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摘要
目標創傷性腦損傷(TBI)在急診科(ED)常見。大約85%-90%的tbi是輕微的(mTBI)。有些會引起頭痛、頭暈、焦慮、視力模糊、失眠和注意力難以集中等症狀，統稱為腦震蕩後綜合征(PCS)。一些研究表明，mTBI的康複已經完成。另一些人則發現症狀會持續數月，甚至數年。本研究的目的是在一個大隊列中描述mTBI前後全科治療的使用，作為症狀的代理。
設計基於全國人群的匹配隊列研究。
設置丹麥EDs和全科醫生。
參與者所有患者(年齡≥18歲)，1998年1月1日至2010年12月31日在丹麥急診室首次診斷為mTBI (n= 93517)。每名mTBI患者隨機匹配性別、年齡和全科醫生(n=935 170) 10名參考人員。
主要的結果全麵運用全科實踐;與精神和身體健康有關的谘詢。
結果我們發現，在mTBI後的第一年，所有年齡、性別和各種接觸類型的患者使用全科治療的比例都更高。18-40歲:婦女，發病率比(IRR) 1.59(95%可信區間1.57 - 1.61);男性，IRR為1.82 (95% CI為1.80 ~ 1.85)。41-65歲:女性，IRR 1.75(95%可信區間1.72 - 1.78);男性，IRR為1.85(95% CI為1.82 ~ 1.89)。年齡66歲以上:女性，IRR 1.55(95%可信區間1.52 - 1.58);男性，IRR 1.55 (95% CI 1.51 ~ 1.59)。一年後，使用減少到mTBI前的水平。mTBI患者和mTBI前全科治療使用率較高的患者社會經濟地位較低，共病發生率較高(P<0.001)。
結論全科療法的使用在mTBI後的第一年更高，特別是在前3個月。mTBI患者在診斷前幾年與匹配的參照者有不同的醫療保健尋求行為。評估PCS時應考慮創傷前發病率。
- 初級護理
- 腦震蕩
- mtbi
- 腦震蕩
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項基於全國人口的匹配隊列研究基於來自幾個丹麥國家登記冊的數據。
一個主要的優勢是由於完整的隨訪和高數據質量，選擇偏倚和信息偏倚的風險低。
我們通過將國家登記冊與最新信息聯係起來，對幾個潛在混雜因素進行了調整。
沒有關於創傷機製的數據。
該研究基於住院和/或與急診科的接觸，這可能會降低結果的普遍性。
簡介
創傷性腦損傷(TBI)在急診科(ED)很常見。在美國，tbi每年有超過100萬的急診科就診人次，1在英國有15萬人次2到丹麥旅遊2萬人次。3.
一些tbi可能導致嚴重的腦內病變，這可能需要神經外科幹預。85%-90%的tbi屬於輕度(mTBI)。3 - 5它被定義為意識喪失或疑似喪失的情況，時間很短，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為14-15分。4 6 7mTBI可能與頭痛、頭暈、易怒、焦慮、視力模糊、失眠、疲勞和注意力/記憶力障礙等症狀相關。8據說mTBI之後的症狀是短暫的。9幾項研究表明，影響很小，mTBI的恢複通常是完全的。10 - 12然而，mTBI後的症狀可能持續數周或數月8 13 - 15甚至數年。2 16 17這些統稱為腦震蕩後綜合征(PCS)。18
許多出版物對PCS進行了描述，但對其患病率和發病率的了解相對較少。然而，據估計，25%的mTBI患者在mTBI治療後一年多仍有腦震蕩後症狀或其他認知後遺症。19
PCS的幾個危險因素已經被確定，包括多重mtbi病史、較高的年齡、女性性別、先前存在的疼痛以及精神和心理共病。17日20
