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婦產科
研究
妊娠期高血壓疾病的產後管理:係統回顧
  1. 亞曆山德拉E凱恩斯1，
  2. 路易絲鈴聲1，
  3. 詹姆斯·M·N·達菲1，
  4. Nia羅伯茨2，
  5. 凱瑟琳·L·塔克1，
  6. 保羅·利森3.，
  7. 露西H MacKillop4，
  8. 理查德J麥克馬納斯1
  1. 1納菲爾德初級保健健康科學係，牛津大學，牛津大學、英國
  2. 2牛津大學圖書館知識中心，牛津大學，牛津大學、英國
  3. 3.心血管醫學部心血管臨床研究中心，牛津大學，牛津大學、英國
  4. 4納菲爾德婦產科，牛津大學，牛津大學、英國
  1. 對應到亞曆山德拉·E·凱恩斯博士;alexandra.cairns在{}phc.ox.ac.uk

摘要

目標妊娠高血壓疾病(HDP)影響十分之一的懷孕，往往持續產後並發症可能發生。我們的目的是確定藥物幹預、其他幹預和不同護理模式對產後高血壓管理的有效性和安全性。

設計進行了係統的審查。從一開始到2017年3月16日，包括Medline在內的9個電子數據庫被搜索。重複刪除後，篩選4561條記錄。兩位作者獨立選擇研究，提取研究特征和數據，並評估方法學質量。

設置來自任何國家和醫療機構的隨機對照試驗、病例對照研究和隊列研究。

參與者HDP的產後婦女。

幹預措施治療性幹預對高血壓的管理，與另一種幹預，安慰劑或無幹預比較。

主要和次要結局測量收集產婦死亡率和嚴重發病率的結果數據;收縮壓、舒張壓和平均動脈血壓(BP)控製;和安全數據。次要結果數據收集包括產後住院時間和實驗室值。

結果納入39項研究(n=2901)。在幹預、比較和需要敘述方法的結果方麵，結果是不同的。沒有足夠的數據來推薦任何單一的藥物幹預。18項研究報道鈣通道阻滯劑、血管擴張劑和β -阻滯劑可降低產後血壓。其中12個報告了安全數據。關於出院後幾周的管理數據有限。循環利尿劑(三項研究)和皮質類固醇(一項研究)都沒有產生臨床效益。與標準護理(8項研究)相比，宮刮可顯著降低產後48小時內的血壓(範圍6-13毫米汞柱)，8項研究中隻有4項報告了其安全性數據。

結論沒有足夠的證據來推薦一個特定的血壓閾值、藥物或護理模式，但三類降壓藥物的療效似乎各不相同。需要進一步的比較研究，包括可靠的安全性數據。刮除術可以降低血壓，但沒有足夠的危害報告，因此目前不推薦使用。

  • 子癇前期
  • 妊娠期高血壓
  • 產後
  • 妊娠期高血壓疾病
  • 抗高血壓藥物
  • 係統綜述

這是一篇根據創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許其他人發布、重新混編、改編和構建本作品，用於商業用途，前提是原始作品被適當引用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018696

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    本研究的優勢與局限性

    • 所有類型的產後高血壓管理幹預——內科、外科和護理組織——都符合納入這一綜述。

    • 納入了隨機對照研究和其他實驗研究設計(隊列研究、病例對照研究和準隨機研究)，在語言或發表日期方麵沒有限製，從而形成了一份全麵的綜述。

    • 這篇綜述強調了重大的證據空白，表明需要進一步的比較研究，特別是明確產後抗高血壓的選擇。

    • 雖然納入了39項研究，但大多數研究存在較高的偏倚風險，因此該綜述提供的證據質量較低。

    • 39項研究報告了廣泛的異質性結果，限製了有意義的比較。

    簡介

    妊娠高血壓病(HDP)通常在分娩後持續存在，1有時還會出現產後新生。2在這兩種情況下，不良事件都可能在此期間發生。大約三分之一的子癇發生在產後，近一半超過分娩後48小時。3 - 5一半與先兆子癇相關的腦出血是在分娩後發生的。6婦女可能進入產後期，需要大劑量的抗高血壓藥物，但大多數將在3-6個月免費治療。1 7這種快速變化的血壓對適當的降壓選擇和劑量調整提出了挑戰。

