條文本
PDF
摘要
客觀的旨在深入了解過度診斷是如何以及在哪些臨床領域進行研究的，並為進一步的應用和方法學研究提供方向。
設計確定審核範圍。
數據源Medline截止到2017年8月。
研究選擇所有關於人類的英語研究，其中過度診斷是一個主要主題。
數據提取對研究進行了臨床領域、研究目的(即方法學或非方法學)、文章類型(如初步研究、綜述)、所研究診斷試驗的類型和作用以及這些研究討論過度診斷的背景等方麵的評估。
結果在4896項研究中，有1851項被納入分析。半數的過度診斷研究是在腫瘤學領域進行的(50%)。其他流行的臨床領域包括精神障礙、傳染病和心血管疾病，分別占研究的9%、8%和6%。20%的研究從方法論的角度處理了過度診斷。初級研究是最常見的文章類型(58%)。最常研究的診斷檢查類型是影像學檢查(32%)，但主要見於腫瘤和心血管疾病(84%)。在所有研究中，43%的診斷試驗是在篩選環境下進行的，但在所有腫瘤研究中，這一比例高達75%。研究過度診斷的背景最常與其估計相關，占53%。過度診斷的估計和定義方法為廣泛討論提供了一個來源。討論的其他內容包括疾病的定義、過度診斷的溝通、疾病流行率上升的趨勢、過度診斷的驅動因素和後果、偶然發現和基因組學。
結論過度診斷在幾乎所有的臨床領域和不同的背景下都有討論。研究之間特征的可變性和對過度診斷定義缺乏共識，表明需要一個統一的類型學來提高過度診斷研究的一致性和可比性。
- 過度診斷
- overdetection
- 範圍審查
- 太多藥物
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
統計數據來自Altmetric.com
本研究的優勢和局限性
第一個完整的概述跨醫學學科的過度診斷。
確定研究過度診斷的主要臨床領域，這些論文有什麼特點，在什麼背景下進行研究。
由於與過度診斷相關的術語和概念的廣泛變化，這不是一個完全全麵的係統綜述。
由於使用不同的術語來描述過度診斷，偶然發現的研究可能被遺漏。
簡介
過度醫療化是描述“藥物使用過多”的寬泛籠統的術語。1它包括各種概念，如傳播疾病、誤診、過度利用、過度發現和過度治療。在“明智選擇”倡議和國家方案下，與這些概念有關的倡議已開始在全球範圍內蓬勃發展，如慢藥(意大利、荷蘭和巴西)、第四紀預防(比利時)和不做(英國)。2 3上述概念的一個子類是過度診斷。特別是在過去的二十年裏，這個詞變得更加流行。4 - 9日此外，一個名為“防止過度診斷”的年度會議專門討論這一概念的相關問題，自2013年開始以來，該會議越來越受歡迎，顯示出人們對這一話題越來越感興趣。10在這篇範圍回顧中，我們將特別關注過度診斷。
定義過度診斷具有挑戰性，存在多種定義。11日12從狹義上說，過度診斷指的是一個人被診斷出在其生命結束之前永遠不會出現症狀的疾病。5 7然而，過度診斷也被描述為給出一個不會產生淨效益的診斷。1這些定義並不相似，因此可能導致對過度診斷(程度)的不同解釋。因此，導致過度診斷的機製也可能不同。將一個血壓超過一定閾值的人標記為高血壓，從而“患病”，這與不知道是否應該將一個潛在惡性腫瘤很小的人診斷為癌症在概念上是不同的。結合類型學的過度診斷機製提供定義是具有挑戰性的，也是廣泛討論的來源。13 - 17
過度診斷驅動因素的範圍也很廣泛。其中包括技術的發展，可以檢測到比以往任何時候都小的異常，這些異常可能不會在臨床上表現出來。此外，大規模篩查方案的使用、診斷標準的不恰當應用、法律激勵、文化信仰(即我們應盡一切努力發現和治療疾病)以及商業或專業利益都助長了過度診斷。6 18 - 20
