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定性研究
研究
meta民族誌以了解醫療保健專業人員治療成人慢性非惡性疼痛的經驗
  1. 弗朗辛Toye1，
  2. 凱特的預言家2，
  3. 凱倫L巴克3.
  1. 1納菲爾德骨科中心，牛津大學醫院NHS基金會信托，牛津大學、英國
  2. 2皇家護理學院研究所，沃裏克醫學院，華威大學，考文垂、英國
  3. 3.納菲爾德骨科、風濕學和肌肉骨骼科學係，牛津大學，牛津大學、英國
  1. 對應到弗朗辛博士Toye;francine.toye在{}ouh.nhs

摘要

目標我們旨在通過定性證據綜合來探討醫療保健專業人員治療慢性非惡性疼痛的經驗。從保健專業人員的角度理解這一經驗將有助於改善保健的提供。

設計利用元民族誌進行定性證據合成。我們搜索了從創建到2016年11月的5個電子書目數據庫。我們納入了探討醫療保健專業人員治療成人慢性非惡性疼痛的經驗的研究。我們使用GRADE-CERQual框架來評估評審結果的可信度。

結果我們篩選了954篇摘要和184篇全文，包括77篇已發表的研究報告，報告了超過1551名國際衛生保健專業人員(包括醫生、護士和其他衛生專業人員)的經驗。我們總結了六個主題:(1)懷疑的文化視角，(2)探索並列的醫學模式，(3)探索患者和臨床醫生之間的地理位置，(4)雙重倡導的挑戰，(5)個人成本和(6)疼痛管理的技巧。我們對審查結果的信心評級為中等到高。

結論這是醫療保健專業人員治療慢性非惡性疼痛患者的經驗的第一個定性證據綜合。我們提出了一個我們開發的模型，以幫助醫療保健專業人員理解、思考和修改他們治療慢性疼痛患者的經驗。我們的發現強調了對慢性疼痛的懷疑，這可能解釋了為什麼患者覺得他們沒有被相信。研究結果還表明了生物心理社會模型的二元論和導航治療關係的複雜性。我們的模型可能適用於其他患者群體或情況。

  • 定性研究
  • 疼痛管理
  • meta-ethnography
  • 定性的證據合成
  • 醫療專業人員

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http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018411

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    本研究的優勢和局限性

    • 本研究首次彙集了大量探討醫療保健專業人員治療慢性非惡性疼痛患者經驗的定性研究(n=77)。

    • 元民族誌提供審稿人對定性發現的解釋，並將其抽象成一條論證線，目的是提供思考的食糧。

    • 如何評估初級質性研究的質量尚無共識。

    • 盡管GRADE-CERQual提供了一個確定定性綜合置信度的有用框架，但目前對如何做到這一點還沒有達成共識。

    背景

    慢性疼痛被定義為持續超過3個月的預期愈合時間的疼痛。12009年，英國估計有500萬人患上了慢性疼痛，2最近的一項係統回顧表明，這可能低估了問題。3.歐洲大約20%的成年人患有慢性疼痛，4在美國，超過2500萬成年人(11%)經曆慢性疼痛。5慢性疼痛具有挑戰性，因為它持續的時間超過治愈時間，而且不容易解釋或治療。一係列的臨床工作人員參與了對慢性疼痛患者的護理，在英國，提供專業護理的範圍很廣。6並不是所有慢性疼痛患者都能獲得專家服務，2012年英國的一項全國審計顯示，隻有40%的疼痛診所達到了擁有心理學家、理療師和醫生的最低標準。6審計顯示，多達20%的慢性疼痛患者甚至在看了全科醫生(GP)之後還去了急症科，多達66%的患者在6個月內看了3次臨床醫生。一項針對英國醫療專業人員(HCPs)的本科疼痛課程的調查7表明盡管有這些課程，但疼痛教育是高度可變的，而且“鑒於疼痛的普遍程度和負擔，非常不充分”。7(p。78)。

    Cochrane定性研究方法小組承認在循證醫療保健中納入定性研究結果的重要性。8定性證據合成(QES)旨在將定性研究成果整合在一起，使其為公眾、政策、實踐和教育提供便利。最近對11個QES的綜合強調了與慢性非惡性疼痛生活的個人挑戰，以及與這一經曆不可或缺的個人信譽的喪失。9一項由77項質性研究組成的QES研究，探討了患者與慢性非惡性疼痛生活的經曆，結果也表明，患者可以將醫療保健體驗為一場對抗性的戰鬥。10從HCPs的角度理解這一點將有助於我們理清這一經驗，從而有助於改善護理服務。盡管有大量的質性研究探索了HCPs治療慢性非惡性疼痛的經驗，但還沒有人試圖係統地搜索並將這些知識整合到QES中。我們的目標是使用元民族誌的方法進行QES。11元民族誌被廣泛使用，並為醫療體驗提供了洞察，如服藥，12糖尿病13抗抑鬱藥,14骨質疏鬆症,15慢性肌肉骨骼疼痛10 16還有慢性骨盆疼痛。17

