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摘要
客觀的在這項大規模回顧性隊列研究中，我們比較了新發偏頭痛受試者和無偏頭痛匹配對照組之間慢性腎髒疾病(CKD)的發生率和風險。
設計以人群為基礎的隊列研究。
設置在2000年1月1日至2013年12月31日期間，有偏頭痛的受試者為8880人，無偏頭痛的受試者為503070人，均被診斷為無腎髒疾病。所有參與者都在國家健康保險研究數據庫中注冊。
參與者最後，對7156名偏頭痛患者和7156名傾向得分匹配的對照組患者的數據進行了分析。
主要結果測量我們使用Cox比例風險回歸來估計發生CKD的調整hr;亞組分析用於評估偏頭痛與人口統計學、共病和長期藥物治療的相互作用。
結果偏頭痛組CKD發生率高於對照組。偏頭痛患者發生CKD的風險明顯高於無偏頭痛患者(P=0.031)。年齡<65歲的偏頭痛患者(年齡40-64歲(調整後HR (aHR)) 1.35;95% CI 1.05 ~ 1.73);年齡<40歲(aHR 1.55;95% CI 1.02 ~ 2.36))，有≥1種共病(1 - 2種疾病(aHR 1.30;95% CI 1.01至1.68);≥3種疾病(aHR 1.45;95% CI 1.01 ~ 2.07))，且未服用抗偏頭痛藥物(aHR 1.26;95% CI 1.04 ~ 1.54)發生CKD的風險高於對照組。 The interaction between migraine and comorbidities was not significant; age, male gender and long-term use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) were independent risk factors for CKD in subjects with migraine.
結論偏頭痛可能是CKD的獨立危險因素。患有偏頭痛的年輕受試者，以及那些有共病條件或沒有醫療控製的受試者，可能有更高的CKD風險。在偏頭痛受試者中，年齡、男性和非甾體抗炎藥往往與CKD有關。
- 慢性腎髒疾病
- 全國健康保險研究數據庫
- anti-migraine代理
- 傾向分數
- 偏頭痛
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是我們研究中第一個以人群為基礎的回顧性隊列研究，以檢查偏頭痛和隨後發生的慢性腎髒疾病(CKD)之間的顯著相關性。
年齡<65歲、有≥1種共病且未服用抗偏頭痛藥物的偏頭痛患者發生CKD的風險高於對照組。
我們的研究結果表明，偏頭痛可能是CKD的一個重要和獨立的危險因素。此外，年齡較大和長期使用非甾體類抗炎藥物可能是偏頭痛受試者CKD的獨立危險因素。
我們確實試圖盡量減少某些在基於注冊的研究中常見的混雜，包括使用傾向評分匹配，考慮到臨床就診次數對醫療監測偏差的影響，並試圖驗證偏頭痛和CKD的診斷。
我們無法從國家健康保險方案獲得詳細的臨床資料(包括實驗室數據、實驗檢驗和病理結果)。
簡介
頭痛是慢性腎髒疾病(CKD)患者常見的一種非特異性症狀。1 2盡管新發偏頭痛在年輕受試者中比在年長受試者中更普遍，但在55歲以上受試者中，偏頭痛的累積發病率仍然很高，約為20%-34%。3 4偏頭痛通常伴有其他症狀，如惡心、頭暈或看到閃光或盲點，這可能會導致一些精神和身體問題。5越來越多的證據表明偏頭痛不是局部問題;它涉及周圍和中樞神經興奮和血管紊亂6 7這會導致慢性高血壓和腎髒疾病。7 8最近的研究表明，CKD相關的身體衰退和殘疾比多病對死亡率的影響更大。9
大腦和腎髒具有相似的解剖和功能微血管調節，並具有相似的心髒代謝危險因素。10 - 12發作性偏頭痛累及感覺敏感性，對中樞神經係統及相關器官有廣泛影響;皮質活動的同步性變化可能是其病理生理學解釋。13近年來對偏頭痛的研究主要集中在小分子、降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質和內皮素等方麵。6日14事實上，這些神經肽和CKD之間的相互作用是由血管傳入神經激活介導的，因為最初的侮辱可以激活腎交感神經興奮。8日15