    國家健康與護理卓越研究所(NICE)建議對有先兆子癇(2周內每1-2天)和妊娠高血壓(3 - 5天至少一次)的婦女經常進行產後血壓監測。8該指南規定了出生後抗高血壓藥物增加或開始(≥150/100 mm Hg)和減少或停止(考慮<140/90 mm Hg和減少<130/80 mm Hg)的閾值。然而，關於減少劑量的頻率或比例或如何管理多種藥物的細節很少被提供。8美國婦產科醫師學會建議在產後72小時內(或同等水平的門診監測)監測血壓，並在產後7-10天再次檢查(如果婦女有症狀，則更早)。9根據NICE的建議，當血壓≥150/100 mm Hg時進行治療，但這應該分兩次測量，間隔4-6小時。他們沒有建議降低藥物治療的血壓閾值，這意味著不確定何時減少或停止治療。

    Cochrane的一篇綜述(檢索日期2013年1月)評價了預防和治療產後高血壓的醫療幹預措施。這僅限於隨機對照試驗(rct)，僅包括9項研究。10由於Cochrane僅局限於隨機試驗，現有證據不足，我們對HDP患者的高血壓產後管理進行了更新的係統綜述，涉及範圍更廣，包括研究的所有幹預措施，並納入隊列研究和病例對照研究，以及隨機對照試驗。以下是我們的具體問題:(1)如何監測產後HDP患者的血壓?(2)產後降壓治療開始、調整、停止時應使用哪些血壓閾值?(3) HDP患者產後應使用哪些降壓藥物?(4)其他治療幹預對患有產後HDP的婦女有什麼好處和壞處?

    材料和方法

    製定了一份明確定義目標、研究選擇標準、評估研究質量、結果和統計方法的方案(在線)補充附錄S1)．已在PROSPERO注冊:國際前瞻性係統評論注冊(CRD42015015527)，並可在線(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42015015527)．我們遵循《係統評價和薈萃分析首選報告項目》(在線)中概述的薈萃分析和係統評價指南補充附錄S2)．11

    補充文件1

    補充文件2

    我們進行了一項係統的文獻綜述，以獲取關於HDP女性產後高血壓管理的人類研究的證據，不受語言或發表日期的限製(在線)補充附錄S1)．我們檢索了以下數據庫，從創立到2017年3月16日:Cochrane係統綜述數據庫、效應綜述數據庫和對照試驗中心注冊數據庫、護理和相關健康文獻累積索引、Embase、Medline、PsycINFO、科學引文索引、Science (Web of Science核心合集)、社會科學引文索引和會議論文集引文索引。我們手工搜索了參考列表，並聯係了相關專家進行可能相關的研究，這些研究可能被電子搜索錯過了。12

    我們納入了隨機對照研究、準隨機研究、病例對照研究以及前瞻性和回顧性隊列研究，評估妊娠期和產後新生HDP(妊娠高血壓、先兆子癇、慢性高血壓和疊加性先兆子癇)婦女的產後高血壓管理幹預措施。與Cochrane的指導一致，會議摘要也被包括在內。5

    兩位審稿人(AEC/LP)獨立篩選標題和摘要，然後對所選研究的全文進行嚴格審查，以評估其是否合格。在兩位審稿人獨立提取相關數據之前，通過討論解決差異。對於有多個幹預組的試驗，我們從合格的比較組中提取數據。提取了主要和次要結果的數據表1．由於這些研究的異質性，我們采取了一種敘事綜合。

    把這個表:
    表1

    結果測量

    兩位審稿人(AEC/LP)使用Cochrane Collaboration的工具獨立評估了每個試驗的方法學質量，以評估rct的偏倚風險，13紐卡斯爾-渥太華量表用於病例對照和隊列研究。14對所有試驗的偏差進行了全球評估。

    結果

    我們的搜索得到7105條記錄，排除重複的4561個標題和摘要(圖1)．80篇全文文章被評估:35篇文章被排除(在線補充附錄S3)．45篇文章，代表了39項研究(32項隨機試驗，2項前瞻性隊列研究和5項回顧性隊列研究)，報告了2901名產後參與者的數據，符合我們的納入標準(在線)補充附錄S4)．在39項研究中，9項(23%)僅作為會議摘要發表。在作者聯係之後，沒有提供進一步的細節。