之前的研究表明mTBI與生活質量下降有關，15長期病假21和失業問題。22然而，由於納入標準不同，許多研究的樣本量相對較小，因此很難在研究之間進行比較和得出結論。
mTBI後的求醫行為模式可能提供關於PCS時期的新知識，因此全科實踐的使用增加可以被視為症狀表現的代理變量。
丹麥醫療保健係統的結構要求患者最初與全科醫生聯係，全科醫生可以將患者轉介給專科醫生(這裏指私人執業的神經科醫生)。這種類型的服務也由國家征收的稅收支付，因此對患者是免費的。這項大型研究的目的是描述mTBI前後初級衛生保健的使用情況，作為mTBI患者的症狀和擔憂的代理。
方法
這項基於全國人口的匹配隊列研究基於幾個丹麥國家登記冊的數據:丹麥民事登記係統(CRS)，23丹麥國家醫院登記冊(NHR)，其中包括1977年以來全國所有軀體醫院入院的數據(1995年以來包括門診活動和急診就診的數據)，24丹麥國家健康保險服務登記冊(NHSR)，其中保存了與全科醫生的所有接觸和所提供的所有服務的信息，25丹麥藥品統計登記(RMPS)26以及丹麥統計局(Statistics Denmark)，該機構提供收入、婚姻狀況和教育情況等信息。27
丹麥民事登記號碼是分配給所有出生或移民時的丹麥公民的一個獨特的10位數個人識別號碼，用於在各個登記冊之間連接個人一級的信息。28
研究人群
1998年1月1日至2010年12月31日期間在丹麥急診室首次診斷為mTBI的所有成人患者(年齡≥18歲)(n= 93517)均在NHR中被識別(ICD-8: 850.99;結果:S06.0)。28
采用CRS隨機抽樣每個mTBI患者10個參考人群(n=935 170)。參考人員根據性別和年齡進行匹配，也根據全科醫生進行匹配，允許使用一種算法將個別患者與其全科醫生聯係起來。29參考人群之前沒有mTBI或其他更嚴重的TBI的診斷(ICD-10: 06.1-06.9)30.在被診斷為mTBI的當天參考人在每個病例中隻能采樣一次，但參考人可以作為多個病例的參考人，並可以在研究後期作為mTBI患者納入研究。
對以下共病進行了調整:高血壓、缺血性心髒病、心力衰竭、中風、癲癇、酒精問題、藥物濫用和癡呆。醫療共病是由多病指數得出的31包括39種精神和身體長期疾病;這個指數以前曾在丹麥使用過。31此外，共病是基於來自NHR的信息24rmp。26關於社會經濟特征的信息來自丹麥統計局。27
mTBI患者和參考人員都是丹麥居民，在mTBI治療前5年和治療後10年在丹麥全科醫院就診。mTBI患者和參考人員均通過死亡(n= 13850)、失蹤(n=347)或移民(n= 11053)進行審查。
結果測量
mTBI應用前5年和後10年的全科實踐的總體使用情況作為預後指標。這包括所有類型的日間和非工作時間接觸:麵對麵谘詢、電話谘詢和電子郵件谘詢。此外，在同一期間還將兩項與精神和身體健康有關的服務作為結果衡量指標:全科談話治療和與私人執業神經科醫生的接觸。
統計分析
對於mTBI患者和參考人員，我們估計了每月與全科醫生接觸的次數(mTBI診斷前12個月和診斷後12個月)和每年與相應95% ci接觸的平均次數(mTBI診斷前5年和診斷後10年)。我們計算發病率比(irs)，並使用負二項回歸模型(包括聚類穩健方差估計)調整共病和社會經濟關係的分析。亞組分析對年齡和性別進行分層。P值<0.05為有統計學意義。所有數據處理和統計分析均采用Stata V.13.1統計軟件(StataCorp LP, Texas, USA)進行。
結果
研究人群的特征
93517例mTBI患者的基線特征及其935170例匹配參考人群顯示在表1．
與參考人群相比，mTBI患者更可能獨居(未婚、離異或喪偶)、受教育程度較低、收入較低，且更常有共病(表1)．
婦女普遍比男子更多地使用全科療法;最年輕年齡組的女性接觸的次數是男性的兩倍(圖1)．
