性和多維性，包括那些與家庭有關的過渡。5 19 23 26-28 32-36通過采用縱向定性方法並借鑒MMT理論，我們目前的研究表明，對變化的適應需要很長時間，而且適應過程是非線性的。同樣，在生活的相同或不同領域，個體可以同時有積極和消極的過渡經曆。因此，本研究強調，學員-培訓醫生的過渡是個人的、複雜的和多維度的，過渡經常與其他過渡相互作用或激發其他過渡;為受訓者及/或其他人士，如家屬、病人及同事。2 15
關於我們的第二個研究問題(什麼促進/阻礙醫生的成功過渡?)，我們發現許多因素在不同的層麵上起作用:個人/個人、人際關係、係統，最後是宏觀。雖然之前的研究已經確定了類似的過渡促進因素/抑製因素，如非正式支持機製、正式指導和正式教育或缺乏這些因素，但早期的研究未能檢驗學員體驗的複雜性——多個同時存在的促進因素和抑製因素，包括工作場所之外的因素。5 26 27 33 34再次，通過借鑒MMT理論，我們的研究強調了一係列複雜的相互依賴的因素，這些因素既可以促進也可以抑製受訓者向訓練有素的醫生角色的過渡。也許至關重要的是，我們的研究對多種因素提出了新的見解，這些因素在不同的時間可能是促進和/或抑製因素。2 15
最後，關於我們的第三個研究問題(過渡對學員及其重要他人的影響是什麼?)，我們發現過渡經曆在多個層麵上都有影響:個人/個人、人際、係統和宏觀。雖然之前的研究已經發現，當受訓者進入訓練有素的醫生角色時，他們會產生類似的影響，有積極的(如信心增強)，也有消極的(如壓力和倦怠)(如參考文獻)。28、33、36)很少有人闡明不同層次的轉變所產生的各種相互作用的積極和消極影響。此外，研究通常未能檢驗學員轉為醫生對他們生活中重要的其他人的影響。事實上，通過借鑒MMT理論，我們的研究清楚地說明了學員-受訓醫生過渡對多個利益相關者(包括學員、他們的同事和家人以及患者)的複雜的相互依賴影響。2此外，我們的研究強調了其他人的轉變對參與者的影響。
方法的優勢和挑戰
據我們所知，我們的研究是第一個采用縱向定性方法，在多個專業使用音頻日記來探索受訓醫生過渡的研究。我們進行了足夠數量的入職/離職麵談，並從不同的學員(包括來自不同專業和不同培訓地點的代表)那裏收集了足夠數量的LAD(和書麵日記)數據。37這種跨越參與者性別、專業和培訓地點的多樣性，是我們研究的獨特之處，這表明我們的研究結果很可能適用於英國和其他國家的其他受訓醫生過渡。我們使用了基於團隊的方法進行數據分析和解釋，這促進了嚴謹和反思。雖然研究團隊成員都是女性，但我們來自不同的學科背景:健康教育、教育學、醫學(全科和醫院實習)、健康心理學和管理學。團隊中的這種多樣性意味著我們每個人都為分析和解釋帶來了不同的東西，導致了對數據更複雜、更成熟的理解(或結晶化)。38雖然這篇論文沒有直接關注受訓醫生角色的時間方麵(因為我們想報告與我們的三個主題相關的所有參與者的數據)，但我們能夠確定受訓人員和其他重要人員所經曆的MMTs隨時間的變化，因為我們采用了LAD方法。此外，我們還根據MMT理論探索了我們的發現，使我們的研究結果具有概念上的普遍性。39
盡管如此，這項研究也存在一些挑戰，在解釋我們的發現時應該考慮到這些挑戰。首先，雖然我們的樣本在某些方麵是多樣化的，但就種族而言，它是相當同質的(即，大多數參與者是白人)，加上我們有更多代表二級保健專業的學員，他們成為了顧問。因此，我們的研究結果可能不太適用於非白人和gp培訓的醫生角色。其次，我們LAD參與者提供的數據量有相當大的可變性，正如在其他研究中所發現的那樣。40我們也經曆了入學麵試後14%的流失率。雖然這一流失率遠低於其他LAD研究(如參考文獻)。40、41)，我們所有的輟學生都是白人男性。我們假設這些雄性可能並不完全適應LAD過程。盡管有這些研究的局限性，我們的發現對未來的教育實踐和研究有各種各樣的意義。
