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摘要
簡介目前的指南建議量身定製幹預措施，以優化膝骨關節炎(OA)的管理。然而，護理模式仍然有“一刀切”的方法，這是次優的，因為它忽略了患者的異質性。本研究旨在比較分級護理策略與標準護理對超重和肥胖患者脛骨內側股骨關節炎的影響。
和分析方法參與者將被隨機分為兩組(每組85人)。在研究的第一步，幹預者將接受為期18周的飲食和鍛煉計劃。然後使用患者可接受症狀狀態(PASS)評估疾病緩解情況。PASS被定義為患者認為自己健康的最高水平的症狀，並考慮到疼痛強度、患者對疾病活動的整體評估和功能損傷程度。在第二步中，處於緩解期的參與者將繼續飲食和鍛煉。如果沒有緩解，受試者將按等級順序接受認知行為治療、膝關節支撐或肌肉強化治療，為期12周。幹預將根據他們的抑鬱症狀和內翻對齊不良的臨床表現來決定。沒有抑鬱或內翻畸形的參與者將進行肌肉增強計劃。對照組接受OA管理相關的教育材料。主要納入標準為年齡≥50歲，x線脛骨內側骨關節炎，體重指數(BMI)≥28 kg/m2，膝關節疼痛≥40(視覺模擬評分，0-100)，PASS(0-100) >疼痛和整體評估為32，功能損害為31。結果將在20周和32周隨訪時進行測量。主要轉歸是32周時疾病緩解。其他成果包括功能移動性;patient-reported結果;體重指數;腰臀比值;股四頭肌力量;抑鬱、焦慮和壓力症狀;以及膝蓋的活動範圍。 The analysis will be performed according to the intention-to-treat principle.
道德和傳播當地倫理委員會批準了本議定書(HREC/14/HAWKE/381)。傳播將通過在國際會議上發表演講和在同行評議的期刊上發表文章進行。
試驗注冊號碼ACTRN12615000227594。
- 膝骨關節炎
- 肥胖
- 研究設計
- 臨床試驗
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
據我們所知，這是第一個調查階梯式護理方法療效的膝骨關節炎隨機臨床試驗。
大多數研究都專注於取得最小的臨床重要改善。相反，我們將關注擬議的治療是否足以讓參與者達到疾病緩解。
本研究中包括的幹預措施在實踐中通常很容易獲得，這有利於更廣泛的實施。
我們將使用來自亞組分析的結果僅用於假設生成，因為我們沒有為這些分析的研究提供動力。
我們不會衡量對治療的堅持程度。
簡介
膝骨關節炎(KOA)是一個持續的公共健康挑戰，年齡和肥胖是主要的危險因素。12010年，據估計，全球有症狀性骨關節炎的患病率為3.8%。22010年全球疾病負擔研究2它是全球殘疾的第11大貢獻者。此外，在291種被研究的健康疾病中，KOA排在第38位，總體負擔最高。這些指標預計將隨著人口老齡化和肥胖率的增加而惡化。3.
KOA是一種異質性紊亂。4它可以影響一個或多個膝關節隔室(髕股、外側和內側脛股)。此外，一些因素可能會影響疼痛的感知，並在疾病的進展中發揮作用。5 - 7這種複雜的情況要求衛生從業人員在計劃治療時考慮到個人表現。
KOA的臨床實踐指南(CPGs)強調需要針對個人定製幹預措施，以優化患者的結果。8 - 12盡管有這樣的建議，目前還沒有公認的方法將KOA患者分類為臨床有意義的亞組，可用於靶向治療。因此，目前的臨床模型使用“一刀切”的方法，這是次優的，因為它忽略了患者間的異質性。在此背景下，階梯式護理策略被提倡以加強異質性慢性疾病如KOA的護理。13
分步護理方法通常用於其他慢性疾病。14日15它已用於觀察性研究，目的是開發和實施一個以證據為基礎的KOA護理模型。13個16 - 19該戰略意味著，隻有在以前的步驟未能產生令人滿意的結果時，才應考慮采取包括更複雜的幹預措施在內的更高步驟。這種幹預模式已被證明能夠提供充分的、具有成本效益的護理。20.到目前為止，還沒有KOA的隨機對照試驗(rct)測試階梯式幹預。考慮到這一點，我們為患有內側脛股骨關節炎(OA)的超重和肥胖患者開發了一個分級護理方法的隨機對照試驗。
