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摘要
目標評估巴西全國早期活產率，並根據出生前體和產婦/胎兒醫療條件的存在，評估妊娠37和38周分娩對嬰兒結局的影響，並與妊娠39和40周分娩進行比較。
設計基於圍產期人群的全國隊列研究。
設置266個產科服務機構位於巴西的5個大區。
參與者18 652例妊娠37 /7至40 / 6/7周的單胎活新生兒。
主要指標產房複蘇、氧療、短暫性呼吸急促、入住新生兒重症監護室(NICU)、低血糖、使用抗生素、光療、出院後的光療、新生兒死亡和母乳喂養。
結果早期足月占所有活產的35% (95% CI 33.4%至36.7%)。在女性沒有醫療條件,由提供者發起的出生嬰兒37和38周的妊娠有更高的幾率氧療法(調整或(AOR)為2.93,95%可信區間1.72到4.98和1.92 AOR 95%可信區間1.18到3.13),連同進入NICU(優勢比2.01,95%可信區間1.18到3.41和優勢比1.56,95%可信區間1.02到2.60),新生兒死亡(優勢比為14.40,95%可信區間1.94到106.69和優勢比13.76,95%可信區間2.84到66.75),低血糖在生命的最初48小時(優勢比為7.86,95%可信區間1.95到31.71和5.76優勢,95%可信區間1.63到20.32),瞬態tachypnoea(優勢比為2.98,95%可信區間1.57到5.65和優勢比2.12,95%可信區間1.00到4.48),需要光療前72小時內的生活(優勢比為3.59,95%可信區間1.95到6.60和優勢比2.29,95%可信區間1.49到3.53),但較低的幾率母乳喂養到出生後1小時(優勢比為0.67,95%可信區間0.53到0.86和優勢比0.87,95%可信區間0.76到0.99)和純母乳喂養期間住院(優勢比為0.68,95%可信區間0.51到0.89和優勢比0.84,95%可信區間0.71到0.99)。
結論妊娠37周和38周分娩增加了所分析的大多數不良嬰兒結局的風險，特別是在由提供者接生的分娩中，健康妊娠在妊娠39周之前應避免。
- 新生兒的結果
- 早產
- 剖腹產
- 孕齡
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
數據來自巴西第一項全國圍產期研究，采用抽樣方法，考慮了全國的嬰兒人口。
主要從醫療記錄和通過超聲掃描估計的胎齡收集的變量。
應用非響應權重以盡量減少因隨訪損失而可能產生的長期結果估計偏差。
這項研究沒有包括每年出生人數少於500人的醫院。
剖宮產未按臨床指征進行分類，限製了具體條件對新生兒結局的分析。
簡介
分娩時間取決於繼續妊娠的風險與足月前或足月早期分娩的風險之間的平衡。根據具體情況提出了不同的中斷時間。1對於不複雜的懷孕，不同的組織，如美國婦產科醫生學會，2皇家婦產科學院3.以及最近的巴西國家醫學委員會4建議在沒有臨床指征的情況下，應產婦要求在妊娠39周時進行剖腹產。
這項建議是基於已經證明允許妊娠足月有明顯好處的研究。妊娠37周和38周出生的嬰兒(早足月)出現不良結果的風險增加，如呼吸道疾病，5 - 9入住新生兒重症監護病房(NICU)，7 9 - 12長時間的住院治療,6新生兒死亡率,13rehospitalisation,14發育遲緩15以及嬰兒早期的健康並發症16日17
然而，所有這些研究都是在CS率較低的發達國家進行的，在這些國家，沒有臨床理由要求醫療幹預的母親比例可能較低。2014年，巴西的CS率達到57%;其中大多數是產前CS，似乎與臨床或產科條件無關。21頁
在發達國家，2006-2014年期間，芬蘭的總早產率為16.8%，美國為26.9%，挪威、瑞典和美國的總早產率有所下降。22然而，巴西和其他發展中國家的早產比例尚不清楚。因此，在CS發生率高的國家，沒有臨床指征的早產對孕產婦和新生兒結局的影響，缺乏可靠的數據。