    補充文件3

    補充文件4

    Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses flow chart. BP, blood pressure.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    係統評價和元分析流程圖的首選報告項目。英國石油(BP)血壓。

    評估了一係列幹預措施，包括降壓藥(18項研究，n=982)，循環利尿劑(4項研究，n=503)，非腸道類固醇(1項研究，n=157)，其他藥物(6項研究，n=188)，子宮刮宮(8項研究，n=837)和新的護理模式(2項研究，n=234)。在39項研究中，9項(23%)納入≥100名參與者，隻有2項研究納入≥200名參與者。15日16其中4人來自低收入家庭15日17日至19日(根據聯合國的分類20.)， 13/39(33%)的研究隨訪時間超過7天(在線)補充附錄S4)．分別隻有5/39(13%)和7/39(18%)的研究報告了產婦死亡率或主要產婦發病率，雖然大多數研究報告了一些血壓控製措施，3個研究沒有(表2 a, B)．在39項研究中，19項(49%)報告了安全數據(表2 a, B)．

    把這個表:
    表2

    納入研究的主要結果和安全性數據報告

    在39項研究中，5項(13%)研究(所有評估抗高血壓藥物)涉及產前和產後混合人群。17個月21我們聯係了作者，要求他們提供產後參與者的數據集，但沒有提供數據。在39項研究中，6項(15%)包括慢性高血壓患者和新生HDP(妊娠高血壓或先兆子癇)患者。22日23日25-3139人中有12人(31%)患有子癇，其中1人的所有參與者都患有子癇補充附錄S5)．17

    補充文件5

    根據Cochrane工具，32個納入的rct中有30個(94%)被兩名審稿人判斷為具有較高的總體偏倚風險，23/32(72%)為多個域。32人中隻有2人(6%)被認為是明顯的低偏見風險。29-32所有納入的隊列研究都被認為在紐卡斯爾-渥太華量表(在線)的至少一個領域有高偏倚風險補充附錄S6)．

    補充文件6

    HDP患者產後應如何監測血壓?

    沒有研究專門針對產後血壓監測的頻率或方法。其中兩組評估了產後護理機構的影響(n=234)，使用產後再入院率作為主要結果(在線)補充附錄S4)．未報告產婦死亡率或發病率、安全數據或任何血壓控製措施(表2 b)．26日33

    一項評估了引入專門的產後診所(未提供進一步細節)，並顯示出產後再入院率和分診率增加(幹預組為22%，對照組為9%:差異為13%，P<0.04)，盡管86%發生在參與者到診所就診之前。33第二項研究評估了專科護士的隨訪，包括家訪和電話聯係，報告稱與標準護理相比，產後再入院率沒有顯著差異。26

    產後降壓治療的起始、調整和停止應使用什麼血壓閾值?

    沒有相關研究確認。

    患有HDP的婦女產後應使用哪些降壓藥物?

    14項隨機試驗(n=645)， 1項準隨機試驗(n=15)和3項回顧性隊列研究(n=322)評估抗高血壓藥物(在線)補充附錄S4)．隻有三項研究報告了孕產婦死亡率，29-31 34 35三例報告了產婦發病率;各組之間並無差異(表2一個)．29-31 35 3612項研究報告了多類降壓藥的安全性數據(表2一個）;雖然一項研究發現口服硝苯地平比口服拉貝托洛爾有更多的輕微副作用，但沒有確定明顯的差異。27 28

    絕大多數納入的研究評估了嚴重高血壓的急性控製(7/ 18,39%)或產後幾天的血壓控製，而婦女仍是住院患者(8/ 18,44%)。隻有三項研究評估了出院後幾周和幾個月的血壓控製，其中兩項僅作為會議摘要發表。25 27 28 37

    鈣通道阻滯劑

    三個小型研究檢查了口服硝苯地平(n=135);分娩後18-24小時，硝苯地平的平均動脈壓(MAP)比安慰劑有更大的降低(幹預組93.9±1.6 mm Hg，對照組100.2±2.6 mm Hg:差異6.3 mm Hg, P<0.05)，但在其他時間點至48小時時沒有(一項隨機對照試驗，n=31)。32硝苯地平控製重度高血壓<160/100 mm Hg的速度快於拉貝他洛爾(幹預組25.1±13.6 min，對照組43.6±25.4 min，差異18.5 min, P=0.002;一個隨機對照試驗,n = 21)。21一項隨機對照試驗(n=83)報告，硝苯地平與甲基多巴在控製血壓至<150/100 mm Hg的時間上沒有顯著差異。34