過度診斷的後果可能是嚴重的，可以細分為對患者健康的負麵影響和醫療係統內的額外成本。21對健康的影響包括生活質量受損和由於不必要的後續檢測或治療的副作用或並發症而過早失去生命。不正確地將個人標記為患者也可能導致汙名化，影響心理健康，並通過獲得保健福利的資格間接產生社會影響。就金錢而言，過度診斷可能導致對(後續)檢測、治療和保健設施和服務的不合理使用。
盡管關於過度診斷的出版物越來越多，從過度診斷的定義討論到過度診斷的影響估計，但對過度診斷的範圍分析仍然缺乏。在目前的研究中，我們提供了一個研究綜述，已經完成的跨醫學學科的主題過度診斷。我們將深入了解如何以及在哪些臨床領域研究過度診斷，並為進一步的應用和方法學研究提供方向，以調查過度診斷的機製和影響，並為減少或預防過度診斷提供方向。
方法
2017年8月，通過以下查詢，PubMed搜索了發表的文章，使用的關鍵詞與過度診斷、過度檢測、過度篩選、微不足道的疾病、過度檢測、過度醫療化、假疾病、非後果性疾病和第四預防相關:過度診斷*[tw]或過度診斷*[tw]或過度檢測*[tw]或“微不足道的疾病”[tw]或過度篩查*[tw]或過度檢測*[tw]或過度醫療*[tw]或過度醫療*[tw]或“假病”或“偽病”或“無關重要的疾病”或“四級預防”[tw]。
之所以選擇這些術語，是因為它們被認為能夠涵蓋與過度診斷相關的大多數概念，從而產生了一組具有代表性的文章。所有關於人類的英文文章都包括在內。以過度診斷為主要主題的文章被包括在內。當一篇論文明確地將過度診斷作為一個正在調查或討論的問題時，過度診斷被認為是一個主導主題。例如，一項關於采用前列腺癌特異性抗原篩查新閾值指南的研究被認為有一個主要的過度診斷主題。相比之下，一項將過度診斷作為流行語，並在討論中僅僅暗示過度診斷可能發揮作用或已經發生的研究被排除在外。以過度診斷為主導主題的研究被納入，而不管作者采用了哪種過度診斷的定義。
然後對納入研究的標題和摘要進行篩選。納入的研究使用預先指定的標準(列表)進行評估。這些標準是通過篩選搜索查詢的前200項研究建立的。它們包括臨床領域、研究目的、文章類型、診斷試驗類型、是否為篩選試驗以及討論過度診斷的背景。這些標準描述如下(詳見在線補充文件1)．文章隻根據標題和摘要進行評估。如果沒有摘要(如意見文章)，則掃描全文。
補充文件1
臨床領域
使用ICD-10分類確定該研究所屬的臨床領域。當一項研究涉及多個臨床領域，或沒有涉及特定臨床領域的過度診斷，但在更一般的水平上討論了過度診斷時，它們被納入“無特定臨床領域”的單獨類別中。
研究的目標
研究的目的有兩個:(1)側重於如何研究過度診斷。這些研究都是有方法論目的的。例如，研究過度診斷的估計如何受所使用的方法的影響，或者為過度診斷的定義提供框架的研究。使用數學模型估計過度診斷程度的模擬研究也被歸類為方法學研究。研究不涉及上述概念，而是提供，例如，對某一領域過度診斷(可能)影響的定性概述，或從經驗數據計算過度診斷估計，被認為具有(2)非方法論目的。
文章類型
研究使用四種文章類型進行分類:初級研究、敘事評論、係統評論或評論。初級研究使用了從試驗、觀察研究或模擬模型中收集的數據。敘事評論描述了對過度診斷的廣泛疏忽。這些包括社論、評論文章、采訪和綜述。係統的綜述陳述了一個特定的假設，並使用係統的方法來收集現有的文獻。如果缺乏一個係統的方法，這些研究被評分為敘事評論。當他們回複之前發表的論文時，研究被認為是評論。