所有在輕度創傷性腦損傷(mTBI)診斷前後的全科接觸。上半部分:mTBI患者和參考人員在診斷前5年和診斷後10年的全科所有接觸者的平均接觸次數和95% ci。較低部分:95% ci的所有接觸者的發病率比(irs)，調整了共病和社會經濟地位。
mTBI前後的一般實踐谘詢
當分析mTBI診斷前5年和診斷後10年的全科接觸人數時，我們發現mTBI患者的男性和女性接觸人數都高於參考人員(圖1,上部)。
mTBI患者在mTBI治療前後與全科醫生接觸較多。一般而言，從mTBI之日起及下一年，全科醫師接觸的IRR較高(figu是1)．在最年輕的年齡組中，女性的IRR為1.59 (95% CI 1.57 - 1.61)，而男性mTBI的接觸人數幾乎是參考人員的兩倍，在mTBI之後一年的IRR為1.82 (95% CI 1.80 - 1.85)。在中年組中，女性的IRR為1.75 (95% CI 1.72 ~ 1.78)，而男性的IRR為1.85 (95% CI 1.82 ~ 1.89)。在年齡最大的年齡組中，男女的IRR相同，女性的IRR為1.55 (95% CI 1.52 ~ 1.58)，男性的IRR為1.55 (95% CI 1.51 ~ 1.59)。在mTBI診斷5年後，irr下降並保持在mTBI診斷前5年的水平。mTBI患者與全科醫師的接觸較各年齡組參考人員多;在mTBI前5年，男女都是如此。
接觸人數在mTBI後的頭3個月達到峰值，之後接觸人數下降(圖2)．
輕度創傷性腦損傷(mTBI)前12個月和後12個月與全科醫生的所有接觸。上半部分:mTBI患者和參考人員在mTBI診斷前12個月和確診後12個月與全科醫生接觸的所有人的平均人數和95% ci。較低部分:95% ci的所有接觸者的發病率比(irs)，調整了共病和社會經濟地位。
在最年輕的年齡組中，mTBI組在mTBI診斷後第一個月的女性調整後接觸人數幾乎是參考組的3倍(IRR 2.88, 95% CI 2.74 - 3.02)。mTBI組的男性在第一個月接觸次數是對照組的4倍多(IRR 4.34, 95% CI 4.13 - 4.56)。在中年組中，mTBI組在mTBI後的第一個月，女性調整後的接觸人數是mTBI組的3倍多(IRR 3.48, 95% CI 3.32 - 3.66)，男性是mTBI組的4倍多(IRR 4.06, 95% CI 3.87 - 4.27)。在最大年齡組中，男性和女性第一個月的IRR (IRR 2.42, 95% CI 2.3 ~ 2.54)和女性(IRR 2.46, 95% CI 2.34 ~ 2.59)較低且相似。觀察到mTBI患者在mTBI後3個月內接觸全科醫生的人數增加，之後接觸人數幾乎下降到mTBI前的水平。mTBI後接觸人數的減少在所有年齡組和男女均可見。
mTBI前後的全科談話治療
mTBI的最年輕組和中年組的患者在mTBI之前在全科治療中使用談話治療明顯高於參照組(圖3)．數據顯示，mTBI患者在接受mTBI治療之前，在全科實踐中涉及談話治療的接觸幾乎是前者的兩倍。參考組中有6.37%(95%可信區間6.31% ~ 6.42%)接觸過談話治療的全科實踐。在mTBI患者中，11.47% (95% CI 11.29% - 11.64%)在mTBI發生前有此類接觸。
輕度創傷性腦損傷(mTBI)前後的談話治療。上半部分:接觸者的平均數量和95% ci，包括mTBI患者和參考人員在診斷前5年和診斷後10年的全科談話治療。較低部分:接觸者的發病率比(irs)，包括全科談話治療，95% ci調整為共病和社會經濟地位。