    方法

    元民族誌是由諾布利特和黑爾開發的一種方法，其目的是將定性研究結果綜合成一個大於其原始部分之和的整體。11我們使用了Toye和同事開發、改進和報道的元民族誌方法。10 18綜合定性研究有多種方法。19號一個重要的區別是(A)那些描述發現和(B)那些，如元人種學，發展概念上的通過不斷比較和抽象的過程來理解。11元民族誌有七個階段:開始，決定什麼是相關的，閱讀研究，確定研究如何相關，相互翻譯研究，綜合翻譯和表達綜合。11

    在他們的原文中，諾布利特和黑爾並不提倡窮盡搜索，11元民族誌的研究數量也有所不同。20 22日24與定量綜合不同，定性綜合的目的不是總結整個可用的知識體係或進行統計推斷。我們搜索了5個電子書目數據庫(MEDLINE, Embase, Cinahl, PsycINFO和Amed)，使用的術語改編自InterTASC信息專家子組搜索篩選資源。25 - 28我們使用了標題和自由文本術語定性研究，結合主題標題和免費文本術語疼痛（表1)．我們沒有包括引用檢查、手工搜索、灰色文獻或博士學位，因為在我們之前的QES中，95%的納入研究都是在搜索的前三個數據庫中確定的。10我們納入的研究探索了參與慢性疼痛患者護理的所有臨床醫護人員的經驗。我們排除了急性疼痛、頭部疼痛和關節炎。FT和KLB篩選了潛在研究的標題、摘要和全文。

    把這個表:
    表1

    MEDLINE的搜索語法示例

    關於定性研究的定義，目前尚無共識足夠好問。24日29日然而，越來越多的審稿人正在評價QES的研究。22我們不打算使用嚴格的指導方針，但覺得認真考慮質量很重要。我們使用了三種評估方法:(A)用於定性研究的關鍵評估技能計劃(CASP)問題30.；(B)從先前元民族誌的定性研究中構建31(C)對該研究是否“關鍵”(概念豐富)、“令人滿意”、“不相關”或“有致命缺陷”的全球評估。29由於一些期刊在倫理批準方麵沒有明確規定，我們篩選了潛在的倫理標準研究(CASP問題7:是否考慮到了倫理問題?30.)．如果FT和KLB不能達成一致意見，就向KS谘詢最終決定。我們使用了GRADE-CERQual框架，32它的目的是評估讀者對評論結果的信心。GRADE-CERQual建議以下四個領域:(1)方法論的限製的；(2) '相關性”;(3) '充足的數據(“支持審查結果的數據的豐富程度和數量”);(4)”一致性(在初級研究中的一致性)，最後是自信心的總體評級(高、中等、低和極低)。

    我們計劃開發一條論證綜合的路線，這涉及到“使一個整體成為比單獨的部分所暗示的更多的東西”。11(p。28)。大型QES的分析過程包括:從定性研究中識別概念，將這些概念抽象為概念類別，進一步將類別抽象為主題，最後發展出一條能解釋主題的論證線。我們按主題或專業分組分批閱讀研究報告。我們沒有使用an指數紙定位的合成、33因為我們覺得這個選擇會對解讀產生巨大的影響。18兩名審稿人閱讀每篇論文，以確定、描述和列出概念。如果他們認為沒有明確的概念，那麼它就會被排除在外。通過對概念的不斷比較和討論，三位審稿人將概念抽象為概念類別，使用NVivo V.11軟件進行定性分析，跟蹤我們的分析決策。34NVivo對於協作分析特別有用，因為它允許團隊保存記錄並比較解釋。一旦我們達成一致並定義了概念類別，這些內容就會被打印在卡片上，並發送給我們的顧問團進行閱讀和分類。這一群體由患者、專職衛生專業人員、護理專業人員、醫生和管理人員組成。然後，在谘詢會議期間，審稿人與顧問組一起工作，最終確定將包括在論證路線中的主題。通過這種方式，我們能夠挑戰我們自己的解釋。一些審稿人在他們的QES發現中沒有提出任何論據。Frost和他的同事指出，QES已經從解釋和理論發展轉向綜合的聚合形式。35最後的分析階段，“綜合翻譯”，包括三名審稿人與顧問團一起工作，將最終的主題形成“論證線”，以主題為基礎構建整體圖景。