診斷測試類型
診斷測試分為六種類型:影像學、醫學檢查、生物標誌物、組織學、預測模型或各種。當一項研究研究兩種測試的組合時，兩種測試都被評分。例如，圖像引導的活組織檢查將同時作為成像和組織學診斷測試進行評分。如果在一項研究中涉及了三個或三個以上的診斷測試，或在一般情況下隻涉及了過度診斷，而沒有特別進行任何診斷測試，則在“各種測試”下進行評分。
篩選
當研究集中於用於篩查無症狀人群的測試時，這被視為篩查研究。沒有明確說明診斷試驗是在篩查的背景下進行研究的研究，被評為非篩查。
過度診斷上下文
為了評估討論過度診斷的研究的背景，定義了五個類別:過度診斷的估計程度、疾病定義、過度診斷溝通、偶然發現和基因組學。第一類，估計過度診斷的程度，涉及所有的文章給出了過度診斷的量化估計。疾病定義的核心是設定閾值，以確定是否存在某種疾病，或區分某種疾病的兩大類(如進展型和非進展型)。過度診斷溝通涉及旨在評估和提高公眾對過度診斷的理解以及改善醫療保健專業人員對過度診斷的傳播的研究。在診斷測試或手術過程中發現的不相關疾病異常的研究被列為偶然發現的研究。全基因組篩選試驗的虛假發現在基因組學的過度診斷背景下進行評分。
結果
PubMed搜索結果顯示，總共有4896項研究被確定。采用納入標準後，對3746篇研究進行了標題和摘要的合格性評估。以過度診斷為主要主題的研究共產生了1851項研究(圖1)．表1提供了研究總數、四個最大的臨床領域、所有其他剩餘的臨床領域和與特定臨床領域無關的研究的特征的摘要視圖。
為進一步審查和評分選擇文章的流程圖。
臨床領域
所有臨床領域都有關於過度診斷的論文，但主要發表在腫瘤學(50%)，其中乳腺癌(34%)、前列腺癌(24%)和肺癌(14%)是研究最多的。其他涉及過度診斷的臨床領域包括精神障礙(9%)、傳染病(8%)和心血管疾病(6%)。在這些領域中，研究主要分別針對雙相情感障礙、瘧疾和肺栓塞。月22 - 27日
研究的目標
研究方法問題的研究占20%。這些研究大部分是在腫瘤學領域內進行的。然而，非方法學研究是所有臨床領域中最常見的研究目標，占論文總數的80%。這些研究主要包括使用經驗數據評估某一特定疾病的發生或估計過度診斷的研究。
文章類型
初級研究(58%)是討論過度診斷的最常見文章類型。在所有納入的研究中，敘事、係統評論和評論分別占24%、9%和9%。在所有針對特定臨床領域的研究中，腫瘤學中係統性綜述和評論的比例相對較高。
診斷測試類型
影像學檢查是最常遇到的診斷檢查，占所有研究的32%。生物標記(15%)、組織學(13%)和醫學檢查(17%)的發現頻率大致相同。預測模型不太常見(3%)。與某一特定診斷測試無關的比例為21%。根據臨床領域的不同，診斷試驗的分布有顯著差異。影像學在腫瘤學中最為普遍，占診斷檢測的48%，主要與乳腺癌(53%)和肺癌篩查(21%)有關。在精神障礙領域內，醫學檢查經常以使用《精神障礙診斷和統計手冊》作為診斷工具的形式出現。與其他臨床領域相比，生物標誌物和組織學被視為傳染病的診斷檢測相對更頻繁。
篩選
43%的研究在篩查的背景下進行了診斷檢測。然而，臨床領域之間的分布是傾斜的。在腫瘤學領域，75%的研究與篩查有關，而在精神疾病、傳染病和心血管疾病方麵，這一比例為15%或更低。
過度診斷上下文
