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摘要
目標評估按需提供護理的新模式。這包括重新配置工作人員，以管理工作人員供應的挑戰和滿足需求，而不影響護理質量。
設計目前，體育場地安全管理局建議在英格蘭足球聯盟體育場提供人群醫療保障。關於提供服務的指導重點是極端情況，如1989年的希爾斯伯勒災難，而對目前服務的大部分需求來自輕傷、傷勢加重和已有疾病的患者。2009/2010賽季引入了一種新的護理模式，以更好地滿足需求。采取了現實主義的做法。在米爾沃爾FC連續14個足球聯賽賽季中收集了每一期護理的數據，分為兩個時期，變化實施前和變化實施後。此外，還收集了有關勞動力保留率和誌願者滿意度的數據。
設置數據來自英國倫敦的一支職業足球聯盟球隊(米爾沃爾足球俱樂部)。
主要和次要結果主要結果是調查人群醫療服務的需求。第二個結果是重構服務以滿足這些需求。
結果在14年的評估期內，總共記錄了981起護理事件。呈現的群體、人口統計和呈現類型在評估中沒有改變。急救人員參與87.7%的護理事件，護士參與44.4%，醫生參與17.8%。轉診到醫院的人數呈下降趨勢。員工的反饋是積極的。
結論新的勞動力模式滿足了增加的服務需求，同時減少了轉診到急症護理的數量。它讓急救人員參與更複雜的護理和關鍵決策，並提供一個靈活的注冊醫療專業團隊，以優化團隊的技能組合。
- 審計
- 組織發展
- 風險管理
- 初級護理
- 質量改進
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
該研究對14年的人群醫療服務進行了監測。
研究顯示，市民對大眾醫療服務的需求，比《綠色指引》的要求更為多樣化，因此有必要重塑服務。
員工對這項服務的改變反應積極。
在研究的早期，由於數據收集不完整，而且是在單一的足球聯盟球隊中進行的，該研究受到了限製。
簡介
英格蘭足球聯賽的人群醫療服務是在大法官泰勒的建議下正式確立的11989年，希爾斯堡體育場發生事故，造成96名觀眾死亡。2012年，對希爾斯堡慘案的調查重新開始。
在泰勒報告的建議之後1和以前的立法,2 - 4現行的《運動場安全指引》5出版了。該指南通常被稱為綠色指南．它不是法令，但包含了許多與英格蘭體育場內人群安全有關的法案。
指南中規定的工作人員是每千名觀眾配備一名急救人員，當觀眾人數預計超過2000人時，應配備一名接受過急救訓練的群眾醫生。急救人員被定義為持有急救證書的個人，在英國，他們通常不是醫療保健專業人員，而是具有立即治療出血、輕傷和基本生命維持等技能的外行人。在指導方針中包括了救護車的供應，5000至25000人的人群需要救護車和護理人員。法定救護車的供應增加時，人群在25000至40000之間，再次為40000。6盡管對文獻進行了徹底的搜索，但沒有發現這些比率或教育標準的證據，而且似乎它們是在當時達成共識的。
希爾斯堡慘案在很大程度上影響了未來25年聯賽中提供群眾醫療服務的指導框架，這是有充分理由的。救護車服務缺乏分診和即時現場管理，未能識別或觸發重大事故，導致或助長了生命的喪失。7隨後，提供服務的指導集中在極端情況，如大規模傷亡情況和物理環境，如所有站著的人群，這在足球聯賽中基本上已經不存在了。這意味著醫療服務提供的設計指導由“黑天鵝”主導，這是一種具有極端影響和可追溯性的罕見事件8雖然大多數需求被賦予了較低的優先級和資源，但卻更有可能對服務產生更大的影響。9 - 11
