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介紹高成本的高級用戶(HCUs)估計代表60%的HCUs在安大略省,加拿大人口最多的省份。改善我們的理解個人和衛生係統高級HCUs相關特點,我們將檢查事件高級HCUs確定增量醫療利用率和成本,指數住院事件,死亡的特點及其在安大略地區差別。beplay体育相关新闻
和分析方法回顧,以人群為基礎的隊列研究使用管理將使用醫療記錄。事件高級HCUs將被定義為Ontarians≥66歲人在前5%的醫療保健費用用戶在2013財年但不是在2012財政年度。每個HCU將匹配三non-HCUs年齡、性別和健康計劃。增量醫療使beplay体育相关新闻用和成本將決定使用回收的方法預測。我們將多變量邏輯回歸來確定病人和健康服務與索引相關的因素中35例住院和死亡事件。最常見的原因錄取將識別和對比最昂貴的住院條件。我們還將計算住院費用的比率通過招生門診敏感的條件總住院費用。變異的大小將建立在成本和衛生服務利用率計算極值係數變異係數和基尼平均差估計通過多層回歸分析。
道德和傳播本研究已通過漢密爾頓集成研究倫理委員會(ID # 1715 - c)。這項研究的結果將通過同行評議期刊。他們還將在研究傳播事件在學術環境中,國家、國際會議以及與省級衛生部門報告。
- 衛生經濟學
- 衛生服務管理和管理
- 老年醫學
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
關注事件的高級高成本的用戶(HCUs)和比較他們與non-HCUs縱向研究允許審查相關的因素從non-HCU過渡到HCU和識別機會的主動預防性管理方法。
的比較研究與對比研究設計減少偏見混淆。
本研究受觀測設計固有的局限性和使用衛生行政數據庫。
期的觀察研究有限的1年,1年後成為HCU的變量。
介紹
全球社會麵臨著人口轉向越來越多的老年人,定義為年齡在65歲及以上。12015年,老年人的比例在加拿大,例如,超過年輕人的比例(即< 15歲)在曆史上第一次。2老年人占46%的國家公共醫療支出在加拿大。3這一比例可能會增加由於不斷老化的人口,因此將承受更大的壓力在未來幾年政府的資源分配的決策。衛生服務的高成本的用戶(HCUs),4個5通常定義為個人總支出的5%,最高的往往是老年人。高級HCUs估計代表60%的HCUs在安大略省,加拿大人口最多的省份。4一致的發現與其他司法管轄區,6 7安大略省最近的一項研究表明,5%的高級HCUs消費總額的44%測量公共醫療支出的老年人。8
大量的人口和臨床特點的高級HCUs已經描述了在國際上和在加拿大:高水平的並發症、功能障礙和家裏貧窮的社會支持。8 - 10然而,許多個人和衛生係統特征與高級HCUs仍然知之甚少,特別是在上下文的亞種。因此,許多疾病管理項目以及研究工作關注持久HCUs,也就是說,那些保留他們在隨後幾年HCU的地位。8 11 12這種做法忽視了一個事實:“新”,或事件,HCUs曆史上占每年超過50%的所有情況,包括那些高層的病人。8日13事件高級HCUs比普遍HCUs可能有不同的特點,更關注事件HCUs將允許審查影響的因素從non-HCU HCU的過渡。
填補缺口對我們理解這HCU子群的時候尤其重要政策製定者國際目標幹預等高級HCUs複雜的病例管理和護理協調模型。8 12 14 15通知決策識別機會防止過渡到HCU狀態或改善現有的項目,需要仔細調查到事件高級HCUs的增量醫療利用率和成本,住院期的特點,包括個人條件的經濟影響,主要和區域變化的結果。beplay体育相关新闻
事件HCUs之間的增量成本