    發現

    我們檢索了184篇全文，並排除了101篇研究(圖1)．我們排除了16項非定性或定性數據有限的研究。36-51我們一致認為85項研究超出了研究範圍52 - 136(例如，他們沒有呈現HCP聲音或他們沒有探索慢性疼痛的經驗)。在剩下的83項研究中，我們一致排除了6項基於方法論報告的研究。137 - 142FT和KLB一致評價5項研究為“關鍵論文”143 - 147其餘的研究被評價為“令人滿意”。他們對四項研究意見不一148 - 151這些後來都包括在內。我們納入了77項已發表的研究。143 144 146 - 219這應該是REFS 143-219，請添加145報告來自美國(20項研究)、英國(18項研究)、加拿大(10項研究)、瑞典(10項研究)、荷蘭(4項研究)、挪威(4項研究)、澳大利亞(4項研究)、法國(4項研究)、德國(1項研究)、香港(1項研究)、愛爾蘭(1項研究)、以色列(1項研究)、意大利(1項研究)和西班牙(1項研究)的超過1551名HCPs的經驗(表2)．我們一致認為，在所有77項研究的研究設計中，倫理問題得到了令人滿意的考慮，沒有一項研究因倫理原因被排除在外。2000年之前發表了6項研究，2000年至2010年間發表了37項研究，2011年以後發表了34項研究。在不同背景和地理位置的醫療保健人員包括醫生、護士和其他保健專業人員。並非所有的研究都報告了特定職業群體的參與者人數，這意味著不可能給出每個職業參與者的確切人數。表2顯示作者、出版年份、國家、樣本大小、數據收集、分析方法、專業群體/背景、參與者和研究重點。這些研究探討了全科醫生的經驗(10項研究);在不同背景下混合HCPs(4項研究);物理治療師(研究);專攻慢性疼痛的物理治療師(3項研究);混合HCPs治療纖維肌痛(5項研究);慢性疼痛服務中的混合HCPs(11項研究);與就業相關的疼痛管理中混合HCPs(5項研究);混合HCPs處方阿片類藥物給慢性疼痛患者(12項研究);使用慢性疼痛指南的混合HCPs(6項研究); mixed HCPs working with older adults with chronic pain (3 studies); mixed HCPs working in long term care facilities (13 studies); and nurses (2 studies).

    Flow diagram of records identified and studies removed and included.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖1
    圖1

    記錄的識別和研究的刪除和納入流程圖。

    把這個表:
    表2

    作者和出版年份，國家，數據收集方法，分析方法，分析順序和專業群體和背景，參與者和研究重點

    兩名審稿人從納入的77項研究中確定了371個概念。他們將371個概念分成42個概念類別，然後分成6個主題:371個概念中有15個不符合我們的分析(補充附錄1)．有幾個主題沒有足夠的分量來形成有力的主題:種族，172 201 202 211 212性別203和年長的人。160 161 163 166 176 186 193 197 205這些可能是進一步研究的有用領域。其他地方報道了阿片類藥物處方的具體經驗。有關主題的短片已上載YouTube (https://www.youtube.com/watch?v=477yTJPg10o)，一份提供分析決策進一步細節的報告正在由國家衛生研究院期刊圖書館發表https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/programmes/hsdr/1419807/ /。

    補充文件1

    最後的六個主題是:(1)懷疑的文化視角;(2)探索並置醫學模式;(3)在患者和臨床醫生之間進行地理定位;(4)雙重倡導的挑戰;(5)個人成本;(6)疼痛管理的技巧。下麵用敘述範例說明這些主題。各項檢討結果的信心指標載於表3，顯示:被評為關鍵/有價值或令人滿意的研究數目(方法的局限性）;概念的數量(充分性）;77項研究中的數量(一致性）;研究相關性評估;以及我們對信心的整體評估。當有超過一半的研究支持時(n≥39)，我們對綜述結果的信心就會很高。然而，目前還沒有一種公認的方法來評估QES的信心。我們旨在探討HCPs治療慢性非惡性疼痛的經驗。我們發現，研究探索了診斷經驗而且治療慢性疼痛這些經曆是密不可分的。支持每個主題的研究見表3．這些主題來自廣泛的hcp，包括那些專門研究慢性疼痛管理的hcp，他們可能更有可能采用生物心理社會方法。146 147 155 157 164 185 198 199 211 212 215 217 219

    把這個表:
    表3

    對審查結果的信心:GRADE-CERQual評估

    懷疑的文化視角

    這一主題描述了一種根深蒂固的對慢性非惡性疼痛的懷疑觀點，HCPs並不總是相信患者的疼痛報告。缺乏信任意味著臨床工作需要確定疼痛是否某物或沒有什麼．HCPs發現，他們會根據個人因素而不是臨床結果來判斷疼痛是否嚴重真正的或想象．他們思考病人所說的和HCP所能看到的之間的不一致。

    有時我可以讓一個病人坐在那裏說他們很受傷，十有八九，他們就像你和我一樣。159(Bergman, 2013，初級保健，全科醫生，美國)

    有些人說'這是我一生中最嚴重的疼痛'沒有任何疼痛的身體跡象，所以這真的很痛苦;我們的評估工作很複雜。188(Kaasalainen, 2010，老年護理設施，未指明的HCP，加拿大)