在最年輕的年齡組中，男性和女性在全科談話治療中接觸的人數都是參考人群的兩倍(女性:IRR 1.96, 95% CI 1.82至2.12;男性:在mTBI前一年和mTBI後一年的IRR為2.15,95% CI為1.96 - 2.35)。中年組在mTBI後1年出現峰值;女性(IRR為2.12,95% CI為1.86至2.41)和男性(IRR為2.56,95% CI為2.27至2.88)在全科治療中涉及談話治療的接觸人數都是參考人群的兩倍以上。在年齡最大的年齡組中，全科談話治療在診斷前後未見增加(女性:IRR 1.52, 95% CI 1.27 - 1.81，男性:IRR 1.51, 95% CI 1.14 - 2.01)。然而，在整個觀察期間，mTBI患者在一般實踐中使用談話治療的比例高於參考人群。在mTBI診斷後的第一年，性別和所有年齡組的IRR下降到mTBI診斷前的IRR水平以下。
mTBI前後與私人執業神經科醫生進行谘詢
與mTBI診斷時和診斷後一年的參考人員相比，mTBI的男性和女性都有更多的私人執業神經科醫生谘詢(圖4)．此外，我們發現，4.89%(95%可信區間4.78% - 5.01%)的mTBI患者在mTBI診斷前與私人執業的神經科醫生有過接觸，而6.97%(95%可信區間6.85% - 7.08%)的mTBI患者在mTBI診斷後有過接觸。在參考組中，mTBI診斷日期前對應的數字為3.15% (95% CI 3.11% ~ 3.19%)， mTBI診斷日期後對應的數字為3.18% (95% CI 3.14% ~ 3.21%)。
在輕度創傷性腦損傷(mTBI)前後與私人執業神經科醫生進行谘詢。上半部分:mTBI患者和參考人員在mTBI診斷前5年和診斷後10年向私人執業神經科醫生谘詢的平均人數和95% ci。較低部分:在私人執業神經科醫生谘詢的發病率比(irs)， 95% ci調整為共病和社會經濟地位。
在最年輕的年齡組中，mTBI的女性在mTBI診斷後的一年內與私人執業神經科醫生接觸的人數是參照人群的4倍多(IRR 4.55, 95% CI 4.11 - 5.03)，男性是參照人群的5倍多(IRR 5.54, 95% CI 4.95 - 6.21)。在中年組中，女性和男性的谘詢次數都有相似的增加(女性:IRR 4.69, 95% CI 4.21 - 5.23，男性:IRR 4.01, 95% CI 3.58 - 4.49)。在年齡最大的年齡組中，神經係統會診次數的相對增加較小(女性:IRR為2.40,95% CI為2.06至2.80;男性:IRR 1.81 95% CI 1.45 ~ 2.20)。
討論
主要發現
這項基於全國人口的大型研究發現，與參考組相比，mTBI診斷後3個月內，全科治療的使用率更高。此後，該水平下降到接近mTBI之前的水平。觀察到在男女、所有年齡組和與全科醫生接觸的所有類型中都有增加。mTBI患者在涉及談話治療的全科治療中有更多的谘詢，與他們匹配的參考人員相比，與私人執業神經學家的谘詢更多。
我們還發現mTBI患者在mTBI前幾年有更高的全科治療使用率。這表明，接觸mTBI的人有不同的保健尋求行為，與匹配的參照者相比，有更高的共病負擔。這些發現得到了他們在全科治療中更多地使用談話療法、更多地谘詢私人執業神經學家以及對他們社會經濟特征的描述性數據的支持。
優勢和局限性
本研究以人群為基礎，由於研究人群較大，因此具有較高的統計精度。我們建立了一個隊列，包括12年期間在任何一家丹麥醫院被診斷為mTBI的所有患者，並隨機抽樣了性別、年齡匹配的參考人員，並列出了相同的全科醫生。我們對該隊列進行了長達10年的完全隨訪。因此，選擇偏差可能無法解釋我們的結果。關於醫療保健使用的數據不是為本研究目的而收集的，這些數據獨立於全科醫生和研究參與者的記憶。因此，該研究不太可能受到回憶偏差的影響。在NHSR中對全科醫生的注冊25被認為具有很高的有效性，因為全科醫生是根據這些經當局檢查的注冊進行補償的。在此背景下，我們認為信息偏見不太可能解釋我們的發現。研究中測量的所有診斷檢測和谘詢都是由全科醫生提供或要求的，並向患者免費提供。