我們的假設是，巴西的早產率很高，高比例是由選擇性中斷妊娠決定的，它與不良的新生兒結局有關。
本研究的目的是:(1)估計巴西活產兒的全國早產率;(2)估計這些早產的前體(自然分娩或由供方引產)，(3)根據出生前體和母/胎醫療條件的存在，評估妊娠37周和38周分娩與妊娠39周和40周聯合分娩對新生兒結局的影響。
材料與方法
數據源
這些數據來自“巴西出生研究”，這是一項基於全國人群的產婦及其新生兒隊列研究，於2011年2月至2012年10月進行。它的概率和複雜樣本設計了分層、集群和權重，包括位於巴西五個大區域的266家私人、混合和公共產科服務機構。關於“出生在巴西研究”樣本的更多信息可在其他地方詳細介紹。23
納入和排除標準
在當前的分析中，我們納入了觀察期間266個抽樣產科服務機構中一個分娩過孕齡為37 /7至40 / 6/7周的活產新生兒的婦女，其中有18 886個活產。我們排除了多胎妊娠的活產(203例新生兒)和可能與CS和/或早產指征相關的胎兒畸形，包括無腦畸形、頭汗症、脊柱裂、胃擠壓症和其他腹壁缺陷、心髒畸形和多重畸形(31例新生兒)，在當前的分析中共18,652例新生兒。
預測措施
主要的預測變量是出生時的孕齡，妊娠37和38周，與妊娠39和40周的總和相比，根據出生前體(自然分娩或由供方發起)和母體/胎兒醫療條件的存在進行分組。胎齡計算使用的算法主要依賴於早期超聲估計。24孕齡信息收集自婦女的醫院病曆、產前卡和超聲結果表。優先考慮妊娠7至13周的超聲檢查(74%的婦女)。24在沒有超聲估計的情況下，孕齡是基於訪談中婦女報告的信息(23%)，最後是最後一次月經期(1%)和出生體重的50%百分位(2%)。兩位研究產科醫生利用醫療記錄中的信息獨立評估和驗證了出生的前體。由提供者自產的分娩是由產科幹預引起的分娩(引產或產前CS)，而不是由自然分娩或由產前胎膜破裂引起的自然分娩。我們獨立評估了產婦/胎兒狀況和產科並發症，這是由兩名研究產科醫生使用來自醫療記錄的信息驗證的。條件包括:高血壓疾病(慢性高血壓、先兆子癇和HELLP綜合征);驚厥;既存和妊娠期糖尿病;腎髒、心髒或自身免疫性疾病;分娩時出現嚴重感染;胎盤早剝; placental praevia and intrauterine growth restriction.
結果測量
醫院新生兒結局分析包括:產房複蘇(正壓通氣、口氣管插管、心髒按摩或藥物使用);住院期間的氧療(氧氣罩、持續氣道正壓通氣(CPAP)或機械通氣);新生兒重症監護病房入院;抗生素的使用;出生後48小時內出現低血糖;生命最初72小時內的光療;產後1小時內的短暫性呼吸急促和母乳喂養以及住院期間的純母乳喂養。我們分析出院後的光療和新生兒死亡作為隨訪結果。仍作為住院病人的新生兒，包括轉到其他醫院的新生兒，在出生後長達28天的時間內被跟蹤。
協變量
作為潛在混雜因素檢查的醫院和社會人口學協變量為分娩醫院的能力(配備新生兒重症監護病房、僅配備中級新生兒監護病房、不配備重症監護病房或中級新生兒監護病房);分娩醫院類型(是否愛嬰醫院);分娩是在公共部門還是私營部門進行的;母親年齡(<20,20 - 34，≥35);母親受教育年限(≤7年，8 ~ 10年，11 ~ 14年，≥15年);既往分娩(1 - 2例，≥3例);是否有剖宮產史、死產史或新生兒死亡史(是否有)。
愛嬰醫院是世衛組織和兒童基金會的一項全球倡議，旨在實施保護、促進和支持母乳喂養的做法。在公立醫院或混合供資的醫院分娩但未被私人健康保險計劃覆蓋的婦女被歸類為在分娩時接受公共保健服務/護理。在私人健康保險計劃覆蓋下分娩的婦女和在私人醫院分娩而不受健康保險計劃覆蓋的婦女被歸類為在分娩時接受私人保健服務/護理。
基線數據收集
我們通過對住院產褥期婦女的麵對麵訪談收集了有關社會經濟特征和母乳喂養的基線數據。從婦女醫院的醫療記錄中收集了有關婦女的產科史、以前和現在的產婦醫療狀況和產科並發症、分娩前體和分娩方式的數據。新生兒結局收集自兒童醫院的醫療記錄。
後續數據收集