CPGs強烈建議所有超重和肥胖的KOA患者飲食和鍛煉。8 - 12因此，第一步將由這些幹預措施組成。第二步將考慮到抑鬱、膝關節失調和肌肉無力的存在。針對這些因素的幹預措施將提供給在第一步後未達到可接受結果的參與者。抑鬱、關節排列不良和肌肉無力是眾所周知的預後不良的可改變因素，已被證明對KOA患者的臨床結果有不良影響。21
除了其方法學之外，我們研究的另一個新穎之處是使用患者可接受症狀狀態(PASS)來評估臨床疾病緩解。PASS被定義為患者認為自己健康的最高水平的症狀。22我們關注的不是“感覺更好”的狀態，而是擬議的治療是否足以讓參與者“感覺良好”。因此，本研究的目的是比較階梯式護理治療方案與常規護理對一組超重和肥胖的脛骨內側股骨關節炎患者的影響。最終，這項試驗將允許開發一種臨床算法來定製個性化治療。
和分析方法
參與者
參與者將通過公告欄、候車室牆上的廣告、通訊和Facebook和Twitter等社交媒體上的廣告從社區中招募。
入選標準
符合以下所有入選標準的參與者將有資格參與研究:年齡≥50歲;體重指數(BMI)≥28 kg/m2(飲食及運動計劃的要求);過去30天內膝關節疼痛或僵硬;在篩查來訪前的48小時內，視覺模擬評分(VAS)的平均疼痛≥40(滿分為100毫米)。PASS評分在疼痛方麵必須大於32分，在疾病活動度的總體評估方麵必須大於32分，在100毫米範圍內的功能損害方麵必須大於31分(有關PASS的進一步信息，請參閱主要結果部分)。
訓練有素的風濕病專家將評估脛骨股內側腔室疾病的放射學證據。確定骨贅的存在將用於確定KOA (Kellgren-Lawrence級，KLG)≥2的x線證據。24參考國際骨關節炎研究學會的地圖集來確定內側脛股間隔處是否存在關節間隙狹窄(JSN)。25為了確保內側腔室受累，內側JSN必須大於外側JSN。如果兩個膝蓋的疼痛評分相同，參與者將被要求指定最糟糕的膝蓋(即給參與者帶來更多問題的那一個)，這將被作為指標關節。
排除標準
符合以下任何一項標準的參與者將被排除在外:主要髕股疾病的影像學證據;主要脛股外側病變的影像學證據;任何其他可能導致其膝關節疼痛的膝關節病理(如:鵝毛囊炎、背部或髖關節引起的膝關節疼痛、風濕性關節炎或痛風等炎性疾病的存在);目前在膝關節置換術等待名單上的人或已經在接受任何研究幹預治療的人。
研究過程
初步篩選
主要入選/排除標準將通過電話或在線進行初步篩選進行評估。通過初步篩選的人將被邀請參加篩選訪問，以確定資格。
篩選訪問
在訪問之前，參與者將收到有關試驗的口頭和書麵信息。在訪問開始時，將獲得書麵的知情同意。我們將收集有關關鍵納入/排除標準的人口統計學和臨床數據，以確認參與者的資格。是否存在共病將使用自我管理共病問卷進行評估。26表1包含注冊和評估時間表。
基線訪問
基線訪問將在篩查的同一天進行，在確認x線證據後，內側脛股間隔的疾病。主要和次要結果將在此時收集。
後續訪問
隨訪將在20周和32周時進行。
隨機和分配隱藏
同意參加研究並滿足所有研究資格標準的受試者將在基線訪問結束時被分配到幹預組或對照組。將根據KLG (KLG 2、3和4)對隨機分組進行分層。將根據計算機生成的隨機列表(Stata V.10.1)將參與者分配到治療組或對照組。我們將使用1:1的比例和大小為2、4和6的隨機塊。
分配順序將對登記和評估參與者的研究人員隱藏，這些參與者被放入順序編號的不透明和密封信封中。信封將存放在一個上鎖的抽屜中，並由研究協調員打開。一名統計學家將準備序列生成，一名不參與試驗的外部調查員將安排信封。
基礎墊層
一名對治療分配不知情的評估員將進行所有的臨床評估。參與者將被指示不要透露任何關於治療的信息，也不要在後續評估期間攜帶任何研究項目，以減少揭盲的可能性。執行和監督治療的物理治療師不會對分組分配盲目。由於兩步幹預過程隻發生在一個隨機組中，因此不可能使進行分析的統計學家失明。在可能與研究相關的嚴重不良事件發生的情況下，如果首席研究員認為有必要，將立即對分組進行揭盲。
結果
本研究中使用的結果將使用經過驗證的儀器進行測量，並在基線、20周和32周隨訪時進行評估(表1)．
主要的結果