在患有慢性偏頭痛的受試者中，有幾個因素可能引發CKD，如血壓波動、共存的醫療條件和對症藥物的過度使用5；此外，約48%的接受血液透析的受試者抱怨偏頭痛。大多數受試者使用多種止痛劑聯合治療(81%)，而19%的受試者使用單一止痛劑治療這種不適。16
盡管一些研究人員發現CKD患者經常偏頭痛，但很少有研究報告兩者之間的因果關係。17隨著偏頭痛在CKD患者中的患病率和不良臨床結果的增加，確定偏頭痛和CKD之間的關係對於預防CKD的發展和進展至關重要。我們進行了一項全國性的、大規模的、基於人群的研究，以確定偏頭痛是否是CKD的一個促成因素。
材料和方法
數據源
本研究之資料取自台灣國民健康保險研究資料庫(NHIRD)，該資料庫涵蓋台灣約2 300萬人口中的99%。2005年縱向健康保險數據庫(包含2005年從國家健康保險研究所隨機挑選的100萬名患者，並從1996年至2013年與國家健康保險研究所縱向聯係)在國家健康保險研究所的許可下進行了研究。2005年LHID2005中保存的綜合保健信息包括出生日期、性別、居住地區、藥物、醫療程序和診斷代碼。使用國際疾病分類，第九修訂版，臨床修改(ICD-9-CM)代碼來識別疾病。這些診斷代碼具有較高的準確性和有效性。21頁本研究經彰化基督教醫院機構審查委員會(IRB)全麵倫理審查(批準號150925)批準，IRB不需征得同意。這些數據是匿名訪問的。
研究人群
我們采用了4年的回顧(1996-1999年)期間，通過排除已存在的偏頭痛診斷來確定新發偏頭痛的受試者。偏頭痛定義為1年內至少有3次由神經病學專家進行的偏頭痛診斷代碼記錄(a代碼A229和ICD-9-CM代碼346)。x,在線補充表S1)．22我們使用診斷代碼(在線)定義了各種疾病，例如偏頭痛、慢性腎病或共病條件補充表S1)．這些診斷代碼來自門診就診記錄和主要診斷。神經科醫生診斷偏頭痛至少有三個記錄，但任何醫生診斷CKD和共病情況至少有三個記錄。在回顧期間被診斷為偏頭痛的受試者被排除在本研究之外。我們從NHIRD (圖1)在1996年1月1日至2013年12月31日期間。偏頭痛隊列包括所有因被診斷為偏頭痛的頭痛至少三次去神經科醫生就診的參與者，指標日期定義為偏頭痛診斷的第一天。此外，對照受試者也被要求在指標年內進行3次訪問。由於偏頭痛經常被誤診為其他類型的頭痛，我們從對照組隊列中排除了155 559名不同類型頭痛的受試者。在診斷為頭痛的受試者中，診斷為不確定型頭痛(ICD-9-CM 784.0)的受試者為146 156人，診斷為緊張性頭痛(ICD-9-CM 307.81)的受試者為9403人。其他排除標準如下:(1)在指標日期之前診斷為腎髒疾病，(2)年齡<18歲或100歲以下，(3)隨訪期<30天，(4)在偏頭痛診斷後30天內出現腎髒疾病，(5)在偏頭痛診斷後30天內死亡。在2000年1月1日至2013年12月31日期間，我們確定了8880例新診斷的偏頭痛患者，沒有急性腎損傷、CKD或終末期腎髒疾病的病史;每個偏頭痛患者都選擇一個傾向得分匹配的受試者。我們使用0.1 SD單位卡尺的最近鄰算法構建匹配對，假設1.0的比例是完美的。23日24對照組的指標日期是在偏頭痛組受試者診斷日期的基礎上隨機分配的。最終樣本包括偏頭痛組和非偏頭痛組/對照組，分別包含7156名受試者。
研究隊列的受試者選擇流程圖。從2000年到2013年，在國家健康保險研究數據庫(NHIRD)中，共有8880名無急性腎損傷、慢性腎髒疾病或終末期腎髒疾病史的偏頭痛受試者。從NHIRD中為每個偏頭痛受試者選擇一個傾向評分匹配的患者。
使用ICD-9-CM編碼進行CKD診斷的驗證
