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摘要
目標癌症篩查是一種二級預防的形式，這種疾病目前是法國的主要死亡原因。各種社會經濟指標已被確定為乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查率差異的潛在因素。我們的目標是確定在這些癌症篩查中持續存在的社會經濟不平等，並在5年期間量化這些差異。
設置癌症晴雨表是2005年和2010年在法國進行的一項基於人口的調查。
參與者隨機選擇15-85歲的參與者樣本(2005年n=3820, 2010年n=3727)，就其參與乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查計劃及其社會經濟狀況進行了采訪。
主要和次要結果測量對於每種類型的篩選方案，我們計算參與率，OR和參與的相對不平等指數(RII)，由以下社會經濟變量的邏輯回歸得出:收入、教育、職業、就業和健康保險。然後分析了2005年至2010年期間參與者的變化。
結果在大多數社會經濟類別中，乳腺癌和結腸直腸癌篩查的參與率顯著增加，而宮頸癌篩查在2005年至2010年間沒有顯著變化。在2005年及2010年，子宮頸細胞檢驗的收入指數(RII=0.25, 95% CI 0.13至0.48)及(RII=0.31, 95% CI 0.15至0.64)仍有顯著差異。乳房x線照相術教育(RII=0.43, 95% CI 0.19 - 0.98)和子宮頸細胞檢驗教育(RII=0.36, 95% CI 0.21 - 0.64)在2005年具有顯著性，2010年子宮頸細胞檢驗教育(RII=0.40, 95% CI 0.22 - 0.74)仍具有顯著性。
結論在接受機會性宮頸癌篩查方麵，社會經濟不平等現象持續存在。相反，有組織的乳腺癌和結腸直腸癌篩查項目減少了相對的社會經濟不平等，盡管結果在統計上並不顯著。研究結果表明，有組織的癌症篩查項目可能有潛力減少參與的社會經濟差異。
- 癌症篩查
- 社會不平等
- 癌症流行病學
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
第一項研究使用相對不平等指數來檢查法國癌症篩查不平等的時間變化。
受益於兩份相同的癌症篩查接受調查問卷的數據集，間隔5年，使用兩個可比較的人群樣本，從而最大限度地減少信息偏差。
在技術和年齡限製方麵，結腸直腸癌篩查方案形式的演變可能導致了2005年和2010年之間的測量差異。
沒有個人電話線的療養院和其他醫療機構的居民被排除在調查之外，限製了調查結果的可推廣性。
某些社會經濟階層的樣本相對較小，因此降低了一些估計的精度。
簡介
癌症篩查是二級預防的一種重要形式，這種疾病目前是法國和全世界的主要死亡原因。12008年歐洲癌症報告建議衛生係統將資源集中於癌症預防和早期發現，而不僅僅是治療，因為癌症的全球疾病負擔在財政成本、服務壓力、患者隨訪和護理提供方麵可能變得不可持續。2
迄今為止，許多歐洲國家已經分別通過乳房x光檢查、糞便隱血試驗(FOBT)和子宮頸塗片開展了乳腺癌、結腸直腸癌和宮頸癌的篩查項目。3 4然而，要使這些篩查方案在降低癌症死亡率方麵產生顯著效果，就需要符合條件的人群中有最低程度的參與;例如，乳房x光檢查占70%，FOBT占50%。5
我們回顧了來自法國、英國、美國、意大利、丹麥、韓國和阿根廷的一些出版物，這些出版物確定了對癌症篩查吸收有顯著影響的變量。6-19對於乳腺癌篩查，各種不同的社會和經濟變量被發現對接受有積極影響，包括就業、更高的職業階層、更高的教育水平、收入、私人健康保險和汽車/住房所有權。然而，除了參與其他篩查項目外，在整個研究中沒有觀察到任何單一變量。7日18對於宮頸癌篩查，被確定為對接受有顯著積極影響的變量更多，而且在收入、7 11 17高等教育水平;10-12 17 18就業6 12 18 19還有私人健康保險6 7 18對於結直腸篩檢，在所有研究中，收入一直被證明對篩檢的接受有顯著的積極影響。14 16 18然而，尚不清楚這些社會經濟變量對篩查方案參與率的影響是否會持續一段時間。
