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摘要
目標評估二孩政策實施後，二孩意願對未產婦分娩偏好和最終分娩方式的影響，特別是剖腹產(CDMR)。
設計橫斷麵和前瞻性觀察研究。
設置中國重慶的一所高等教學醫院。
參與者研究人員首先研究了1000名低風險的未生育婦女，並根據她們生育二胎的意願將她們分為兩組。對完成所有訪談的814名女性進行了分析。
主要指標孕中期和入院時的首選分娩方式;最終交付方式，CDMR。
結果完成所有訪談的814名女性進行了分析，其中51.2%的人打算生二胎。有意向組和無意向組在妊娠中期選擇剖腹產(CD)的比例分別為6.2%和17.9%(調整後RR 0.35, 95% CI 0.20 - 0.63)，入院時分別增加到24.2%和37.3%(調整後RR 0.65, 95% CI 0.45 - 0.94)。兩組之間的總體CD率分別為41.0%對50.4%(調整後RR 0.84, 95% CI 0.60 - 1.18)， CDMR率分別為16.7%對29.0%(調整後RR 0.56, 95% CI 0.37 - 0.86)。
結論打算生二孩的婦女不太可能要求做CD，在中國實施二孩政策後，未生育婦女的高CD和CDMR比率可能已經下降。
- 中國
- 的二胎政策
- 未生育過的女性
- 第二個孩子的意圖
- 根據產婦要求進行剖腹產
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
據我們所知，這項研究是第一次嚐試估計在中國實施新的人口控製政策後，二胎意願對分娩偏好和最終剖腹產(CD)，特別是產婦要求剖腹產(CDMR)對未生育婦女的影響。
這是一項橫斷麵和前瞻性研究，隨訪了一些孕婦從妊娠中期到產後。
研究對象選取於重慶市中心的一家三級醫院，樣本量相對較小，這兩點都可能影響結果的泛化性。
研究人群以城市人口為主，受教育程度較高，這可能導致了較高的CD率。
盡管考慮到觀察性研究的性質，我們對包括年齡在內的各種潛在混雜因素進行了調整，特別是無意向組的高齡母親(≥35歲)比例遠高於意向組(9.8% vs 1.4%)，但殘留混雜可能仍然存在，這可能會影響暴露變量與結果之間的關聯。
簡介
近幾十年來，世界範圍內的剖腹產率急劇上升，特別是在發展中國家。1世衛組織調查顯示，拉丁美洲的乳糜瀉平均發病率為33%，亞洲為27.3%，其中中國的乳糜瀉發病率高得不成比例，為46.2%。2 3多項研究表明，中國的剖腹產率超過50%。4 - 6由Liu進行的多中心研究等包括14個省39家醫院的數據顯示，2012年整體CD率為54.9%，按產婦要求剖腹產(CDMR)率為28.43%。5張的另一個分析等結果顯示，中國東南部地區總體剖腹產率從1994年的22%上升到2003年的60%，2006年降至56%，CDMR率分別為0.8%、22%和20%。7最近，一項更詳細的調查“2008 - 2014年中國剖腹產手術的地理差異”顯示，重慶地區2008年的剖腹產率為43.0%，2014年上升到49.5%。8此外，研究表明，過度使用乳糜瀉，特別是在沒有明確手術條件的情況下，可能會增加孕產婦和嬰兒的長期發病率和死亡率。9 - 12此外，在原發乳糜瀉後的下一次妊娠中，前置胎盤、胎盤增生和子宮破裂的風險也會顯著增加。13 - 16