為了評估NHIRD中CKD診斷代碼的準確性，我們研究了2013年1月至2015年12月在彰化基督教醫院的兩組受試者，包括9551名CKD診斷代碼的受試者和1247名無CKD診斷的受試者。我們使用CKD的標準定義(估計腎小球濾過率，<60 mL min)來驗證這些代碼−1每1.73米2)及門診部、急診部及住院部的電子病曆。與之前研究報告的數字相似，25日26日ICD-9-CM編碼診斷CKD的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為24.8%(1179/4760)、98.9%(5970/6038)、94.6%(1179/1247)和62.5%(5970/9551)。
結果測量和相關變量
我們的主要目標是調查在調整了年齡、性別和其他混雜因素後，偏頭痛和發生CKD風險之間的關係。通過檢查a碼和ICD-9-CM碼確定結果和共病(在線)補充表S1)．主要結局是由a -編碼和ICD-9-CM編碼定義的突發CKD(如前所述，至少有三個CKD診斷編碼記錄)。27 28偏頭痛組和非偏頭痛組從發病日期開始隨訪到首次CKD發生日期、退出保險係統日期或2013年年底。根據索賠數據，在指數日期之前至少診斷兩次的主要共病被定義為基線共病。共病條件包括高血壓、糖尿病、高脂血症、冠狀動脈疾病(CAD)、充血性心力衰竭(CHF)、中風和慢性阻塞性肺疾病(COPD)。Charlson共病指數(CCI)評分用於量化基線共病的嚴重程度。29此外，根據世衛組織定義的解剖學治療化學(ATC)規範，被認為與腎髒預後相關的長期藥物，包括抗糖尿病藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素II受體阻滯劑(ACEIs/ARBs)、受體阻滯劑、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、非NSAIDs以外的鎮痛藥物、他汀類藥物和抗頭痛藥物，也被記錄(在線)補充表S2)．
統計分析
偏頭痛組和非偏頭痛組的臨床特征用比例和均值±SD值總結。χ2分別用檢驗和t檢驗比較離散變量和連續變量的分布。標準化差異(StD)評分是衡量兩組間效應大小的直觀指標。Cox的比例風險模型與死亡風險相競爭，用於評估偏頭痛受試者與非偏頭痛隊列患者發生CKD的相對風險。基線特征變量，包括年齡、性別、月收入、共病情況、CCI評分、就診頻率、血清肌酐檢測次數和長期用藥，作為協變量在多變量Cox 's分析中進行調整。為了提高結果的可靠性，我們使用了三種不同的調整模型，包括使用傾向評分的協變量調整、所有臨床變量和一個包含所有臨床變量和處方藥物作為時間依賴協變量的完整模型。傾向評分用多變量邏輯回歸計算，以預測偏頭痛發生的概率(在線補充表S3)．采用Kaplan-Meier法計算CKD的累積發生率，並采用log-rank檢驗比較偏頭痛組和非偏頭痛組的各項指標。此外，還使用了一種用於子分布分析的比例-風險模型Fine and Grey競爭風險模型(CKD或退出和無CKD死亡)的累積發生率函數。30.有五種情況可以退出國民健康保險方案，包括:(1)轉換投保單位，(2)更改投保身份，(3)喪失保險(喪失中華民國國籍，家庭移居國外，外籍人員到期)，(4)死亡，(5)失蹤6個月或確認失蹤。死亡定義為1996年至2013年退出全民健康保險方案後無醫療記錄。31亞組分析用於區分患有偏頭痛的受試者與不同亞人群中的對照組的CKD風險。此外，在確定偏頭痛受試者CKD的風險時，還分析了偏頭痛和抗偏頭痛藥物的亞型。所有統計分析均使用SAS 9.4軟件(SAS Institute, Cary, NC, USA)進行。雙側P值<0.05的結果被認為有統計學意義。
結果
研究人群的特征
的流程圖圖1顯示了選擇過程，而表1顯示了研究人群的特征。共有511,950名參與者參與了這項研究，其中包括8880名偏頭痛患者和503,070名無偏頭痛患者。與非偏頭痛組相比，偏頭痛組包括更多的女性、中等收入(月收入，新台幣15840 - 25000元)、更可能因某種疾病就診的受試者數量、CCI評分的嚴重程度、除糖尿病和CHF外的慢性疾病的比例、除抗糖尿病藥物外的藥物(表1)．傾向評分匹配後，除偏頭痛藥物治療外，偏頭痛組和非偏頭痛組的所有特征均達到平衡。選擇性5 -羥色胺再攝取抑製劑、5 -羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑、普萘洛爾和氟桂利嗪在偏頭痛患者中的應用較多。