過度診斷最常被討論的背景與其估計相關(53%)。隻有在精神障礙領域，疾病定義比過度診斷估計更常被討論(46% vs 22%)。關於五個預先確定的類別的說明和研究實例載於表2．大多數討論過度診斷的研究(72%)可歸為其中一類。不屬於這五類中的任何一類的研究被分為另一類(28%)。下麵討論每種過度診斷情況的結果。
過度診斷評估
最常見的討論背景與過度診斷估計有關，占所有研究的53%。這些文章可以分為兩類。第一組是試圖估計各自臨床領域過度診斷程度的研究(79%)。這些通常描述了閾值轉移或實施診斷或篩查幹預對過度診斷率的影響。值得注意的例子是前列腺癌的前列腺特異性抗原檢測和乳腺癌的乳房x光檢查。進一步然而，幾篇文章估計了在有症狀的情況下的過度診斷，例如未經培訓的臨床醫生對出現瘧疾樣症狀的患者的錯誤診斷，導致假陽性和不必要的治療。26日27日這應該被認為是誤診(對一個有症狀的人的錯誤診斷，他們並沒有患病1)，因為在實踐中使用的臨床測試不準確，導致假陽性、不正確的疾病標簽和過度治療。第二組代表的研究報告了如何估計過度診斷的方法(21%)。使用的定義、測量、研究設計和評估方法的差異會導致不同的結果，34因此，在這些估計中往往存在很大的差異，導致了對該領域過度診斷的真正影響的爭議。
疾病的定義
在所有研究中，有15%涉及疾病定義。這些研究中涉及精神障礙的比例相對較高(28%)。常見的主題包括雙相情感障礙、抑鬱症和注意缺陷多動障礙的DSM應用，35 36慢性阻塞性肺疾病或哮喘的醫生診斷，這與誤診有關，而不是實際的過度診斷。37-39另一個主要因素是腫瘤學(25%)，主要問題是良性生長向惡性生長的過渡。這種病前情況的例子是導管原位癌、早期前列腺腫瘤和甲狀腺乳頭狀癌。40-42
過度診斷通信
與患者或公眾進行過度診斷的交流占所有1851份出版物的3%。這主要涉及人們對過度診斷概念的理解和是否認為這是一個問題。43-45其他文章處理了患者和治療醫生之間的過度診斷溝通，46個47或者決策輔助工具的開發和有效性。48 49
其它情況下
關於基因組學過度診斷和偶然發現的科學文獻僅發現零星(0.4%和0.8%)。過度醫療化一詞在文獻中經常被用於描述正常生活事件的醫療化，如出生、青春期和死亡。第四預防主要用於描述為防止過度醫療化而采取的行動。另一類中最常觀察到的話題之一是過度診斷的驅動因素和後果。18 21 50 51這些經常在關於過度診斷的敘述評論中被提及。此外，趨勢研究也很常見，它們描述了由於診斷數量迅速增加，而死亡率卻沒有顯著降低的過度診斷的可能性。這些研究沒有提供準確的過度診斷估計，而是根據曆史數據表明過度診斷可能正在發生或正在增加。另一個過度診斷經常被提及的背景是它的定義，尤其是在過去的幾年裏。這些研究旨在為過度診斷以及相關術語(如過度醫療化、過度檢測、疾病傳播)製定準確和適當的定義。此外，一些人試圖定義廣泛的總體分類，為區分不同的過度診斷亞型提供指導。13日16
討論
這一範圍審查提供了對當前過度診斷景觀的洞察。在各個醫學學科和討論過度診斷的背景下，研究特征有很大的多樣性。一些特征與特定的臨床領域相關，例如，篩查主要發生在腫瘤研究中，醫學檢查是最普遍使用的精神障礙診斷測試。
過度診斷在不同的背景下被討論;然而，可以區分三個引起重大爭論的問題:(1)過度診斷定義的差異，(2)使用的方法的差異，導致不同的過度診斷估計，(3)過度診斷的類型學。
過度診斷定義