增量的大小醫療利用率和成本歸因於成為HCU是beplay体育相关新闻未知的。HCU在加拿大和其他地方的研究一直在進行主要流行HCU軍團使用橫斷麵設計。4 7 8月16比較這些研究提供有價值的信息,例如,1年的成本相比non-HCUs HCUs。然而,這些方法並不探索相關結果的變化成為一個新的HCU超越世俗的結果趨勢隨著時間的推移,因此失蹤的貢獻HCU的地位。此外,沒有學習到我們的知識特征相比,成本和事件的結果HCUs群non-HCUs匹配,這將提供一個更詳細的評估特點的HCU的地位。最後,HCU-related研究一個係統範圍的方法仍然是有限的4 8研究主要集中在急性護理(如住院、急診和醫生),排除其他重要保健類,如長期護理、康複和藥物。最近,以人群為基礎的研究在安大略省,加拿大,1年看了成本分配在HCUs之間更廣泛的衛生部門,包括老年人。8盡管普遍HCUs和不打算提供一個詳細的描述與non-HCUs研究人口和比較,我們將建立在他們的工作通過使用相同的算法。
分析住院事件的高級事件HCUs與non-HCUs相比
一些研究大多數(> 90%)的高級HCUs今年至少有一個住院到達HCU的地位。13考慮到住院費用中HCUs可能占近三分之二的直接醫療成本,4重要的是更好地理解相關的特征事件HCUs住院治療上。迄今為止,大部分的文獻對風險因素和幹預措施以防止住院都集中在醫院再次入院。19日至22日然而,與年輕人在他住院治療上經常發生由於突發事件(如創傷),通常沒有嚴重的永久解決成本或保健的影響,23高級患者再次入院,尤其是HCUs,可能信號惡化的健康狀況和馬克點管理幹預措施不太可能有效預防複發住院治療上。12因此,關注與成為一個事件相關的指數住院治療上高級HCU在財政年度(即第一個承認當病人到達HCU狀態)的目標減少或轉移他們可能是一個更合適的政策發展的目標。因為這個問題卻沒有得到足夠關注,24索引住院需要更多的信息,包括病人的人口和臨床屬性(例如,病人是否承認新診斷的條件或條件,他或她已經收到了護理前一年),門診醫療,入學前提供(例如,類型的家庭護理訪問)和保健的環境(例如,初級保健模型)。
決定通過住院成本最昂貴的條件和確定病人相關屬性也感興趣的健康規劃者和管理者作為一個潛在的目標成本控製策略。在這方麵,門診的貢獻敏感條件(正式)HCU需要澄清。ACSC-related住院,那些理論上認為與高質量的初級保健,可約25日26日長期以來作為指示器人口獲得初級護理的水平。-在加拿大,一些慢性正式在全國衛生係統性能指標列表由衛生部門報告。30.然而,研究會招生HCUs之間的經濟影響尚不清楚。美國最近的一項研究顯示,不超過10%的住院費用醫療保險的統計中HCUs正式啟動相關。31日作者評論說,如果主要的財務影響低,資源消耗是幹預的目標,它可能是值得的預防工作轉向其他條件,經濟更加繁瑣。唯一的加拿大研究這個問題的報道,6%的醫院遇到HCUs之間被認為是走動的敏感。然而這項研究不同於美國留學,它定義了前5百分位HCUs(10日),調查更廣泛的人口(75歲)兒童和成人承認一個三級醫院在渥太華,安大略省,估計成本中心專注於慢性病的短名單。32因此,我們不知道這些結果generalisable所有住院治療上在安大略省和高級HCUs。這些研究集中在事件HCUs從正式的經濟影響可能會有所不同而持久HCUs研究會的相對貢獻指數或住院期間事件。
區域衛生服務使用的變化,成本和事件高級HCUs死亡率