中國在30年前實施了人口控製政策，旨在調節家庭規模，規定大多數婦女隻能生育一次，導致很少有重複cd。一項對2011年中國14個省份39家醫院出院數據的分析得出結論，81.4%的產婦是頭胎，不到8%的產婦以前患有乳糜瀉。6由於獨生子女政策，婦女不關心未來的懷孕，創造了對完美結果的需求。4個7此外，中國政府推行的高醫保覆蓋率降低了乳糜瀉患者的自付費用。4 17因此，乳糜瀉被視為女性完成懷孕的“無痛”和“方便”的方法。此外，由於中國緊張的醫患關係和CD手術的額外費用，以及社會經濟變化和新的監測技術等其他因素，更寬鬆的手術標準以避免潛在的風險，促進了CD，特別是CDMR在中國的流行。4連
2013年11月15日，中國放寬了人口控製政策，隨後在2015年10月29日宣布了一項更普遍的政策，允許所有家庭生育兩個孩子。22日23日在新政策出台之前，許多婦女因為相信她們不會再懷孕而接受了選擇性乳糜瀉。原發性乳糜瀉後與後續懷孕相關的發病率和死亡率不常被產科醫生觀察到，但政策放鬆後情況將發生變化。據估計，有9000萬對夫婦可以生第二個孩子，其中25%的夫婦會決定生第二個孩子，許多夫婦會在第一次分娩時患有乳糜瀉。24然而，由於缺乏管理乳糜瀉後安全順產所需的經驗、技能和資源，大多數子宮有疤痕的婦女在第二次分娩時會再次發生乳糜瀉，產後出血、嚴重粘連、子宮破裂甚至子宮切除術的風險增加。25一項研究表明，如果一名婦女有前置胎盤和既往有一例乳糜瀉，則胎盤增生的風險為11-24%。26隨著越來越多的女性在乳糜瀉後再次發生乳糜瀉或順產，中國的醫院和產科醫生將麵臨挑戰。因此，在中國製定旨在安全預防原發性乳糜瀉的政策可能會成為醫生和政府的首要任務。
這項新政策不僅會使產科醫生開始考慮原發性乳糜瀉高發所帶來的後果，而且可能會改變婦女對乳糜瀉的看法，尤其是那些打算生兩個孩子的婦女。因此，我們進行了這項研究，以初步解決那些想要兩個孩子的未生育婦女對CD和CDMR的偏好是否會降低的問題。這一信息將有助於確定降低中國高乳糜瀉發病率的新戰略。
方法
研究設計和數據收集
該研究於2016年1月1日至2016年7月31日在中國西南部城市的一所大學三級保健中心進行。接受過產前護理並符合納入標準的孕婦被問及是否願意參加這項研究。納入標準為:(1)年齡大於20歲;(2)單胎妊娠的未產婦;(2)招募時無因嚴重心、肝、肺、腎、內分泌或精神疾病而住院的病史;(3)首次訪談無嚴重妊娠並發症(主要包括早發先兆子癇、妊娠嚴重肝內膽汁淤積);(4)計劃在醫院生產。(1)對第一次訪談沒有回應或錯過了第二次訪談，(2)多次懷孕，(3)懷孕前有子宮瘢痕(主要是子宮肌瘤切除術)，(4)分娩時間<36歲+ 0(5)第一次訪談時已有乳糜瀉醫學指征者排除在分析前。
我們在24歲時進行了第一次訪談+ 0-28年+ 6妊娠周(妊娠中期)，在此期間，婦女接受係統超聲檢查以排除胎兒先天性異常。護士接受了培訓，以解釋研究的目標。同意這項研究的婦女被給予了一份自我管理的問卷，包括一般特征和首選的分娩方式(CD/陰道分娩/無偏好)。是否生二胎的意願作為一個暴露變量也被列為一個選擇問題，以是/否的形式，然後根據意願將這些女性分為兩組。研究人員要求那些不想要二胎的人做選擇題，以確定原因。對於意向組中選擇陰道分娩作為第一選擇的女性，另一個選擇題被問到以確定原因。問卷由重慶醫科大學的專家(流行病學專家、健康教育專家和產科專家)設計。