過度診斷的定義已經討論了一段時間。從狹義上說，它指的是對個人沒有帶來淨效益的診斷。1這可以在個人或群體層麵上看待，其中好處(臨床相關疾病的早期發現)與缺陷(過度診斷及其相關後果)相權衡。然而，並不是所有納入的研究都給出了明確的定義，而是含蓄地將過度診斷的定義用作對無症狀個體的“疾病”的診斷，這種疾病永遠不會繼續導致症狀或過早死亡。7這一定義僅適用於篩查背景，但不適用於本綜述中發現的測試有症狀的個體的大部分研究，例如，那些患有精神障礙的人。另一些人則用病理和症狀之間的關係來衡量過度診斷。52 53在後一種情況下，毫無疑問存在著明顯的異常;然而，尚不確定這種較小形式的異常是否仍然與未來的臨床相關疾病顯著相關。最終，問題將是我們應該如何，甚至是否應該對待這些人。這些定義的例子展示了過度診斷概念的異質性和複雜性，並引發了關於過度診斷的程度甚至是否存在的討論。研究人員使用哪種定義進行過度診斷需要完全報告，以便能夠判斷結果的適用性。
過診斷估計方法
另一個討論圍繞著對過度診斷估計的變化。主要的試驗，如歐洲前列腺癌篩查隨機研究(ERSPC)，國家肺篩查試驗(NLST)，前列腺，肺癌，結腸直腸癌和卵巢癌篩查試驗(PLCO)，以及Malmö乳腺癌篩查試驗，經常形成這些討論的基礎。54-57這些試驗研究了癌症篩查計劃的效果。ERSPC在最初的出版物中沒有提供前列腺癌篩查的過度診斷，58但他們在2014年的出版物中給出了41%的估計。54然而，這是通過建模得到的，而不是直接從觀測數據計算出來的。NLST僅僅指出過度診斷可能並不大，因為兩個篩查部門之間診斷出的乳腺癌數量是相當的。55PLCO和Malmö乳腺癌篩查試驗也沒有說明任何關於過度診斷的問題。56 57科學界的反應是使用不同的方法為這些試驗提供過度診斷的估計。估計的過度診斷率取決於各種特征，如使用的定義和測量方法、研究設計和背景以及應用的估計方法。12 34 59-63後者可分為前置時間(篩查發現和臨床表現之間的時間)和過量發病方法(篩查和非篩查組之間的過量病例數)，每一種方法都有其優點和問題，需要作出假設。最終，使用的方法的多樣性導致了過度診斷估計的變化和研究之間的重大爭議。11 63 64
過度診斷類型學
一些研究提供了概述，並承認找到過度診斷的單一定義可能是不可行的。然而，提供一個過度診斷分類，旨在描述過度診斷的子類型，可能被證明是有用的。已經做出了一些努力來創建這樣的類型學，但這是具有挑戰性的，因為定義差異很大，分類可以在不同的軸上進行。因此，這是一個複雜的問題，應該以係統的方式加以解決。正如莫伊尼漢在一篇論文中已經提出的那樣，一個全麵的類型學可以幫助研究人員進行交流等．6羅傑斯最近的一篇論文描述了錯誤檢測(我們對什麼是“真正的”疾病的理解存在問題)和錯誤分類(導致過度診斷的隱性或顯性閾值偏移)的使用。13在這本書出版後不久，卡特等描述了掠奪性，悲劇性和錯誤導向的過度診斷的概念。17霍夫曼的其他作品則從社會學和哲學的角度出發。在他2017年的出版物中，指示性、可測量性和可觀察性現象被用來描述一種現象發展為臨床表現的不同階段。16在腫瘤學中，已經描述了腫瘤患者的分類，涉及到退行性、非進展性或真正惡性的腫瘤。65盡管這些工作極大地提高了我們對手頭問題的理解，但它們並沒有就如何在臨床研究中使用這些概念提供進一步的指導。
優勢與局限