迄今為止，隻有一項來自2006年、2008年和2010年法國醫療保健和健康保險調查的研究審查了法國乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查率的時間演變。6這項對1萬名參與者進行的研究發現，與從事中級職業的人相比，被歸為非技術工人的人更可能沒有接受子宮頸癌篩查(OR=1.64, 95% CI 1.38至1.95)。結果還顯示，與有私人補充健康保險的婦女相比，沒有(OR=2.05, 95% CI 1.68 - 2.51)或接受免費補充健康保險的婦女(OR=1.79, 95% CI 1.36 - 2.37)更有可能沒有進行乳腺癌篩查。在這項研究中，作者發現參與乳腺癌和結腸直腸癌篩查的不平等現象在2006年至2010年的研究期間持續存在。6因此，我們認為有必要重新檢查這些趨勢是如何演變的，這與有組織的癌症篩查項目的覆蓋麵和意識的擴大有關。2014-2019年法國第三個國家癌症計劃將癌症的早期發現確定為首要優先事項。20.這一優先事項包括減少與癌症診斷有關的不平等現象，以期隨後降低死亡率。在實施篩查方案過程中發現的任何擴大或減少社會經濟不平等的情況，都可用於指導法國國家癌症控製計劃的未來政策，該計劃特別尋求解決這一問題。20.因此，在本研究中，我們的目標是確定持續存在的乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查的社會經濟不平等，並對法國5年期間的這些差異進行量化。
材料與方法
研究人群
我們使用的數據是經過正式許可從癌症晴雨表調查中獲得的，這是由法國國家預防和健康研究所(現在是Santé Publique France的一部分)進行的兩項關於癌症相關知識、態度和實踐的電話調查。在2005年的調查中，這兩項調查是對年齡在16歲以上的法國普通人口的代表性隨機樣本進行的，在2010年的調查中，這兩項調查的年齡分別為15-85歲。采用兩階段隨機抽樣設計。沒有私人電話線的療養院或其他醫療機構的居民不包括在樣本中。樣本中包括有電話的私人家庭。第一個抽樣步驟是家庭選擇(通過電話號碼)。在每個被選擇的家庭中，使用“下一個生日”方法隨機選擇一個15-85歲的講法語的人。研究方案包括一份正式的參與請求，在第一個電話之前通過郵件發送，說明了研究的目標。根據法國數據保護局(CNIL)的指導方針，在電話采訪開始時獲得知情同意。訪談采用電腦輔助電話訪談係統進行。
為了獲得足夠的統計能力來衡量變量之間的聯係和參與率變化在較低水平上，樣本量在3500至4000之間被認為是適當的。2005年癌症晴雨表樣本由4046名年齡超過16歲的參與者組成，在2005年4月至6月期間接受了采訪。18在2005年癌症晴雨表樣本中，有226個個體缺少觀察結果，特別是所有3個因變量，以及10個協變量和自變量中的7個。這些人過早地結束了調查，因此被從分析中刪除，因為他們的數據沒有貢獻，隻在樣本人群中留下3820名參與者。女性(51.5%)的回答頻率高於男性(48.5%)，受訪者的平均年齡為46.7歲。2010年癌症晴雨表樣本包括3727名年齡在15-85歲之間的參與者，在2010年第一學期接受了采訪。19平均年齡為44.6歲，大多數參與者也是女性(52.0% vs 48.0%)。2005年和2010年癌症晴雨表的回複率分別為51.2%和47.0%。
措施
