條文本
PDF
摘要
客觀的1型糖尿病(DM1)的長期並發症可以通過適當的血糖控製來預防。然而，60%-90%的DM1患者出現高水平糖化血紅蛋白(HbA1c)。因此，我們旨在調查社會人口學、行為和臨床因素對巴西DM1患者HbA1c水平的影響。
設計、設置和參與者我們對來自巴西10個城市的年齡≥18歲的DM1門診患者進行了橫斷麵研究。通過訪談獲得了社會人口學、行為和臨床數據。
主要結果測量采用液相色譜法測定糖化血紅蛋白水平。采用分層多元線性回歸模型確定與HbA1c高水平相關的因素。
結果979例DM1患者中63.8%為女性，平均年齡40歲(SD 14.6)。平均HbA1c水平為9.4% (SD 2.2%)， 89.6%的患者HbA1c≥7.0%。與糖化血紅蛋白水平升高獨立相關的因素包括:受教育程度較低、前一年沒有參加糖尿病課程/講座、自我認為飲食和胰島素依從性差、沒有私人醫療服務以及前一年沒有測量糖化血紅蛋白水平。值得注意的是，飲食和胰島素依從性差是與高水平HbA1c最密切相關的獨立因素(HbA1c水平的平均增量分別為0.88%和1.25%)。
結論血糖控製不佳在巴西DM1患者中很常見，這與低教育程度、對飲食和胰島素堅持不足的自我感覺以及對HbA1c水平監測不足有關。具體的行動，特別是那些旨在改善飲食和胰島素依從性的行動，可能有助於DM1患者的成功管理。
- 1型糖尿病
- 血糖控製
- 糖化血紅蛋白
- 流行病學
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這項橫斷麵、多中心研究包括了來自巴西10個大城市的979名1型糖尿病患者，代表了巴西5個地區中的4個。
我們在一個實驗室中測量了所有參與者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，並使用了相同的液相色譜參考方法，從而避免了其他作者報道的缺乏標準化的問題。
為了確定與HbA1c水平升高相關的獨立因素，我們應用了穩健的多變量模型，根據先前定義的概念框架使用分層方法。該方法考慮了變量之間的層次相互關係和對遠端決定因素影響的潛在低估。
行為和臨床特征的數據是通過訪談收集的，這可能會對一些答案帶來一定程度的不準確性。
簡介
1型糖尿病(DM1)的特征是產生胰島素的胰腺β細胞被破壞，導致高血糖狀態，需要持續重新定位外源性胰島素，以防止危及生命的急性和慢性並發症。1該疾病的年發病率在各國之間差別很大，從每10萬人中1.1至39.9人不等，15-19歲2並且在全球範圍內以每年約3%的速度增長。3.
DM1患者患心血管疾病、周圍神經損傷、腎病和視網膜病變的風險增加，如果治療不當，預期壽命會縮短。1強化血糖控製，目標是糖化血紅蛋白(HbA1c)水平<6.0%，可大大降低這種風險。4然而，大多數DM1患者的HbA1c值高於國際推薦值<7.0%。52016年美國一項研究中77%的DM1患者的血糖控製不足(HbA1c水平>7.0%)，6在2012年西班牙卡斯蒂利亞-拉曼查地區74%的研究患者中，7在委內瑞拉接受調查的87%的患者中8以及2010年和2015年在巴西進行的國家多中心研究中84%-90%的參與者。9日10
更好地了解決定血糖控製的因素對改善DM1患者的管理至關重要。然而，大多數調查血糖控製決定因素的研究招募了2型糖尿病(DM2)患者或研究了DM1和DM2合並的患者，盡管DM1和DM2患者實現血糖控製的挑戰不同，主要是由於DM1患者必須使用胰島素。在少數發表的關於DM1患者血糖控製決定因素的報道中，HbA1c水平高與年齡較小、受教育程度低、飲食依從性差、胰島素給藥方式和血糖監測不頻繁有關。11 - 15號在這裏，我們描述了我們的研究結果，我們調查了巴西DM1患者的大樣本中社會人口學、行為和臨床特征在HbA1c水平中的作用。巴西有31000名15歲以下的DM1患者，其成人疾病負擔尚未估計。16
