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客觀的建立了診所提供術前醫療谘詢,並使麻醉師和外科醫生為病人提供最好的手術結果。然而,有這樣的診所對手術的影響的不確定性、住院和長期的結果。對相關文獻進行係統回顧的確定由內科醫生術前醫療谘詢的有效性為選擇性外科手術病人上市。
設計係統的搜索MEDLINE和EMBASE, CINAHL, PubMed、當前內容,英國國民健康保險製度進行了評論和傳播中心2017年4月30日。
設置選擇性外科手術。
研究選擇隨機對照試驗和non-randomised成人進行比較研究。
結果測量住院時間、圍手術期的發病率和死亡率,成本和生活質量。
結果提前進氣術前評估的一個隨機試驗報告比選擇更有效的住院醫療評估在減少不必要的招生的頻率明顯減少手術取消入學後手術。減少小的長度在病人也被觀察到。三個non-randomised研究報告長度的增加,成本和術後並發症的病人術前評估。的時間和交付的術前醫療谘詢幹預組在納入研究的特征不同。
結論進一步的研究需要通知的設計和實現協調的內科醫生和外科醫生參與的醫療高風險手術的病人。標準化方法圍手術期決策過程應製定明確的協議或指導外科手術患者的評估和管理。
- 術前醫療谘詢
- 內科醫生
- 選擇性外科手術
- 係統綜述
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本研究的優點和局限性
術前醫療谘詢的有效性是不確定由於缺乏高層比較證據。
設計服務的申請日期是異類,但整合現有的證據表明術前評估的潛在因素會導致更好的結果,比如推薦合格標準,評估的時間和過程。
盡管有限的證據基礎,提出評估組裝和批判性評價可用的證據和吸引了一些初步結果,通知設計和適應新的和現有的術前診所。
介紹
術前醫療谘詢的一個重要組成部分在擇期手術的病人護理。高危患者的發病率和死亡率由於預先存在的並發症和手術的嚴重程度1是針對術前醫療谘詢內科醫生。此類磋商涉及優化現有的醫療條件(如糖尿病、缺血性心髒病);評估和管理風險的發病率和死亡率;開始幹預措施旨在減少圍手術期風險(如精神錯亂管理、肺術前評價和術後建議)和在適當的地方,建議延期或取消手術。這不同但互補在術前麻醉護理評估,每一個病人接受手術前。
與病人年齡增加和醫療條件的複雜性,有必要進行全麵的術前評估和醫療優化使麻醉師和外科醫生提供最好的手術結果。2 3術前由內科醫生的醫療鑒定的概念超越了早期階段,與術前physician-led診所被設置在美國和國際。在美國,一些專門的術前評估診所建立了應對這種需求,並提供高質量的護理。4內科醫學中心等圍手術期評估、谘詢、和治療中心作為術前評估模型的一部分在克利夫蘭診所基金會,目的是提供全麵、及時、有效的評估手術的病人。3在澳大利亞,皇家阿德萊德醫院和伊麗莎白女王醫院顧問physician-led診所致力於提供醫療評估和管理在選擇性外科手術高危患者。
有充足的理由的有利影響術前醫療谘詢內科醫生在減少術後住院時間、並發症和改善長期恢複和康複。然而,沒有係統性文獻回顧報告評估術前醫療谘詢的報道。因此,我們進行了一項係統回顧發表文獻報道術前醫學磋商的內科醫生在高風險手術的病人。
方法
數據源和搜索
係統的搜索MEDLINE和EMBASE, CINAHL, PubMed、當前內容,NHS評論和傳播中心(包括Cochrane係統評價的數據庫,數據庫的抽象審查和影響,醫療技術評估數據庫和NHS經濟評價數據庫)進行了從數據庫《盜夢空間》2017年4月30日。一個完整的列表中提供了在線使用的搜索詞補充附錄1。
補充文件1
沒有語言的限製進行了搜索。所有包括文章的參考書目中被手動搜索相關的引用,可能已經錯過了在數據庫搜索。
研究選擇
研究選擇包含基於以下標準:
類型的研究
隨機對照試驗(相關的)和non-randomised比較研究(如quasi-RCTs,前後控製研究和隊列研究)被認為是在審查。
參與者
人類18歲和超過預定選擇性外科手術。
幹預
術前醫療磋商由內科醫生或通才選擇性外科手術的病人。評估可能發生在任何環境中,比如在一個病房或門診。
比較器