在隨訪采訪中，我們在分娩後45天到119天之間通過電話聯係了產婦(n= 12646;68%的回複率)收集出院後的光療和嬰兒出院後可能發生的新生兒死亡的數據。
處理丟失的數據
暴露變量、結果和協變量的數據缺失比例從0.0%到5.9%不等(見網上)補充表1)．它們是用鏈式方程計算出來的25考慮到複樣本權值。我們使用SPSS軟件中的全條件規範方法，得到10個估算數據集。然後，我們根據這些多重估算數據集，使用魯賓規則擬合我們的主要模型，以結合效應估計和估計標準誤差。25日26日
補充文件1
後續損失處理
由於無法聯係到所有在醫院參加基線訪談的婦女(n=12 646;68%的回複率)，調整邏輯回歸模型，以估計每個參加基線的婦女將回答電話采訪的概率，使用一組變量區分應答者和非應答者組。非反應調整因素試圖補償具有某些特征(如年輕和受教育程度較低)的女性的反應率較低的趨勢，影響特定階層的反應概率(見在線)補充表2)．在此模型的基礎上，我們計算了用於後續訪談分析的具體樣本權重。應用非響應權重的理由是假設非響應者對每個階層和調整類別的響應者的回答平均而言會提供相似的答案。關於後續損失處理程序的進一步細節見Vasconcellos等．23
補充文件2
統計分析
之後的計算表明，在5%的顯著性水平下，我們每層的最小樣本(有母體或胎兒條件的自然分娩的女性為1645)將有80%的能力檢測出新生兒結果的or≥2對應的風險增加，患病率為2%至8%。
使用χ2在測試中，我們分析了參與者特征的差異，包括孕周、分娩前體(自然分娩或供方分娩)和母/胎條件的差異。我們進行了非條件多元logistic回歸，按出生前體和母體/胎兒條件的存在進行分層，以評估妊娠37周和38周與妊娠39/40周嬰兒的相關嬰兒結局。我們報告了估計的粗OR和校正OR (AOR)， CI為95%。對於所有結果，我們對分娩醫院的能力、分娩費用、產婦年齡、受教育年限、胎次、之前剖腹產、死產或新生兒死亡史和分娩類型進行了調整。對於研究的兩種母乳喂養結果，我們還對愛嬰醫院進行了調整(是或否)。在所有的統計分析中，考慮了複雜抽樣設計。我們對所有分析均采用5%的顯著性水平。統計程序采用SPSS V.20.0。
病人參與
沒有患者參與設定研究問題或結果測量，也沒有患者參與研究的設計和實施。目前還沒有讓患者參與傳播的計劃。
結果
在“巴西出生研究”中，所有24061例活產中，早期足月占35%(95%置信區間33.4%至36.7%)。妊娠37 ~ 40周的非畸形活產共18 652例，37例中有2162例;妊娠38周的6082例，妊娠39周和40周的10408例。其中12 646人在出生後45 - 119天(平均年齡70天)隨訪，其中37人隨訪1468人;懷孕38周的4117例，懷孕39周和40周的7061例。在早期妊娠中，47%(95%可信區間44.4%至49.0%)由供方發起，30%(95%可信區間27.9%至31.9%)由沒有母/胎兒健康狀況的婦女發起。與39/40周妊娠分娩相比，早產婦女更有可能獲得私人保健服務，年齡較大(≥35歲)，以前有過三次或以上分娩，以前有過死產或新生兒死亡，以及一種或多種產婦/胎兒狀況(表1)．
總的來說，不良嬰兒結局的發生率在由供方發起的早產兒和有母/胎條件的婦女的嬰兒中較高。對這些新生兒來說，理想結果的發生率較低，如出生後1小時內的母乳喂養和住院期間的純母乳喂養(表2)．
從表3來表5，我們分析了與早產相關的嬰兒結局，按出生前體分層和母體/胎兒條件的存在。
由提供者發起的女性出生的嬰兒,沒有一個母體/胎兒狀況,氧氣療法的必要性增加37和38周(優勢比為2.93,95%可信區間1.72到4.98和優勢比1.92,95%可信區間1.18到3.13),連同進入NICU(優勢比2.01,95%可信區間1.18到3.41和優勢比1.56,95%可信區間1.02到2.60),新生兒死亡(優勢比為14.40,95%可信區間1.94到106.69和優勢比13.76,95%可信區間2.84到66.75)(表3)．對於有產婦/胎兒情況的產婦，僅37周的嬰兒吸氧治療和入住NICU的風險增加(表3)．