當今觀眾護理服務的需求很少來自重大的大規模傷亡情況。通常情況下，需求來自輕傷患者、病情加重患者、既往病史患者以及偶爾出現的急症患者。9 - 12設計一種既能應付即時災害管理，又能應付較大規模的輕傷、醫療緊急情況和初級保健工作的服務模式，是一種不同於國家指導方針所提出的挑戰綠色指南”。近年來，英格蘭的緊縮措施也給醫療保健服務提供者帶來了資源限製，如法定救護車服務和急症部門。13從源頭上管理需求已成為一項基本的必要性。
米爾沃爾的球場“Den”建於1993年，是後泰勒時代的一部分14容量為20 146。該俱樂部目前位於兩個內倫敦行政區之間，Lewisham和Southwark。居民更有可能死於癌症、心髒病或與吸煙有關的疾病，劉易斯沙姆的預期壽命比英格蘭平均水平低6.8年。15
為大規模集會規劃醫療服務是困難的。變量的數量是複雜的，它們之間的相互作用是動態的。16日17為了以有效和可持續的方式管理需求，米爾沃爾的服務根據前一套需求和結果數據進行了審查。9同時對勞動力的供應進行了審查，發現了一些地方問題。
問題描述和變更的基本原理
一項回顧性研究已經展開，9這表明，當地的大部分需求來自於非大規模傷亡情況，如慢性疾病的惡化、輕傷和較不常見的緊急病人。由於工作人員的問題，在現場配備救護車的法定要求變得更具挑戰性，有時無法滿足這一要求。這也適用於招聘個人來填補“群體醫生”的角色，因為英國培訓的變化影響了供應的可用性。在即時護理方麵受過適當訓練並能夠定期輪班的醫生被證明是困難的。一些作者建議這種水平的護理成為院前專業18這將在供應方麵帶來更多的挑戰。高需求的時代和工作環境表明，技術能力以外的技能和屬性是需要的，這尤其適用於“人群醫生”的角色。成為一名“人群醫生”的唯一要求是在英國醫學委員會注冊，並完成為期2.5天的足總院前護理人群醫生課程，但米爾沃爾的極端情況表明，這並沒有為該職位做好充分準備。
由於臨時會期工作的雇用模式，工作人員流動率很高，而且前後不一致。這導致了很少的團隊凝聚力，因為成員很少在一起工作，不熟悉當地的工作條件。
自從泰勒報告在近30年前發表以來，許多其他專業群體，如護士、護理人員和理療師，在一個更複雜的水平上結合了先進的實踐技能19這些在服役中並沒有被大量使用。對當地數據的重新審查表明，如果有醫療保健專業人員提供谘詢或審查，在臨床可能沒有必要的情況下，急救人員缺乏一線治療的情況下，轉診到急症護理的門檻很低。這些發現與坎普在其他事件醫療服務中的發現相呼應。12盡管比賽現場有法定的救護車服務，但是綠色指南規定這隻用於重大事故。除了法定救護車外，聖約翰救護車(SJA)誌願服務機構也提供了一輛車輛。由於有資格做這項工作的誌願者數量有限，SJA越來越難以為比賽提供救護車掩護。
這些挑戰要求在重新設計服務和提供勞動力方麵作出務實的反應，以便管理風險和更有效地利用有限的資源。有證據表明高績效的團隊和高可靠性的組織20.有一定的屬性，在重構服務和勞動力供應的同時，還采用了一種檢查團隊組成的方法。
使用Michael West的工作來檢驗團隊的效率21日22表現出一種高度的任務反射性。這些團隊專注於技術，但這些服務的不穩定和臨時工作模式的特點意味著較低水平的社會反思。這意味著專注於技術任務，而對情況或團隊成員需求的認識較少。團隊中具有專業資格的成員，如醫生和護理人員，都是基於每一場比賽進行投入，這意味著他們的流動率非常高，並且不熟悉工作實踐和環境。這有時會造成嚴重的問題，例如2002年的一次重大事件23診所的領導是短暫的，不確定他們的角色，盡管他們符合當時足球執照管理局的標準綠色指南。5
流動的工作人員也意味著向更穩定的急救誌願人員提供的專業支持有限，例如，支持他們在傷口護理、藥品管理、創傷評估和感染控製等領域使用循證實踐。
特定的目標
重新配置人力資源，以應對人力資源供應的挑戰，同時滿足需求，而不影響護理質量;
在促進健康等其他領域提供能力和增加活動。