參加第一次麵談後，在入院時進行第二次麵談，最終未在我院分娩且分娩年齡<36歲的婦女+ 0在此階段也不包括周。在第二次訪談中，再次獲得了他們喜歡的交付方式。從醫療記錄中提取的信息類型包括產科並發症、生殖和產前史、分娩和分娩記錄、產後和新生兒信息以及懷孕前已有疾病史。既往病史包括懷孕前子宮瘢痕(主要來自子宮肌瘤切除術)的女性被排除在外。在分析之前，訪談信息和出院數據被合並和去識別。該研究的主要結果是兩組之間在妊娠中期和晚期的分娩偏好和最終的CD，特別是CDMR。
定義
分娩定義為定期子宮收縮和宮頸擴張2厘米。產前乳糜瀉被歸類為產前乳糜瀉，而產程乳糜瀉被定義為分娩後進行的手術。由於乳糜瀉沒有國際公認的適應症，27我們使用中華醫學會2014年編製的全國剖腹產共識來評估這些病例是否有合理的乳糜瀉指征。28此外，我們根據Liu的標準將CD的指征分為四類等:產前CDMR無任何醫學指征;伴有邊緣性指征的產前乳糜瀉;有醫學指征的產前乳糜瀉;試產後的產時乳糜瀉。29 30此外，結合本院的具體情況，我們將輕度妊娠肝內膽汁淤積、引產失敗、胎兒生長受限、邊緣前置胎盤納入有邊緣性指征的產前CD組。
病史包括孕前有慢性疾病和/或生殖手術史，包括慢性高血壓(不合並先兆子癇/子癇)、I型或II型糖尿病伴或不伴巨大兒、需要藥物幹預的哮喘、孕期需要幹預的心律失常、地中海貧血伴輕度或中度貧血、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退、慢性腎病(1期和2期)、沒有嚴重橙子損傷的結締組織病、輔助生殖的多囊卵巢綜合征、懷孕期間發生的癲癇發作、懷孕前需要手術或化療的惡性腫瘤、需要藥物治療的傳染病，如乙型肝炎病毒、懷孕前宮頸錐切、異位妊娠所致的輸卵管切除術、單側或雙側附件切除術。妊娠並發症包括妊娠期發生的疾病，包括妊娠期糖尿病伴巨大兒、晚發先兆子癇/子癇、輕度妊娠肝內膽汁淤積、明顯的甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退、需要輸注血小板的血小板減少、下腔靜脈濾器放置血栓形成、胎兒生長受限、前置胎盤。收集了產婦和新生兒結局，但未納入分析。
統計分析
采用SPSS V.20 (IBM;阿蒙克，紐約，美國)。分類數據用x進行評估2當期望細胞數<5時，測試或Fisher精確測試。連續變量比較采用兩個樣本t檢驗。通過調整單因素分析中確定為p<0.1關聯變量的潛在解釋變量，使用一係列邏輯回歸來估計生育二孩意願對結果的影響程度。我們將教育水平、家庭平均收入、病史、妊娠並發症、孕產婦和新生兒發病率加入到所有與分娩方式相關的模型中，19即使兩組之間沒有顯著差異:所有結果的95% CI也被計算出來。所有分析均為雙側分析，概率值<0.05被認為是顯著的。
結果
共有1000名符合納入標準的婦女最初在妊娠中期被納入研究。其中904名女性(90.4%)完成了第一次麵談，其中51.2%(463/904)打算生二胎。然後，我們根據女性生育二胎的意願將她們分為兩組。我院共有84例產婦未分娩，其中意向組42例，非意向組42例。我們對這些產婦進行了產後電話隨訪，大多數產婦都是在離家近的醫院進行緊急分娩。由於她們不知道乳糜瀉的具體適應症，我們詢問了她們最終的分娩方式(陰道分娩或乳糜瀉)。他們的基線特征是從第一次訪談中獲得的問卷中收集的。兩組的最終CD率分別為42.9%和45.2%，與分析組的41.0%和50.4%接近，其他特征也無差異(詳細信息可在網上查詢)補充文件)．四名婦女的胎齡<36歲+ 0周和兩個女人都有子宮疤痕;這些女性在分析前被排除在外。最後，814名女性被納入最終分析。研究設計的流程圖顯示於圖1．
補充文件1
研究設計流程圖。