術前評估的麻醉師,其他現有的術前評估過程或沒有術前醫療谘詢。
結果
恢複期(住院時間);
圍手術期的發病率和死亡率(當天招生,手術取消,並發症,死亡率);
成本/資源使用(成本效益分析、成本節約、資源使用);
生活質量(一般或特定疾病生活質量調查工具,病人滿意度)。
兩個評論家(CP, JK)獨立篩選所有的標題和摘要確定資格。全文檢索了潛在的相關文章。有分歧通過討論解決。
數據提取和質量評估
一位評論家提取的數據(CP)和第二次(JK)檢查使用標準化的數據提取表,是先天的。
包括研究的證據分類根據國家衛生和醫學研究委員會(NHMRC)證據的層次結構。5研究質量評估使用Cochrane協作的工具,風險評估相關的偏見(第八章,6表8.5)和non-randomised研究(第13章,6表13.2)。所有研究評估了基於四個主要來源研究的係統性偏差醫療保健的影響,即選擇性偏差,檢測性能偏差,偏差和磨損的偏見。差異是通過達成共識解決過程。
數據合成和分析
異構性的幹預措施和結果的可變性措施杜絕薈萃分析。從研究結果數據因此故事體地報道。為每個結果差異的幹預和控製組均數差測量報告,或風險比率。
結果
128年的引文篩查合格,4滿足入選標準;1個隨機對照試驗和三個non-randomised比較研究(1前瞻性和2回顧)。圖1提供了一個搜索結果的總結和研究的選擇。
選擇搜索結果的總結和研究。
質量評估
現有證據的質量較差。表1總結了偏見的風險評估納入研究的特征。一個隨機對照試驗7描述他們的隨機過程,但沒有國家分配隱藏他們的方法。結果評估沒有失明但interobserver和intraobserver可靠性測試進行100%的協議測試報告。致盲的調查人員和病人是不可能由於幹預的性質。沒有後續的損失。個隨機對照試驗的外部效度是不確定為研究設置不同的非實驗設置,例如,住院和手術間隔時間更嚴格的研究。
兩個non-randomised研究使用並發控製,但對病人分配使用替代方法。奧爾巴赫等8包括患者前瞻性通過醫療保險和醫療補助服務中心標準,隨機選擇的病人醫療記錄數據的公開報道關於堅持手術部位感染的過程。卡茨等9所有連續患者回顧性收集數據在他們指定的時間學習。奧爾巴赫等8傾向分數權重控製用於選擇性偏差隻報道傾向評分模型的辨別力和協變量是否平衡。卡茨等9報道醫療谘詢和谘詢集團之間的顯著差異在年齡、ASA狀態、手術類型和性別,但沒有調整這些差異的分析結果。其餘non-randomised研究使用preintervention / postintervention設計和包括所有回顧患者在指定的時間段。10Vazirani等10使用回歸模型與年齡,性別,時間(前或後)和美國麻醉醫師協會(ASA)分類不調整組之間的差異。
由於non-randomised比較研究設計、結果評估沒有失明所以有潛在的錯誤和偏見在信息的收集和解釋。兩項研究保留所有的病人8 10剩下的追蹤報道損失約為8%。
包括研究的描述
個隨機對照試驗,患者的平均年齡為幹預組65.3年和65.7年比較器組。組之間沒有明顯差異的藥物數量承認,心髒風險指數類別和ASA的分數。比較器組的患者仍有可能獲得術前醫療谘詢,如有必要,但隻是作為一個住院病人(即隻在入院手術),與幹預組參加門診手術(3周內圖2)。跨多個專業包括一係列的手術,在病人的比例無顯著差異在每個外科服務。
non-randomised的比較研究中,患者在一項研究中比較器組8收到一個內科醫生谘詢天以外的幹預或從另一個專業但實際協商的時間不是報道(表2)。比較器組隻剩下的研究要麼術前麻醉評估或沒有收到任何術前醫療谘詢,盡管沒有進一步的細節報告(表2)。的時機術前醫療谘詢幹預組在三個不同的研究(圖2)。年齡範圍從平均61.4年,平均70.1年的幹預組和平均58年平均67.3年的比較器組。一係列跨多個專業包括外科手術。的兩個研究關注於臨床結果措施和其他重點回顧醫療谘詢過程(例如,原因谘詢、顧問的建議)。
幹預的有效性
表3提供了一個總結術前醫療谘詢的有效性由內科醫生的一係列結果。
手術取消
隨機對照試驗
每組類似比例的患者沒有接受手術(24.4%在3周內醫療谘詢,23.5%在入院醫療谘詢但手術前)。手術後發生的取消入學的手術,在入院病人醫療谘詢(對照組)有較高比例的取消(高6.6%,95% CI 0.5%到12.7%)。