主要轉歸是在32周時使用PASS測量的疾病緩解(是/否)。22PASS包括三個領域:疼痛強度、患者對疾病活動的整體評估和功能損害。為了在32周時達到疾病緩解，患者必須達到疼痛緩解以及患者對疾病活動度和/或身體功能的整體評估緩解。
疼痛強度將在0 - 100毫米的VAS上測量，其中0代表無疼痛，100代表可能出現的最嚴重疼痛，考慮到過去48小時，評分≤32毫米將定義緩解。患者對疾病活動的整體評估將通過以下問題進行評估:“考慮到關節炎對您的所有影響，您在過去48小時內身體狀況如何?”它將在0 - 100毫米的VAS上進行測量(0為很好，100為很差)，緩解將定義為評分≤32毫米。功能損害將由膝關節損傷和骨關節炎預後評分(KOOS)的物理功能分量表得出。27換算成0-100分。緩解將定義為評分≤31毫米。
二次結果
在32周時，將評估以下次要指標，並根據基線的變化計算:VAS測量膝蓋疼痛;28KOOS評估患者報告的結果;27通過計時上走測試測量的物理性能29快節奏步行測試40米;30.BMI(體重指數=體重(公斤)/身高2(m));用腰臀圍計算腰臀比;股四頭肌強度(單位:牛/公斤)用測力計測的等距膝伸肌強度;使用抑鬱、焦慮和壓力量表(DASS-21)測量抑鬱、焦慮和壓力症狀的嚴重程度;31用膝關節伸曲角測量法測量的膝關節活動範圍。在所有三個時間點，也將用測角儀測量膝關節正麵平麵的對齊。
治療反應將通過感知的變化評級來衡量(更糟;適度更糟;稍差;沒有變化;略好;好一點，好很多)32根據國際風濕病-骨關節炎研究學會(OMERACT-OARSI)的結果測量標準進行有意義的改變。33
幹預措施
對照組
對照組將在每次評估(基線、20周和32周)時接受關於OA及其管理的教育小冊子。這些情況說明將基於MyJointPain網站，34它是由澳大利亞關節炎協會和醫學專家開發的，35是OA患者疾病管理的可靠信息來源。它為用戶提供了一組OA醫療保健服務，以允許患者確定誰最適合管理他們的疾病。我們鼓勵學員訪問網站獲取額外的教育材料。
幹預組先一步
幹預組將基於階梯式護理方法。第一步是基於健康體重終身計劃(HWFL)的飲食和鍛煉製度，36這是一個為期18周的多階段課程。
為期6周的減肥計劃分為三個階段:激勵性減肥、鞏固期和短期維持期。
第一階段(激勵減肥):參與者將接受和消費營養完整的極低卡路裏飲食替代餐(kickstart，特定醫療目的的食物)，每天兩餐，並結合控製的部分和“免費食物”(如漿果、綠葉蔬菜)。這一初始階段的目的是在早期顯著減輕體重。快速減肥的目的是提高動力和堅持。
第二階段(鞏固減肥):每天一餐代餐，提供“免費食物”和控製午餐和晚餐的分量，旨在逐步戒掉代餐。
第三階段(短期體重維持):早餐、午餐和晚餐的份量控製，以及“免費食物”。
在整個項目中，參與者將可以選擇代餐口味，並獲得低脂肪和低血糖指數膳食的食譜。此外，還將提供控製飲食計劃和健康生活方式教育，以及指導和個人電話激勵、支持和建議。
HWFL運動項目著重於平衡，加強和靈活性股四頭肌，小腿，腿筋，臀，髖屈肌和外展肌。這是一種以家庭為基礎的幹預措施，參與者將獲得與物理治療師合作開發的資源。所包含的資源和工具包括一個手冊，其中有跨三個層次的42種不同運動的逐步指導，一個演示和解釋42種運動的數字多功能光盤(DVD)，阻力鍛煉管和用於疼痛管理的熱包和冷包。鍛煉應該每周至少進行三次，理想情況下，每一次分開一天或兩天。參與者將被要求隻在自己的身體能力範圍內進行鍛煉，在疼痛加劇或中度至重度疼痛時不要繼續鍛煉。
第一階段:鼓勵參與者每天進行三組10分鍾的運動(如步行或水上運動)，並進行12至15次一級運動。
第二階段:需要每天30分鍾(或更多)的身體活動(陸上或水上)，以及12 - 15次的二級鍛煉。
第三階段:需要每天30分鍾(或以上)的身體活動(陸上或水上)，或使用計步器，目標是每天10000步，進行12到15次三級鍛煉。
幹預group-second一步
疾病緩解將在20周時使用PASS進行評估。緩解期的參與者將繼續飲食和鍛煉，直到32周時重新評估。沒有達到緩解的參與者將進入三個治療亞組之一，為期12周，基於他們的抑鬱症狀和內翻對齊不良的臨床表現。不符合抑鬱或內翻對齊不良標準的參與者將進行肌肉增強計劃。
