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摘要
簡介盡管透視引導手術涉及相當高劑量的輻射，但很少有研究調查了介入透視手術中輻射對醫務人員的影響。以往的研究仍處於早期階段，尚未達到與其他職業研究相媲美的水平。此外，對輻射工作人員的研究為估計電離輻射低劑量和劑量率的健康風險提供了機會。因此，本研究的目標是(1)通過在涉及介入透視手術的醫療放射工作者中進行基線調查，啟動一項前瞻性隊列研究;(2)通過深入的橫斷麵研究，評估職業輻射暴露對整體健康狀況的影響。
方法與分析韓國的幹預醫療工作者將通過自我管理的問卷調查進行招募，調查數據將與輻射劑量測量數據、國民健康保險索賠數據、癌症登記數據和死亡率數據相關聯。合並這些數據後，將估計輻射器官劑量、終生癌症歸因風險和單位劑量的風險。在橫斷麵研究中，將對大約100名介入放射科工作人員進行血液測試、超聲檢查(甲狀腺和頸動脈掃描)和晶狀體混濁度等臨床檢查、徽章劑量和生物劑量測定的驗證。
倫理與傳播本研究由高麗大學機構審查委員會(KU-IRB-12-12-A-1)審查並批準。所有參與者將在報名前提供書麵知情同意書。研究結果將通過同行評審的科學期刊和會議報告傳播，並將向韓國疾病控製與預防中心的相關公共衛生當局提交報告，以幫助製定適當的研究和管理政策。
- 隊列
- 透視引導手術
- 醫務人員
- 職業暴露
- 輻射
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本研究的優勢和局限性
這項研究將提供有關職業性輻射照射和介入透視手術的醫療放射工作者的健康狀況的全麵信息。
一項針對介入醫療工作者的深入橫斷麵研究將為調查輻射對健康的整體影響提供獨特的機會。將進行詳細的問卷調查、實驗室和臨床檢查、徽章監測和生物劑量測定以收集數據。
本研究的主要局限性是深度橫斷麵研究的參與者數量較少。
簡介
參與介入透視手術的醫療放射工作者比那些進行常規放射照相的人暴露在更高的輻射水平下。1然而，與其他職業領域或輻射流行病學研究相比，這一人群很少被研究。因此，流行病學研究建議，2在介入透視檢查過程中，迫切需要實施輻射防護文化。3.然而，隻有少數研究集中在調查從事或協助介入透視檢查的醫務工作者(表1)．
以往對介入醫務工作者的研究存在一定局限性。4-16除了美國放射技術學家(USRT)隊列外，沒有對介入醫療工作者進行積極隨訪的隊列研究。4 - 6隻有多專業職業健康小組(MOHG)的研究試圖調查輻射對實施介入透視手術的醫生的長期健康影響。7 8報告的健康結果也側重於白內障的發展，而以往關於職業輻射照射對健康影響的研究主要側重於癌症和心血管疾病。17 18隻有意大利健康導管實驗室的研究使用了詳細的生物標誌物和相關的臨床方法。10此外，盡管介入放射治療涉及多種醫學專業，1大多數研究都集中在介入心髒病學實驗室的工作人員。介入心髒病專家可能是介入醫療工作者中最大的群體和最高的輻射暴露;然而，需要一種全麵的方法來了解輻射照射對由於各種介入透視程序而受到職業照射的所有醫務工作者的健康影響。
因此，應進行更多組織良好的流行病學研究，以評估健康結果的精確風險，使用每單位輻射劑量表示的指標。特別是，前瞻性隊列研究是必要的，以確定實施或協助介入透視手術的醫務工作者的健康風險的全麵程度。2此外，深入研究，包括詳細的問卷調查、臨床檢查和重要生物標誌物的探索，將有助於更好地了解職業輻射照射及其對健康的影響。
隨著放射診斷程序的廣泛使用，國內的醫療放射工作者也在不斷增加。19介入透視手術也被廣泛應用於幾個醫學專業，手術的數量正在增加20 21；但是，目前國內還沒有對醫療放射工作者中的這一高危人群進行單獨監測或調查。我們在骨科醫生進行介入放射治療時發現一例放射性壞死的病例報告。22我們最近報道了協助透視引導介入手術的男性放射技術人員的工作實踐和輻射暴露劑量。23然而，目前還沒有關於在韓國進行或協助介入透視手術的醫療放射工作人員的健康影響的研究。