方法
召開了由利益攸關方(包括支持者)組成的醫療谘詢小組，審議所有挑戰和可能的解決辦法。這個小組然後向安全谘詢小組報告，該小組由當地政府領導，並頒發安全許可證，否則體育場不能向公眾開放。
采取了質量改進的方法。質量改進項目的一個決定性特征是，它們主要是作為改進活動而不是研究。質量改進項目的主要目的是確保已確定服務的積極變化。24采用的是一種迭代的模式，采用計劃、行動、學習、行動的周期，共七季。
在對挑戰進行評估後，應對措施是有計劃地實施幾項幹預措施，前提是這些措施得到安全谘詢小組的批準。
改變的總體方法是采用安全二原則25專注於在涉眾群體中什麼工作得很好。評價采用了現實主義評價框架26日27日主要使用縱向觀察數據來觀察背景和結果，但在社會變化的機製內。現實主義評估在這類項目中是有幫助的，因為它是歸納的而不是還原的，並且不確定方法，允許生成的不同類型的數據的敘述綜合，適合特定背景下的本地研究。
幹預措施
在檢查了曆史數據以評估需求和團隊反思性評估之後，實施了一些幹預措施，如圖所示圖1一個．
員工隊伍的變化包括:正式確立醫療協調員的角色(一個對安全員負責的一致領導職位)，取消“群眾醫生”的角色，並隨後雇用一個多學科團隊，由具備院前資格和技能和屬性的醫生和護士執業人員組成，以滿足需求。
醫療協調員是直接向安全員報告的負責官員。職責包括確保人員配備和設備要求得到滿足，監督醫療計劃，與利益相關者聯係，臨床審計和比賽日的領導。
一個非等級結構，使用自組織的團隊來決定自己的工作流程，並與“紅色規則”達成一致，以保持安全。28紅色規則是永遠不能被打破的安全規則，通常用於其他安全關鍵的工作人員。這導致了一線決策的下放，如有需要，可獲得進一步的技術技能或臨床敏銳的支持。這些變化的一個基本方麵是將誌願急救工作人員納入戰略決策，盡管他們是主要的護理提供者，但他們以前沒有參與這方麵的決策。
更一致的衛生保健專業人員隊伍的支持，使循證實踐得以在整個服務部門引入，包括急救誌願人員隊伍(如傷口護理和感染控製)，因為他們提供大多數護理。如果需要的話，還可以隨時獲得高級臨床谘詢，這是一個額外的好處。
事實證明很難獲得和使用非常有限的救護車已停產。每一場比賽都有一名倫敦救護車服務官員在場，他的主要職責是處理重大事故，並由少數當地官員履行職責，以增強球隊的凝聚力。
的綠色指南最低人手編製載於圖1 b每場比賽由兩名注冊醫療專業人員和一名醫療協調員(亦為一名醫療專業人員)、一名救護車服務人員和每千名觀眾一名急救人員取代，如圖1 c．根據以前的數據，一個> 12000人的人群更有可能需要緊急響應，9因此，對於預期觀眾超過12000人的比賽，需要額外的資源，例如，額外的醫護人員。
監督變革的利益攸關方小組由保健專業人員、急救誌願者、倫敦救護車服務、支持者俱樂部的代表和俱樂部工作人員等其他利益攸關方組成。所有決定/更改都經過當地法定安全谘詢小組的審查，該小組負責安全，包括簽發安全許可證。
該服務機構申請並獲得了英國即時護理協會(BASICS)的會員資格，該協會為基於證據的護理以及設備使用提供了教育標準和指導框架。
(A) 2008/2009賽季之前和2009/2010賽季之後的醫療服務，顯示實施的變化。(B)組織綠色指南服務。(C)英國急救協會(BASICS)服務組織。*負責任人員的服務;^發生重大事故時負責任的人員。
測量和分析
采用縱向觀察數據。評估期間包括米爾沃爾FC連續14個足球聯賽賽季(變化的預實施，2002/2003賽季到2008/2009賽季，護理根據綠色指南2009/2010至2015/2016年指導和實施後季節，在新框架內提供護理)。采用連續抽樣的前瞻性觀察研究方法收集數據。在2009-2010賽季，引入了新的勞動力模型，因此在使用描述性統計的兩個階段的數據展示中有一個重點。
