1型糖尿病(DM1)的特點是破壞產生胰島素的胰腺β細胞,導致hyperglycaemic狀態需要持續的重新定位的外源性胰島素,以防止危及生命的急性和慢性並發症。 1國與國之間疾病的發病率變化很大,從1.1到39.9每100名15 - 19歲的000人 2,全球每年大約3%的速度增長。 3

DM1患者患心血管疾病、周圍神經損傷、腎病和視網膜病變,導致壽命減少對於那些不適當的治療。 1這種風險可以大大降低強化血糖控製,瞄準糖化血紅蛋白(HbA1c)含量< 6.0%。 4然而,大多數患者DM1糖化血紅蛋白值高於國際推薦< 7.0%。 5血糖控製不足(DM1患者糖化血紅蛋白含量> 7.0%)在77%的參與者在美國在2016年的一項研究中, 6在研究中74%的病人在該地區恰拉,西班牙在2012年, 787%的受訪病人在委內瑞拉 8在84% - -90%的全國多中心研究的參與者進行了2010年和2015年在巴西。 9日10

更好的理解的因素確定血糖控製改善DM1患者的管理是至關重要的。然而,大多數的研究調查的決定因素2型糖尿病患者血糖控製入學(DM2)或研究患者DM1 DM2的總和,盡管挑戰達到血糖控製DM1和DM2患者之間的差異,主要是由於強製DM1患者需要胰島素的使用。在報告發表的幾個因素DM1患者血糖控製的高水平的糖化血紅蛋白與年輕有關年齡、受教育水平低、可憐的堅持飲食、胰島素血糖罕見的監測和管理模式。 11 - 15號在這裏,我們描述我們的研究中,我們調查的結果社會人口的角色,行為和臨床特點的糖化血紅蛋白水平在一個大的患者樣本DM1在巴西,這個國家> 31 000人< 15年DM1和疾病負擔的成年人沒有估計。 16

注冊的979個DM1患者在這項研究中,625名(63.8%)婦女,和296年(30.2%)29年,412(42.1%)30 - 49年和271年(27.7%)≥50年( 表1)。大約一半(488 49.8%)的患者是白人,和398年(40.8%)沒有學習在小學水平。巴西東南部地區的占611(62.4%)的參與者。盡管所有的糖尿病中心是隸屬於巴西的公共醫療體係,95名(9.7%)的患者報告說,他們也收到了私人援助在過去的12個月。

糖尿病並發症最常見報告的研究參與者被視網膜病變(427 43.6%),其次是神經病變(381 39.2%)和腎病(207年21.1%)。去年的酮症酸中毒、低血糖很常見,影響248年(25.3%)和497年(50.8%)患者,分別。絕大多數(887 89.6%)的患者血糖控製不足(糖化血紅蛋白≥7.0%),並平均糖化血紅蛋白水平為9.4% (SD 2.2%)。

雙變量分析指出相關性更高的糖化血紅蛋白水平與黑色種族、低教育程度、自我知覺公平/可憐的飲食和胰島素治療的依從性,不參與糖尿病類/講座在去年沒有參加協會的糖尿病患者( 表2)。此外,病人報告說,在去年沒有定期醫療預約,也不是與內分泌學家磋商,私人協商或醫療保健交付相同的糖化血紅蛋白明顯高於糖尿病中心。最後,病人不執行定期自我監測血糖,那些沒有的糖化血紅蛋白在前一年和病人接受不到4劑量的胰島素每天也有更高的糖化血紅蛋白水平。

第一個多變量模型,建立社會經濟變量(模型, 表3),表明每增加1年年齡,糖化血紅蛋白水平,平均減少了0.01%(β=−0.013,95% CI 0.025−-0.002)和教育水平隻有小學高與糖化血紅蛋白水平(β= 0.565,95%可信區間0.154到0.977)。第二多變量模型,結合行為變量與所選變量從模型(模型B, 表3),發現不參與糖尿病類/講座在前一年(β= 0.503,95%可信區間0.208到0.799)和自我知覺公平/可憐的堅持飲食(β= 0.889,95%可信區間0.446到1.332)和胰島素治療(β= 1.385,95%可信區間0.764到2.007)也與糖化血紅蛋白水平呈正相關。第三多變量模型,結合臨床變量與模型中選擇B (C模型, 表3),發現沒有谘詢在一家私人診所前一年(β= 0.545,95%可信區間0.021到1.069)和沒有糖化血紅蛋白測量執行前一年(β= 0.770,95%可信區間0.418到1.122)與糖化血紅蛋白水平呈正相關。提到教育的影響是值得注意的在糖化血紅蛋白水平降低與後續進一步引入變量從2到3塊(模型B和C),表明教育對血糖控製的影響的行為和臨床變量納入模型。