最後,研究區域變化需要理解平等服務提供和識別領域的幹預措施。證據在醫療利用地理變異,成本和死亡率高級HCUs稀缺。4 33在加拿大一般人群衛生服務利用的變化(例如,住院率、手術或藥物消費),省級和與其他國家相比,是十分顯著的。34-37,37這個觀察然而可能有錯誤的評估變化通常隻調整年齡和性別》盡管許多報道揭示了社會人口或醫療供給因素對這種變化的影響。35 40-42然而,醫療支出可能顯示一個較低的水平的變化。例如,最近的一項研究在不列顛哥倫比亞,加拿大,報告了變異係數(CV)的總醫療支出8.6調整(4.9)。40這是低於美國和英國,報道CVs大約12和10個,分別。43目前尚不清楚所有這些發現如何與高級HCUs安大略省的上下文。同時,評估區域單獨成本類別的變化並沒有被報道。
此外,地理單位應該反映實際服務使用的模式。在安大略省,保健是由衛生規劃區域的交付。這些地區最初建立反映當地的臨床決策模式和使用的服務。然而,開放型遷移接受衛生服務是常見的。費用的比例對急性護理提供衛生設施以外的地區的居住範圍從3%到49%取決於該地區。33這種遷移的影響區域醫療使用和支出的變化在HCUs文獻中卻沒有得到足夠關注,盡管潛在的預算計劃對衛生規劃可以相當大的地區由於高成本與HCUs相關聯。
在這裏,我們建議回答三個相互關聯的研究問題:
1年增量是什麼醫療利用和直接金融影響公共納稅人成beplay体育相关新闻為事件HCU的中老年人在安大略省?假說:最大的增量價值利用率和支出將由住院事件隨後醫生成本。
住院的特點和相關費用是什麼高級事件HCUs與安大略省non-HCUs相比?假設:(A)住院的原因以及個人和保健因素與索引相關住院為高級HCUs不同於那些non-HCUs;和(B)中心的貢獻將會很高(比例> 10%的總住院費用)在高級HCUs和明顯高於non-HCUs之一。
是什麼地區的程度(衛生規劃級別)醫療利用率的變化,成本和死亡率高級事件HCUs與安大略省non-HCUs相比?假設:區域利用率的變化,行業的成本和死亡率衡量簡曆將明顯高於比non-HCUs HCU隊列。
和分析方法
研究設計
擬議的研究是回顧性匹配以人群為基礎的隊列研究使用與管理健康數據。登記號碼是NCT02815930(clinicaltrials.gov)。
設置
安大略省是加拿大人口最多的省份,有近1400萬居民,約占加拿大人口的40%。44它分為14當地衛生一體化網絡(LHIN)負責當地的醫療保健計劃和交付。45安大略衛生部和長期護理(MOHLTC),使用一般稅收收入(80%省級和聯邦轉移20%),支付大約70%的醫療提供的省份。這包括90% -100%資金的住院治療,醫生費用,公共衛生和為老年人處方藥,3而對其他服務的貢獻(如長期護理設施)更少。
研究群
研究人口高級HCUs年度總醫療支出的前5%閾值內所有Ontarians 2013年財政年度(即事件年),不是在前5%。計算總醫療支出使用臨床評價科學研究所(冰)person-level衛生利用成本計算算法。46冰是一個獨立的、非營利研究公司由MOHLTC (www.ices.on.ca)。
減少偏見由於混雜,這一事件HCU隊列將匹配與non-HCU 1:3的比例根據年齡隊列條目(±1個月),性和LHIN病人居住。衛生服務利用率和成本將被捕獲從2013年4月1日到2014年3月31日。
數據集
病人水平數據集將使用15衛生行政數據庫創建在冰住。這些數據庫包含行政公立衛生服務記錄安大略人口獲得健康保險。這些數據庫連接使用加密特定的標識符。在線補充附錄1提出了一種描述的數據庫將用於創建數據集。
補充文件1
變量
相關變量的數據集將包括許多病人社會人口特征、醫療用下麵簡要描述和患者結果(見在線補充附錄2關於關鍵變量的更多細節)。
補充文件2