對教育實踐的啟示
從我們的研究結果可以清楚地看出，較高階段的培訓生可以更好地為他們向訓練有素的醫生的過渡做好準備。實習醫生本身以及他們的同事(初級、同級和高級同事、教育工作者、其他保健團隊成員和支持服務人員)需要更好地認識到過渡的複雜性。它涉及多個多維度的積極和消極工作而且家庭的過渡可能受到不同層麵的多種因素的促進或阻礙，並對一係列利益相關者產生不同的積極和消極影響。基於我們的研究結果，我們認為應該優先考慮更加個性化的方法和在工作場所發展支持性關係(包括正式和非正式的)，以及在學員計劃過渡時增加正式和非正式的新角色準備機會。事實上，為學員提供的任何過渡支持都不僅需要考慮到他們“明顯的”工作場所轉變，比如成為一名顧問，還需要考慮到這種轉變可能引發的其他工作場所/關係轉變。同樣重要的是，要承認他們的轉變如何影響他人，以及他人的轉變如何影響他們。這不僅對學員的健康至關重要，對組織的健康也至關重要，最重要的是，對他們所治療的患者也是如此。
一個更深思熟慮的、有計劃的和有支持的方法可以確保個人更好地準備好應對伴隨其過渡過程的挑戰，並處理這些挑戰的影響，而不管這些挑戰發生在什麼領域。最後，目前英國的研究生培訓安排正在進行調整，以便在各個專業之間提供更大的靈活性，使之前的學習和經驗從一個專業轉移到另一個專業。42這些改變是基於研究生醫學教育中已經承認的關切，即目前的安排是客觀的和僵化的，不允許對MMTs進行適應。事實上，我們的研究結果將支持這種向更靈活的培訓方案轉變的趨勢。
對進一步研究的啟示
雖然我們的LAD研究平均曆時9個月，比一些LAD研究長得多，43其他醫學教育的本科生LAD研究的持續時間超過3年。43事實上，我們9個月的實習醫生過渡研究隻觸及了參與者過渡的表麵，特別是考慮到一些谘詢師可能需要12到36個月才能對他們的谘詢師角色充滿信心。26在我們計劃的研究時長方麵，我們受到了可用於進行研究的資金數量和資助方2年研究時間表的限製。因此，現在需要進一步的縱向定性研究，以更長的研究時間，以探索學員-受訓醫生過渡到受訓醫生角色的數年旅程。最後，我們將鼓勵對來自全科醫療環境和黑人、亞洲和少數民族群體(包括英國和海外受訓醫生)的學員進行進一步研究，以檢驗我們的研究結果是否適用於更多樣化的學員群體，以便比較和對比不同類型的學員之間的學員-受訓醫生過渡。
致謝
作者感謝研究參與者如此坦率地與他們分享了他們的轉變之旅。他們還想感謝臨床參考小組的成員，他們幫助招募參與者，使他們的數據有意義，並將幫助他們將研究結果轉化為參與臨床培訓地點的實踐。
參考文獻
腳注
↵我有關英國醫療培訓途徑的更多細節，請參閱此鏈接:https://www.bma.org.uk/advice/career/studying-medicine/insiders-guide-to-medical-specialties/medical-training-pathway．
貢獻者LG、DJ-S、JMor、GN、SS和CR為研究設計提供了幫助，並獲得了研究的資金。LG獲得了倫理批準，招募了研究參與者，收集了所有數據，並使用Atlas-ti對數據進行編碼。LG、DJ-S、JMor、JM、GN、SS和CR進行數據分析和解釋。LG撰寫了方法和結果部分的初稿，DJ-S撰寫了介紹部分的初稿，CR撰寫了討論部分的初稿，三位作者都對彼此的文章進行了多次編輯。JMor、JM、GN和SS對初稿進行了評議和編輯。所有作者在投稿前同意最終稿件。DJ-S和CR是本研究的主要研究人員。
資金該項目由蘇格蘭國民醫療服務體係教育通過蘇格蘭醫學教育研究聯盟(SMERC)資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
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