意外CKD的風險
在隨訪期間，受試者發生CKD的比例(4.01% vs 3.14%， P=0.004)和CKD的發生率(5.57 vs 4.14 / 1000人年)(表2)在偏頭痛隊列中顯著高於非偏頭痛隊列。Kaplan-Meier分析顯示，有偏頭痛的受試者CKD的累積發生率顯著高於無偏頭痛的受試者(log-rank檢驗，P<0.001) (圖2)．傾向評分匹配前後的累積發生率函數也顯示，偏頭痛受試者的CKD發生率明顯更高(在線補充圖S1)．采用4種模型來調整偏頭痛隊列與對照組隊列的CKD風險(表2)．首先，傾向評分匹配後，偏頭痛受試者發生CKD的風險顯著更高(粗HR, 1.37;95% CI 1.16 ~ 1.62;P < 0.001)。其次，在傾向評分調整後，偏頭痛組的CKD發生率仍然高於非偏頭痛組(調整後HR (aHR) 1.25;95% CI 1.06 ~ 1.49;P = 0.010)。第三，在調整了所有混雜變量列出表1，偏頭痛隊列中CKD的風險同樣高於非偏頭痛隊列(aHR 1.22;95% CI 1.02 ~ 1.46;P = 0.032)。最後，在完全調整模型中，偏頭痛組CKD風險增加仍然顯著(aHR 1.22;95% CI 1.02 ~ 1.47;P = 0.031)。為了評估結果的可靠性，在傾向評分匹配之前，我們還對發生CKD的風險進行了敏感性分析，發現偏頭痛和CKD之間的關聯保持一致(在線)補充表S4，圖S1)．
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有(實線)和無(虛線)偏頭痛的受試者慢性腎髒疾病(CKD)累積發病率的Kaplan-Meier分析
按年齡、性別、共病條件和抗偏頭痛藥物對有偏頭痛和無偏頭痛受試者CKD風險的亞組分析
表3結果顯示，與對照組相比，患有偏頭痛的男女受試者隨後CKD的HR均顯著升高。偏頭痛後CKD的HR在年輕(<40歲)和中年(40 - 64歲)受試者中較高，而在老年(≥65歲)受試者中無明顯差異。此外，偏頭痛伴其他共病(1-2及≥3種共病)的受試者發生CKD的風險高於無任何共病的受試者。然而，共病次數與偏頭痛之間的相互作用並不顯著(P交互= 0.733)。在偏頭痛受試者中，CKD的發生與伴隨的慢性疾病之間似乎沒有明顯的相關性。另一方麵，沒有服用任何抗偏頭痛藥物的偏頭痛患者發生CKD的風險顯著增加(aHR 1.26;95% CI 1.04 ~ 1.54;P = 0.022;表3)．
偏頭痛和其他共病對CKD的影響
圖3表明隻有偏頭痛患者沒有先前存在的高血壓(aHR 1.27;95% CI 1.01 ~ 1.61;P=0.044)、糖尿病(aHR 1.31;95% CI 1.07 ~ 1.61;P=0.009)、高脂血症(aHR 1.27;95% CI 1.04 ~ 1.56;P=0.019)， CAD (aHR 1.26;95% CI 1.00至1.59;P=0.049)、卒中(aHR 1.24;95% CI 1.03 ~ 1.51; P=0.027), COPD (aHR 1.23; 95% CI 1.00 to 1.50; P=0.045), NSAIDs (aHR 1.55; 95% CI 1.17 to 2.05; P=0.002) or diuretics (aHR 1.22; 95% CI 1.01 to 1.48; P=0.039) had a higher risk of CKD. We also found no obvious interaction of developing CKD between migraine and concomitant chronic diseases, including hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, CAD, stroke and COPD (圖3, P > 0.05)。關於長期使用的藥物和CKD的風險，我們發現偏頭痛與利尿劑(P=0.272)、acei /ARBs (P=0.327)和非甾體抗炎藥以外的鎮痛藥物(P=0.550)之間沒有顯著的相互作用。偏頭痛患者是否長期服用藥物(如利尿劑、acei / arb和非甾體抗炎藥以外的鎮痛藥物)與CKD事件無關(圖3)．