mTBI患者和參考人員在人口統計學因素、年齡和性別上進行了匹配，這進一步減少了潛在的偏見。由於所有丹麥急診中mTBI的診斷都基於相同的標準(ICD-8或ICD-10)，28病例群體可以被認為是同質的。
在分析中，根據NHR的信息對相關共病和社會經濟狀況進行了調整24丹麥和統計27為了進一步降低混淆的風險。然而，不能完全排除來自未測因素的殘留混雜。
本研究的一個局限性是沒有創傷機製的數據。創傷本身可能會因指征而引起混淆，因為PCS的症狀包括類似於抑鬱或創傷後應激綜合征的症狀。32
全國範圍的方法使我們能夠將結果推廣到衛生保健係統與丹麥衛生保健係統相當的其他國家，例如北歐國家;然而，本研究是基於住院和/或與急診科的接觸。這可能會降低結果的可泛化性，因為損傷較輕的患者可能無法進行評估和治療。33因此，據估計，大約一半的mTBI患者沒有意識喪失，也不需要住院或與急診科接觸。34
我們觀察到mTBI組的死亡率高於參照組。如果mTBI患者中最虛弱和病情最嚴重的患者死亡(死於並發症)，這可能會導致mTBI組看起來比實際情況更健康。這將使結果向null傾斜。這在最年輕年齡組中不太可能是問題，因為這些年齡組的總死亡率很低(0.8%和5.3%)，但在最年長年齡組(40.2%)中可能是一個重要因素。
與其他研究的比較
我們的mTBI患者的特征與之前一項研究中的特征相關聯，35我們的發現與報告mTBI是一種嚴重影響年輕男性的疾病的研究一致36薈萃分析顯示，許多患者的症狀持續到受傷後約3個月。9 11同樣地，mTBI患者和他們匹配的參考人員的特征證實了以前的研究報告的發現，一般來說，女性(尤其是在最年輕的群體中)比男性有更高的全科治療使用率。37 38
確定的醫療保健尋求模式表明，mTBI後的一般症狀病程不超過3個月，盡管其他研究描述的症狀超過3個月。16 20 39在這項研究中，全科醫生的使用被視為症狀表現的代表，也被視為患者不適或擔憂程度的指標。預計mTBI患者如果遭受PCS折磨超過3個月，將會在與全科醫生的接觸數量和調整後的內部比率中顯示出來。在本研究中沒有觀察到全科醫生使用率的增加。然而，該研究顯示，與私人執業神經學家谘詢mTBI患者的人數有所增加。這表明需要進行更廣泛的醫療調查，並可能進行治療。
此外，對於包括全科談話治療在內的接觸者，我們發現mTBI患者通常有更高的使用率，但這與最年輕和最年長年齡組的mTBI無關。在mTBI後的第一年，談話療法在全科治療中的使用減少了。這可能表明，在身體症狀持續的時候，治療可能會停止，因此在這幾個月甚至幾年裏，精神健康可能會被忽視。beplay体育相关新闻
最近的研究表明mTBI患者的恢複期較長。2 16 39這些研究中的患者均在急診科進行檢查，根據CT掃描符合mTBI標準或GCS為13-15。在多個時間點使用不同的、客觀的和主觀的評分係統對患者進行評估。這些研究發現，完全恢複可能無法實現，他們得出的結論是，mTBI的恢複應該超過傳統的12個月。2 16所有研究都發現，許多有持續症狀的患者有病史或精神問題、先前的神經係統疾病、先前的創傷性腦損傷或藥物濫用。這可能表明mTBI和共病患者發生PCS的風險更高。16這與我們對mTBI患者的描述性數據以及我們發現mTBI患者在mTBI前有更高的全科使用率相吻合。
不同的病例納入標準或較小的樣本量可能增加症狀持續性的差異。在多個時間點上使用個別症狀和幾種結果測量可以提供更全麵的患者狀態，並確保捕捉到mTBI更微妙的後遺症，但如果沒有對照組，結果很難進行比較。2 16 39在使用主觀價值時，還應考慮到PCS症狀難以與之區分，例如，創傷後應激綜合征或抑鬱/焦慮。
