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摘要
客觀的盡管慢性非細菌性骨炎(CNO)在兒科和成人醫療保健社區是一種越來越被承認的疾病，但目前還沒有一項從大量人群中評估CNO的診斷、治療和心理社會方麵的研究。我們旨在從患者的角度研究CNO。
設計醫療服務研究，病人調查。
設置ludwig - maximilian - university (LMU)兒科風濕病科CNO會議於2013年6月和2015年6月舉行。
參與者使用LMU小兒風濕病科開展的一項患者調查，對105名年齡在5至63歲的患者進行了CNO評估，包括流行病學數據、病史和治療、初始症狀、診斷程序、當前症狀、相關疾病、當前治療醫生、因病缺課和缺勤以及疾病對患者、家人和朋友的影響。
結果90%的患者報告有活動性CNO，其中73%為女性，27%為男性。絕大多數(70%)報告在出現症狀的18個月內得到診斷;然而，最初的診斷範圍很廣，從36%的惡性腫瘤到30%的細菌性骨髓炎，其中大多數患者接受了抗生素治療和/或活檢。當被問及這種疾病的心理社會方麵時，83%的人報告說非細菌性骨炎(NBO)對家庭產生了負麵影響，79%的人報告說NBO對學校或工作產生了負麵影響，56%的人報告說對友誼產生了負麵影響。
結論延遲診斷，接受惡性腫瘤等鑒別診斷，尋找專家進行醫療護理，這些都是導致患者尋找更多信息的幾個例子。對日常生活(包括家庭關係、友誼和工作/學校)的負麵影響突出表明，需要更好的心理社會支持，如指導、谘詢或心理支持，因為四分之三的患者沒有得到此類支持。
- 慢性非細菌性骨炎(cno)
- 無菌骨炎(nbo)
- 慢性複發性多灶性骨髓炎
- 德國
- Sapho綜合征(滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨質增生、骨髓炎)
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是第一項從患者角度強調慢性非細菌性骨炎(CNO)影響的研究。
我們分析了一個相對較大的CNO患者群體，其發病率為0.45/10萬。
對CNO患者需求的明確性進行了檢查，同時強調慢性疾病(如CNO)的社會心理和社會經濟影響。
患者數據反映了當前關於CNO的醫學文獻，因此進一步驗證了收集到的患者信息。
一個主要的限製在於我們的研究參與者所需要的不同時間框架的回顧性分析。
簡介
即使在沒有病原體的情況下，骨髓炎通常也被認為是由細菌引起的;然而，目前的研究認為，非細菌性骨病變的主要部分是自身炎症的起源。此外，由於MRI越來越多的使用，越來越多的骨骼病變在健康兒童和成人中被發現。1 2
非細菌性骨炎(NBO)可累及一根或多根骨頭;因此，它最嚴重的表現是慢性複發性多灶性骨髓炎(CRMO) (圖1)多病灶無菌性骨炎。3 - 9局部性骨痛的主訴通常導致多灶性或單灶性病變，可出現在所有骨骼部位3 - 7進展可以有很大的不同，包括急性，慢性持續或慢性複發。6
NBO的術語。ACW，前胸壁綜合征;AHS，獲得性骨質增生綜合征;CRMO:慢性複發性多灶性骨髓炎;指出NBO,無菌骨炎;PAO, Pustulotic arthro-osteitis;SCCH, Sternocostoclavicular骨肥大。
由於慢性非細菌性骨炎(CNO)是一種慢性疾病，因此能夠評估患者在整個疾病過程中的心理和社會影響是很重要的。馬斯洛等研究慢性疾病兒童的社會、教育和職業結果，得出的結論是，在社會上，所研究的兒科人口沒有受到歧視，但他們在教育和職業機會方麵確實有更多的困難。10然而，慢性疾病確實會影響患者及其家庭和支持結構;有人認為，患者的適應與家庭密切相關。11日12