風險也增加了37和38周由提供者發起的女性出生的嬰兒,沒有低血糖母體/胎兒條件在生命的最初48小時(優勢比為7.86,95%可信區間1.95到31.71和優勢比5.76,95%可信區間1.63到20.32),瞬態tachypnoea(優勢比為2.98,95%可信區間1.57到5.65和優勢比2.12,95%可信區間1.00到4.48),需要光療前72小時內的生活(優勢比為3.59,95%可信區間1.95到6.60和優勢比2.29,95%可信區間1.49到3.53),(表4)．37周自然出生的嬰兒在出院後更有可能需要光治療，而不管母體/胎兒情況如何，而對於由提供者啟動出生的嬰兒，37周和38周都更有可能需要光治療，盡管僅對母體/胎兒情況的婦女(表4)．
在自然分娩發病的婦女中，37周出生的嬰兒在出生後1小時內不太可能得到母乳喂養，在住院期間不太可能得到純母乳喂養，無論母/胎情況如何。而在由提供者接生的嬰兒中，37周和38周的嬰兒與同齡嬰兒相比，不太可能遵守醫院的這些做法，無論產婦/胎兒狀況如何(表5)．
討論
主要研究結果
巴西超過三分之一的活產是早產。其中近一半是由供方發起的，主要是通過產前CS, 30%是由沒有臨床或產科疾病的婦女發起的。在由提供者接生的分娩中，早產兒發生幾種輕微和嚴重不良後果的可能性增加，如母乳喂養延遲、短暫性呼吸急促、低血糖、光治療、新生兒重症監護病房住院和新生兒死亡，特別是在沒有臨床或產科疾病的婦女中。
結果與其他研究相關
在我們的研究中，早產兒中由供方提供的比例(46.7%)與之前報道的發達國家一樣高，如加拿大(45.2%)、美國(42.4%)和丹麥(41.8%)。22然而，巴西的早產率(35%)是歐洲北部國家的兩倍，如丹麥(18.1%)、芬蘭(17.4%)、瑞典(18.5%)和挪威(16.8%)，遠遠高於加拿大(25.3%)和美國(24.4%)。22發達國家早產組的產前剖腹產率接近20%(加拿大、丹麥、挪威、瑞典、美國)，22而我們的研究發現超過40%。
與臨床條件無關的由供方發起的早產的高比例與巴西以前的研究一致，該研究確定非臨床因素是產前CS最常見的決定因素。21頁27類似地，美國的一項研究也顯示大量的產前CS沒有記錄的臨床指征。13考慮到巴西每年約有300萬例活產，我們估計其中超過30萬例是在婦女沒有出現醫療並發症跡象的情況下由早期供方發起的CS(35%的早期×30%供方發起的婦女沒有母/胎conditions×3 000例活產)。
我們發現，與39-40周妊娠的嬰兒相比，早期嬰兒不良新生兒結局的發生率更高。在科學文獻中，38周出生的嬰兒與足月出生的嬰兒相比風險更高是有爭議的。最近的論文報道了與足月嬰兒相比，38周出生的嬰兒不良結果的比例相似，28 29但是其他的作者8 11 30有報道稱，即使是在妊娠39周前幾天分娩，不良新生兒結局的發生率也會增加。11在我們的研究中，37周出生的早產兒出現不良新生兒結局的比率最高，但我們也觀察到38周出生的早產兒風險增加。與自然早產相比，由供方提供的早產出現不良新生兒結局的比率也更高。早期CS與不良新生兒結局的關聯已被頻繁報道，無論是在初級階段8重複CS。11 28 30在存在臨床/產科條件的情況下，由提供者發起的早產的不良新生兒結局率較高。這些觀察表明，這些發病率對不良新生兒結局的獨立影響。7日31日然而，在沒有任何臨床或產科疾病的婦女中發現，孕齡和新生兒不良結局之間的關聯最強。在無母/胎並發症的產科分娩婦女中，早期足月與新生兒不良結局發生的幾率增加有關，在38周出生的新生兒中，新生兒死亡的幾率從1.63到11.15不等，而在37周出生的產婦中，發生不良新生兒結局的幾率更高。對於自然分娩，觀察到妊娠37周的新生兒進入NICU的比率較高。在美國的兩個回顧性隊列中觀察到類似的結果，報告了與足月新生兒相比，早期陰道分娩的新生兒NICU或新生兒科服務入院率更高。9 29