因此，我們開展了一項關於介入透視手術中輻射對醫務人員影響的研究。本研究的目的是提出研究設計和方案:(1)通過基線調查登記介入醫務工作者隊列建設，(2)深入的橫斷麵研究，以確定職業輻射暴露和整體健康狀況。
方法與分析
研究設計和人群
本次調查的目標人群是所有從事或協助介入透視手術的診斷性醫療輻射工作者，目前在韓國疾病控製和預防中心(KCDC)注冊，該中心運行著職業輻射劑量的終身管理係統。韓國疾病預防控製中心收集所有診斷醫療輻射工作者的基本人口統計數據、工作地點和輻射劑量等信息，作為政府管理的登記的一部分。登記人員包括醫生(放射科醫生和其他專家)、牙醫、牙科保健師、放射技術人員、護士和醫療助理。然而，沒有直接的信息來區分執行或協助透視引導程序的醫療放射工作人員。
我們將進行兩種類型的研究。首先，作為基線，橫斷麵研究將在各種與介入放射學程序相關的專業協會的支持下進行。我們將通過專業學會接觸研究人群，並根據每個學會擁有的數據庫確定目標人群。我們將成立一個由相關專業團體成員自願參與的介入放射工作者隊伍，並要求他們完成基線問卷調查。我們將比較有關透視引導手術的參與者和學會的總會員。登記後，我們將把問卷數據與KCDC提供的劑量學數據結合起來，這些數據還將與二級健康數據相關聯，包括國民健康保險(NHI)索賠數據、癌症登記和死亡率數據。相關數據將每年更新以跟蹤該隊列。我們將對給定的職業暴露劑量估計癌症的終生歸因風險(LAR)。對於長期結果，將通過二級數據關聯計算標準化死亡率和發病率，並通過估計過量相對風險(ERR)和過量絕對風險(EAR)來研究劑量-反應關係。其次，我們將與介入放射科的工作人員進行深入的橫斷麵研究。 Because the first study yields crude exposure information only and requires a long follow-up period to detect the increased health risk, we build a small subcohort to detect potential clinical signs related to radiation health effects using an in-depth clinical study as a second study. This will include a detailed questionnaire survey, clinical examinations, a badge monitoring programme for validation of reported badge doses, biodosimetry and a review of past medical check-up records. The outline of the study design and data collection is presented in圖1．
研究設計和人群。ERR，超額相對風險;LAR，終生歸因風險;國家劑量登記冊;SIR，標準化發病率;標準化死亡率。
基線調查
在基線調查方麵，我們與參與醫療輻射幹預程序的專業團體(表2)．在這些專業團體的認可下，我們會招募醫療輻射工作者，成立一個隊列。為登記參加者，我們會以親自到訪或網上係統(http://www.rhs.kr/intervention)．調查方法將根據每個科學協會的偏好而有所不同。在他們的合作下，我們將在專業教育定期會議和科學學會舉辦的各種會議上進行麵對麵調查。但是，如果隻允許網絡調查，我們將在學會網站和個人電子郵件上推廣調查。我們將通過電話進行後續補充調查，以獲取有關問卷中未填寫或回答不充分的項目的信息。
為提高參與人數，我們會采取多種方法，例如定期聯絡有關專業學會的高管及宣傳團隊，要求他們將網頁與網上調查連結，在其網站上製作宣傳研究的橫幅廣告，直接以電郵向個別會員介紹網上調查，在邀請後致電提醒，為鼓勵親自參與調查而進行的抽獎活動，以及向相關協會發送韓國疾病控製中心的正式合作聲明。