    有一種hcp處於“戒備狀態”的感覺149防止欺詐性索賠的剝削。例如，以下家庭醫生擔心被病人“操縱”或“利用”:

    我不清楚他為什麼會這樣，這種災難性的痛苦，以及他對自己說了些什麼，但總有那麼一點……擔心;我被操縱了嗎，這是真的嗎?174(Esquibel, 2014，阿片類藥物處方，家庭醫生，美國)

    這種人——你無法理解他們的願望——會引起憤怒和沮喪，因為在某些時候，你不總是知道如何核實他們的抱怨。你覺得自己被剝削了。這是一種非常不愉快的感覺。170(Dahan, 2007，指南，GP，以色列)

    HCPs參與了一種分類過程，以破譯患者的真相主張。這種分類依賴於對疊加在"極性"上的多重二元性的解讀好”和“壞”。HCP將這些二元性描述為:容易/困難，已解釋/未解釋，局部/彌漫性疼痛，堅持/非堅持，禁欲/軟弱，有動機/無動機，接受/抗拒，無抱怨/抱怨，值得/不值得。一些人認識到這種分類是有缺陷的，並主張信任作為治療關係的基礎。例如，以下HCPs描述了他們如何有時對真正處於痛苦中的患者做出錯誤的判斷:

    有時我們會說，‘哦，她是背痛，但我不認為她真的很痛’，但實際上，即使某人很痛，很痛苦，也不一定是他們表現出來的樣子，這並不意味著她不痛苦。216(Toye, 2015，疼痛教育課程混合HCPs，未指明HCP，英國)

    我不想這麼說，但我曾經也是這樣的人:‘哦，好吧，他們可能隻是想獲得關注。“但在這方麵我已經改變了。人們都很痛苦，這不僅僅是為了獲得關注。167(Clark, 2006，老年護理設施，未指明的HCP，美國)

    探索並置的醫學模式

    這描述了在並列的醫學模型中導航的挑戰:生物醫學和生物心理社會。生物醫學模型將疾病視為不受社會心理因素影響的客觀生物醫學類別，而生物心理社會模型則將影響疼痛體驗的社會心理因素納入其中。220生物醫學有一種根深蒂固的文化吸引力塞壬之歌的診斷。144

    能夠追蹤一些東西比聽你說給我更多的安慰，因為我喜歡看到證據，你(想要)確信你在治療某物你治療的是真實的。158(Berg, 2009，阿片類藥物處方，醫生，美國)

    我會傾聽他們的故事，我會對他們進行檢查，我總是說，你必須把身體因素排除在外，這是你的工作……我們有義務把身體因素排除在外，而不是跳入(社會心理解釋)，因為這會把病人變成一個不必要的抱怨者，我不相信他們真的是。145(溫賴特，2006，初級保健，全科醫生，英國)

    以下全科醫生描述了慢性疼痛如何掩蓋“真實的”有形健康問題(如高膽固醇)，從而暗示慢性疼痛不那麼真實:

    他們似乎不擔心那些可能是真的問題，比如他的膽固醇偏高，還有一些其他的問題需要他去處理，他的父親在他52歲時去世了。他不擔心。159(Bergman, 2013，初級保健，全科醫生，美國)

    一些HCPs使用了一種二元的生物心理社會模型某物生物醫學被排除在外，他們突然轉向社會心理解釋。在這裏，臨床工作從診斷轉向說服患者心理社會因素影響疼痛。這種突然的轉變可能會威脅到治療關係，HCPs描述了心理解釋是如何帶著恥辱的。

    “精神病學和心理學的術語……都帶有一種恥辱感，這並不是有意為之的……我們接受長期疼痛的患者會有心理因素的影響，但實際上是這樣貼上標簽的。”216(Toye, 2015，疼痛教育課程混合HCPs，未指明HCP，英國)

    因此，HCPs傾向於默認物理解釋或使用“橋接”策略來保持患者的狀態。以下HCPs描述了以非常謹慎的方式進行心理解釋的重要性:

    這是一個微妙的問題，如果你把(對疼痛的解釋)描述成一個完全虛幻的仙女心理，那就取決於你了，然後他們就會不滿意地離開，所以你必須溫柔地引導他們。145(溫賴特，2006，初級保健，全科醫生，英國)

    如果你從身體開始，如果你稍微仔細地問當你的身體是那樣的時候，事情是如何運作的，那麼它就沒有威脅，你可以通過身體來接近事物。146(Afrell, 2010，疼痛專家，理療師，挪威)

    一些人認為，診斷可以幫助病人向前走，或給人一種解脫的感覺。一位HCP描述了他們如何“假裝診斷的確定性”來實現這一目標。145另一個HCP表達了對欺騙的道德擔憂假裝診斷的確定性。