社會經濟指標(自變量)如下:教育水平(低於、等於或高於baccalauréat(高中文憑))、就業狀況(有工作、失業和不活動)、職業階層(農民、自雇者、經理、專業人員、雇員、體力勞動者、其他)、月收入(1000歐元以下、1000 - 1500歐元、1500歐元以上)和健康保險(私人補充vs基本保險)。結果變量為參與乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查計劃(因變量)。對於乳腺癌篩查，年齡超過40歲的參與者被問及是否在過去兩年內接受過乳房x光檢查。在子宮頸癌普查方麵，年齡超過20歲的參與者被詢問在過去3年內是否接受過子宮頸癌細胞檢驗。對於結直腸癌篩查，50-74歲的參與者被問及他們一生中是否經曆過FOBT。協變量包括性別、年齡、吸煙狀況、酒精消費、地區、夫妻生活以及有癌症近親。為了計算篩查參與率，我們添加了過濾器，以選擇符合三種不同篩查方案的目標人群。乳房x光檢查(n=1546):女性，49<年齡<75歲。子宮頸細胞檢驗(n=3085):女性，24名<年齡<66歲。結直腸FOBT篩查(n=2647):男女均有，其中49<年齡<75。
該權重基於1999年和2008年法國人口就業調查的數據，21考慮到年齡、性別、地區、教育水平和每個家庭的人數。18這使我們能夠有效地計算年齡調整的篩查參與標準化率，以及隨後針對所提到的協變量調整回歸模型。
統計分析
我們創建了2005年和2010年進行的兩項調查的集合數據集。我們使用INPES提供的權重計算每個地層的年齡調整篩選率(AAR)。通過增加調查年份的交互項，研究了2005年至2010年各階層參與率的時間演變。每個社會經濟變量內的差異被計算為給定年份的順序或二元變量內最高和最低組的AAR之間的絕對差異。
由篩選每個社會經濟變量的參與的多重邏輯回歸得出的or被用來衡量六個社會經濟變量的每個階層的參與可能性。該模型根據協變量進行了調整:年齡、性別(僅結腸直腸癌篩查)、地區、酒精、吸煙、夫妻生活以及與癌症有密切關係。在分類變量中，社會經濟地位較高的被用作參照組。然後，使用由感興趣的社會經濟變量和調查年份虛擬變量(2010 vs 2005)組成的雙向交互項，對每個調查中每個社會經濟變量的差異趨勢進行估計和比較，這與之前關於該主題的研究的方法一致。22日23日
對於收入和教育水平的順序變量，我們計算了Mackenbach和Kunst所描述的衡量健康不平等的相對不平等指數(RII)。24之前關於健康不平等的研究，包括乳腺癌篩查率，4個9采用了類似的方法來檢查有序社會經濟階層的時間演變。23日25對每個調查的RII趨勢進行估計和比較，使用雙向交互項，由感興趣的社會經濟變量和調查年份虛擬變量(2010年vs 2005年)組成。RII是一種基於回歸的衡量方法，總結了兩個變量之間的關聯。這是將收入和教育價值按最低(0)到最高(1)進行排序計算得出的結果。每個收入或教育水平的數值在這個量表上都有一個範圍，該範圍與持有該值的參與者人數成正比，並在量表上根據其範圍的累積中點給出一個新的數值。RII類似於相對風險，因為它比較了在收入和教育水平的極端情況下接受癌症篩查的概率，但它是使用所有收入和教育值的數據進行估計的，並對這些值的分布進行了加權。本研究采用邏輯回歸模型對RII進行擬合。例如，RII為0.5意味著最貧困群體(收入和教育水平較低的群體)的參與者接受癌症篩查的概率比最貧困群體(收入和教育水平較高的群體)的參與者低50%。所有統計分析均采用SAS V.9.2進行。
結果
表1介紹了研究人口的人口和社會經濟特征。合資格人群接受乳癌、子宮頸癌及結直腸癌普查的整體比率載於表2．χ2還包括2005年至2010年各社會經濟階層參與率變化的檢驗。除農民、管理人員、體力勞動者、失業人員、有基本醫療保險和教育水平高於baccalauréat的人群外，所有社會經濟階層的乳房x光檢查參與率均顯著提高(P<0.05)。在FOBT方麵，2005年至2010年期間，除了失業人員或從事其他職業的人以外，所有社會經濟階層的FOBT參與率都顯著提高。在子宮頸細胞檢驗參與率方麵，除沒有補充健康保險的人士外，所有社會經濟階層的子宮頸細胞檢驗參與率均無顯著變化，由52.5%顯著上升至71.0% (P=0.017)。
表3分別顯示了在每個社會經濟變量上參與乳房x光檢查的邏輯回歸模型的結果，並對協變量進行了調整。2005年，與管理人員相比，農民、個體經營者、雇員和體力勞動者的參與率顯著降低，而2010年，隻有體力勞動者的參與率仍然顯著。2005年，教育水平低於baccalauréat的人(OR=0.57, 95% CI 0.35 ~ 0.95)與教育水平高於baccalauréat的人相比，參與程度顯著降低，2010年則不顯著(OR=1.04, 95% CI 0.53 ~ 2.05)。