在我們的研究中，納入標準是診斷性腦卒中(ICD-8和ICD-10)，28這比使用GCS更詳細。
mTBI患者的屍檢研究顯示了傳統神經影像學研究無法檢測到的病理變化。40此外，PCS的病理生理學被廣泛討論，似乎是物理和心理因素的組合，可能在本研究中描述的易感因素的存在。其他使用特殊成像方式(如單光子發射CT、MRI或電生理學)的患者顯示了持續性器質性腦損傷的存在，在某些病例中，mTBI後長達1年。19 20 40 41
PCS的發展可能是由於幾個因素的結合，如創傷機製，預先存在的脆弱性和大腦功能障礙。
盡管這項基於醫療保健利用的研究表明mTBI患者全科治療的使用沒有增加超過3個月，但我們仍然必須考慮到這樣一種可能性，即即使這些患者的醫療尋求沒有增加，他們仍然有症狀。據研究表明，四分之一的患者可能會有症狀或認知障礙，持續一年以上。19然而，對於這些症狀，患者可能不會向全科醫生尋求幫助，因為他們認為通過全科醫生的幫助無法緩解症狀。
2010年，美國創傷性腦損傷的經濟負擔、直接醫療費用和生產力損失等間接費用估計為765億美元。這一估計數的90%與嚴重的創傷性腦損傷住院有關。42然而，mTBI也可能與殘疾、失業或神經精神並發症等顯著的持續成本相關，本研究未對此進行分析。然而，我們的結果表明mTBI可能與mTBI後至少3個月的醫療保健使用率增加有關。
結論和啟示
這項研究表明，在mTBI後3個月，全科治療的使用增加，這表明症狀可能至少持續這段時間。我們的大型數據集沒有發現在這一點之後尋求醫療保健的增加，這表明大多數人似乎不需要從全科醫生長期幫助mTBI誘導的症狀。然而，有些病人在沒有尋求幫助或建議的情況下，仍然可能有相當大的問題。
我們的研究表明，在丹麥急診科因mTBI就診的患者在診斷為mTBI前幾年有不同的就醫行為。
需要對病前因素進行更深入的識別，以確保mTBI患者的最佳治療和支持。我們應該關注這些患者的心理健康，因為我們看到在mTBI之後的一年裏，包括談話治療在內的谘詢減少了。
PCS的病因似乎是多因素的，似乎是由mTBI的物理影響和病前心理因素的組合引起的。為了確保這些患者的精神和身體狀態不被忽視，可能有必要在mTBI後3或6個月在全科醫生中為這些患者提供隨訪谘詢，以調查mTBI患者是否有未向全科醫生呈現的微妙後遺症。
本研究呼籲進一步研究mTBI的後遺症，特別是損傷前發病率、損傷相關和損傷後相關的神經病理特征和可能有助於PCS發展的心理因素。
參考文獻
腳注
貢獻者JA、BHB和MV發起了這項研究並獲得了資助。所有作者都參與了研究的設計。CHV在與BHB、MF-G和SFG的對話中進行了統計分析。SFG撰寫了手稿。所有的作者都參與了數據的解釋和手稿的關鍵修訂。SFG對最終內容負有主要責任。所有作者閱讀並批準了最終稿件。
資金本研究得到了由Lundbeck基金會和諾和諾德基金會建立的臨床研究基礎設施項目(PROCRIN)的支持，由丹麥地區管理(資助號:R155-2014-2647)，也得到了Lundbeck基金會(MEPRICA)的無限製資助(資助號:R155-2012-11280)。JC得到了丹麥癲癇協會和諾和諾德基金會(資助號:NNF16OC0019126)的支持。
相互競爭的利益JC報告稱，在UCB Nordic和Eisai AB的科學顧問委員會任職獲得了酬金;接受UCB Nordic和Eisai AB的講座酬金;他是衛材、北歐UCB和諾華、輝瑞的臨床研究的研究員，並接受北歐UCB的差旅資助。
倫理批準該研究得到了丹麥數據保護局的批準(文件編號2013-41-1719)。根據丹麥中部地區衛生研究倫理委員會的說法，這項研究不需要獲得倫理批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據可用。