    血管舒張藥

    六項研究觀察了血管擴張劑的使用情況(n=252)。所有人都通過不同的給藥途徑使用肼。一次性靜脈注射肼嗪控製重度高血壓的速度快於持續輸注肼嗪(幹預組65.23±23.38 min，對照組186.36±79.77 min，差異為121.13 min, P<0.001;一項準隨機研究，n=15(出生後))。17肌注肼在6小時時比靜脈注射甲基多巴對MAP有更顯著的改善(幹預組104.5 mm Hg，對照組112 mm Hg:差值為7.5 mm Hg, P=0.0057)，但在其他時間點至24小時時沒有改善(一個隨機對照試驗，n=26)。38 39口服肼嗪與口服硝苯地平(1個隨機對照試驗，n=38)或靜脈拉貝他洛爾(1個隨機對照試驗，n=82)在血壓控製方麵無差異。35 40

    在達到目標血壓(≤140/90 mm Hg)方麵，重氮氧丸比靜脈注射肼嗪更有效(幹預組67%，對照組43%;相對危險度(RR) 0.64, 95% CI 0.46 ~ 0.89;1例隨機對照試驗，n=37(出生後))。23一項回顧性隊列研究未提供任何統計分析。36

    β受體阻斷劑

    5項研究評估了受體阻滯劑的療效(4項隨機對照試驗和1項回顧性隊列研究，n=305)。兩項隨機對照試驗比較了靜脈注射拉貝他洛爾與靜脈注射肼嗪/二肼嗪;其中一項研究僅涉及6名產後婦女，沒有對數據進行統計分析。24另一組發現靜脈注射拉貝他洛爾後MAP顯著降低(幹預組25.5±11.2 mm Hg，對照組33.3±13.2 mm Hg，差異為7.8 mm Hg, P=0.02;1例隨機對照試驗，n=32例(產後))。22結果在口服拉貝他洛爾是否比口服硝苯地平有效方麵存在衝突;一項隊列研究報道，拉貝他洛爾控製血壓的速度慢於硝苯地平(幹預組2.7 d，對照組1.7 d:差異1.0 d, P=0.0031;一項回顧性隊列研究，n=128)。41然而，這一結果無法在隨機對照試驗中得到複製，兩組患者恢複血壓的時間相似(n=50)。27 28兩項研究均未顯示出生後住院時間的差異(n=178)。與甲基多巴相比，噻嗎洛爾能有效降低出生後第一天的舒張壓(幹預組88.7 mm Hg，對照組93.8 mm Hg:差異- 5.1 mm Hg, P<0.05;一個隨機對照試驗,n = 80)。42

    其他抗高血壓藥物

    口服可樂定與口服卡托普利產後嚴重高血壓發作發生率差異無統計學意義(1例RCT, n=90)。29-31兩項評估吲達帕胺和甲基多巴的rct發現產後6-12個月的血壓控製沒有差異(n=60)。25 37一項回顧性隊列研究(n=140)比較利血平和苯巴比妥;結果表明，利血平可能實現更快和更大的血壓降低(數據提取自圖表;沒有統計分析)。幹預組無不良事件報告。43 44

    對於患有產後HDP的婦女，其他治療幹預措施的好處和壞處是什麼?

    循環利尿劑

    四項隨機對照試驗(n=503)檢查了HDP患者在產後高血壓治療中循環利尿劑與安慰劑或常規護理的對比。沒有報告孕產婦死亡率或安全數據。隻有2例報告了主要的產婦發病率，兩者都沒有顯示組間差異(表2 b)．16日19

    一項隨機對照試驗(n=120)報告了口服速尿與安慰劑相比，平均收縮壓和舒張壓的主要結果有顯著改善(測量的差異幅度或時間點未說明，P<0.001)。45而在另一組安慰劑對照的隨機對照試驗中則不是這樣，它們沒有發現顯著差異(n=19)。46另外兩項隨機對照試驗(n=364)發現口服速尿與常規護理在血壓控製方麵沒有顯著差異。16日19其中一項，亞組分析重度先兆子癇的婦女(n=70)發現，口服速尿的婦女在產後2天收縮壓顯著降低(幹預組142±13 mm Hg，對照組153±19 mm Hg:差異為11 mm Hg, P<0.004)，但在其他時間點沒有。16另一組(n=100)，在治療的3天內，速尿降低了額外降壓治療的必要性(幹預組8.0%，對照組26.0%:差異18%，P=0.017)，但這種差異並未持續到出院。19