表4顯示每個社會經濟變量參與子宮頸細胞檢驗回歸模型的結果。2005年，個體經營者和體力勞動者的參與率顯著下降，2010年兩者的參與率都變得不顯著。在2005年，收入低於1000歐元和1000 - 1500歐元的人的參與程度顯著下降，而在2010年，收入低於1000歐元的人的參與程度仍然顯著下降(OR=0.47, 95% CI 0.29 - 0.76)。教育水平低於baccalauréat的國家在2005年和2010年的參與率都明顯較低。2005年，失業或不活躍顯著降低了參與率，2010年這兩種情況依然顯著。沒有補充健康保險的人參加子宮頸細胞檢驗的OR值由2005年的0.29 (95% CI 0.17至0.49)顯著變化至2010年的0.64 (95% CI 0.38至1.08)。在這兩個時期，隻有基本醫療保險與參與率下降顯著相關。
表5顯示了每個社會經濟變量的FOBT參與的邏輯回歸結果。在職業方麵，體力勞動者(OR=0.63, 95% CI 0.42 ~ 0.96)在2010年的參與率顯著降低。與經理相比，所有其他職業的or參與率都有所下降，但在2005年和2010年的水平不顯著。收入低於1000歐元的人在2005年的參與率下降了(OR=0.62, 95% CI 0.32 - 0.97)，而在2010年這一變化不再顯著。在2005年至2010年期間，參與乳腺癌或結腸直腸癌篩查的ORs沒有明顯的時間變化。
篩選參與對收入分配的回歸產生了roi表3 - 5．結果顯示，2005年子宮頸塗片(RII=0.25, 95% CI 0.13 ~ 0.48)的差異顯著，但乳房x光檢查(RII=0.47, 95% CI 0.19 ~ 1.29)或FOBT (RII=0.70, 95% CI 0.38 ~ 1.28)的差異不顯著。2010年，以收入為基礎的子宮頸細胞檢驗RII仍然顯著(RII=0.31, 95% CI 0.15至0.64)。在教育方麵，乳房x光檢查(RII=0.43, 95% CI 0.19 ~ 0.98)和子宮頸塗片(RII=0.36, 95% CI 0.21 ~ 0.64)在2005年顯示出顯著的不平等，而FOBT的RII不顯著(RII=0.69, 95% CI 0.42 ~ 1.14)。2010年，基於教育的乳房x光檢查的RII變得不顯著(RII=0.80, 95% CI 0.26至2.50)，而子宮頸塗片檢查的RII仍然顯著(RII=0.40, 95% CI 0.22至0.74)。2005年至2010年期間，通過相互作用項衡量的roi(調整模型)的時間變化P趨勢對所有三個篩查項目的收入和教育水平都不顯著。
討論
我們的目標是確定在乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查中持續存在的社會經濟不平等，並量化2005年至2010年社會經濟群體之間的差異。從絕對數字來看，在2005年至2010年期間，大多數社會經濟階層的乳房x光檢查和FOBT的參與率顯著增加。然而，在2005年至2010年期間，宮頸癌篩查的參與率沒有顯著變化(沒有補充健康保險的人除外)。當考慮到相對不平等時，也觀察到類似的趨勢。應該指出的是，在2005年至2010年期間，盡管對趨勢的正式統計檢驗通常並不顯著，但其中一些不平等現象仍然存在。
在文獻背景下的發現
迄今為止，我們隻發現了一項調查法國乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查吸收的時間演變的研究。6然而，我們的目標和方法構成了我們的研究與Sicsic和Franc進行的研究之間的主要區別。後者旨在分析乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查的障礙和杠杆及其隨時間的趨勢，而我們的研究目的是確定在乳腺癌、宮頸癌和結腸直腸癌篩查中持續存在的社會經濟不平等，並在5年期間量化這些差異。因此，Sicsic和Franc彙集了他們的三個樣本，但沒有對不同時期的社會經濟地位指標和癌症篩查接受程度之間的關聯進行直接比較。