我們的研究結果顯示，在住院期間，由供方主動分娩的母乳喂養率較低，即使是足月分娩:39/40周供方主動分娩的母乳喂養率低於妊娠37或38周的早期自然分娩。這些結果證明了CS對母乳喂養的負麵影響。
優勢與局限
這項研究的優勢在於，它是巴西第一項全國圍產期研究，其抽樣過程考慮了全國範圍內的嬰兒人口，包括所有宏觀區域和所有類型的衛生服務。我們研究了大量的婦女和新生兒，分析了孕齡、出生前體和產婦/胎兒病理對新生兒結局的內在影響。其他研究的優勢包括仔細測量變量，主要從醫療記錄和胎齡估計中收集，其中大多數是使用超聲掃描計算出來的24出院後光療等後續結果分析。由於我們已按孕齡、出生前體和有無母體和胎兒疾病對分析進行了分層，結果在很大程度上具有普遍性，特別是對中等收入國家。然而，值得注意的是，提供者發起組的結果反映了該組中大量的產前剖腹產，誘導比例較高的人群可能會減輕GA對某些新生兒結局的影響。
這項研究的一個局限性是，它沒有包括每年出生人數少於500人的醫院;因此，這裏給出的估計並不適用於這些小醫院。然而，小醫院的基礎設施可能較差，在這些醫院早產的後果可能更糟。CS未按臨床指征進行分類，限製了具體條件對新生兒結局的分析。我們還使用醫院從醫療記錄中收集的臨床和產科狀況數據作為存在這些狀況的證據。這一標準影響了結果，使其更加敏感，但分類不太具體，這可能導致對並發症存在的過高估計。此外，該研究沒有區分輕微和嚴重並發症，這可能限製了有和沒有臨床/產科疾病的組之間的比較。另一個限製是巴西一些醫院的資源較少，這可能削弱前體與需要技術治療的前體之間的關係，例如氧氣治療、新生兒重症監護住院和光療。
為了解釋隨訪損失，我們應用了非響應權重，以最小化長期結果估計的可能偏差。樣本權重可以減少偏差，但往往會增加加權估計量的方差。一種解決方法是使用預測響應概率的五分位數方法來定義五個權重調整類別，其中估計響應率，同時將權重變化的增加保持在最小。
結論
在巴西，早產嬰兒占活產的35%，每年有30多萬嬰兒不必要地早產。研究的兩種暴露，包括早產和由提供者接生，都導致了較差的嬰兒結果，可能導致保健費用增加。在沒有母/胎兒醫療條件的婦女中，由提供者發起的早產似乎更不利。鑒於目前全球CS率的上升，這些結果可能適用於國際背景。
致謝
我們感謝參與"巴西出生"研究的地區和州協調員、監督者、數據收集者和所有保健設施的工作人員。我們還要感謝參與這項研究的母親們。
參考文獻
腳注
貢獻者MCL、APE-P和MN-P設計研究，分析和解釋數據，撰寫、修改、閱讀和批準最終版本的手稿。RD、MABD、MEM、MF、SGNG共同參與數據分析，撰寫、修改、閱讀、審定最終稿。
資金這項工作得到了Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico的支持;Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do裏約熱內盧de Janeiro和Fundação Oswaldo Cruz。資助方在研究設計、數據收集和分析、出版決定或稿件準備方麵沒有任何作用。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準這項研究是根據國家衛生理事會第196/96號決議進行的。Sérgio阿魯卡國家公共衛生學院、奧斯瓦爾多·克魯茲基金會(CEP/ENSP)倫理委員會批準了這項研究，研究方案為CAAE: 0096.0.031.000-10(批準日期:2010年5月11日)。在開始基線訪談前，采訪者大聲朗讀《自由知情同意書》並獲得受訪者的書麵同意。然後，參與者收到了一份包含研究的所有細節的副本，包括國家和州協調員的聯係方式。所有醫院院長也都給予了書麵知情同意。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明《出生在巴西的研究》的數據可以被分享給特定的研究問題，這些問題可以根據要求從通訊作者處獲得。