主題、材料和方法
研究設計和樣本選擇
關於這項橫斷麵、多中心研究的詳細信息以前發表過。9簡單地說，這項研究是在巴西的10個大城市進行的，代表了該國5個地區中的4個(東南部地區:貝洛奧裏藏特、坎皮納斯、裏約熱內盧裏約熱內盧和São保羅;南部地區:庫裏蒂巴和阿雷格裏港;中西部地區:巴西利亞和東北部地區:薩爾瓦多，福塔萊薩和累西腓)。這些城市在各自的地區是最大的，其中9個是巴西人口最多的城市。為了選擇糖尿病醫療中心，我們請巴西糖尿病協會在每個研究城市確定一份候選中心名單，選擇這些中心是因為有開展流行病學研究的經驗，而且有大量成年糖尿病患者接受治療(每月至少300名患者)。在每個城市，邀請了兩個糖尿病中心(共20個中心)參與研究:5所大學附屬醫院，11所綜合公立醫院和4所非營利性私立醫院。所有受邀的研究中心都被接受並納入研究。
從2006年2月到2007年3月，我們邀請符合資格標準的患者在每個中心連續30天參與研究。為了有資格參加研究，患者必須年滿18歲，並報告先前的DM1醫學診斷。在研究前3個月參加過其他研究的患者被排除在外。所有患者在入組前均被告知研究目的、程序和風險，並簽署知情同意書。
數據收集
非醫療中心工作人員的經過培訓的訪談者使用結構化問卷(在線)對參與者進行了訪談補充文件)，獲取人口學和社會經濟指標、對飲食和胰島素治療依從性的自我認知、參加糖尿病教育講座、參與糖尿病患者協會和臨床特征的數據。通過對DM1患者樣本的飛行員訪談來評估問卷的清晰度，以研究初始化。受教育程度(小學及以下、中學/高中完成或不完成或至少部分大學水平教育)和種族/膚色數據是自我報告的。關於飲食依從性和胰島素依從性的自我感知數據采用以下順序分級:差/一般、良好或優秀。臨床數據包括自我參考的身高和體重、自首次診斷糖尿病以來的時間、每天胰島素劑量、自我監測血糖的頻率以及過去12個月在公共和私人醫療服務設施谘詢的頻率、與內分泌科醫生的谘詢、先前的低血糖發作、先前因酮症酸中毒住院和HbA1c測量。訪談在私人房間進行，時長20-25分鍾。回複率為84%(從78%到95%)。
補充文件1
糖化血紅蛋白的測定
在報名時采集參與者的血液樣本，用自動高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白水平。所有的檢查都是在同一個實驗室按照標準程序進行的。HbA1c水平數據以平均值和SD報告，並按頻率分類，分別為<7.0%、7.0% - 8.9%、9.0%-10.9%或≥11.0%。當HbA1c濃度≥7.0%時，我們認為血糖控製不足。5
統計分析
使用EPI INFO V.3.04軟件係統(美國亞特蘭大疾病控製和預防中心)將數據雙重輸入電腦化數據庫。隨後，對兩個數據庫進行了電子比較，驗證了數據的準確性和內部一致性。采用STATA V.12 (StataCorp)進行統計分析。
參與者的特征用平均數和標準差表示連續變量，用頻率表示類別變量。計算患者的體重指數(BMI)(用體重(公斤)除以身高(米)的平方)，並將其歸類為富營養化(<25.0 kg/m)2)和超重/肥胖(≥25.0 kg/m)2)，根據世界衛生組織的標準。17