兩項研究之間的唯一比較點是關於篩查方案的總體參與情況。Sicsic和Franc發現乳腺癌的篩查率在2006 - 2010年間有所下降，從2006年的77.6%下降到2010年的74.0%，但差異無統計學意義。雖然我們的研究發現乳腺癌篩查的參與率增加了，但這在5%的水平上並不具有統計學意義。他們還發現，在2006年至2010年間，結腸直腸癌篩查率顯著增加，從2006年的18.2%增加到2010年的38.9%。這與我們的研究結果一致，即結腸直腸癌篩查率從2005年的34.0%顯著增加到2010年的51%。最後，他們發現宮頸癌的篩查率從2006年的75.3%顯著下降到2010年的71.9%。對於宮頸癌，我們發現在2006年(79.7%)到2010年(81.4%)之間的發病率是穩定的。最後，抽樣、樣本量、數據收集階段數和期望偏差的差異可能解釋參與率的這些差異。值得注意的是，Sicsic和Franc的研究是基於2006年、2008年和2010年進行的三次調查，因此間隔為2年，而癌症晴雨表調查是在2005年和2010年的兩個時間點上進行的。我們的研究證實，體力勞動者參加乳房和結直腸檢查的人數顯著減少，而隻有基本健康保險的人參加乳房和子宮頸檢查的人數也顯著減少。 This is consistent with the study by Sicsic and Franc which showed reduced participation in all three screening programmes for manual workers and those with only basic health insurance. Breast and colorectal cancer screening programmes saw the absolute differences in participation rates reduced over time for all socioeconomic variables in our study, with the exception of employment and basic health insurance. A study by Kim等顯示在美國人口中，基於收入的乳房x光檢查參與的差異沒有變化，而基於教育程度的差異在2000年至2005年期間有所減少。9然而，在我們的研究中，對大多數社會經濟變量的宮頸癌篩查參與率仍然存在持續的差異，這與De Maio的研究結果一致等還有西西奇和弗蘭克。6日17
在我們的研究中，乳腺癌和結腸直腸癌篩查的收入和教育的相對不平等有所減少，盡管不顯著。這與德馬約的研究有些一致等該報告顯示，從2005年到2009年，乳腺癌篩查的RII有所下降。17在Kim的研究中等在美國，以收入為基礎的相對不平等傾向於略微減少，而教育的相對不平等則保持不變。9在我們的研究中，從2005年到2010年，根據收入和受教育程度，宮頸癌篩查的相對不平等持續存在，兩者在統計上仍然顯著。這與德馬約的研究部分一致等2005年至2010年間，美國收入方麵的社會梯度下降，教育方麵的社會梯度增加。17
結果的解釋
乳腺和結腸直腸篩查項目在國家一級組織，所有社會經濟變量的絕對參與率差異和相對不平等隨著時間的推移而減少。2010年，無論是乳房篩查還是結腸直腸癌篩查，體力勞動者的ORs參與率均低於管理人員。教育和職業密切相關，2010年，體力勞動者的教育水平低於baccalauréat的參與者比例(85%)高於其他任何職業類別。因此，他們可能不太了解大腸癌篩查的健康營銷活動和FOBT的建議，這是由於較低的教育對健康知識的負麵影響。14 26 27