第一次麵試時不打算生二胎，更傾向於陰道分娩的原因
對於那些表示不打算生二胎的女性，後續的多項選擇題詢問了為什麼，441名女性回答了這個問題。最常見的原因是時間短缺(56.0%)及經濟壓力(55.7%)(圖2)．在意向組中，那些表示自己更喜歡陰道分娩的女性，後續的多項選擇題詢問了為什麼，417名女性回答了這個問題。最常見的原因是恢複迅速(82.2%)及有利於下次分娩(76.7%)(圖3)．
女性不打算生二胎原因的頻率分布情況。
第一次訪談意向組女性選擇陰道分娩原因的頻率分布。
孕中期和入院時的首選分娩方式
妊娠中期對CD的總體偏好為11.9%(97/814)，入院時顯著增加至30.6% (249/814)(表2)．與此一致的是，想要二胎和不想要二胎的女性在妊娠中期對CD的偏好率分別為6.2%和17.9%(粗RR (cRR) 0.31, 95% CI 0.19 ~ 0.49, p<0.05)，入院時分別增加到24.2%和37.3% (cRR 0.54, 95% CI 0.40 ~ 0.73, p<0.05)。這些結果顯示，無論懷孕階段如何，兩組之間存在顯著差異。那些隻想要一個孩子的人比想要第二個孩子的人更有可能選擇乳糜瀉。
總體CD和CDMR率
想要二胎和不想要二胎的總體CD率分別為41.0%和50.4% (cRR 0.69, 95% CI 0.52 ~ 0.90, p<0.05)， CDMR率分別為16.7%和29% (cRR 0.48, 95% CI 0.33 ~ 0.71, p<0.05)。雖然有邊緣性指征的產前CD略有增加，但無統計學差異。其他指征間無明顯差異。
二胎意願的獨立強度對分娩偏好和最終分娩方式的影響
將發現與結果相關的混雜因素輸入一係列邏輯回歸，以確定意向狀態對結果的獨立影響(表2)．在考慮了潛在混雜變量的影響後，雖然總體CD (aRR 0.84, 95% CI 0.60至1.18,p=0.31)不再有顯著差異，但在妊娠中期首選CD(調整後RR (aRR) 0.35, 95% CI 0.20至0.63,p=0.001)、入院時首選CD (aRR 0.65, 95% CI 0.45至0.94,p=0.02)和CDMR (aRR 0.56, 95% CI 0.37至0.86,p=0.008)的降低在調整後仍然顯著。
討論
這項觀察性研究發現，打算生二胎的未生育婦女要求CD的可能性較小。據我們所知，這項研究是中國首次嚐試評估二胎意願對未生育婦女分娩偏好和最終CD(特別是CDMR)的影響，在中國實施二胎政策後。
如前所述，在獨生子女政策下，典型的中國家庭有祖父母和父母四人，他們等待一個“完美”的孩子，再加上他們隻會生一次孩子的信念，使得CDMR成為中國大部分地區乳糜瀉最常見的原因。新的二孩政策不僅會增加中國不斷下降的生育率，而且可能會改變對CD和CDMR的誤解，這將影響整體CD率。我們的結果表明，打算生兩個孩子的婦女不太可能選擇乳糜瀉作為首選，在調整混雜偏倚後，差異仍然顯著。此外，通過選擇題來確定意向組女性為何首選陰道分娩，結果顯示，76.7%的女性認為陰道分娩有利於下次分娩，這表明中國實施二孩政策後，想要二孩的未生育女性對乳糜瀉的看法更加謹慎和理性。