我們的研究結果表明,社會人口、行為和臨床因素獨立DM1患者與高水平的糖化血紅蛋白有關。值得注意的是,自我可憐的堅持飲食與糖化血紅蛋白水平升高密切相關。這一發現是特殊的相關性,因為堅持飲食是一種可改變的因素,可能通過具體行動目標不一致的飲食建議。這些發現為更好的理解添加有價值的信息壁壘,實現足夠的成人患者的血糖控製DM1。

美國糖尿病協會建議最近診斷為糖尿病患者和沒有重大的並發症或之前的曆史嚴重的那些目標應< 6.5%,而患者的糖化血紅蛋白水平與先進的微血管和macrovascular並發症或並發症的目的對糖化血紅蛋白水平的< 8.0%。 5支持這個建議在二十年前,研究表明,血糖控製不佳有關糖尿病患者微血管和macrovascular並發症。 4個5盡管如此,大多數全球DM1不足患者的血糖控製。 7日19日20在我們的研究中,我們發現,平均糖化血紅蛋白水平為9.4%,同樣的結果在另一個多中心觀察,DM1巴西在20個城市進行的調查顯示,2008年和2010年之間。 10這項研究還發現,患者的生活質量DM1糖化血紅蛋白的水平呈負相關。

在多變量模型中隻包括社會人口變量,我們發現病人的最高水平的教育程度是小學平均糖化血紅蛋白水平大於0.77%的患者至少有一些大學教育水平。較低的受教育程度之間的關係DM1和更高水平的患者糖化血紅蛋白之前已經報道過了。 7日12然而,我們的研究值得注意的發現是,教育水平之間的相關係數和糖化血紅蛋白水平下降後納入行為變量(模型B),幾乎消失在臨床因素包括(C)模型。觀察到的差異教育水平這些模型之間的相關係數表明,受教育程度較低的糖化血紅蛋白水平的影響可能是由行為(堅持飲食和胰島素和去年參與講座的糖尿病),特別是臨床因素(出席私人診所和糖化血紅蛋白的測定,在前一年)。這最初的發現是相關的,因為它強調了影響受教育程度較低的血糖控製不足可以超過如果DM1患者有很好的堅持飲食治療和接受適當的監測糖化血紅蛋白水平。

關於行為的因素,我們發現參與糖尿病教育計劃與更好的血糖控製,與先前的研究一致。在沙特阿拉伯,病例對照研究DM1或DM2患者每月收到谘詢關於疾病有顯著降低糖化血紅蛋白水平比那些收到谘詢隻在研究的開始。 21在另一個單臂,張後隊列研究,旨在估計的影響,提高知識、技能和信心在DM1自我管理,從基線的平均糖化血紅蛋白水平顯著降低後續測量。 22糖尿病教育計劃的機製幫助實現更好的血糖控製很可能不同,可能包括提供關於疾病的知識、發展中疾病自我管理技能和技術援助,支持采用健康的飲食和生活習慣。我們的發現加強政策和實踐的重要性,挑戰傳統的醫療DM1和包括教育活動使病人達到血糖控製的目標。

較低程度的自我感覺堅持飲食和胰島素治療也與我們研究患者糖化血紅蛋白水平較高。這些發現符合其他研究DM1,患者的平均糖化血紅蛋白明顯低的患者飲食建議,相比之下,那些沒有。 14日23研究了DM1和DM2,來病人調整混雜因素後還發現更好的血糖控製與堅持一個飲食計劃,包括更大的日常攝入的水果和蔬菜,但不與胰島素治療依從性。 19然而,Gastal 等 24發現更好的成績在糖尿病自我照顧範圍內評估糖尿病綜合管理,飲食,運動,保健與腳、血糖監測、管理和胰島素檢測、預防或治療低血糖或高血糖症是降低糖化血紅蛋白值。因此,額外的證據支持我們的研究結果,堅持飲食和胰島素治療方案都是至關重要的對血糖控製和後續預防疾病早期並發症和死亡。我們建議衛生專業人員參與DM1護理投入實質性努力激勵患者遵循飲食建議和治療處方。隻要有可能,他們應該試著簡化治療方案和工作保證正確理解病人的疾病和其管理。進一步的觀察研究,旨在確定因素影響堅持飲食和胰島素,是必要的。此外,實驗試驗應該比較不同策略的有效性改善飲食和治療的患者的依從性。這些策略可能包括提高藥物依從性的不同的激勵方法,以及不同的胰島素交付設備的使用。