    其他藥物

    五項隨機對照試驗，一項準隨機研究和一項回顧性隊列研究調查了不同藥物類別在產後HDP中的效用補充附錄S5)．三項研究報告了安全性數據，但隻有一項報告了孕產婦死亡率，表明兩組之間沒有差異，47沒有報告主要產婦發病率(表2 b)．

    三個小型交叉隨機對照試驗檢查了選擇性5 -羥色胺受體抑製劑(SSRIs)與安慰劑的使用情況(n=55)。所有研究都表明，與安慰劑相比，SSRIs顯著降低血壓(範圍為25.6-34 mm Hg)。48-50這些數據表明這類藥物在高血壓治療方麵的有效性，但沒有提供任何與標準降壓藥相比的相對有效性的信息。隻有一項研究報告了安全數據;雖然沒有進行統計分析，但在幹預組中報告了一些副作用。49

    兩項研究評估了替代療法(n=117);補充l -精氨酸與安慰劑相比，血壓控製沒有差異(1個隨機對照試驗，n=45)。51一項研究報告稱，與安慰劑相比，生康保(中草藥)能加速蛋白尿的恢複(一項準隨機研究，n=72)。然而，這一結果的臨床相關性尚不確定;兩組間收縮壓、舒張壓或血清肌酐的次要結果無差異，且無安全性數據報道。52

    一項隨機對照試驗評估了皮質激素在嚴重子癇前期產後治療中的作用(n=157)。53 54兩組之間在降壓藥物需求的主要結果，或MAP的次要結果或需要重症監護入院方麵沒有差異，且沒有安全性數據報道。部分實驗室值(血小板計數、乳酸脫氫酶和天門冬氨酸轉氨酶)差異雖小，但具有統計學意義。然而，作者承認，絕對差異太小，不具有臨床相關性。53

    一項非常小的回顧性隊列研究表明，在標準治療中加入心鈉肽(心鈉肽)可改善MAP (n=16)，且未報道與幹預相關的不良反應。47然而，這種差異的程度並沒有發表，而且這項研究的規模太小，無法得出任何確切的結論。

    子宮刮除術

    6項rct和2項前瞻性隊列研究(n=837)探討了刮宮術在產後高血壓管理中的作用。子宮刮除術是一個類似的過程，用於流產的手術管理;在第三階段分娩完成後刮子宮內膜，以便最大限度地去除胎盤組織。這可能是在剖宮產後的直接視覺下，或通過經宮頸路徑後陰道分娩。後一種方法可能是超聲引導和需要某種形式的麻醉。這種幹預的理論基礎是妊娠高血壓和先兆子癇是胎盤介導的，因此確保分娩後子宮的完全清空可能會加速恢複。55 56

    七項研究明確指出，他們包括了經陰道分娩和剖腹產的參與者;經陰道分娩(n=248)和剖腹產(n=321)的4例報告數字。其中一人對出生方式隻字未提。57隻有一項研究報告了孕產婦死亡率，兩組之間沒有差異。15兩個報告了主要的產婦發病率，但都沒有進行任何統計分析(表2 b)．然而，兩項研究都表明，與不幹預相比，刮宮術組子癇發作的絕對數量有所減少。15 58然而，在一項研究中，研究小組之間存在相關差異;對照組28/28(100%)在入學時出現子癇，而幹預組9/20(45%)。58四項研究報告了安全性數據，沒有報告與幹預相關的任何並發症(表2 b)．59 - 62

    所有八項研究都比較了刮宮術和標準治療(即不進行額外幹預)，都表明刮宮術能顯著降低血壓。15 18 57 - 62其中一組有兩個對照組:標準護理組和口服硝苯地平組;與口服硝苯地平相比，刮宮術沒有顯著差異。60