    我認為給它一個沒有任何理由的標簽是對病人的誤導我對此有強烈的感受。145(溫賴特，2006，初級保健，全科醫生，英國)

    並非所有的HCPs都采用了生物-心理-社會二元模型，並沒有突然轉向社會心理解釋。相反，他們使用了一種具體化的生物-心理-社會方法，“沒有物理變成心理的斷點”。157有一種感覺疼痛是多維度的"醫生的凝視"221多焦點的。在這裏，臨床工作包括從護理開始就了解患者的痛苦。以下在專家疼痛服務中工作的HCPs描述了共情和理解的感覺:

    當我們交談的時候，很多損失出現了，我開始思考這一切到底意味著什麼，事實上，這種痛苦是什麼?結果有很多失望，有離婚，是的，不可能純粹是生理上的。146(Afrell, 2010，疼痛專家，理療師，挪威)

    一旦一個人的生活分崩離析，痛苦和傷害就不再是那麼重要了。這是關於他們生活中所有其他的事情所有這些需要解決的事情為了讓他們更好，讓他們回到正軌。164(Cartmill, 2011，慢性疼痛服務，未指明的HCP，加拿大)

    那些使用更具體的社會心理模型的人認識到，坐在患者身邊支持他們，而不是試圖“修複”他們，可能對患者和他們的HCP都是有益的。

    我認為傳統的治療模式不允許人們表達疼痛是如何影響他們的一生的，它非常適合身體的特定區域，並試圖修複它，我隻是發現，以一種承認和討論影響的方式工作更令人滿意。207(Scott-Dempster, 2014年疼痛專家，理療師，英國)

    HCPs還描述了時間限製如何鼓勵HCPs專注於肉體，並被視為體現方法的障礙。

    我們和病人相處的時間有限。我知道這聽起來很糟糕，但(談論疼痛)會帶來麻煩。210(Siedlecki, 2014，急性護理，護理，美國)

    在病人和臨床醫生之間進行地理導航

    這說明了在患者和HCP之間導航的複雜性。地理的隱喻被用來描繪一種地形可能被證明是危險的感覺。以下HCP描述了患者對健康遭遇的不滿:

    人們對他們的醫生感到失望……滿意度很低……基本上是因為我們沒有解決他們的問題……他們從一個醫生到另一個醫生，他們找到一個給他們希望的醫生，他們去找他。162(Briones-Vozmediano, 2013，纖維肌痛，職業健康醫生，西班牙)

    因此，HCPs做出了讓步，以便在患者和臨床醫生之間導航。例如，為了維持關係，他們可能會做出一些醫療效用值得懷疑的選擇，比如開止痛藥的處方或推薦進行調查。為了平衡長期和短期的利益，讓步有時是必要的。下麵的HCP描述了為了向病人表明他們在聽他們說話而把病人轉去做測試:

    有時病人拒絕相信他們的病情無法治療，堅持要求做一係列的醫學檢查，而你作為醫生是不會做的。在這種情況下，醫學調查可以作為一種治療手段，因為它表明你聽取了他們的意見。219(Zanini, 2014，慢性疼痛服務，神經內科醫生，美國)

    HCPs還描述了伴隨需要平衡專業知識和患者賦權的個人挑戰。下麵的HCPs描述了他們是如何發現自己很難站在一邊，讓病人做出他們認為是錯誤的事情的。錯誤的的決定。以下例子突出說明了hcp個人應對這一挑戰的努力:

    試著讓自己客觀地傾聽，接受這樣一個事實:實際上(病人)可能想要做一些完全無知覺的但如果這真的是他們想要的，就允許這種情況發生。207(Scott-Dempster, 2014，疼痛專家，理療師，英國)

    我認識到…我們正試圖通過給予選擇和允許人們犯錯來促進學習…我們通過做而不是別人告訴你該怎麼做。我明白這一點，雖然當我看到這些建議真的很有幫助時，不提建議還是很難的。155(Barker, 2015，疼痛專家，理療師，英國)

    如果發生衝突，“短路”217可能是控製局麵，但人們仍然認為，從長遠來看，討論比執行更有效。賦權患者包括在HCP支持下幫助他們自己做決定。

    (如果我們認為)‘我知道這是正確答案’……那麼你就不允許病人參與。然後他就變成了接球手。但如果你分享了你的知識，你就給了病人一個自己思考和決定的機會。217(Tveiten, 2009，慢性疼痛服務，未指明的HCP，挪威)

    病人必須接受我們的建議，因為他們相信這是正確的，而不是因為我們想讓他們選擇一個特定的選項。如果你提出的建議與他們的經驗或知識不一致，他們就有可能不聽你的。219(Zanini, 2014，慢性疼痛服務，風濕病醫生，美國)