偏頭痛與慢性腎髒疾病相關性的亞組分析ACEI:血管緊張素轉換酶抑製劑;aHR,調整人力資源;血管緊張素II受體阻滯劑;CAD，冠狀動脈疾病;慢性阻塞性肺疾病;非甾體抗炎藥，非甾體抗炎藥。＊調整的所有變量列出表1在美國，藥物被認為是時間依賴的協變量。
偏頭痛患者發生CKD的相關性
與偏頭痛組和非偏頭痛組的比較相比，偏頭痛組中年齡較大的受試者發生CKD的風險更高(40-64歲:aHR 2.24, 95% CI 1.66 ~ 3.00, P<0.001;≥65歲:aHR 3.23, 95% CI 2.23 ~ 4.66, P<0.001;表4)．CKD事件主要發生在偏頭痛男性受試者中(aHR為1.92,95% CI為1.59 ~ 2.33,P<0.001)。患有不明類型偏頭痛、無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛的受試者發生CKD的風險相似。偏頭痛患者使用普萘洛爾(aHR 1.28, 95% CI 1.01 ~ 1.62, P=0.039)和非甾體抗炎藥(aHR 1.26, 95% CI 1.02 ~ 1.56, P=0.029)作為抗偏頭痛藥物，CKD發生率顯著升高。
討論
我們首次證明了偏頭痛和隨後的CKD之間的關聯，獨立於人口統計學、共病條件和長期藥物治療。在完全調整模型中，偏頭痛組發生後續CKD的風險比非偏頭痛組高1.22倍(表2)．亞組分析顯示，與對照組相比，患有偏頭痛的年輕受試者比老年受試者有更高的CKD風險。沒有服用任何抗偏頭痛藥物的偏頭痛患者發生CKD的風險明顯高於對照組。然而，在偏頭痛受試者中，老年受試者的後續CKD高於年輕受試者。此外，經常使用症狀緩解藥物(如非甾體抗炎藥)和預防藥物(如心得安)的偏頭痛患者更容易發生CKD。
有偏頭痛的老年受試者發生CKD的風險並不顯著高於無偏頭痛的受試者。然而，與對照組相比，患有偏頭痛的年輕受試者更容易發生CKD。我們還對不同年齡組的CKD進行了組合亞組分析和累積發病函數。在偏頭痛或非偏頭痛人群中，老年受試者比年輕受試者更容易發生後續CKD(在線)補充圖S2)．與非偏頭痛組相比，傾向評分匹配前患有偏頭痛的受試者收入水平相對中等。一種可能的解釋是，長期的身體疾病，以及精神和社會心理壓力，可能導致受試者中樞和外周神經肽的失調。6 7此外，在年輕受試者中，神經元高興奮性、神經源性外滲、血管活性分泌和皮層擴張抑製尤其高。32雖然每次偏頭痛發作的持續時間通常在15到30分鍾之間，但從大腦到腎髒的損傷可能會累積起來。
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我們觀察到在偏頭痛受試者和所有參與者中，年齡與CKD風險之間存在不同的關係。與非偏頭痛隊列相比，老年偏頭痛受試者發生CKD的風險沒有顯著增高(表3)．在圖3在研究了偏頭痛與單一疾病的相互作用後，亞組分析顯示偏頭痛與CKD的風險相關。然而,表3結果顯示，有共病(1-2種或≥3種疾病)的偏頭痛受試者發生CKD的風險高於對照組。此外，在偏頭痛隊列中，老年患者與CKD有相當高的相關性(表4)．繼發性頭痛的可能性隨著年齡的增長而穩步增加。繼發性頭痛包括與藥物副作用有關的頭痛、顳動脈炎、三叉神經痛、睡眠呼吸暫停、帶狀皰疹後神經痛、蛛網膜下腔出血和腦出血等疾病。5此外，我們還研究了抗偏頭痛藥物對偏頭痛受試者CKD風險的影響。我們的研究結果顯示，一些偏頭痛的症狀緩解藥物，包括心得安和非甾體抗炎藥，有較高的CKD的相關風險(表4)．非甾體抗炎藥已知與CKD密切相關，因為它抑製環加氧酶活性，33但抗偏頭痛藥物是否是CKD的獨立危險因素仍有爭議。34-36雖然據報道托吡酯有尿結石的相關風險，22我們沒有發現偏頭痛受試者發生CKD的顯著風險。