將聯係並邀請在目標社會登記的所有幹預醫務工作者參加基線調查。此前，我們在2012-2013年對15501名醫療放射工作者進行了調查，24他們占韓國診斷醫療放射工作者總數的26%。雖然這項研究主要集中在放射技術人員，但約7%的診斷性醫務工作者報告說，他們曾參與過輻射介入透視檢查。因此，我們假設介入醫務人員人數約為4000人。本研究旨在盡可能招募所有目前正在工作的放射醫療幹預工作者;然而，由於目前沒有明確的信息來區分執行或協助進行透視引導手術的醫療放射工作者，因此目前不適合進行樣本量計算，而本研究的主要目的是確定這一階段可能的目標人群。
問卷調查
通過回顧以前在放射工作者中進行的隊列研究，調整我們以前對放射診斷醫務工作者的調查中使用的問卷項目，將製定一份問卷25並在介入醫療輻射工作者中進行試點研究。登記問卷包括人口統計學、工作曆史、工作實踐、高劑量照射經驗、個人體檢暴露的輻射、健康相關行為和病史等項目。人口統計數據包括出生日期、性別、姓名和工作地點。表3列出通過問卷調查收集的信息。另外，還將根據韓國的《個人隱私法》製定知情同意書。除了與第三方共享個人信息和同意參與研究之外，該協議還將包括有關個人信息、識別信息和敏感信息的收集和使用的條款。
驗證自我報告的醫療輻射照射和病史
問卷中包括的醫療輻射暴露、健康相關行為和病史將通過國家健康保險索賠數據進行驗證。它由韓國唯一的公共健康保險計劃——國民健康保險局(NHIS)收集和管理，該計劃覆蓋整個韓國人口，包括資格數據、國家健康檢查數據和醫療保健使用數據。26我們可以從國家健康篩查數據中使用與健康相關的行為信息，從醫療保健使用數據中使用關於醫療輻射照射和輻射相關疾病的信息。
數據聯動與跟進
調查完成後，參與者的數據將通過參與者的姓名、性別、出生日期和工作地點與KCDC管理的國家劑量登記處的劑量測定數據相關聯。國家劑量登記處載有工作人員的姓名、性別、出生日期、個人識別號碼、工作地點、職務、季度測量劑量數據以及測量期的開始和結束。
我們將繼續通過長期隨訪評估輻射劑量與其整體健康影響之間的關係。參與者將通過連接NHI索賠數據、韓國中央癌症登記處(KCCR)和國家生命統計登記處(分別自2002年、1999年和1991年以來可用)來被動跟蹤。我們將使用國家健康保險計劃索賠數據中的醫療保健使用數據和國家健康篩查數據，以確定與輻射暴露有關的非癌症疾病，如白內障、心血管疾病和甲狀腺疾病，以及身體質量指數(BMI)等其他風險因素。KCCR是國家一級的登記處，保持了較高的完整性(2014年為97.8%)。27登記數據包括癌症代碼(《國際疾病及相關健康問題分類》第十版(ICD-10)和國際腫瘤疾病分類第三版(ICD-O-3))、部位、組織學類型、分期、診斷方法和診斷日期。韓國統計局的國民生命統計(http://kostat.go.kr)亦保持較高的完整性;2014年注冊率為99.7%。28死亡率數據根據ICD-10的基本死亡原因進行分類。
為了確定研究參與者的癌症發病率和死亡原因，個人識別號碼將被發送到NHIS、韓國國家癌症中心和韓國統計局;根據我們的要求，他們將把這些個人識別號碼與國家健康保險計劃的索賠數據、癌症登記數據和死亡率數據聯係起來。由於在韓國個人的個人識別號碼的唯一性，這種鏈接方法具有高度的特異性，我們以前已經成功地為放射技術人員鏈接了這些數據。25隻有在獲得知情同意的情況下，才會進行所有的數據鏈接過程。
輻射劑量的計算
KCDC自1996年以來一直對所有從事放射診斷工作的醫療放射工作者實施監測方案。它按照《診斷性輻射安全管理規則》和《診斷性輻射發射發生器安全管理規則》，維持一個集中的國家劑量登記冊，並運行輻射劑量終身跟蹤管理係統。29KCDC指定的五個人員監測中心每季度收集一次劑量測量。輻射劑量測定的數據從1996年開始提供。如前所述，為了解職業輻射照射情況，將結合所涉期間記錄的個人劑量，並獲得每個參與者的年有效劑量和累積劑量。30.