不幸的是,我們沒有收集詳細的數據在飲食和食品消費,這將允許一個更好的理解其對血糖控製的作用。盡管,我們發現之間的反比關係程度的自我感覺堅持飲食和糖化血紅蛋白水平表明,特定的食物後血糖控製有直接貢獻的建議。幾個動作可以幫助加強飲食堅持血糖控製的作用,密切隨訪等多學科健康團隊(包括營養學家、社會助理,心理學家和其他專業人士),提供病人的教育、配偶和家庭支持、鼓勵飲食依從性 25和數字媒體的使用和電子設備,如智能手機自我保健“應用程序”。 26

一些研究表明DM1經曆密切監測糖尿病患者通過定期糖化血紅蛋白測量,血糖自我監測和定期醫療預約的糖化血紅蛋白水平較低。 13 27 28我們發現在雙變量分析中,但不是在多個變量分析,那些定期自我監測血糖降低糖化血紅蛋白水平。失敗的多變量分析顯示這種聯係可能來自我們的方法用於獲得血糖自我監測的數據,自述,不是依靠日記或者其他更準確來源量化日常自我監控的頻率在一個典型的一天。然而,我們發現,患者沒有測量糖化血紅蛋白水平在前一年有更大的糖化血紅蛋白水平,即使調整為其他變量,並支持了這樣的觀點,即注意疾病監測對於一個適當的血糖控製是至關重要的。因此,定期監測血糖水平的政策和規劃的一個重要章節旨在提供改善照顧DM1患者。

我們還發現,糖尿病患者沒有收到在私人醫療服務提出了糖化血紅蛋白水平顯著高於那些。這一結果引發了擔憂,因為巴西公共衛生係統為大多數人提供全民醫療保健糖尿病患者。糖尿病護理培訓公共衛生專業人員,確保更好的基礎設施和訪問通用幫助糖尿病患者是至關重要的集體行動需要達到為了減少高百分比的DM1患者血糖控製不足。具體行動可能包括提供多學科專業團隊糖尿病保健和增加獲得最先進的胰島素治療,如胰島素泵和自我監測血糖。使用胰島素泵在巴西是不受公眾的國家衛生係統,甚至是早期患者的私人健康服務因為胰島素泵不生產國家和進口產品的銷售在一個無法承受的價格(> 4000美元)。 29 30

這項研究有一些局限性。首先,橫斷麵設計不允許建立一個時間與高水平的糖化血紅蛋白相關的因素之間的關係。因此,徹底的患者隨訪DM1通過隊列研究是必要的,有助於闡明是否我們發現與高糖化血紅蛋白水平相關的因素是因果與血糖控製不佳有關。第二,除了糖化血紅蛋白測量,所有病人的數據,包括行為和臨床特點,是通過訪談收集的,可能會引入一定程度的準確答案。然而,麵試是廣泛應用於糖尿病的流行病學和臨床研究,和我們的結果與之前的研究相一致,使用自我報告的答案。 10此外,自我報告的數據已經被證明與醫療記錄數高協議問題,如類型的糖尿病、糖尿病家族史、治療方案和疾病的並發症。 31日雖然不準確的答案類型的糖尿病可能導致一些病人,來包容DM2人口的研究中,我們希望這個數字很小,對我們的研究結果和結論產生影響最小。第三,典型DM1爆發發生在兒童和青少年時期,但我們的研究樣本隻包括病人≥18年,獲得了在參考糖尿病護理中心。因此,我們可能已經引入了一個選擇性偏差,參與者可能有疾病持續時間更長,更多的並發症,可能更糟的血糖控製。此外,這項研究患者不是隨機選擇。然而,隨著DM1患者樣本連續登記在20 30天期間糖尿病中心從10大城市在四個不同地區的巴西,它是合理的假設與血糖控製不佳有關的因素研究中患者可以普遍DM1患者求醫,在大的城市中心。另一方麵,在我們的研究中,我們測量了糖化血紅蛋白水平對所有參與者在一個實驗室和液相色譜的使用相同的參考方法,從而避免被其他作者缺乏標準化的問題報告。

總之,我們的研究結果支持這樣的概念,多和不同的因素,如社會人口、行為和臨床司機、共同行動來影響DM1患者的血糖控製。鼓勵病人堅持飲食和胰島素治療是至關重要的實現最佳的糖化血紅蛋白水平。健康教育計劃告知病人參與治療,以及確保定期的醫療監視和測量糖化血紅蛋白,是重要的額外措施。加強這些建議對公共衛生政策和臨床指南可能轉化為DM1改善血糖控製。