偏頭痛的病理生理學基礎的幾個因素已經被報道，包括氧化應激37以及影響神經源性血管擴張、血漿蛋白外滲、外周和中樞敏化的神經肽6；這些因素可能隨後導致腎髒疾病。氧化應激相關途徑被認為是偏頭痛和CKD的危險因素。37 38一些眾所周知的小分子，比如生長抑素受體，6 39血管活性的分子(內皮素)6 40以及神經肽(如CGRP, P物質，神經肽Y或血管活性腸肽)，6 8 15 41-43最近被報道與偏頭痛相關，以及CKD的潛在不同機製。我們的研究結果支持了之前的研究和提出的假設，即患有偏頭痛的患者患腎髒疾病的風險更高。因此，積極的治療包括定期隨訪腎功能和CKD教育項目是有必要的。
本研究的幾個局限性應該被解決。首先，在NHIRD中沒有諸如吸煙史、體重指數、血壓測量、估計腎小球濾過率和蛋白尿等信息。因此，在本研究中我們無法確定CKD的嚴重程度。其次，缺乏確定受試者偏頭痛嚴重程度和生活質量的前瞻性調查問卷。我們無法將這些變量納入基線或調整分析模型，以提高偏頭痛和CKD之間關聯的信度和效度。第三，偏頭痛患者使用止痛藥和他汀類藥物的頻率更高。由於藥物使用導致CKD事件的偏見可能被低估了。第四，與對照組相比，未接受抗偏頭痛藥物的受試者患CKD的風險增加，這一事實是自相矛盾的。最重要的是，沒有非處方藥物的記錄，那些沒有常規抗偏頭痛藥物的患有偏頭痛的年輕人可能會額外使用非官方處方的止痛藥。第五，那些在1996年之前有偏頭痛診斷，在1996年至1999年期間沒有偏頭痛診斷代碼的人可能被錯誤地確定為新發偏頭痛受試者。 Sixth, our data exclusively came from administrative coding, which may have limited the reliability of results. Seventh, as migraine is a particularly difficult diagnosis, it is lacking validation or justification of ICD-9-CM codes for accurate migraine diagnosis.44
總之，我們在這項研究中發現了偏頭痛和隨後的CKD之間的顯著關聯。與非偏頭痛隊列的患者相比，患有偏頭痛的年輕受試者更有可能發生意外CKD。在偏頭痛隊列中，年齡和一些抗偏頭痛藥物(症狀緩解藥物如非甾體抗炎藥和預防藥物如心得安)被發現是CKD的獨立危險因素。由於偏頭痛主要影響年輕人和中年人，CKD的早期發現和預防CKD在他們晚年的發展是這些學科的重要問題。
致謝
作者感謝台灣彰化市彰化基督教醫院內科研究中心對統計分析的幫助。本研究也是代表彰化基督教醫院研究基金會105-CCH-IRP-093項目進行的。本研究也得到了台灣科學技術部(MOST 106-2314-B-075A-003)的支持。
參考文獻
腳注
S-CW和C-LW貢獻相等。
貢獻者SCW, CLW, CTK, PFC, CCC和DCT參與了初稿的撰寫。CLW、SCW和CTK收集了數據。CLW、SCW、MJW、CCC和DCT對數據進行了分析。CCC和DCT對研究設計和解釋做出了貢獻。CCC和DCT對手稿的重要知識內容進行了批判性的修改。CLW和CTK對統計分析進行了建議。CLW和CCC協助獲得資金。CLW、SCW、CTK、PFC、CCC和DCT提供了行政、技術和/或物質支持。CCC和DCT監督了這項研究。
資金本研究是代表彰化基督教醫院研究基金會105-CCH-IRP-093項目進行的。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究經彰化基督教醫院機構審查委員會(IRB)全麵倫理審查(批準號150925)批準，IRB不需征得同意。這些數據是匿名訪問的。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據可用。
調整通知本文自首次發表以來已進行了修改。通訊作者添加了dercherng Tarng教授。