病人的特點包括年齡、性別、地理位置、收入(在昆泰),移民身份和合並症。地理位置的住宅(城市/郊區農村)是基於農村安大略(力拓)和LHIN指數。47Multimorbidity捕獲通過約翰霍普金斯擴大診斷集群(edc)。edc來自約翰霍普金斯調整臨床組(www.hopkinsacg.org),48用於組織的疾病和有關健康問題的國際統計分類,第十次修訂,加拿大版本(ICD10-CA)49到282年臨床相似集群。edc將基於前3年的住院和動態數據索引日期。
護理特點包括初級保健提供者支付模型。由幾個主要的初級保健提供者檢索病人招生模型:服務費(FFS),增強FFS,家庭健康團隊(FHT),均攤,沒有。在增強FFS模式下,供應商的賠償是基於FFS計費與增強FFS組件和激勵為特定的病人需要提供服務。FHT模型包含兩個選項:主要capitation-based家庭健康網絡(FHN)和人頭稅或salaried-based家庭衛生組織(FHO)。如果病人隸屬於FHN或FHO FHT但不匹配,然後病人被放在均攤類別。這些類別是指患者來說,沒有確定初級保健提供者(例如,他們沒有登記與提供者通過病人招生計劃,實際上,他們並沒有名單基於索賠,因為他們沒有任何賬單索賠與初級保健費用代碼)。
資源利用率變量包括住院的數量、急診科(ED)訪問,醫生遇到,公共資金資助的家庭護理訪問和長期護理。家庭護理訪問檢索等提供的服務類型的護理,個人支持或盟軍的健康。對於每個住院,得到以下信息:招生類型(緊急或選修)、住院時間、機構的類型從病人,替代水平的護理(ALC)狀態,放電的目的地,死亡日期在醫院,住院治療是否發生LHIN內的住宅和住院費用。所有醫療保健支出使用冰成本算法推導為每個成本類別。
研究主要成果
為期一年的增量醫療利用率(每beplay体育相关新闻10 000的研究人群住院,艾德,醫生和家庭護理訪問)和成本(意味著)成為一個省級HCU(研究問題1)。
測定病人和護理相關的因素(一)指數住院(或)和35例(B)其死亡率(或)HCUs和non-HCUs事件期間(研究問題2)。
比例(%)ACSC-related住院費用的年度總住院費用在事件一年省級HCU和non-HCU軍團(研究問題2)。
醫療利用率的變化模式,死亡率和成本在LHINs HCUs相比non-HCUs事件期間(研究問題3)。
分析計劃
兩個匹配組(HCUs和non-HCUs)將使用描述性統計描述。除了標準化的差異50比較兩組的基線特征,回歸的方法將被用於調整重要剩餘差異軍團後保持匹配。每個小節下麵提供了更多細節處理混淆。數據準備運行回歸分析前將包括識別協變量之間的共線性。擬合優度統計數據將被用來評估模型和模型選擇提供指導。α< 0.05的水平將被應用到顯示統計學意義。
成本和計數數據的回歸模型包括兩部分模型處理的潛在代表0的數據將被用來分析數據。例如,我們預計,許多成員non-HCU隊列可能沒有遇到衛生係統(即,沒有住院,醫生訪問或訪問ED)。忽視這一事實數據不是正態分布或隻使用部分的數據的值大於零會導致偏見的估計。51以下提供了更多的信息在分析計劃的三個研究問題。
研究問題1
估計增量醫療利用率和成本歸因於成為HCU,beplay体育相关新闻縱向數據分析將使用。52HCU數據集包含重複措施在同一主題(即1年預置值和postvalues)是縱向數據的一個例子。結果變量的增量值(即成本,醫生遇到等等)表示兩個群體之間的差異。估計的增量值將使用回收的方法生成預測。53-56首先,從模型回歸係數得出postvalues HCU的結果狀態,預置值所需的結果和其他協變量。然後,使用計算係數,預測結果值估計假設每個人都是一個HCU和重新評估假設每一個主題都是non-HCU。兩者的區別平均預測產量增量值。獨聯體的增量值將會用百分位的方法獲得的(例如,創建一個引導分布和分配95%的下界CI 2.5和95%的上限97.5 CI)。56方法將被應用到分析每種類型的成本增量變化和醫療利用率。