    五項研究報告了刮宮術和標準護理之間的MAP差異幅度:6-13毫米汞柱。15 18 59 60 62其中隻有2例報告了產後24小時後的血壓數據;一項隨機對照研究報告刮宮48小時時MAP顯著降低(幹預組104 mm Hg，對照組113 mm Hg:差異9 mm Hg, P=0.0017;n = 45),60但其他隨機對照試驗顯示48小時的MAP無顯著差異(n=420)。15

    一項研究表明，幹預組在產後24小時(幹預組9/20(45%)，對照組3/28(11%):差異34%，未引用P值)和產後48小時(幹預組14/20(70%)，對照組8/28(29%):差異41%，未引用P值)達到目標血壓<140/90 mm Hg的比例更大。58兩項研究沒有顯示兩組之間的差異大小。57 61

    討論

    這篇綜述發現有證據表明鈣通道阻滯劑、血管擴張劑和β -阻滯劑可以降低產後血壓，但沒有明確的答案，因此應該優先處方哪種藥物最有效。除了兩項研究外，所有研究都檢查了產後住院的婦女對嚴重高血壓的急性控製或短期血壓控製，25 37所以在出院後的幾周內很少提供處方方麵的指導。此外，這兩項研究都檢查了噻嗪類利尿劑，在英國不建議在母乳喂養時使用。8在所有試驗中，完整的安全性數據是有限的，關於客觀臨床結果的數據也是有限的，另外兩項進一步的研究檢查了英國不建議在產後使用的抗高血壓藥物(甲基多巴和利血平)。63 64一項試驗評估卡托普利的每日劑量遠遠高於英國推薦的每日起始劑量。64

    由於涉及額外的麻醉和手術風險的安全考慮，以及降低血壓的替代治療的可用性，尤其是在順產的情況下，子宮刮宮術目前不被推薦。65然而，納入的研究一致表明，與標準治療相比，刮宮術能改善血壓控製，15 18 57 - 62其中一人報告其效果與口服硝苯地平相當。60在有限的安全數據中，沒有報告刮宮術有額外的並發症發生率(感染或子宮損傷)，但考慮到手術並發症的低發生率，總人數(n=837)可能不足以充分應對潛在的競爭風險。此外，這些研究並沒有證明刮宮術對產婦死亡率或嚴重發病率有任何影響，一些研究的方法也令人擔憂。審查的證據不足以建議將這種幹預納入常規臨床實踐。

    四項評估循環利尿劑療效的試驗未能提供確鑿的證據。其中三個在主要分析中產生了不顯著的結果，16 19 46單一的會議摘要，確實建議更好的血壓控製口服呋塞米，沒有公布的差異的量級，使其難以評估臨床相關性。45與Cochrane的綜述相反，我們的結論是，目前沒有證據支持產後常規使用利尿劑。10

    我們發現沒有足夠的證據支持在產後HDP的管理中使用替代藥物或特定的護理模式。與安慰劑相比SSRIs顯著降低了血壓，48-50但沒有公布的數據將其療效與標準降壓治療進行比較，因此很難對其臨床應用得出有意義的結論。兩項評估產後護理組織的研究均未報告產婦死亡率或發病率，或任何血壓控製措施，均選擇產後再入院作為主要結果。然而，出生後再入院率的增加不一定反映出傷害;相反，它可能建議一種特殊的護理模式可以更好地發現社區中的問題，並適當地承認，最終導致患者的風險較低。

    鑒於該領域研究的異質性，在設計這篇綜述時，我們納入了所有針對高血壓管理的幹預措施，但不包括包括子癇在內的終末器官並發症。因此，評價硫酸鎂的試驗不在本綜述的範圍之內。我們承認該療法對嚴重先兆子癇的婦女的相關性，特別是在剛出生的產後時期，Cochrane的一篇綜述表明，該療法的有效性沒有不確定性。66

    該綜述的一個優點是，隊列研究、病例對照研究和準隨機研究除rct外也符合條件，並且沒有施加語言或日期限製，這導致了一項全麵的綜述，提供了證據表明存在重大研究空白，與Cochrane綜述(2013)的發現一致。10本次綜述結果和建議的適用性受到納入研究質量較低的限製;兩名審稿人都認為絕大多數人都有很高的總體偏見風險。近四分之一的納入研究僅以會議摘要的形式發表，因此沒有接受同行評議。數據提取僅限於摘要中提供的信息(沒有作者根據要求提供額外的數據)。這些都是我們分析中的限製因素，但我們仍然認為納入這些研究對完整性很重要，特別是考慮到該領域存在的證據不足。會議摘要中報告的試驗有一半從未完全發表，積極的試驗比消極的試驗更有可能被發表，67如果審查結果被忽略，就有可能影響審查結果。