我們對確診為CNO的患者進行了評估，使用了一份調查問卷，該問卷包括了症狀的出現到診斷，然後是慢性疾病的社會方麵和獲得護理的問題。具體來說，患者對CNO的了解程度以及患者的需求(信息和其他需求)得到了解決，重點是心理社會方麵。
方法
研究設計和研究人群
2013年6月和2015年6月，路德維希-馬克西米蘭-慕尼黑大學的小兒風濕病學係為兒童和成人患者及其親屬舉辦了NBO信息日活動。該活動通過私人執業兒科醫生，私人執業風濕病學家，致力於兒科風濕病學的網站和整個德國的大學診所進行宣傳。患者及其家屬被要求提前2周登記，登記後他們會收到一份調查報告和一份同意書，需要填寫並帶到會議上。
共有134名患者參加了調查，其中107名患者完成了調查。2013年6月，收集了69份患者調查，2015年收集了38份。如果患者曾在2013年填寫過一份調查，他們就被要求在2015年不要填寫。有13名患者在兩個會議日都來了，因此沒有重複調查。然而，14名患者因未事先注冊或在2周截止日期後注冊而沒有反應。
該患者調查包含285個變量/患者，並捕獲了NBO的重要方麵，包括:流行病學數據、診斷時的年齡、家族史、病史和治療史、發病時的構成症狀、診斷程序、患者及其家庭成員(父母和兄弟姐妹)的病變數量和相關疾病。
調查的重點還包括:誰是谘詢醫生、專家距離多遠、物理治療選擇以及因病缺勤。心理社會影響集中在疾病對患者、朋友和家人的影響上。
在我們的調查中，我們特別詢問了三種初始症狀:疼痛、腫脹和發紅，疼痛在視覺模擬評分(VAS)上評分1-10,10為最大疼痛。
統計分析
所有數據管理和分析均采用IBM SPSS統計V.23進行。連續變量以標準差均值表示，或以IQRs中位數表示(IQR: 25 - 75百分位)。用Student 's t檢驗比較定量數據，P值低於0.05被認為具有統計學意義。皮爾森的χ2分類資料的差異采用檢驗。
結果
一般
在2年的調查期間，我們共收到107份調查問卷，其中2份問卷不完整，無法用於進一步分析。總的來說，數據來自105名患者，67名來自2013年會議，38名來自2015年會議。90% (n=94)的患者報告有活動性CNO。
流行病學
105例患者中，73% (n=77)為女性，27% (n=28)為男性。生活在德國的患者中，有18%的父母非德國人(3%)或父母雙方都是非德國國籍(15%)。還有8名國際患者，居住在瑞士、奧地利和瑞典等其他歐洲國家。該群體年齡為5.5 ~ 63歲，平均年齡16.7歲(SD 8.5)。32例(30.5%)患者年齡為18歲。
症狀出現的中位年齡為9.5歲(IQR: 7.5-12)，診斷時的中位年齡為10.5歲(IQR: 8.5-13.5)， 86%的報告症狀出現在6 - 15歲之間。
臨床表現
我們的患者最初被介紹給各種各樣的醫生，包括兒科醫生、全科醫生、整形外科醫生、風濕病醫生(包括兒科和成人)、口腔和頜麵外科醫生、皮膚科醫生和耳鼻喉科醫生。最常見的初次診斷顯示在圖2有些人接受了多次首次診斷。在惡性腫瘤/惡性疾病下，未列明的患者:18%，尤因肉瘤:6%，白血病:3%，朗格漢斯細胞組織細胞增多症:2%。
第一次診斷。
兒科風濕病學家診斷了57%的CNO病例。總的來說，風濕病專家和兒科醫生在69%的患者中做出了診斷。隻有6%的患者在谘詢了一名醫生後確診，69%的患者在得到最終診斷前谘詢了2-5名醫生。其中一名患者在被診斷為CNO之前，一共被轉診了15名不同的醫生。
在調查時，CNO症狀的中位時間為3.92年(IQR: 1.83-6.83)，從診斷時起的中位時間為2.17年(IQR: 0.92-5.08)。
據報道，疼痛是第一初始症狀(97%)，其次是腫脹(60%)和發紅(25%)。17%報告了原因不明的發燒。絕大多數患者(65%)報告在該綜合征開始時持續疼痛，疼痛高峰出現在晚上(36%)。在初次就診時，20%的患者在VAS評分(0-10)中為8分，23%為9分，23%為10分。患者對當前疼痛水平的評價明顯較低;大約55%的患者將疼痛評分定為4級或以下，81%的患者將疼痛評分定為6級或以下。