Non-randomised比較研究
一個non-randomised比較研究報道手術取消。10沒有明顯差異的數量之間的手術取消了麻醉的患者谘詢和接受醫學谘詢。
住院時間
隨機對照試驗
在所有患者中,術前住院時間減少幹預組(1.3天的時間減少,95% CI 1.8−−0.8),但之間沒有顯著差異的幹預和對照組術後和逗留時間的總長度。
成本
隨機對照試驗
個隨機對照試驗報告沒有成本。
Non-randomised比較研究
隻有一個non-randomised比較研究報道了成本。8有成本增加24%病人醫療谘詢或在一天的手術相比,接受醫學或其他專業谘詢手術前在兩個或更多天,增加從14%到36%不等。
術後並發症
隨機對照試驗
個隨機對照試驗沒有術後並發症。
Non-randomised比較研究
並發症的幾率在術後第二天病人接受醫療谘詢或在一天的手術是1.51倍的病人接受醫療或其他專業谘詢兩個或兩個以上的前幾天手術(95% CI 0.98 - 2.32)。8疑似感染,心髒,肺和其他醫療並發症最常見報告的並發症。
病人滿意度
隨機對照試驗
無顯著差異在生活質量和質量的保健措施之間的2個月postrandomisation報告病人的醫療谘詢入學前3周,和承認。
Non-randomised比較研究
沒有non-randomised比較研究報告病人的滿意度。
審查的醫療谘詢過程
non-randomised術前評估的研究在入學前4周,9綜述了醫療記錄來確定醫療谘詢的特點。要求的專業醫師和醫療谘詢的原因無法確定的多數磋商(分別為51%和64%)。剩下的,請求醫療谘詢從外科醫生(46%)或其他內科醫生或家庭醫生(3%),和請求醫療谘詢的主要原因是間隙(19%)或評價(14%)。其他原因包括風險評估(0.7%)和重新(0.7%)。病人的診斷是列在磋商的83%,有3%的診斷疾病不承認曆史上發現。建議,在43%的磋商沒有建議報告,34%的“清除”手術的患者和20%的提供了一個風險評估,如“最小風險增加”或“沒有風險”。178術前,術中,術後建議,文檔在隨後的醫療記錄顯示,73%是,沒有遵循和9% 18%無法確定。
討論
術前醫療谘詢的有效性是不確定由於缺乏高層比較證據。一個隨機對照試驗7確定報道醫療谘詢門診是有效地減少對手術相比,手術後取消入學就診量在住院。個隨機對照試驗也報道了一個小的長度減少待病人提前進氣術前醫療谘詢,注意的是,主動控製(住院醫療谘詢)可能降低了相對穩定的控製效果。觀察性研究報告關於滯留時間不同的結果8 10和死亡率,9日10和增加成本8和術後並發症8在病人術前醫療谘詢,但這些結果的解釋必須謹慎,由於潛在的偏見和混淆。
包括研究設計的局限性
以及不同的比較器的手臂,綜述了研究不同對術前醫療谘詢的時間和交付,這妨礙了池的結果。一項研究評估的影響醫療手術前一天或當天協商,8雖然提前進氣磋商的時間的差異可能由不同的等待時間在形式的選擇性外科手術(如癌症和非癌症過程)和地理位置。一般來說,它可能是假設磋商進行接近手術日期為優化提供了更少的時間。最近審查指南與術前醫療管理時可能會建議谘詢最有益尋求選擇性外科手術前至少4周,當有一個清晰的理解的過程及其相關的風險。11
術前醫療谘詢的形式也多種多樣包括研究,以最小的細節從每個研究提供實際服務的幹預。目前還不清楚如果顧問提供的包括研究幹預也參與了病人的術後護理。一次性的谘詢建議,但沒有病人隨訪可能效果低於一個協調的方式共享決策專家和醫生之間圍手術期管理。卡茨等9提供了一些見解的原因請求谘詢,但有限的信息記錄在病曆中。
外科醫生的共同經營理念管理病人的手術和手術相關問題和內科醫生或老年病學專家管理病人的醫療條件是合理的。12評審的結果不確認也不拒絕假設術前醫療谘詢提供重要的好處。研究結果表明,存在重大不確定性等服務的整體效果,以及說明變化的設計和實現術前評估。
與其他subspecialists相比普通內科醫生的角色