    該綜述的另一個局限性是，大多數已確定的研究沒有報告實質性的臨床結果，如孕產婦死亡率、發病率或危害。如果沒有這些，就很難正確定義所提出的幹預措施在臨床實踐中的潛在作用。孕產婦和新生兒不良結局的發生率很低，特別是在高資源環境中，這意味著為真正感興趣的結果提供充分的研究動力需要資金。因此，研究人員經常使用替代結果。此外，納入研究報告的結果範圍廣泛且不一致，尤其是血壓變化的測量方法多種多樣，這進一步限製了試驗的可比性。越來越多的核心結果集正在產生，以期將試驗報告作為標準，提供對患者有臨床意義和重要的最低結果集。68我們希望在未來，這將增強我們綜合不同研究結果的能力，從而產生高質量的證據。人們一致認為應該放棄替代結果，例如控製血壓的時間，因為它們不能有效替代臨床重要的結果。一個重要且具有臨床意義的終點應該衡量患者的感覺、功能或生存狀況。

    Cochrane的綜述隻包括了9項隨機試驗(作者姓名在網上以粗體顯示)補充附錄S4)．我們認為，我們的綜述補充了這一點，因為我們又納入了30項研究(19項在Cochrane搜索之前，11項在Cochrane搜索之後)，提供了該領域所有現有研究的最新和完整的總結。盡管有相當多的研究正在進行，以回答HDP婦女產後高血壓應如何管理的問題，但兩篇綜述量表之間的對比凸顯出缺乏高質量的證據。在未來，研究需要更有力和更好的設計，以充分解決研究問題。此外，盡管有這些擴展，確定的證據體實質上小於支持產前高血壓管理;18項研究(n=982)，不限於rct，評估了產後抗高血壓藥物。此外，除少數個別研究外，所有研究的規模都很小。與之相比，Cochrane(2014)的一篇評價孕期使用降壓藥物治療輕中度高血壓的綜述納入了49個rct (n=4723)。69此外，支持HDP管理的證據的數量和質量遠遠低於用於妊娠外原發性高血壓的證據，妊娠外原發性高血壓的單個隨機對照試驗通常涉及數千名參與者。70

    這篇綜述表明，產後高血壓管理缺乏高質量的證據，強調需要進一步的隨機對照試驗，直接比較不同的降壓藥、藥物調整的血壓閾值和不同的護理模式，並采用產後再入院以外的結果衡量指標。我們認為，對子宮刮除術的研究值得進一步研究，以評估有臨床意義的結果和手術風險。考慮到陰道分娩後的手術幹預，在剖腹產時限製刮宮可能是務實的;不需要額外的麻醉劑;與經宮頸途徑相比，無菌手術區域內感染風險降低;直視下刮宮可以降低穿孔風險。這可能對患有嚴重子癇前期的女性有益，因為盡管服用了多種藥物，但在懷孕期間控製血壓一直是一個挑戰。55

    致謝

    作者要感謝Ly-Mee Yu博士、Helen Cotton博士和Victoria E Cairns博士在翻譯方麵的協助。

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    腳注

    • 貢獻者AEC使用JMND編寫了協議，並對數據提取表進行了起草和試驗。由RJMcM、LP、KLT、LHM和PL審核，NR和AEC編寫搜索策略，NR和LP進行在線搜索，AEC和LP獨立審核搜索結果並進行數據提取。本稿由AEC起草，由RJMcM、JMND、LP、NR、KLT、LHM、PL審核，AEC為保證人。

    • 資金該研究由英國國家衛生研究院(NIHR)在牛津衛生保健基金信托基金的應用衛生研究和護理領導力合作資助，並通過授予RJMcM的研究教授職位(NIHR- rp -02-12-015)。所表達的觀點是作者的觀點，而不一定是NHS、NIHR或衛生部的觀點。

    • 相互競爭的利益沒有宣布。

    • 出處和同行評審不是委托;外部同行評議。

    • 數據共享聲明額外的數據可以通過Dryad數據存儲庫訪問http://datadryad.org/與doi: 10.5061 / dryad.pb6f2。