45%的患者既往或當前炎症參數(C反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)升高。
在45% (n=47)的患者中，突發事件或疾病被認為是CNO的原因。在47例患者中，14例(30%)認為是細菌感染，9例(19%)認為是病毒感染。53%的病例報告了與CNO的出現直接相關的創傷。創傷既包括身體創傷，如跌倒(n=11, 20%)，也包括心理創傷。身體創傷(n=18, 32%)不僅包括跌倒，還包括被狗咬傷、骨折、靜脈注射針等。心理創傷(n=7, 13%)包括欺淩、家庭和學校問題。
病灶數量和定位
初診時，20%報告1個病變，50%報告2到5個病變，27%報告5個以上病變。在疾病過程中，51%的CNO病例確診了進一步病變，其中21%在最初診斷後6個月內發現。病變的分布可見於圖3．病變多發生在長骨、盆骨、下肢和足部。30%的病例在第一步診斷中發現椎體病變。在30%的病例中，患者的主訴是背部疼痛，這導致進一步的診斷集中在椎骨上。大約11%的人在第一次診斷時已經有椎平麵。在沒有脊椎初期病變的患者中，18%的患者在病程中被診斷出脊柱的進一步病變;16%的患者報告了頸椎病變，28%的患者報告了胸椎病變，18%的患者報告了腰椎病變，18%的患者報告了骶骨和尾骨病變。
約20%的患者報告為單灶病變。
慢性非細菌性骨炎的病變分布。
治療
不同的初始診斷(骨惡性腫瘤)導致三名患者接受了大約12個月的化療。
95%的患者使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如布洛芬(61%)、萘普生(50%)、吲哚美辛(23%)和雙氯芬酸(20%)，非甾體抗炎藥和類固醇(33%)是CNO診斷後最常用的治療方法。46%的患者回答了“哪種非甾體抗炎藥能最好地緩解症狀”的問題。這一組中65%的人報告說萘普生是最有益的非甾體抗炎藥，而布洛芬是第二有益的，占35%。
盡管非甾體抗炎藥和類固醇是CNO最常用的處方藥物，但雙磷酸鹽和生物製劑常用於病情嚴重的患者。雙磷酸鹽占治療藥物的21% (n=22)，帕米膦酸酯(n=18)是最常用的處方。在22例接受雙磷酸鹽治療的患者中，68% (n=15)出現椎體病變。超過14%的患者接受了生物製劑:9.5%的依那西普，2%的阿達木單抗，2%的英夫利昔單抗和1%的戈利單抗。在接受生物製劑治療的14%患者中，7/15的病變發生在骨盆，7/15發生在鎖骨，5/15發生在下頜骨，5/15發生在脊柱。大多數患者有多處病變，其中一名患者在整個脊柱(頸椎、胸椎和腰椎)、鎖骨、骨盆和足部均有病變。
相關的疾病
28%(30/105)的患者存在中樞神經腫瘤相關疾病。在相關疾病中，以皮膚病為主，占67%，包括掌蹠膿皰病(9/30)、牛皮癬(5/30)和嚴重痤瘡(6/30)。其他報告的相關疾病包括關節炎(9/30;33%病灶鄰近)和克羅恩病(n=1)。
16/105(15%)為父親，16/105(15%)為母親。同樣，皮損如牛皮癬(34%)和掌蹠膿皰病(13%)是主要的。其他風濕性疾病如慢性多發性關節炎在10/16女性和3/16男性中報告。在我們的患者的父親中，2/16診斷為克羅恩病和1/16診斷為潰瘍性結腸炎。
病人護理
在兒科人群中，96%的人正在接受兒科風濕病專家或整形外科醫生的治療，而在成人人群中，隻有62%的人接受專科醫生(定義為風濕病專家或整形外科醫生)的治療，16%的人接受全科醫生(圖4)。32例年齡為18歲的患者中，22%沒有醫生治療;在這些沒有醫生治療的患者中，4/7的患者在調查時不再患有活動性疾病，7/7的患者年齡在18至28歲之間。