我們應用雙變量和多變量線性回歸模型來估計自變量對HbA1c水平的影響。根據先前定義的概念框架，使用分層方法將雙變量分析中P值≤0.20時具有顯著相關性的變量納入穩健的多變量模型(圖1)．概念框架是描述解釋變量和結果之間的層次關係的理論模型。這種方法被認為是在多變量分析中評估疾病決定因素的適當策略，因為它處理了變量之間複雜的層次相互關係，並考慮了遠端決定因素(即通常不直接決定結果，但由其他中間因素決定的因素)的影響的潛在低估。18
1型糖尿病患者糖化血紅蛋白高水平決定因素的層次模型。糖化血紅蛋白、糖化血紅蛋白。
層次模型將變量分組為三個塊(圖1)．第1塊包含社會經濟變量，如教育水平和種族/膚色。第2塊包含行為變量，如參加糖尿病課程/講座、參與糖尿病患者的相關活動以及堅持飲食和胰島素治療的自我感覺。第3組由臨床特征組成，包括BMI、首次診斷糖尿病的時間、每天胰島素劑量、自我監測血糖的頻率、與內分泌科醫生的谘詢和過去12個月的HbA1c測量(圖1)．
然後對每個塊執行向後消除策略。與HbA1c血清水平P值≤0.05顯著相關的Block 1變量保留在後續的Block 2變量逆向剔除模型中。同樣的方法，將P值≤0.05且與HbA1c血清水平顯著相關的第2塊變量保留在隨後的第3塊變量逆向剔除模型中。最後將P值≤0.05的塊3變量定義為與HbA1c水平獨立相關的因子。無論在後續模型中P值如何，從第1組到第2組的變量均被認為與HbA1c水平顯著相關。所有模型都包括性別和年齡，以確保在多變量分析的所有階段對這些因素進行調整。我們使用赤池信息準則(AIC)來估計連續調整模型的擬合優度。
結果
納入研究的979例DM1患者中，625例(63.8%)為女性，18-29歲296例(30.2%)，30-49歲412例(42.1%)，≥50歲271例(27.7%)(表1)．大約一半(488例，49.8%)的患者是白人，398例(40.8%)的學曆沒有超過小學水平。巴西東南部地區有611人(62.4%)參加。盡管所有的糖尿病中心都隸屬於巴西公共醫療係統，但95名(9.7%)患者報告說，他們在過去12個月裏也得到了私人援助。
研究參與者中最常見的糖尿病並發症是視網膜病變(427,43.6%)，其次是神經病變(381,39.2%)和腎病(207,21.1%)。前一年發生酮症酸中毒和低血糖是常見的，分別影響248例(25.3%)和497例(50.8%)患者。多數(887,89.6%)患者血糖控製不佳(HbA1c≥7.0%)，平均HbA1c水平為9.4% (SD 2.2%)。
雙變量分析指出，較高的糖化血紅蛋白水平與黑人種族、較低的受教育程度、對飲食和胰島素治療依從性較差的自我感覺、前一年未參加糖尿病課程/講座和從未參加糖尿病患者的協會相關(表2)．此外，報告前一年既沒有定期的醫療預約，也沒有與內分泌學家、私人谘詢或在同一糖尿病中心提供的保健服務的患者HbA1c明顯更高。最後，不定期自我監測血糖的患者、前一年沒有檢測出糖化血紅蛋白的患者以及每天注射胰島素少於4劑的患者糖化血紅蛋白水平也較高。
第一個多變量模型，由社會經濟變量(模型A，表3)，顯示年齡每上升1歲，HbA1c水平平均降低0.01% (β=−0.013,95% CI−0.025 ~ -0.002)，小學以下教育程度與較高的HbA1c水平相關(β=0.565, 95% CI 0.154 ~ 0.977)。第二個多變量模型，將行為變量與模型A(模型B，表3)，發現前一年沒有參加糖尿病課程/講座(β=0.503, 95% CI 0.208 ~ 0.799)，對飲食堅持程度(β=0.889, 95% CI 0.446 ~ 1.332)和胰島素治療堅持程度(β=1.385, 95% CI 0.764 ~ 2.007)的自我感知也與HbA1c水平呈正相關。