器官劑量估計將使用USRT研究中應用的方法進行。31簡單地說，器官劑量的估計包括使用測量的徽章劑量和國際放射防護委員會(ICRP)提供的兩個比率:32(1)每單位遊離空氣科瑪的器官吸收劑量(格雷每格雷)和(2)每單位遊離空氣科瑪的個人劑量當量(希弗每格雷)。在本研究中，器官吸收劑量的計算將使用ICRP因子和器官劑量係數。32方程是，
在維T為器官劑量(Gray)， Hp(d)為徽章劑量(Sievert)K一個是空氣中遊離的空氣科瑪(灰色)。
為了調整防護罩的使用和徽章相對於防護罩的位置，我們將應用防護罩的衰減係數。1996年以前工作的人的輻射劑量沒有記錄;因此，我們將應用我們以前的方法，使用包括年齡、性別和工作場所等預測因素的劑量重建模型，估計他們的曆史職業暴露劑量。33
癌症LAR的估計
癌症的LAR是指個體因輻射暴露而患癌症或死於癌症的概率。34對於給定的劑量，LAR是在最大年齡89歲之前發生特定癌症的額外累積概率。我們將根據世衛組織報告中采用的方法計算LAR，如下所示。35一個性別的個體年代，暴露於劑量D在暴露年齡e和特定的癌症部位達到年齡一個， LAR的估計值如下:
為了計算LAR，需要一個風險模型，該模型可以是ERR模型或EAR模型，也可以是兩者的混合;M (D,e,a,s)是方程中的風險模型。年代aj(a,s)為無癌生存到老年的概率一個未受輻射照射的人群;S的比值aj(s) / saj(e,s)為個體在暴露年齡時存活且無癌症的條件概率e至少達到一定的年齡一個。L是最小潛伏期，取決於癌症部位。生存函數(S (a, S)或S (e, S))將根據韓國統計局得出的癌症死亡率LAR的特定年齡全因死亡率來計算，而調整後的生存函數(S, S)將根據癌症死亡率LAR計算aj(a,s)或saj(e,s))將應用於癌症發病率的LAR，該LAR是基於全因死亡率和全癌症發病率與全癌症死亡率之間的差值得出的。35
深度橫斷麵調查
我們將對在介入放射科工作的醫務人員進行橫斷麵研究，並將參加韓國介入放射學會、韓國心血管介入技術學會和韓國放射學護士協會2017年度聯合科學會議。這些社團將提供詳細的信息，宣傳並招募自願參加的誌願者，這些誌願者事先給予知情同意。我們的目標是招聘大約100名工作人員，包括50名放射科醫生和50名護士和放射技術人員。該項目的主要合作者韓國介入放射學會(Korean Society of intervention Radiology)正試圖通過該學會的地方分會，在全國範圍內招募參與者，接近200名提前注冊的會員名單。韓國心血管介入技術學會和韓國放射學護士協會將在年度聯席會議的參會者中選出參會者。
研究內容包括詳細的問卷調查、實驗室和臨床檢查、徽章監測計劃、生物劑量測定和過去健康檢查記錄的回顧(表4)．詳細的調查問卷將提供關於職業輻射照射狀況和健康狀況的全麵信息;臨床檢查和過去的健康檢查記錄可以為我們提供關於輻射暴露的早期預警信號的健康風險線索。使用徽章監測程序和生物劑量學，我們將調查所報告的徽章劑量的有效性以及物理劑量學和生物劑量學之間的相關性。
詳細的問卷調查
將為深入調查編製一份詳細的問卷。我們正在回顧以前關於輻射工作者的隊列研究，作為製定詳細問卷的基礎，並將在一家醫院介入放射科的工作人員中進行試點研究。我們正在編製基線調查問卷，詢問當前的輻射暴露情況，而詳細調查問卷則包括按日曆期間與工作做法有關的問題，以便獲得全麵的與工作有關的信息。問卷內容包括人口統計資料、工作經曆、工作習慣、高輻射暴露經驗、輻射管理、個人體格檢查、健康相關行為及病史(表4)．調查將於2017年9月通過郵政郵件進行，同時附有適合受訪者的調查描述和問卷。深度調查的知情同意書的製備方法與基線調查相同。
臨床檢查
在年度聯合科學會議會場內，將設置現場臨床檢查，包括人體測量、血壓測量、血液分析和生物劑量學取樣、眼科檢查和超聲檢查。會議期間將聯係所有100名注冊參與者安排檢查，並向他們提供有關臨時檢查套件的目標、內容、方法和位置的信息。所有臨床檢查程序將由經過培訓的醫務人員執行，他們將遵循標準化規程並使用經過校準的設備。根據這些臨床檢查的臨床和亞臨床結果，可以發現潛在的輻射健康風險，這可能會增加我們對輻射暴露的初步損害的了解，並使我們能夠推斷長期健康結果。10