這種方法將使我們能夠占到預置值之間的相關性和postvalues,調整為殘餘混雜包括人口(即收入)和健康狀態(即並發症)變量在模型中,在需要的時候,妥善管理過度零值通過開發模型兩部分。替代模型也可以探索以適應數據的細節(例如,混合模型與隨機效應)。
研究問題2
描述和比較特征索引的高層HCUs與住院期間non-HCUs事件(2013財政年度),我們將定義一個索引住院第一住院事件年對象之間沒有任何類型的入學前一年(2012財政年度)。我們將提供描述性統計住院治療上的承認的類型(緊急vs選擇性頻率),停留的總長度(平均),包括酒精度地位和酒精度的天數(平均),通過放電目的地(頻率)和35例死亡。使用主要ICD10-CA診斷代碼負責資源使用(縮寫為MRDX),我們將確定錄取的最常見的臨床原因和對比列表的最昂貴的兩個組別住院條件區分常見的診斷與診斷驅動住院支出。確定病人和護理與指數35例住院和死亡相關的因素(因變量)事件中,我們將開發利用多變量邏輯回歸預測模型基於一個預先確定的人口列表,臨床和護理因素(在線補充附錄3)。
補充文件3
調查的比例ACSC-associated住院費用,我們將為中心並計算確定病人HCU和non-HCU軍團的比率通過正式招生總住院病人住院費用支出。我們正式啟動列表將基於最初開發的機構衛生保健研究與質量(AHRQ)。29日名單上的慢性疾病(如高血壓、糖尿病等)將確定使用加拿大健康信息研究所(CIHI)正式啟動算法,27這是基於AHRQ原始列表適應加拿大。其他三個條件被認為是急性的算法(如細菌性肺炎、尿路感染、脫水),不包括在慢性病CIHI算法將派生通過直接轉換的原始ICD-10-CM代碼AHRQ ICD-10-CA原始列表。在線補充附錄4提供更詳細的算法。
補充文件4
符合研究會鑒定的方法,以前使用的研究人員,27日32 57ACSC-related住院治療上可以使用最負責任的診斷識別放電。然而,使用最負責任的診斷,占住院期間消耗資源最大的部分可能無法準確地捕獲所有ACSC-associated入學費用。應用一個正式定義也提前進氣診斷,增加資源的使用57將有助於澄清的經濟影響事件高級HCUs正式啟動。因此,正式啟動診斷代碼將被包含時伴隨著診斷類型的“M”(MRDX)或“1”(提前進氣診斷)沒有一篇“2”(postadmission診斷)。57值得注意的是,沒有研究比較了這兩種方法在確定正式啟動相關的成本。正式定義將被應用到病人的事件。轉移將被排除在住院事件的定義。
將進行敏感性分析以評估幾個因素對住院費用的影響。分析將重複三個子組年齡:年齡66 - 74年,75 - 84年,85歲及以上。為膿毒症病例中(據報道,最昂貴的一個住院條件)僅使用MRDX代碼時可能會低報,58病例發現算法來捕獲這些病例包括提前進氣和不MRDX postadmission代碼。我們還將申請正式啟動算法排除non-emergent人住院,再入院。ACSC-related成本將比non-ACSC住院成本兩個組別。
研究問題3
高層HCUs評估區域差異與non-HCUs相比,我們將關注這一事件,用幾種方法。首先,我們將做一個橫向的比較患者的臨床、人口和護理特點為每個LHIN對比這兩個軍團。在每個林、城市、sub-urban和農村住宅特點,力拓將被考慮。每LHIN老年人將原油HCU率導出識別高發病率和低HCU的領域。
第二,我們將估計區域醫療總支出的變化和衛生服務利用和對比兩組之間的這些值。59與LHIN-level固定效應回歸模型將使用以下作為因變量:開發部門的醫療保健支出,總數數據(即住院,緊急訪問,醫生遇到和家庭護理訪問)和死亡率。原油的值將被調整來消除疾病的影響,人口和保健因素或裏約熱內盧的地位。