第三個多變量模型，將臨床變量與模型B(模型C，表3)，發現前一年未到私人診所就診(β=0.545, 95% CI 0.021 ~ 1.069)和前一年未進行HbA1c測量(β=0.770, 95% CI 0.418 ~ 1.122)與HbA1c水平呈正相關。值得注意的是，教育對HbA1c水平的影響隨著區塊2到3的進一步變量(模型B和C)的引入而降低，這表明教育對血糖控製的影響是由納入模型的行為和臨床變量介導的。
討論
我們的研究結果表明，DM1患者的社會人口學、行為和臨床因素與高水平的HbA1c獨立相關。值得注意的是，自我報告的飲食依從性差與HbA1c水平升高密切相關。這一發現具有特殊的相關性，因為堅持飲食是一個可改變的因素，可能通過針對那些不遵守飲食建議的人采取具體行動來實現。這些發現為更好地理解DM1成年患者實現充分血糖控製的障礙提供了有價值的信息。
美國糖尿病協會建議近期診斷為糖尿病且無重大並發症或既往無嚴重低血糖發作史的患者，HbA1c水平應控製在<6.5%，而有晚期微血管和大血管並發症或共病的患者，HbA1c水平應控製在<8.0%。5這一建議得到了20多年前進行的研究的支持，研究表明，糖尿病患者的血糖控製不良與微血管和大血管並發症有關。4個5盡管如此，世界上大多數DM1患者的血糖控製不足。7日19日20在我們的研究中，我們發現平均HbA1c水平為9.4%，這與2008年至2010年在巴西20個城市進行的另一項多中心DM1研究觀察到的結果相同。10本研究還發現，DM1患者的生活質量與HbA1c水平呈負相關。
在我們僅包括社會人口學變量的多變量模型中，我們發現最高教育程度為小學的患者的糖化血紅蛋白平均水平比至少具有一定大學水平的患者高0.77%。DM1患者受教育程度較低與HbA1c水平較高之間的關係已有報道。7日12然而,我們研究中一個值得注意的發現是，在納入行為變量(模型B)後，受教育程度與HbA1c水平之間的相關係數下降，而在納入臨床因素(模型C)後，相關係數幾乎消失。這些模型中受教育程度相關係數的差異表明，受教育程度較低對HbA1c水平的影響可能是由行為(飲食和胰島素的堅持以及參與)介導的在去年的糖尿病講座中)，特別是根據臨床因素(前一年的私人診所就診次數和HbA1c測量)。這一原始發現具有相關性，因為它強調，如果DM1患者能很好地堅持飲食和治療，並接受適當的HbA1c水平監測，就可以超越低教育對血糖控製不足的影響。
關於行為因素，我們發現參與糖尿病教育項目與更好的血糖控製相關，這與之前的研究一致。在沙特阿拉伯進行的一項病例對照研究中，與僅在研究開始時接受谘詢的患者相比，每月接受疾病谘詢的DM1或DM2患者HbA1c水平顯著降低。21在另一項單臂、前後隊列研究中，旨在評估提高DM1自我管理知識、技能和信心的影響，從基線到隨訪測量，平均HbA1c水平顯著降低。22糖尿病教育方案幫助更好地控製血糖的機製可能多種多樣，可能包括提供有關疾病的知識，幫助發展疾病自我管理的技能和技術，以及支持采用健康的飲食和生活方式習慣。我們的研究結果加強了政策和實踐的重要性，這些政策和實踐挑戰了DM1的傳統醫療保健，包括教育活動，使患者能夠實現血糖控製的目標。