目前治療慢性非細菌性骨炎的醫師。
與治療醫生的距離相差很大;然而，45%的人必須走25公裏或更少的路，86%的人必須走100公裏或更少的路，還有一個病人走了300公裏去看專家。患者被問及專科醫生對他們的照顧有多好，在1到10的VAS評分中，50%的>給出了8分或更高的評分。在64%的病例中，患者經常被轉診或特別要求轉介去看物理治療師。
據報告，44%的CNO病例對整個家庭產生了負麵影響，另有39%的病例對家庭產生了部分影響。CNO影響親密的家庭成員、友誼、學校和工作生活。在報告友誼困難的患者中，56%的人至少對人際關係產生了部分負麵影響。然而，相比之下，由於這種障礙，79%的報告稱CNO對學習或工作產生了負麵影響。
75%的患者沒有接受任何類型的心理社會指導，盡管49%的患者希望與指導顧問或心理學家進行谘詢。這些數字與51%的患者和家屬感覺對NBO診斷和病程不知情相關。
在確診前和確診後，缺課或曠工的時間沒有太大差異。每年曠課天數變化最大的是6-20天;確診前，患者報告的缺勤率為22%，確診後為31%。然而，在確診後，缺勤超過20天的患者從30%下降到25%，下降了5%。
患者還被問及他們最想在信息日上了解和聽到什麼:具體地說，更多關於CNO的一般信息，關於預後的信息，實用技巧，與CNO專業醫生的聯係，與其他患者的聯係，以及建立自助小組(圖5)。
來自CNO會議的患者祝福。CNO，慢性非細菌性骨炎;信息,信息;指出NBO,無菌骨炎。
其他感興趣的話題包括藥物的典型副作用、懷孕、營養和替代療法。許多兒科患者和家庭成員都關心進入成年期的過渡以及CNO在以後的生活中會有什麼影響。
討論
據我們所知，這是第一個從患者角度評估CNO診斷、治療和心理社會方麵的衛生服務研究，有這麼大的人口池。
醫療數據
總的來說，患者獲得的關於自身疾病的信息與當前的醫學文獻相符。病變的數量、病變的位置、治療方案、炎症參數和使用的圖像(數據未顯示)與以前的科學文獻相當。6 - 17由此得出的結論是，參加這兩個會議的患者群體都很了解情況，已經閱讀了關於CNO的信息，並正在尋求進一步的信息。
診斷的延遲
患者報告從症狀出現到診斷有很長的滯後時間。大約70%的患者在症狀出現後18個月內被診斷，但仍有7%的患者需要等待5年以上。這些滯後時間會給患者帶來身體和精神上的壓力，以及不必要的檢測和治療。診斷延誤可能導致抗生素的長期使用、多次手術、反複骨活檢和過度輻射。另一個造成診斷和治療時間長滯後的因素是與專家的距離。在德國，大多數兒科風濕病醫生都位於較大的城市和大學醫院，而成人風濕病醫生的候診名單往往很長。因此，患者往往求助於全科醫生或兒科醫生。
約20%的患者報告為單灶病變。然而，在21例報告1個病變的患者中，隻有5例(24%)接受了全身MRI檢查，6例(29%)接受了骨掃描。這通常導致不同的鑒別診斷，主要是細菌性骨髓炎，和不同的治療方案。這又導致了診斷的延誤。
治療
27%的患者在確診後繼續使用抗生素治療，因此，對於CNO的診斷和確認後的適當治療方案，醫學界肯定仍然存在不確定性。為CNO的治療製定了逐步指南，以減輕疼痛和防止進一步退行性變;該計劃強調在CNO一線治療中使用非甾體抗炎藥。18目前，國內外正在努力建立CNO的有效治療方案。
診斷的長滯後時間和抗生素治療的持續等因素導致有必要對NBO進行更好的澄清和教育。
社會心理和社會經濟方麵
和大多數慢性病患者一樣，曠課和曠工是非常重要的。這些缺勤會對患者的學業表現、晉升和情緒健康產生影響。在比較診斷前後的缺勤次數時，差異很小。這就引出了問題，藥物治療是成功的還是疼痛放大在參加會議的患者群體中發揮了重要作用?然而，根據患者的情況，與發病時相比，大多數患者的疼痛水平顯著下降，大多數患者開始時的中位疼痛水平為8/10 (IQR: 6.5-9)，治療後降至4/10 (IQR: 1.5-6)。另一方麵，藥物治療和心理社會方麵對福祉和生活質量有很大影響。四分之三的患者沒有得到社會心理支持。一半的患者希望谘詢指導顧問或心理學家。