值得注意的是，兩組患者對乳糜瀉的偏好迅速增加(有意組為6.2%至24.2%，無意向組為17.9%至37.3%)，這與其他研究不同。Karlstrom進行的一項調查等在瑞典，有7.6%的婦女在懷孕中期表示偏愛乳糜瀉，有7.0%的婦女在懷孕晚期表示偏愛乳糜瀉。31龐等報告顯示，17.2%的女性在妊娠20周時選擇了乳糜瀉，而在未生育的香港華裔女性中，這一比例在妊娠37周時降至12.7%。32這兩項研究得出的結論是，隨著妊娠周的增加，女性患乳糜瀉的比例越來越低。然而，最近的研究得出了不同的結論，這與我們的結果是一致的。霽等報告顯示，偏愛乳糜瀉的比例從妊娠中期的13.2%上升到妊娠晚期的17.0%。18鄧的調查也顯示了同樣的增長(25.1%的女性在懷孕早期傾向於乳糜瀉，而在懷孕晚期則增加到28.4%)。33很難弄清造成這種結果的根本原因，因為孕婦是喜歡陰道分娩還是喜歡乳糜瀉最終取決於各種社會經濟、醫療、產科和新生兒因素。然而，通過比較基線和產科特征，這些研究之間存在一些差異，這可以部分解釋差異。首先，在Karlstrom和Pang的調查中，高等教育的比例為51.5%和39.3%，在Ji和Deng的研究中，這一比例為71.9%和68.2%。而我們的研究中>的比例為80%(意向組為86.8%，無意向組為83.9%)，是四項研究中最高的。似乎較高的教育水平是增加乳糜瀉偏好和最終乳糜瀉的一個強有力的暴露因素，這已經在幾項研究中得到了證明。7 19 34其次，高齡女性的比例相對較高(有意向組中有1.4%的女性年齡為35歲，無意向組中有9.8%的女性年齡為35歲)也可能是導致這一增長的原因。19此外，作為重慶最大的產科護理和高危妊娠中心，許多嚴重並發症的孕婦被轉送到我院;當他們與其他女性聊天時，他們可能會產生負麵影響。此外，近三分之一的參與婦女被診斷患有妊娠並發症(有意組為30.7%，無有意組為35.0%)，導致她們對分娩過度擔憂，盡管這些並發症大多數不是乳糜瀉的指征。
隨著CD偏好的降低，與無意向組相比，最終CD率下降了近10%，CDMR率下降了12%以上，調整後CDMR的下降仍然顯著，盡管最終CD的下降不再顯著。從這項觀察性研究中，我們得出結論，想要第二個孩子的願望對未生育婦女選擇CD，特別是CDMR有顯著影響。
值得注意的是，盡管有很大比例的女性在第一次麵試時選擇陰道分娩(85.6%)或入院時選擇陰道分娩(68.8%)，但未生育女性的CD率仍然很高(45.6%)。幾項研究也得出了類似的結果。18 35 36Ji進行的一項研究等旨在確定上海地區初產婦女乳糜病迅速上升的原因，報告稱，在妊娠中期和晚期，乳糜病的偏好分別為13.2%和17%，但最終有58.1%的婦女接受了乳糜病治療，其中34.9%的婦女在沒有任何醫學指征的情況下或根據母親的要求進行了手術。18他們得出結論，醫生的判斷在決策中起著重要作用。同樣，我們的研究也顯示了同樣的結果:33.7%(125/371)的乳糜瀉患者有邊緣性指征，這表明近三分之一的乳糜瀉患者沒有明確的手術標準，而是根據產科醫生的判斷隻有邊緣性指征。除了中國緊張的醫患關係外，產科醫生和助產士的短缺也是一個關鍵因素，以滿足勞動力的需求，而這種短缺在新政策實施後將變得更加嚴重。24因此，任何減少這類乳糜瀉的努力都應該集中在解決這些問題上。一方麵，要培養豐富的專業知識，正確運用政策方針。此外，加強與患者及其家屬的溝通技巧，更多地關注分娩是緩解醫患關係緊張的關鍵。37-39另一方麵，改革薪酬和醫療事故製度，增加護士和助產士的數量，將在未來幾年解決這些短缺問題。4