在國際上,subspecialist提供術前醫療谘詢會有所不同。麻醉師有不同的重點和技術通過提供安全的麻醉和特定的圍手術期管理,13日14它補充的作用一般內科醫生評估和優化病人的修改的並發症。盡管大量的重疊老年病學和普通內科醫學、老年綜合評估的重點(CGA)可能不同的術前醫療谘詢一些手術的人群。注冊會計師的幹預治療,集中在評估組件隻有將不同的焦點一般內科醫生將評估病人並推薦具體管理計劃優化修改不良術後預後的危險因素。15出於這個原因,研究涉及術前醫療谘詢subspecialists其他比普通內科醫生幹預被排除在外。
對改善臨床實踐和研究設計的建議
目前,沒有明確的建議關於選擇的病人需要醫療谘詢。16由於資源有限,高危患者的發病率和死亡率應該優先考慮醫療谘詢,但大量實踐變化的存在。17決定參考病人的術前谘詢是自由裁量權的治療醫生和外科醫生的個人偏好影響的幹預,病人的偏好,病人特點和病史。奧爾巴赫等8報道增加術後並發症的醫療谘詢,但是磋商請求可能是即將發生或懷疑並發症,這將使其難以辨別是否谘詢減少並發症的風險。因此,混雜的跡象是一個偏差的主要來源non-randomised比較研究。18奧爾巴赫等8傾向分數作為權重調整混雜但作者表明,模式的谘詢和其他測量的混雜因素在病人的病史或疾病可能會導致結果產生偏差。關鍵潛在“可能沒有充分代表報道研究的弱點,這已被證明是手術發病率和死亡率的預測,也可以是一個重要的因素在決定為術前醫療谘詢參考。月19 - 21日
精心設計並進行了相關的可以刪除潛在的混淆,但問題仍然在這些試驗的可行性和generalisability的發現。不加討論的手臂在病人標識為高風險的審判將是一個重大的挑戰,和嚴格的試驗條件無法輕易轉化為臨床實踐。個隨機對照試驗綜述,比較器組的患者仍然可以接受術前住院醫療谘詢,如有必要,和嚴格的試驗條件對住院和手術之間的時間可能不能反映幹預日常臨床實踐的應用。
證據直接連接術前幹預措施和減少圍手術期風險缺乏。考慮到多學科治療的病人在醫院環境中,很難評估護理的一個特定方麵是否直接提供對特定結果的影響。設計服務的申請日期是異類,但整合現有的證據表明術前評估的潛在因素會導致更好的結果,例如,推薦合格標準,評估的時間和過程。沒有堅實的證據,術前醫療磋商可能仍是臨時的實現和設計。定性數據可以提供深入了解的過程的護理和術前谘詢的感知價值。未來的研究應該清楚地描述的參與水平的內科醫生手術決策過程及其與手術團隊的關係。更好地了解術前醫療磋商機製和複雜的決策過程可能有助於解釋醫療谘詢和結果之間的關係。還需要進一步的研究來確定病人的特點從醫療谘詢將受益最多。
結論
術前患者醫療谘詢複雜的護理需求和健康狀況不佳是一個直觀的衛生服務發展。迄今為止,這樣的服務似乎一直在開發和實施和臨時基礎有限,導致不同的服務設計和缺乏證據在術前評估的價值。人口老齡化和慢性疾病的比例有所上升,高風險手術患者的管理很可能成為一個日益重要的問題。可用的證據表明積極影響與普通內科醫生術前醫療谘詢與標準治療相比,但更可能需要確鑿的證據來說服醫院基金這樣的服務。替代形式的術前評估也需要考慮,如老年綜合評估,可能會有空間優化的價值進一步考慮這類服務的推薦標準和術前評估的時機。提供多學科治療的連續性決定通過康複和恢複肯定是合乎邏輯的和直觀的。然而,進一步的研究是需要通知的價值,和協調的最優設計和實現醫生和外科醫生參與的醫療高風險手術的病人。標準化方法圍手術期決策過程應製定明確的協議或指導外科手術患者的評估和管理。
引用
腳注
貢獻者所有作者(CP、CG、射頻、JK)作出了顯著貢獻的概念和設計研究;和采集、分析和解釋數據。CP起草工作和所有作者(CP、CG、射頻、JK)提供了重要的重要的知識內容的修訂。所有作者(CP、CG、射頻、JK)批準的最終版本發布;並同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當地調查或解決。
資金這項工作是由國家衛生和醫學研究理事會的資助項目資助(APP1025140)。
相互競爭的利益輕型導彈巡洋艦是高風險顧問醫生皇家阿德萊德醫院和診所女王伊麗莎白醫院。其餘作者聲明沒有利益衝突。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明分析中使用的數據提取來自同行評議的出版物。沒有額外的未發表的數據生成或研究中收集的。