主要結局指標為使用、技能組合和臨床結果。為了收集數據，設計了一種儀器，用來記錄常規足球聯賽賽季(即，不包括季後賽或表演賽)中給予的每一集護理、谘詢或建議。這種儀器以前已經介紹過了9簡單地說，還收集了以下方麵的數據:年齡、性別、郵編(或居住地區)、出席原因、類別(工作人員或觀眾)、表現體征和症狀、診斷、治療和結果。此外，還記錄了每一集所涉及的技能組合。該服務的所有用戶都有資格列入評價。
數據由醫療保健提供者記錄，並在每次比賽結束時由醫療協調員進行核對。
研究人員還檢查了勞動力保留和誌願者勞動力滿意度方麵的數據。
所有數據都使用Excel工作表進行分析。由於研究設計是一種活動/需求分析，統計操作提供的益處有限，因此僅限於描述性統計。
結果
在評估期間共記錄了981起護理事件(2002/2003至2008/2009年期間為392起，2009/2010至2015/2016年期間為589起)。總體而言，在實現後的階段中，服務的使用量增加了。在實施前階段為每千人0.174-0.33人次，在實施後階段為0.284-0.452人次。這可以從圖2．
在實施前和實施後階段，每1000人次提供的護理總次數。
谘詢類型
在整個期間內，977起護理事件被定性為既存疾病或新疾病。55.5%的護理個案屬於已存在的個案，其餘44.5%為新出現的個案。在14個季節中，既存狀況報告的比例從32%到72%不等。這顯示在圖3一．
年齡的用戶
在753次護理中記錄了使用者的年齡(實際年齡或一般類別的成人或兒童(16歲及以下))。在剩下的228個演示中，年齡要麼沒有被記錄，要麼用戶不想給出年齡。在711名給出確切年齡的用戶中，最小的1歲，最大的92歲，平均年齡32歲。
性別的用戶
在813次護理中記錄了服務使用者的性別。有168次沒有記錄性別。用戶的性別比例是35%的女性和64%的男性。
用戶配置文件
用戶被分類為“公眾”(即球迷)、“MFC管家”、“MFC工作人員”(包括餐飲人員、辦公室人員)、“警察”或“球員”。記錄了954例患者的患者資料，其中27例患者資料未被記錄或未知。圖3 b顯示了2002-2008和2009-2015賽季中每個類別的總用戶百分比。
陳述的理由
總共有981例護理被歸類為“醫療”或“創傷”。在整個研究中，57.2%的發作被歸類為醫療，42.3%歸類為創傷。2002年至2008年期間，62.6%的護理事件被描述為“醫療”，剩下的37.4%被描述為“創傷”。從2009年到2015年，52.7%的護理事件被歸類為“醫療”，47.3%被歸類為“創傷”。
(A)報告新的和已存在的疾病——每一季都有相當比例的報告來自已存在的疾病的患者。(B) 2002-2008年和2009-2015年整個研究中服務用戶的百分比概況。
技能組合利用率
醫療團隊的技能組合記錄了每一集的護理。2002/2003年度使用了"急救人員"和"保健專業人員"(即護士、輔助人員或醫生)兩類。在這一季之後，使用了更詳細的分類，如“急救人員”、“護士”、“醫生”、“護理人員”和“護工”。如果有多個組參與護理，則記錄為這樣(例如，“急救員加護士”)。結果顯示為每一時期總集數的百分比。
在整個研究中，記錄了855起護理事件(2002-2008年期間267起，2009-2015年期間588起)。有126次，技能組合沒有被記錄。