    雙重倡導的挑戰

    本主題將HCP描述為患者的倡導者和醫療保健係統的倡導者。在代表患者利益的同時，HCPs也代表著醫療保健係統，並作為該係統的代表做出重要決策。這與我們所麵臨的挑戰產生了共鳴，即在為最大數量的患者做出功利決策的同時，也要根據對個體患者的最佳選擇來做出決策。有時，這種雙重倡導的感覺可能會讓人產生一種不舒服的感覺，認為醫護人員與彼此或患者不在同一陣線上工作。有時，這種體驗就像是控製的螺旋(就像一艘沒有舵的船)。

    這一切都是我們的責任。不僅僅是我們麵對這個係統，我們還是病人和係統之間的某種調解者。我們不僅要和病人一起對抗係統，還要和係統一起。170(Dahan, 2007，指南，GP，以色列)

    一旦有人感到不舒服，他們就會換一個處方者，他們會把他們推到特定的路線上，說實話，我認為這就像一艘沒有舵的船，它隻是在原地打轉。196(McCrorie, 2015，阿片類藥物處方，全科醫生，英國)

    HCP還描述了他們如何難以獲得專家疼痛服務，並且感覺HCP的期望和他們得到的之間存在不匹配。

    現在，在疼痛診所就醫確實存在一個很大的問題……雖然我可以推薦他們，但他們得到預約的可能性非常低……我經常發現，他們的成就並不比我多，(病人)經常被打發回來告訴我，‘我們已經盡力了。’”“這非常令人沮喪，因為如果他們很容易的話，他們就不會被推薦了。”156(Barry, 2010，阿片類藥物處方，醫生，美國)

    HCPs認識到一個齒輪順利工作的醫療係統的好處:互惠和協作的好處，對同事的能力有信心和相互尊重。

    我們在互相鼓勵的過程中收獲了很多。通過尊重團隊其他成員，增加團隊其他成員的信心，他們的形象也會得到提升。185(Howarth, 2012，慢性疼痛服務，醫生，英國)

    如果團隊呼應了相同的信息，並提供了豐富的不同觀點，那麼我認為貧窮的客戶就會少一些困惑，他們能夠按照統一的循證建議進行。164(Cartmill, 2011，慢性疼痛服務，未指明的HCP，加拿大)

    個人成本

    本主題描述了治療慢性疼痛患者的情感成本。首先，生物醫學模式可能會讓人產生一種職業上的失敗感修複；“我們怎麼讓他們失望了?”210這種失敗感可能會使人士氣低落，削弱HCPs的專業意識。

    你成為一名醫生，不是為了告訴別人我什麼都做不了，我什麼都找不到，你對自己也有這種認知，你會解決問題，如果你解決不了，那就會令人沮喪。你去那裏有什麼意義?201(帕特爾，2008，初級保健，全科醫生，英國)

    這太可怕了，我認為當你讓別人處於痛苦中時，會讓人泄氣。這太不尊重人了。我的意思是，你應該是一個醫生，你應該緩解疼痛和痛苦，而你忽略了疼痛。156(Barry, 2010，阿片類藥物處方，醫生，美國)

    然而，以承認人類損失為基礎的具體化的生物心理社會方法可能會引發深刻的個人失落感。HCPs描述了他們如何處理近距離之間的緊張關係。

    我們忘記了慢性疼痛對病人的影響有多大。他們失去了工作，他們有情緒壓力和抑鬱抑鬱本身對病人來說是生產力的巨大損失對整個家庭和社區也是如此。210(Siedlecki, 2014，急症護理，護士，美國)

    試著聽對方說話，有點感同身受，(但)幾乎是專業地保護自己，試著了解對方的出發點，但不讓它變得太私人，我用過“超然共情”這個詞。216(Toye, 2015，疼痛教育課程混合HCPs，未指明HCP，英國)

    疼痛管理的技巧

    這將臨床工作描述為一種基於經驗的能力或“手藝”171從經驗而不是說教教育中獲得的。有時，HCPs感覺在慢性疼痛管理方麵技能不足。

    問題是，我們不知道如何治療疼痛。所以每個人都說我治療疼痛的效果不好，但沒人幫我找出治療疼痛的方法。213(斯皮茨，2011，阿片類藥物處方，醫生，美國)

    個人經驗或成熟度，治療慢性疼痛患者的經驗量和向同事學習的基礎上的工藝知識。

    一個人(隨著年齡的增長)會變得更穩定，不會真正有同樣的需求，不相信自己可以做所有的事情，不相信自己可以解決所有的問題……年輕的醫生可以有這樣的心態，他們相信自己可以解決所有的問題。153(Asbring, 2003，纖維肌痛，醫生，美國)

    新畢業生不可能學會所有這些，他們需要一定的時間，你不可能教會他們所有這些。144(Slade, 2012，物理治療師，澳大利亞)