據我們所知，這是第一次對過度診斷的主題進行範圍審查。它在過度診斷的特定主題的現有研究中提供了廣泛的見解。為了理解這篇綜述中的發現，應該考慮以下局限性。首先，在沒有全文的情況下，研究被排除在外。這可能導致了一些相關文章被排除在外，但並沒有係統地排除特定範圍的過度診斷研究。對醫源性疾病缺乏搜索標準、過度治療和過度利用也是如此。識別討論過度診斷的研究的問題是，沒有明確的選擇標準來發現這些。用於描述過度診斷的術語在不同的研究中存在差異，它們廣泛使用，而且在醫學數據庫中缺乏搜索過濾器。因此，我們的目標不是執行全麵的搜索。相反，我們的目標是找到大量討論過度診斷的論文的代表性。
其次，令人意外的是，基因組學和偶然發現(或偶發瘤)的研究在很大程度上被遺漏了。正向參考核查顯示，在我們的搜索中沒有找到的一些論文可能使用了其他術語來描述過度診斷，如“顯著發現的患病率”或“診斷價值”。使用我們的搜索策略，這些文章不幸被省略了，沒有包括在這篇評論中。當研究人員特別對這一子集感興趣時，這篇綜述中的信息可能不夠。
總之，過度診斷是醫學學科中討論的一個話題，涉及範圍廣泛，從定義中的概念到臨床醫生在日常實踐中遇到的實際問題。研究過度診斷的各種特征表明，過度診斷可能有不同(有時是多重)的潛在機製。對所謂的過度診斷缺乏共識，阻礙了研究人員、醫生、患者和決策者之間的溝通。用overdiagnosis來描述誤診，會稀釋誤診的實際意義，導致語言混亂，產生反效果的討論，應避免。明確導致過度診斷的機製將有助於研究人員交流他們的結果，特別是關於過度診斷的估計。未來的方法學研究應著眼於建立一個框架，以幫助臨床醫生和研究人員理解過度診斷的不同亞型及其後果，並為選擇合適的研究設計和方法提供指導，以匹配感興趣的研究問題。
參考文獻
- 1.↵
- 2.↵
- 3.↵
- 4.↵
- 5.↵
- 6.↵
- 7.↵
- 8.↵
- 9.↵
- 10.↵
- 11.↵
- 12.↵
- 13.↵
- 14.↵
- 15.↵
- 16.↵
- 17.↵
- 18.↵
- 19.↵
- 20.↵
- 21.↵
- 22.↵
- 23.↵
- 24.↵
- 25.↵
- 26.↵
- 27.↵
- 28.↵
- 29.↵
- 30.↵
- 31.↵
- 32.↵
- 33.↵
- 34.↵
- 35.↵
- 36.↵
- 37.↵
- 38.↵
- 39.↵
- 40.↵
- 41.↵
- 42.↵
- 43.↵
- 44.↵
- 45.↵
- 46.↵
- 47.↵
- 48.↵
- 49.↵
- 50.↵
- 51.↵
- 52.↵
- 53.↵
- 54.↵
- 55.↵
- 56.↵
- 57.↵
- 58.↵
- 59.↵
- 60.↵
- 61.↵
- 62.↵
- 63.↵
- 64.↵
- 65.↵
- 66.
- 67.
- 68.
- 69.
腳注
貢獻者KJ、JAHdG和CAN對研究的概念和設計都有貢獻。KJ、JAHdG和CAN對搜索和評分標準的建立做出了貢獻。文章審查、評分和數據分析由KJ完成。KJ, JAHdG, JBR, KGMM, LH和CAN對文章的起草和修改都做出了貢獻。KJ, JAHdG, JBR, KGMM, LH和CAN已經批準出版最終版本及其準確性和完整性。
資金荷蘭科學研究組織(918.10.615項目)。
相互競爭的利益沒有宣布。
來源和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明有興趣使用我們關於過度診斷的數據庫的讀者，請通過相應的電子郵件地址聯係第一作者，以達到與各自研究相關的特定目的。