抑鬱症
我們將使用DASS-21評估抑鬱症的症狀。DASS-21包括三個子量表，即抑鬱、焦慮和壓力。31抑鬱的DASS-21評分≥28分(被定義為嚴重抑鬱)的參與者將被立即轉介進行精神評估。抑鬱亞量表得分≥14的參與者，被定義為出現中度抑鬱症狀，將進入抑鬱治療組。
這些參與者將被轉到焦慮和抑鬱臨床研究小組(CRUfAD)。37CRUfAD為治療抑鬱症提供了一個在線認知行為療法課程。本課程包括六門在線課程，需要在12周的時間內完成。培訓課程提供了一個結構化的學習計劃，可下載的材料和指導從一個專門的臨床心理學家專家在抑鬱症的治療。
弓形腿錯亂排列
測量膝關節對齊角度的金標準是用全肢x光片測量機械軸。然而，已經證明可以通過解剖軸來估計機械軸，這隻需要傳統的膝關節前後位x光片。38根據這種方法，機械軸由解剖軸減去4.21得到。將評估和報告膝關節對準角測量的可靠性。
內翻骨不對位≥6度的參與者將接受卸載FIT膝關節支架，39由經過認證的訓練有素的醫生根據參與者的膝圍測量值(髕骨中部以上15厘米和以下15厘米)安裝。參與者還將接受有關設備的適當使用和維護的適當指導。
在最初的2天，我們建議參與者佩戴支架至少2小時，以便有時間適應。在那之後，他們將被指導每天在體育活動中使用支架至少6小時。Össur將免費提供護膝。在研究結束時，參與者可以選擇是否保留支架。
在第2階段之前和之後，這一組參與者將獲得非對比增強核磁共振成像。目的是確定支架在降低膝關節內側室負荷方麵的影響及其對骨髓病變的影響，並使用MRI骨關節炎膝關節評分在MRI上進行評估。40核磁共振成像將在Castlereagh Imaging獲得，對參與者是免費的。理想情況下，第一次核磁共振將安排在盡可能接近20周的訪問，支架將在核磁共振當天安裝。第二次MRI檢查將安排在32周隨訪的同一天。
股四頭肌無力
股四頭肌的力量將通過使用數字測力儀的等距膝伸肌力量測試來測量。受試者將坐在標準椅子上，膝關節彎曲90°固定。力計將通過一個夾緊的下顎固定在椅子上。該係統在圖2．由於缺乏KOA患者四頭肌力量的規範數據，不符合抑鬱或內翻失調標準的參與者將進行肌肉增強計劃。
椅子強度測試。
該計劃將遵循本內爾概述的股四頭肌加強計劃等41由五種不同的非負重運動組成。參與者將在12周內接受訓練有素的物理治療師的7次訪問，以進行運動處方、監測和進展。每次有監督的鍛煉時間約為30分鍾。參與者將被指導每周在家進行五次規定的鍛煉。
20周時發現有多重問題的參與者
對於在20周評估中符合進入多個治療組標準的參與者，將單獨實施以下決策矩陣:
>內翻失調>股四頭肌無力。
決策矩陣是根據這些問題對緩解OA的影響程度而製定的。最近的一項研究發現，抑鬱對KOA患者的生活質量有負麵影響。42因此，所有有抑鬱症狀的參與者都必須接受適當的治療。
將內翻畸形排在股四頭肌無力之前的目的是糾正現有的畸形將有助於改善關節的機械功能，這樣做將使作用於膝關節的肌肉能夠正確地發揮作用。
參與者的安全和退出
風險管理和安全
任何被確定患有嚴重抑鬱症的參與者將被從研究中召回，並轉介給心理健康專業人士。beplay体育相关新闻
在整個研究過程中，可能進行肌肉力量測試和強化練習，這有輕微的受傷風險。如果發生傷害，參與者將退出研究，並將被轉診給適當的衛生專業人員(如物理治療師、醫生)。所有嚴重的不良事件都將被報告。
處理提款
如果參與者退出研究，我們將記錄他們退出的原因，並根據我們的數據安全和處理協議，保持他們的預定評估，無論退出狀態如何。退出研究的參與者將不會被替換。
統計方法
樣本量估計和論證
如果兩組患者的疾病緩解率有25%的差異，那麼該項目就值得進行。在本試驗中，我們估計對照組中45%的參與者和幹預組中70%的參與者在32周時疾病緩解。每組68名受試者，有足夠的能力(80%)檢測出有統計學意義的差異(P<0.05)。在計入20%的退出率後，該研究總共需要170人。
統計分析
數據將根據意向治療原則進行分析。基線人口統計學特征和患者報告的結果評分將使用連續變量的平均值和標準差進行總結，如果分布偏倚，則使用中位數(四分位數)進行總結。分類變量將以百分比表示計數。