僅急救人員就占總記錄的護理事件的45%(2002-2008年期間為45.3%，2009-2015年期間為44.9%)。急救人員加護士占總護理次數的21.4%(2002-2008年為19.9%，2009-2015年為26.9%)。9%的護理事件由一名護士單獨提供(2002-2008年期間為10.1%，2009-2015年期間為8.5%)。急救人員、護士和醫生處理了7.8%的護理事件(2002-2008年為9.4%，2009-2015年為7.1%)。急救人員和醫生占發作的6.4%(2002-2008年為3%，2009-2015年為8%)。所有其他組合在每次護理發作中占比均<2%。圖4顯示了2002-2008賽季和2009-2015賽季的總學習技能的使用情況。
記錄了整個期間(855集)、2002-2008賽季(267集)和2009-2015賽季(588集)每集護理的技能組合使用情況。數字是每一類別在此期間的總%。博士,人群的醫生;足總,急救人員;惠普、衛生專業;N,護士;P,護理人員。
從整體護理參與情況來看，急救人員單獨或與其他衛生專業人員一起參與的護理事件占87.7%(2002-2008年期間為85.2%，2009-2015年期間為89%)。護士參與了44.4%的事件(2002-2008年44.2%，2009-2015年45.4%)，而醫生參與了17.8%(2002-2008年18.3%，2009-2015年17.6%)。
的結果集
每一期護理的結果被分為若幹類別:
停留:患者停留在地麵(即，回到遊戲中)。
停留+30:患者在急救室停留30分鍾或更長時間後，需在地麵停留。
住院+全科醫生(GP):患者待在地麵，但被建議稍後去看全科醫生。
家庭+全科醫生:患者在谘詢後立即回家，並被建議在適當的情況下稍後去看全科醫生。
輕傷病房(MIU):患者被送往當地的MIU(緊急護理/步行設施)。
醫院:患者被救護車送往當地急診室。
拘留:由於保護問題，病人被倫敦警察廳拘留。
圖5一個顯示每一期護理的結果。這兩個時間段最常見的結果是“停留”，70%的發作屬於這一類。總體而言，在實施後階段轉介到醫院的人數呈下降趨勢(圖5 b）.
(A)護理事件的結果。(B)按年分列的醫院轉診趨勢。全科醫生、全科醫生;MIU，輕傷組。
研究中沒有死亡病例。
健康促進活動
工作人員的變化以及與同事和支持者更密切的關係使若幹健康促進活動得以與當地服務機構和慈善機構合作開展。這包括前列腺癌意識，“健身俱樂部”;一個活動和健康飲食方案，對當地腸癌篩查服務的認識(作為國家篩查方案的一部分)，男性健康檢查和當地戒煙服務的提供。29
勞動力
非正式的反饋是積極的，誌願者經驗調查也有所改善，一年兩次的滿意度分數有所提高。然而，這些是通過提供誌願者的慈善機構集中管理和報告的，無法獲得原始數據進行分析。
雖然沒有對此進行正式評估(例如，滿意度調查)，但在實施後階段，當地誌願者和醫療專業人員的保留率高達97%，而在實施前階段為54%，員工流動率非常低，醫療專業人員完全沒有流失。
討論
總的來說，新的勞動力模式滿足了增加的服務需求，同時減少了轉診到急症護理的數量。值得注意的是，新模式使用了不同專業小組的專業知識，並讓急救人員參與更複雜的護理和關鍵決策。它還參與了健康促進活動，並與服務利益攸關方建立了更密切的工作關係。
在一些事件中，新模型的恢複力得到了測試，例如，多人同時傷亡或嚴重和危及生命的事件。30.對這類事件的反應非常迅速(不到3分鍾)，在現場取得了良好的結果，所有患者都被活著轉移到醫院。這樣的事件是不尋常的和罕見的，需要結合基本和先進的技能，彙集整個醫療團隊的全部力量。
大多數病人的視力都很低，大部分的症狀都是由先前的疾病引起的。突發疾病或創傷引起的工作量明顯減少，這與以前的研究結果相同。9 - 12