在法國，子宮頸癌仍然沒有全國性的篩查計劃。醫生有責任組織和進行子宮頸細胞檢驗的機會篩檢，而費用則由個人承擔。由於缺乏全國性的篩查計劃，可能會對法國某些人群接受篩查造成重大的財政、教育和文化障礙。篩查檢查的谘詢和實驗室處理的財務費用可能會使隻有基本健康保險的人望而卻步，因為公共報銷隻覆蓋70%的費用。28這可能解釋了所觀察到的參與率差異和較大的roi持續存在的原因。為了提高參與率和減少社會經濟差異，應優先提高宮頸癌篩查的認識、可負擔性和可獲得性。
本研究的局限性和優勢
我們的研究使用了兩個幾乎相同的數據集，對2005年至2010年法國參與篩查項目的情況進行了時間分析。在我們的研究中，相對不平等指數的使用從未被用於衡量法國人口中癌症篩查的社會經濟不平等的演變。研究人群的可比性使選擇偏倚最小化，問卷格式的保守使信息偏倚最小化。
然而，這項研究仍然存在一些局限性。它有電話調查的缺點。由於沒有私人電話線的療養院或其他醫療機構的居民不包括在樣本中，因此存在潛在的選擇偏差。這項研究隻包括那些說法語的人，不包括那些不能流利地用法語回答問題的人。研究中沒有參與者的種族或國籍的可用數據，這可能是混淆或效應修正的一個重要來源。排除了上述亞人群，他們可能在社會經濟上處於更不利的地位，可能高估了我們研究中的篩查參與率。
我們的研究使用了兩個獨立的樣本總體，其分布在表2在所有的社會經濟指標和幾個協變量上差異顯著。樣本分布的差異可能解釋了觀察到的篩查參與率的差異。因此，我們不能排除，隨著時間的推移，觀察到的不平等的減少不僅僅是由於社會經濟分布的變化，而不是由於參與篩查的社會不平等的實際減少。
篩查政策的變化涉及年齡限製、篩查技術和區域獲取，這意味著2005年和2010年的癌症晴雨表對某些項目來說不能直接進行比較。因此，參與結腸直腸癌篩查的問題僅限於FOBT的終生使用。2009年有組織的子宮頸檢查在13個地區進行，這是2005年不存在的地區差異的來源。由於篩查技術的侵入性或篩查間隔的持續時間，有些篩查技術對患者來說更容易記住，這可能會導致回憶偏倚。
2005年和2010年乳腺癌(n=742, n=804)、宮頸癌(n=1571, n=1514)和結腸直腸癌(n=1222, n=1425)篩查的分析樣本量可能太小，無法捕捉到社會經濟階層之間的差異，導致估計精度較低。除可變收入(2005年為16.3%，2010年為9.3%)外，每個變量的遺漏觀測占總人口的5%以下。這可能限製了某些估計的精度，產生了具有較大標準誤差的參與率和具有較大ci的or。我們在研究中進行了多次比較。因此，我們不能排除我們觀察到的一些結果是由於偶然。
結論
研究結果表明，有組織的癌症篩查項目可能有潛力減少參與的社會經濟差異。
致謝
本文使用的數據來自2005年和2010年的氣壓癌症研究，由國家預防和健康教育研究所INPES(現為Santé Publique France)提供。特別感謝國立癌症研究所(INCA)的篩查部。
參考文獻
腳注
貢獻者HN構思了這項研究，提出了方法論建議，審查了統計分析的結果，並監督了手稿的最終編輯。DK查閱了背景文獻，進行了統計分析並起草了手稿。CE、CL、PA就方法論和統計分析提供了建議。CL和PA指導數據收集。所有作者都對這份手稿的最終稿做出了貢獻。
資金數據收集由國家預防和健康教育研究所INPES(現為Santé Publique France)與法國國家癌症研究所(INCa)聯合資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準yann padova。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明本手稿中的所有數據都來自2005年和2010年癌症晴雨表調查的兩個原始數據集。可以通過Pierre Arvidson (pierre.arwidson@santepubliquefrance.fr)或Christophe Léon (christophe.leon@santepubliquefrance.fr)聯係Santé Publique France(以前的INVS和INPES)索取原始文件。