80%以上的人報告說，CNO對家庭生活產生了負麵影響。照顧慢性病患者的醫生應該意識到這種疾病如何影響年輕患者，以及其他家庭成員和支持結構的成員。不幸的是，在德國，跨學科護理隻能在專門的醫療中心提供。
過渡期和成年患者
在參與治療的成年人群中，22%的人沒有去看專家，也沒有治療CNO的醫生。這些患者的年齡在18到28歲之間。這凸顯了從兒科護理到成人護理的更好過渡模式的必要性，因為所有這些患者都被診斷為兒童CNO。
特別是在英美國家，有一些過渡診所，慢性病青年的需要得到滿足。月19 - 21日在德國，為慢性風濕性疾病患者開發了一個過渡模型。19日22該模式幫助患者協調從兒科社區到成人社區的護理過渡，並與兩個社區一起工作，以確保無縫過渡。一旦轉換完成，就會進行跟蹤，以確定和強調任何需要改進的地方。盡管這種模式在德國存在，但這種過渡護理並不普遍，導致許多18歲以後患有慢性疾病的患者沒有醫療保健提供者。
研究中很大一部分人對這種疾病一無所知。這是參加會議的首要原因;患者需要和想要更多關於CNO的信息(98%)。預後的實用提示和信息也是重要的話題。由於CNO患者的比例如此之小，出席我們的會議代表了對這些慢性疾病患者的信息的渴望。
結論
據我們所知，這是第一項從患者角度強調CNO影響的研究。延遲診斷，與惡性腫瘤等鑒別診斷生活在一起，尋找專家進行醫療護理，這些都促使患者尋找更多的信息。感興趣的患者能夠準確地報告他們的疾病，因此患者數據與CNO相關的醫學文獻非常匹配。然而，這項調查非常清楚地表明，需要解決社會心理和社會經濟方麵的問題。對家庭、工作和友誼的負麵影響似乎影響了參與日常生活。對青少年和青壯年的支助尤其必要，因為他們經常不接受醫療服務。
這種疾病的發病率為0.45/10萬，13105個病人雖然很多，但相對來說隻是時間上的一個快照。因此，對獨立患者群體的前瞻性評估將提供更多的見解。
限製
與大多數衛生服務研究一樣，病人主觀性仍然是一個問題。有些調查要麼沒有完整填寫，要麼給出的答案與問題不相符，這往往導致參與者的答案被忽視。為了減少病人的時間和負擔，問卷的篇幅很短，從而限製了可以收集到的信息。患者通常在多年前被診斷為CNO，患者和父母都不記得最初的症狀或疼痛程度。參加會議的通常是病情較嚴重的患者，他們對這種疾病非常了解。這也可以解釋為什麼患者的數據與之前的研究非常相似。
參考文獻
腳注
貢獻者AFJ提出了這項研究的想法。CCGS和AFJ參與了研究構想、初步文獻綜述和搜索策略和研究方案的設計。SG和JG設計了初始數據庫來記錄研究輸入，並完成了初始數據輸入。CCGS完成了數據輸入並起草了報告，該報告經過了所有作者的嚴格審查和批準。CCGS和VG參與了論文的篩選和數據提取。CCGS、AFJ和VG檢查了數據提取輸出。
資金該研究由非營利組織kinderahilfe Muenchen e.v.、Edith-Haberland-Wagner-Stiftung和慕尼黑兒童慈善基金會資助。這三個組織通過財政認捐，為這兩個病人會議提供了必要的資金。此外，kinderahilfe Muenchen也組織了這兩場會議。研究本身和之後的工作都沒有資金支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意為確保匿名性，該案件描述/這些案件描述中的細節已被刪除。編輯和審稿人已經看到了可用的詳細信息，並且對這些信息支持作者的觀點感到滿意。
倫理批準路德維希-馬克西米蘭大學(慕尼黑)醫學院倫理委員會。
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