在領導力方麵，假設領導力隻來自一個專業群體18從來沒有質疑。這一評估表明，除了醫生之外，更廣泛的專業人員群體可以有效和安全地領導這些服務;米爾沃爾的服務和醫療顧問組的領導就是一個例子。必須考慮到這些服務在技術之外的一致性和所需屬性的需要，並轉向一種使技術技能、經驗、知識和領導素質成為最重要要求的就業模式。
隻雇傭自主注冊的、受監管的專業人員(即開處方並通常持有即時護理文憑的執業護士);撰寫本報告時，沒有聘用任何助理專業人員。因此，決策不是服務內部的問題，因為每個群體都有自己的行為準則，遵守最佳實踐是就業和在“紅色規則”內的條件。團隊的所有專業成員都有評估，在護理醫學委員會(NMC)或總醫學委員會(GMC)注冊的人員還需遵守這些監管機構的再驗證要求。
新勞動力安排後的工作量增加，可能與新安排有直接關係。威廉姆斯31認為就診率的提高反映了醫療服務本身的可見性和可獲得性。在米爾沃爾，利益相關者團體的參與和與他們的進一步接觸，再加上在體育場共同參與健康促進活動，可能會通過增加可見度而對提高展示率產生影響。有證據表明，人群規模本身並不能預測工作量。10 11 32其他的研究也顯示了一些現象，比如在球場側的表現和當地人群患心血管疾病的風險之間的聯係。33
雖然這是一個本地的評估，但在足球之外的其他類似環境中，學習是可以轉移的。一個由技能定義並由需求驅動的靈活而有凝聚力的勞動力為包括勞動力成員在內的所有利益相關方提供了許多優勢。有凝聚力的團隊熟悉彼此的長處和短處，在分享“專家權力”和聽取利益相關者的聲音的地方，可以感到不那麼強製。34
靈活的工作隊伍向其他注冊醫療專業人員開放，如護士、醫生和護理人員，具有不同的技能和屬性，使團隊可以優化專業技能的可用性和提供的護理範圍。不同的專業團隊可以在這個級別上執行任務，並且可能具有更適合這個環境的屬性。本討論的人力模式的一個重要方麵是，使用的注冊醫護專業人員的範圍比《運動場地安全指南》中的範圍更廣。5通過包括那些在輕傷和初級保健方麵具有專長的人員，醫療隊的複原力得到了優化。這反映在向外部護理來源轉診的總體和持久減少上。每場比賽中至少有一名注冊醫療專業人員具有高靈敏度院前護理的經驗，並且最低限度地符合院前急救護理課程的水平35在(罕見的)高靈敏度事件中提供臨床專業知識。
結論
新的勞動力模式滿足了增加的服務需求，同時減少了轉診到急症護理的數量。它讓急救人員參與更複雜的護理和關鍵決策，並提供一個靈活的注冊醫療專業團隊，以優化團隊的技能組合。
致謝
作者感謝米爾沃爾足球俱樂部的首席執行官安迪·安伯勒和史蒂夫·卡瓦納，米爾沃爾足球俱樂部的董事和工作人員，特別是科林·塞耶(體育場經理)和傑西卡·紐曼(俱樂部秘書)，安東尼·韋斯頓，安德魯·斯蒂登和肯·斯皮爾波恩(米爾沃爾足球俱樂部醫療團隊)，大衛·愛德華茲和西沃漢·曼根(倫敦劉易斯沙姆區)，米爾沃爾足球俱樂部安全顧問小組和傑夫·加利利，尼基·盧瑟福和安迪·羅賓遜(體育場地安全管理局)以及粉絲顧問梅蘭妮·比格納姆·阿特莫爾、彼得·加斯頓和米基·辛普森。
參考文獻
腳注
貢獻者AL對研究的設計、解釋、分析和寫作都有貢獻。AK致力於分析、解釋和寫作。PG、JA和JB負責數據的收集和編寫。NH對寫作有貢獻。GP在研究設計、分析、解釋和寫作方麵做出了貢獻。
免責聲明本文僅代表作者個人觀點，不代表用人單位官方立場。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準當地倫理委員會認為，該研究不需要倫理批準。這是通過使用HRA決策工具確認的。此外，對服務模式的更改由當地安全谘詢小組審查和批準。發表的許可已獲得米爾沃爾FC和利益相關者小組。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據可用。