變化的大小將量化使用極值係數(EQ),簡曆和基尼平均差(GMD)。情商是比例最高的LHIN參數最低。簡曆是SD的比例平均LHINs:簡曆越高,分散就越大。國內外都廣泛使用。37 38GMD已經在經濟學和社會科學常用來衡量不平等和可變性和健康科學越來越受歡迎。60計算一個參數的分布的程度(如總成本)個體在LHINs背離一個完全相等的分布。
第三,我們將描述inter-LHIN遷徙模式接受急性住院治療和評估其影響區域兩個組別總醫療支出的變化。我們將重新運行上述醫療總支出回歸模型的居民比例LHIN承認LHIN外的分析。情商,簡曆和GMD將用於比較模型和群組。
意義和研究結果的政策含義
本研究將會產生新的知識,將協助加拿大醫療管理員、臨床醫生、公民和病人指導高級HCUs周圍衛生政策和規劃發展。增量醫療利用率和成本的分析將提供真實的描述beplay体育相关新闻與事件相關的利用率和經濟影響HCU的地位。通過分離指數住院,住院治療模式的分析事件隊列的高級HCUs與匹配non-HCUs將幫助識別潛在的幹預措施預防或轉移住院事件高危人群。探索特定疾病住院的貢獻對總住院費用支出將幫助確定目標中心的潛在價值擴大保健模型和識別機會的住院基金重新分配類型更多的分攤和順從的改變。此外,通過定義區域高層HCUs醫療保健服務和消費的變化,我們將通知潛在的價值基準和地區HCU管理實踐的比較。最後,因為在發達國家類似的衛生係統和其它司法管轄區HCU麵臨相似的挑戰,我們的方法和發現可能通知當地考慮HCU的預防和管理。
探索性分析
解釋性分析可以探索一些具體的數量,成本閾值來確定HCU地位(1% vs 5%)或任何其他相關的因素。ICES-derived軍團將被用來幫助分析。這群是由識別患者特定疾病(如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭和糖尿病)使用病例發現算法進行驗證。61 62
道德和傳播
這項研究的結果將通過同行評議期刊分布廣泛。他們還將在研究傳播事件在學術環境中,國家和國際會議以及MOHLTC LHIN管理局報告。
引用
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腳注
貢獻者SM、J-ET啊,傑,無條件轉移指令、TG和JRG概念化的研究。所有作者都促成了它的設計。無條件轉移指令、工作、PP和TG創建數據集。SM準備手稿的初稿並修改基於合著者的反饋:J-ET啊,傑,人民幣,TG, JRG, LM, APC,初稿提供工作和頁評論,進一步修正和閱讀和批準最終的手稿。研究實現的責任在於原則調查員(SM)主要由J-ET支持和監督。
資金支持這項工作人員資金和實物分析師和安大略省的流行病學家支持毒品政策研究網絡(ODPRN)並從加拿大衛生研究院的研究人員獎(CIHR)藥物安全性和有效性跨學科培訓(DSECT)計劃,該計劃的評估技術在安大略省醫療(路徑)和一個研究生獎學金(og)。ODPRN資助從安大略衛生部和長期護理(MOHLTC)和安大略Patient-Orientated戰略研究(斯波爾)支持單位,由加拿大衛生研究院支持研究和安大略省。意見,結果和結論本文報道的作者和獨立的資金來源。沒有背書的安大略MOHLTC目的是或應該推斷。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究已通過漢密爾頓集成研究倫理委員會(ID # 1715 - c)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。