在我們的研究患者中，自我感知堅持飲食和胰島素治療的程度較低也與較高的糖化血紅蛋白水平密切相關。這些發現與其他有關DM1患者的研究結果一致，在遵循飲食建議的患者中，平均HbA1c明顯低於不遵循飲食建議的患者。14日23一項納入DM1和DM2兩組胰島素治療患者的研究還發現，在調整混雜因素後，更好的血糖控製與堅持包括每天攝入更多水果和蔬菜的飲食計劃有關，但與堅持胰島素治療無關。19然而,Gastal等24在糖尿病自我護理量表中，評估糖尿病的一般管理、飲食、運動、腳部護理、血糖監測、胰島素管理和檢測、低血糖/高血糖的預防或治療，得分越高，HbA1c值越低。因此，更多的證據支持我們的發現，堅持飲食和胰島素方案對血糖控製和隨後預防疾病並發症和早期死亡是必不可少的。我們建議參與DM1護理的衛生專業人員投入實質性的努力來激勵患者遵循飲食建議和治療處方。隻要有可能，他們應盡量簡化治療方案，並努力確保患者對疾病及其管理有適當的了解。有必要進行進一步的觀察性研究，以確定影響飲食和胰島素依從性的因素。此外，實驗試驗應比較不同策略在提高患者飲食和治療依從性方麵的效果。這些策略可能包括不同的激勵方法來提高依從性，以及使用不同的胰島素輸送裝置。
不幸的是，我們沒有收集飲食和食物消費的詳細數據，這將使我們更好地了解其在血糖控製中的作用。盡管如此，我們發現自我感知的飲食堅持程度與HbA1c水平之間存在負相關關係，這表明遵循特定的飲食建議對血糖控製有直接貢獻。一些行動可能有助於加強堅持飲食在控製血糖方麵的作用，例如由多學科衛生小組(包括營養學家、社會助理、心理學家和其他專業人員)密切跟蹤，為患者提供教育、配偶和家庭支持，鼓勵堅持飲食25以及數字媒體和電子設備的使用，如智能手機自我護理“應用程序”。26
一些研究表明，通過定期測量糖化血紅蛋白、血糖自我監測和定期就診密切監測糖尿病的DM1患者糖化血紅蛋白水平較低。13 27 28我們在雙變量分析中發現，定期自我監測血糖的人HbA1c水平較低，但在多變量分析中沒有發現。我們的多變量分析未能顯示這種關聯可能源於我們用於獲取血糖自我監測數據的方法，這些數據是自我報告的，而不是依靠日記或其他更準確的來源來量化典型一天中自我監測的每日頻率。然而，我們的研究發現，即使在調整了其他變量後，前一年沒有測量HbA1c水平的患者HbA1c水平更高，這也支持了仔細的疾病監測對充分控製血糖至關重要的觀點。因此，定期監測血糖水平應該是旨在改善DM1患者護理的政策和規劃的一個重要章節。
我們還發現，沒有在私人醫療機構接受過糖尿病醫療的患者，其糖化血紅蛋白水平明顯高於那些接受過的患者。這一結果引起了人們的關注，因為巴西公共衛生係統為該國大多數糖尿病患者提供了普遍醫療保健。為糖尿病護理培訓公共衛生專業人員，並確保更好的基礎設施和糖尿病患者獲得普遍援助，是需要采取的關鍵集體行動，以便降低糖尿病控製不足的DM1患者的高比例。具體行動可能包括為糖尿病護理提供多學科專業團隊，增加獲得最先進的胰島素療法的機會，如胰島素泵，以及自我監測血糖。在巴西，公共國家衛生係統不覆蓋胰島素泵的使用，甚至對於在私人衛生服務機構治療的患者來說，胰島素泵的使用也處於初級階段，因為該國不生產胰島素泵，進口產品以難以承受的價格出售(4000巴西比索美元)。29 30
這項研究有一定的局限性。首先，橫斷麵設計不允許建立與HbA1c高水平相關的因素之間的時間關係。因此，通過隊列研究對DM1患者進行徹底隨訪是有必要的，這可能有助於闡明我們發現的與較高HbA1c水平相關的因素是否與血糖控製不良有因果關係。其次，除HbA1c測量外，所有患者的數據，包括行為和臨床特征，都是通過訪談收集的，這可能會導致一些答案存在一定程度的不準確性。然而，訪談廣泛應用於糖尿病的流行病學和臨床研究，我們的結果與以往使用自我報告答案的研究一致。10此外，自我報告數據在糖尿病類型、糖尿病家族史、治療方案和疾病並發症等問題上與醫療記錄具有較高的一致性。