    盡管一些HCPs認為臨床指南可以支持更以患者為中心的方法，179 204他們更強烈地意識到他們限製了工藝知識。因此，兒童保護中心在其知識範圍內務實地使用準則。

    治療必須根據患者的需要量身定製，而提倡“一刀切”的規範性指導方針是不可接受的。143(Wilson, 2014，指南，未指明的HCP，英國)

    如果你按照指導方針工作，你的表現就會受到限製……你的獨立性、你自己的能力、你自己的實踐經驗還剩下什麼呢……那麼我是否應該得出這樣的結論:我的訓練是無用的?我可以自由選擇或放棄這些東西，看看它們是否符合我對待病人的自己的想法。179(Harting, 2009，指南，理療師，荷蘭)

    的觀點

    元民族誌分析的最後階段是建立一個模型或的觀點這是從，但遠遠超過了，主題(圖2)．11通過彼此之間以及顧問組的討論，審稿人開發了一個模型，使最終主題變得有意義。該模型的基礎是一係列張力，可以幫助我們理解和反思治療慢性非惡性疼痛患者的經驗:(a)二元生物醫學模型和具體的社會心理模型之間;(B)職業距離和距離之間;(C)在專業知識和患者賦權之間;(D)在為了維持關係而需要做出讓步和已知的生物醫學效用之間;和(E)患者和醫療保健係統倡導之間。我們在混合台上概念化了這些張力，我作為慢性非惡性疼痛治療的基礎。兩極都不是天生的好也不壞；就像低音和高音本身沒有好壞之分。它是在一個背景下正確的混合，有助於音樂的質量。所示的水平圖2是一個例子，並沒有表明任何意義上的“正確的”平衡。不同的HCPs可能會根據個人和環境對平衡進行不同的調整。我們的控製台還包含球場或者損失的程度，無論是專業的還是個人的，都可能導致治療過程中的和諧或不和諧。診斷的誘惑，反映了生物醫學模式的文化吸引力，也被證明是一個可以對兩極之間的平衡產生重要影響的因素。

    Line of argument.
    " data-icon-position="" data-hide-link-title="0">圖2
    圖2

    的觀點。

    討論

    我們的創新是提出第一個國際相關的HCPs治療慢性非惡性疼痛的經驗QES。我們已經知道，從病人的角度來看，這種經曆可能是對抗性的。10患有慢性疼痛的患者努力確認他們的自我意識，他們的現在和未來似乎不可預測;他們為自己的痛苦尋找可信的解釋;他們並不總是感到被人傾聽、相信或重視;在懷疑論麵前，他們努力證明自己。我們提出了我們的論點作為一個混合控製台，可以幫助HCPs理解、思考和修改他們治療慢性疼痛患者的經驗。例如，HCP可以考慮:當我找不到任何生物醫學方麵的東西時，我是否突然轉向了社會心理方麵的解釋，或者我是否在醫學調查的同時考慮了社會心理因素?我是否理解這位病人的經曆，還是我太疏遠了?我是否討論和協商了各種選擇，還是我試圖指導和執行?我是在考慮醫療效用還是在做出讓步(這種讓步是為了我的利益還是為了病人的利益)?;我是否有效地平衡了我作為雙重擁護者的角色? Beyond these dualities, our model encourages HCPs to consider the personal impact of treating patients with chronic non-malignant pain. How often do you find yourself wondering whether you have failed as a professional? (professional loss); are you feeling轟炸的絕望？(個人損失)。如果答案是肯定的，有什麼措施來解決這個問題?

    文化被描述為“遺傳透鏡”，通過它個體了解世界並學習如何在其中生活。222病人和他們的HCPs都植根於一個更廣泛的文化中，在這個文化中，生物醫學解釋具有賦予可信度的力量。這些研究包括探索診斷和治療疼痛的經驗，並證明這兩者是密不可分的。我們的發現突出了文化懷疑主義的基礎診斷的誘惑之歌在那裏，HCPs和患者可以被診斷的需要所驅動。這可能有助於我們理解為什麼慢性疼痛患者經常有強烈的不被相信感。他們還展示了生物-心理-社會模型如何隱藏持續的二元論，其中HCPs優先考慮生物醫學發現，並在沒有發現診斷時突然轉向社會心理解釋。這種突然的轉變也許可以解釋病人失去信任的感覺。從一開始，一個更具體的非二元生物心理社會方法將幫助HCPs支持慢性疼痛患者。我們的發現也證明了在患者和HCPs之間導航的複雜性。在這片邊境地帶，為了維持有效的關係，HCPs有時會做出沒有證據的讓步。這些讓步具有政策和實踐意義，例如，在最近美國的背景下223和英國224這可能有助於解釋為什麼越來越多的hcp在開阿片類藥物處方時，盡管在臨終關懷之外對慢性疼痛進行長期阿片類藥物治療的證據非常有限。225我們的發現也具有教育意義:例如，處理人際關係需要技巧來微妙地平衡模型中固有的緊張關係，同時管理潛在的個人和職業損失。這篇綜述中包括的HCPs沒有討論他們自己的個人生活背景，這從直覺上可能導致失落感。這可能表明在最初的訪談研究中有一些主題沒有被探索，進一步的研究可能會探索這對HCPs在治療慢性疼痛和其他疾病的挑戰時的恢複力的影響。HCPs描述了治療慢性非惡性疼痛的經驗，它不局限於特定的身體係統，而是跨越各種條件的總結經驗。進一步的研究可能專注於具體的診斷(如神經痛、內髒痛、盆腔痛或幻肢痛和關節炎)，以探索HCP治療這些疾病的潛在異同。