主要的研究結果是在32周時達到緩解的患者比例。在32周內達到緩解的患者百分比將由治療部門以頻率(百分比)表示，比例的差異將總結為平均值(95% CI)，並使用雙比例z檢驗進行分析。Logistic回歸將用於調整相關基線人口統計學和臨床結果的治療效果。
對於連續結果，治療組將在每個時間點顯示均分(SD)。所有主要和次要結果的組間平均變化(95% CI)與基線相比的差異將顯示出來，並酌情使用獨立t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行比較。分類結果采用χ2如果預期的細胞計數很小，則采用Fisher確切檢驗。
Logistic回歸將用於評估治療在感知應答和omeract - arsi應答者標準上的差異。將執行未調整的模型和調整年齡、性別、BMI和KLG的模型。
將擬合一個廣義估計方程模型來研究幹預措施隨時間的影響，包括治療-時間相互作用項以及治療和時間主要效應。作為探索性分析，在數量允許的情況下，將繪製所有可能研究組(即OA教育和飲食和鍛煉方案亞組)的疼痛和功能評分，並使用方差分析進行分析。
根據性別、年齡組、KLG、BMI、是否存在雙側骨性關節炎和共病數量，進行特設亞組分析，以檢查治療效果是否存在異質性。將擬合邏輯回歸模型，包括治療-亞組相互作用項以及治療和亞組作為主要效果。
將使用回歸分析和調整治療組的體重減輕和疼痛的相關性進行評估。對於內翻對齊不良亞組，我們將調查使用膝支具對mri前和mri後評估骨髓病變的影響。
數據安全及處理
研究數據將使用悉尼大學主辦的研究電子數據捕獲來收集和管理。43備份將保存在有密碼保護的電子文件中。研究數據的隱私、安全和所有權將得到維護，不會被其他組織存儲或訪問。在研究期間和完成後，所有紙質表格將被保存在研究協調員辦公室的一個上鎖的文件櫃中，辦公室隻允許使用卡片。
根據新南威爾士州記錄法案，臨床研究記錄的存檔期將為15年。在此之後，電子文件將被刪除。信息技術部門將參與其中，以確保刪除和記錄不能從任何來源獲得。紙質表格將在此期間後銷毀。
道德和傳播
任何方案修改都將發送給研究倫理委員會進行審查，並將在試驗注冊中心進行修改。我們還獲得了發表照片的許可圖2從照片上的人。計劃通過在國際會議上發表演講、在同行評審期刊和社交媒體上發表文章等方式進行傳播。在分發結果時，不會包括任何可能導致確定參與者身份的信息。在傳播結果時，隻會呈現完全不可識別的數據。在整個研究過程中，所有收集的數據也將存儲在一個上鎖的櫃子中。
致謝
作者感謝Prima Health和Össur分別免費提供HWFL方案和膝關節支架。作者還感謝金·本內爾教授的力量評估主席係統。作者也感謝消費者焦點小組對研究設計和反饋的貢獻。
參考文獻
腳注
SRR和LRSM的貢獻相當。
貢獻者SRR、LRSM、VLJ和DJH對研究概念和設計有貢獻。SRR、HU和LAD有助於數據收集。DJH獲得項目資助。SRR和LRSM起草了初稿。LRSM負責數據管理。RA進行統計分析。所有作者都對協議的重要知識內容進行了嚴格的修改，並閱讀並批準了協議的最終版本。
資金這項工作得到了國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)項目贈款(贈款號為APP1091302)的支持，並由悉尼大學讚助。
相互競爭的利益DJH報告了國家衛生和醫學研究委員會的贈款、Prima Health的非財政支持、Össur的非財政支持、默克雪蘭諾的個人費用、國家衛生和醫學研究委員會在研究期間的個人費用;來自Flexion的個人費用，來自組織基因的個人費用，來自雀巢的個人費用，來自默克雪蘭諾的個人費用，在提交的作品之外。其餘的作者報告說，在進行研究期間，獲得了國家衛生和醫學研究委員會的撥款、Prima Health的非財政支持和Össur的非財政支持。
病人的同意獲得的。
倫理批準北悉尼地方衛生區人類研究倫理委員會(HREC/14/HAWKE/381)
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。