有趣的是，在我們的研究中，近一半的受訪女性(48.8%)不打算生二胎，這與新的人口政策背道而馳。經過30多年的人口控製政策，這在中國很常見，尤其是在中國的城市。易建聯指出，隻有13.2%的符合條件的夫婦和更低比例的城市居民申請生二胎。經濟壓力和時間短缺可能是如此低的申請率的主要原因。40在我們關於女性不打算生二胎的原因的調查中，選擇題的結果也支持了易的結論。然而，隨著當地政府逐步實施計劃生育政策，可能會有更多女性改變主意，可能會出現生育高峰。
有幾個限製值得一提。作為重慶市中心的一所教學醫院，在我們的觀察中，89.2%的女性來自城市人口(數據未顯示)。此外，85.4%的女性受教育程度為高等教育，這可能導致她們生二胎的意願較低(隻有51.2%的受訪女性有意生二胎)。眾所周知，受教育程度越高的女性生育的孩子越少。4126個國家的人口與健康調查數據證實，高等教育始終與較低的生育率有關。42另一項包括35 212名1940-1950年出生的芬蘭女性的研究發現，女性的教育和家庭的社會經濟地位與生育能力呈負相關。43所有這些研究都表明，受教育程度較高的女性生育意願較低。但是，受過小學或中學教育的婦女人數相對較少。結合這一點，生育意願最終是由各種其他因素決定的，這表明我們的數據不符合這一趨勢(小學或小學以下、中學和高等教育群體的生育意願率分別為61.9%、42.9%和52.1%)。
作為重慶最大的產科護理和高危妊娠中心，很多嚴重並發症的孕婦轉到我院，導致CD率較高。因此，我們的研究結果可能不能反映生活在中國其他地區的中國產婦的偏好和狀況。此外，考慮到相對較小的樣本量和潛在的研究人員對女性選擇的影響，在將本研究的結果外推到其他地區時，存在概括性的局限性。盡管我們進行了一係列的邏輯回歸，並計算了調整後的RR以使這種偏差最小化，但由於存在信息偏差，研究人員的影響仍然存在。此外，觀察性研究的性質，特別是無意向組的高齡母親比例(≥35歲)比意向組高得多(9.8% vs 1.4%)，殘留混雜可能仍然存在，這可能對暴露變量和結果之間的關聯產生影響。
結論
綜上所述，本研究證實，在新二孩政策實施後，打算生二孩的婦女在我們機構要求CD的可能性較低。觀察到的下降在統計學和臨床上都具有顯著性，我們相信我們的發現將有助於政策製定者製定更好的策略，以降低中國大陸的高乳糜瀉發病率。
致謝
我們非常感謝YX對研究設計的建議。我們感謝護士團隊在參與者招募和數據收集方麵的幫助。
參考文獻
腳注
貢獻者JZ, YX和HQ設計了這項研究。JZ、QL和XY進行實驗。JZ和QL對數據進行了分析和解釋。JZ和XY起草了文章。HZ, NS和HQ修改了文章。總部設計並批準了論文的出版版本。所有作者都同意這個版本出版。
資金國家自然科學基金項目(No 81520108013, 81471472, 81601304)，國家重點研發計劃項目“出生缺陷預防與控製生殖健康的研究”專項資助(No 2016YFC1000407)，國家衛生和計劃生育委員會(No 201402006)，教育部博士項目基金項目(No 2013550311003)，重慶市教委創新團隊基金(No CXTDX201601014)、國家衛生計生委(No 201402006)《高危胎兒常見診療技術標準與規範的建立與優化》和111項目(No渝外專(2016)404、渝外專(2017)175)。
相互競爭的利益沒有宣布。
病人的同意獲得的。
倫理批準本項目獲重慶醫科大學機構研究倫理委員會批準。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
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