人體測量資料(即身高、體重和腰圍)將根據韓國國家健康和營養檢查調查(KNHANES)的描述進行測量，這是一份健康檢查程序手冊。36BMI的計算方法為體重(千克)與身高平方(平方米)之比。根據標準方案，由訓練有素的護士使用血壓計(JPN1模型;Omron，京都，日本)在坐著的受試者休息至少5分鍾後，在他們的右臂上進行按摩。
靜脈血樣本將由訓練有素的護士從肘前靜脈采集，進行血液分析和生物劑量測定，並根據KNHANES方案處理樣本。36血液將被抽入幾種不同的管中，例如用於測試全血細胞計數(CBC)和分析糖化血紅蛋白的EDTA管;血清分離管，用於分析血脂水平、高敏C反應蛋白、同型半胱氨酸和甲狀腺功能測試;還有肝素管用於生物劑量測定樣本。詳細的測試項目列在表4．將血清分離管在室溫下保存30分鍾，然後將血液以每分鍾3000轉的速度離心15分鍾。EDTA管和肝素管將在滾筒混合器中混合10分鍾。所有血液樣本將被冷藏在4°C，並將立即運輸到認可的分析實驗室(Seegene, Seoul, Korea)。
眼科檢查將檢查晶狀體混濁，包括視力測試和晶狀體裂隙燈檢查。由一名眼科醫生使用BQ 900裂隙燈(Haag-Streit AG, Koeniz, Switzerland)進行所有檢查。白內障的診斷和分級將根據晶狀體不透明分類係統(LOCS) III進行，從早期(1期)到嚴重(5期)。37LOCS分類還描述了晶狀體混濁的定位(皮質、核和後囊下)。
超聲檢查包括頸動脈和甲狀腺掃描將由一名放射科醫生進行，使用高分辨率b超(E-CUBE i7;Alpinion，首爾，韓國)，具有線性8-17 MHz換能器(L8-17;Alpinion)和在醫學圖像中保存數字成像和通信的能力進行回顧性評估。頸動脈超聲檢查測量頸動脈內膜-中膜厚度(CIMT)，為高危人群優化心血管疾病評估提供有用指標。38CIMT將通過自動或半自動測量在頸總動脈和頸內動脈左右兩側近壁和遠壁進行測量。甲狀腺超聲檢查將發現雙葉甲狀腺結節，並在檢查期間前瞻性評估每位參與者結節的超聲特征。隨後，結節將根據韓國甲狀腺影像學報告和數據係統進行分類39 40目的:對甲狀腺結節進行分類和惡性風險分層。
徽章劑量有效性
國家劑量登記處報告的徽章劑量的有效性在評估職業輻射照射評估和估計器官劑量方麵很重要。為了監測介入放射科醫生的準確輻射暴露劑量，研究參與者將在圍裙內外和甲狀腺防護罩外佩戴三個個人熱致發光劑量計(鬆下TLD係統)，始終正確佩戴1個月，同時記錄工作日記。劑量測量將由完全認可的中心(Orbitech, Seoul, Korea)收集。測量的徽章劑量將與國家劑量登記處報告的劑量數據進行比較，以評估其有效性。類內相關係數41將被用作有效性的衡量標準。
Biodosimetry
生物劑量學可用生物標記物作為估計吸收劑量的替代方法。細胞遺傳學劑量學分析輻射誘導的染色體畸變，這些畸變被分類為不穩定或穩定畸變，這可以評估個體輻射相關的健康風險，以基因組不穩定為代表。42我們將評分雙心染色體作為不穩定畸變，因為這一直被認為是最可靠的生物劑量測定方法。43我們將在穩定像差的長時間暴露的情況下，按照建議研究相互移位。44用於生物劑量測定的血液樣本將在臨床檢查時獲得，以便進行深入研究。樣本將收集在肝素管中，並將在收集和交付後24小時內進行培養處理。用固體吉姆薩染色對雙心染色體進行分析的培養、收獲、染色和評分過程將按照國際原子能機構的建議進行。45在載玻片上製備中期細胞，對1、2和4條整條染色體進行染色和評分，通過熒光原位雜交分析易位情況。每個人的吸收劑量將根據雙中心物和易位物的測量產量計算，使用以前在韓國放射和醫學科學研究所構建的劑量-反應校準曲線。46個47
過去的體格檢查
根據《醫療放射工作者健康保護法》(《醫療服務法》第37條)，注冊醫療放射工作者必須佩戴個人熱釋光劑量儀，並每年報告包括CBC檢查結果在內的健康檢查記錄。我們將要求參與者填寫深度問卷中包含的結構化表格，以提供他們以前的健康檢查數據。這些項目包括白細胞計數、紅細胞、血紅蛋白、血小板、收縮壓和舒張壓，並將通過要求提供醫療檢查結果的電子記錄來收集。這些數據有助於評估職業性輻射照射對健康影響的時間趨勢。
統計分析
所有收集到的變量將使用按職位分層的彙總統計數據將連續變量作為平均值，將SD和分類變量作為頻率和百分比。t檢驗和x2測試將用於測試兩組之間差異的顯著性。臨床症狀或疾病的流行程度將根據職稱進行分層。應用Logistic回歸分析對臨床檢查異常的二元變量進行分析，以確定職業特征與輻射暴露是否相關。將根據潛在的混雜因素對模型進行調整，並報告ORs及其95% ci。通過後續行動對長期健康影響的分析將與整個隊列同時進行。