    雖然我們使用了GRADE-CERQual方法，但目前還沒有一致的方法來確定QES結果的置信度。今後的研究應考慮以下問題:第一，盡管GRADE-CERQual認為方法的局限性會影響評價的可信度，但對於什麼是好的定性研究還沒有達成一致意見。29日31日事實上，相當數量的QES審稿人選擇不評估研究。24雖然質量評估可能會突出方法上的缺陷，但它並不一定有助於我們為質量評估的目的評估結果的有用性。如果我們主要關注的是方法論而不是概念性的洞見，那麼可以認為好的研究被排除在外。24日31日這將有助於今後的研究解決審查員如何能夠更清楚地認識到特定研究的價值和對分析決策的影響。隨著初級質性研究數量的增長，這個問題將變得更加重要。盡管我們的審稿人對哪些研究是“關鍵的”、“有致命缺陷的”或“無關緊要的”意見一致，21大多數研究被評價為“令人滿意”。由於隻有5項研究被評價為“關鍵”，這一地位不影響數據分析。其次，GRADE-CERQual將數據的充分性(權重)和一致性(一致性)視為有助於提高評審結果可信度的重要因素。然而，這些是否一定等同於有效性，我們如何知道什麼是足夠的嗎?確定充分性的問題與未解決的問題“多少次定性訪談才足夠?”產生了共鳴。226當一個主題得到至少一半的研究(n≥39)的支持時，我們選擇將我們對一個發現的信心評級為高。然而，盡管你可能會說重量和一致性32對於有助於發現的說服力的發現，重要的是要考慮到一個獨特的想法可以發揮重要的吸引力。因此，重要的是不要忽視獨特或不一致的發現。我們發現，當你結合大量的研究時，對QES發現的信心會增加。然而，QES評審員可能會陷入進退兩難的境地，因為他們麵臨著評審“太小”(因此是軼事)或“太大”(不深入)的批評。對包含大量研究的QES的另一個潛在批評是，它有可能忽視初級研究的細微差別。我們發現，使用NVivo定性分析軟件可以讓我們跟蹤我們的分析決策，同時能夠不斷地參考最初的研究。這幫助我們確保我們的發現仍然基於這些初級研究。

    來自健康質量評價係統的研究結果旨在提供有助於改善醫療體驗的想法。我們提出了一條新穎的論證路線，幫助我們理解、思考和改進診斷和治療慢性非惡性疼痛患者的經驗。我們的論點可能適用於其他患者群體或情況。我們概念化二元性，在一個混合控製台，作為一個有用的方式來框定患者-臨床醫生的關係。艾滋病毒/兒童保護者應考慮其個別的混合情況並考慮一個混音如有必要，以成功地支持慢性疼痛患者。現在我們有了一個定性的知識體係來探索患者對慢性疼痛的體驗9和學校的經驗;實踐中的下一個挑戰是將這兩個知識體係結合起來，看看HCPs和患者如何在控製疼痛方麵合作。

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    腳注

    • ↵［1］混合控製台的圖像的想法來自Cathy Jenkins, OUH NHS基金會信托，牛津bmj開放beplay体育官方手机版補充附錄11 march17.pdf

    • 貢獻者所有作者都對數據的設計、獲取、分析和解釋做出了重大貢獻。英國《金融時報》起草了第一版、後續版和最終版。KS和KLB對所有版本的重要知識內容進行了修訂，並批準了最終版本。所有作者同意對作品的準確性和完整性負責。

    • 資金這項研究由國家衛生研究所衛生服務和提供研究方案(14/198/07)資助。

    • 免責聲明其中所表達的觀點和意見僅為作者個人觀點，並不一定反映健康與疾病預防和預防計劃、國家衛生條例、國民健康保險製度或衛生部的觀點和意見。在這篇綜述中包含的77篇研究中，KLB和FT合著了2篇。

    • 相互競爭的利益沒有宣布。

    • 來源和同行評審不是委托;外部同行評議。

    • 數據共享聲明原始協議、完整的專著和輔助材料可在以下網站找到:http://www.nets.nihr.ac.uk/projectsOld/hsdr/1419807．