31盡管對糖尿病類型的不準確回答可能導致在研究人群中納入了一些接受胰島素治療的DM2患者，但我們預計這一數字很少，對我們的研究結果和結論的影響最小。第三，典型的DM1發病發生在兒童和青少年時期，但我們的研究樣本隻包括≥18歲的患者，並來自參考糖尿病護理中心。因此，我們可能引入了選擇偏差，參與者可能有更長的疾病持續時間，更多的並發症，並可能有更糟糕的血糖控製。此外，研究患者不是隨機選擇的。然而，由於DM1患者的樣本是在巴西4個不同地區的10個大城市的20個糖尿病中心連續30天登記的，因此可以合理地假設，在研究患者中與血糖控製不良相關的因素可以推廣到在巴西大城市中心尋求治療的DM1患者。另一方麵，在我們的研究中，我們在一個實驗室中測量了所有參與者的HbA1c水平，並使用了相同的液相色譜參考方法，從而避免了其他作者報道的缺乏標準化的問題。
總之，我們的研究結果支持這樣一個概念，即多種不同的因素，如社會人口統計學、行為和臨床驅動因素，共同作用影響DM1患者的血糖控製。鼓勵患者堅持飲食和胰島素治療是達到最佳HbA1c水平的關鍵。健康教育計劃是重要的補充措施，旨在讓患者了解並參與治療，以及確保定期進行醫療監測和測量糖化血紅蛋白。加強這些公共衛生政策和臨床指南的建議可以轉化為改善DM1的血糖控製。
致謝
作者要感謝采集血液樣本、與患者麵談和進行HbA1c檢測的團隊成員和研究人員:Adriana C Forti，醫學博士;Ana B V Mendes醫學博士;Antônio R Chacra醫學博士;醫學博士塞利奧·博爾赫斯;Debora V Soares，醫學博士;埃德森·P·布魯姆醫學博士;Elza M S Constantino醫學博士;Francisco A Oliveira醫學博士;弗雷迪Eliaschewitz博士;Hermelinda Pedrosa博士; João A S Fittipaldi, MD; Jorge Gross, MD; Jose E P Oliveira, MD; Lucia Cordeiro, MD; Lucia P E Souza, MD; Marcia Nery, MD; Marcos Tambascia, MD; Maria C C de Almeida, PhD; Maria R Calsolari, MD; Reinaldo B M Machado, MD; Reine Chaves, MD; Rosane Kupfer, MD; Ruy Lyra, MD; Saulo Cavalcante, MD and Silmara Leite, MD. We also thank Professor Uriel Kitron for his valuable review of the manuscript.
參考文獻
腳注
貢獻者構思和設計實驗:電火花加工，CSA和GSR。分析和解釋數據:CSA, GSR, cast, RCSN和EDM。撰寫論文:CSA和GSR。審定最終稿:CSA, GSR, cast, RCSN, EDM。
資金巴西糖尿病控製研究由巴西輝瑞公司資助。曾獲巴西教育部高等教育人才培養協調中心(CAPES)獎學金。GSR和EDM獲得國家科學技術發展委員會(CNPq)獎學金。
相互競爭的利益EDM是輝瑞公司的顧問。
病人的同意獲得的。
倫理批準聖醫院Antônio倫理委員會(批準號32/05)。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明本研究中分析的數據集可根據合理要求從通訊作者處獲得。