討論
本文描述了韓國醫療放射工作者進行介入透視手術的研究設計和方案。與以往的研究相比，本研究的優勢在於，我們的研究參與者通過問卷調查、輻射劑量測定、國家健康保險索賠數據、癌症登記和死亡率數據等方式與個人信息聯係起來。所有韓國人在出生時都被分配一個唯一的身份號碼，這個號碼確保了與所有國家登記數據的準確關聯。這樣就可以調查輻射暴露與其健康影響之間的關係。本研究的另一個獨特優勢是納入了深入的橫斷麵研究，檢查了各種臨床前健康狀況。研究參與者將按日曆年提供其工作實踐的詳細信息。這允許對職業暴露和工作條件進行深入探索。我們將收集參與者的血液樣本，以提高我們調查輻射易感性的能力，並通過替代生物標誌物評估暴露風險。這項研究除了建立輻射對健康影響的科學證據外，亦有助提高市民對輻射防護重要性的認識，以及控製介入性手術的輻射暴露風險。但本研究經費有限，參與深度橫斷麵研究的人數較少。 Further assessment by an international collaborative study would be necessary to overcome the limitation of small sample size. In addition, although the conditions of the ophthalmological examination may be less than perfect, examinations taking place at the venue of the Annual Joint Scientific meeting should be as quick and comfortable as possible. Therefore, to maximise the participant rate in this limited situation, we will set up the dark conditions enough to dilate the pupil during the ophthalmological examination without application of mydriatics.
以前對幹預醫務工作者的研究也有一些局限性。大多數研究為橫斷麵設計，集中於白內障/晶狀體混濁;很少對單位輻射劑量的輻射風險進行評估。與以往的研究相比，這項研究相當獨特，因為它收集了全麵的信息來評估低劑量輻射暴露對健康的影響。因此，本研究將通過提供有關職業性輻射暴露及其對介入醫療放射工作者健康影響的證據，對文獻做出重要貢獻。
總之，我們將在韓國開展一項關於輻射暴露對從事或協助介入透視手術的醫務人員的健康影響的研究。本研究以健康結果的全麵信息為特色，深入調查為調查介入醫療工作者的工作相關因素和輻射暴露狀況提供了獨特的機會。這項研究將進一步了解工作實踐和長期職業輻射暴露與介入醫療工作者健康之間的關係。
倫理與傳播
在參與研究之前，每位研究參與者將自願獲得知情的書麵同意，包括收集個人信息的許可，以及獲得輻射劑量測量、NHI索賠數據、癌症登記和死亡率數據的權限。基線調查和深度研究的參與者將分別獲得價值約4美元的咖啡券和價值約90美元的禮品卡。
研究結果將首先與各專業學會分享，並通過該學會的網站和教育會議向其成員傳播。這項研究的主要結果還將通過同行評審的科學期刊以及國家和國際學術會議傳播。我們還將向負責製定適當的研究和管理政策的KCDC提供一份完整的報告。
參考文獻
腳注
貢獻者SK和WJL:研究概念和設計，研究協調和文稿起草。HHC和SBC:研究設計、臨床檢查計劃和稿件修改。YWJ:生物劑量學和修改手稿。KPK:徽章監控和修改手稿。MH:研究設計，問卷調查和修改手稿。YJB、YWH:實地考察、徽章監測、稿件修改。所有作者:批準並嚴格審查最終版本的手稿。
資金本研究由韓國衛生福利部和疾病控製與預防中心(資助號2017E3600600)於2017年4月13日至2018年2月12日資助。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準高麗大學製度審查委員會(KU-IRB-12-12-A-1)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。