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摘要
目標老年人經常到急診科就診。社會經濟地位(SES)對健康和ED利用有重要影響;然而，老年人的社會經濟能力與ED利用之間的關係尚不清楚。本研究的目的是調查就診於急診科的老年患者的SES與預後之間的關係。
設計一個回顧性研究。
參與者老年人(≥65歲)到荷蘭急診科就診。社會經濟地位根據郵政編碼級別的平均家庭收入分層:低(< 1800歐元/月)，中等(1800歐元- 2300歐元/月)和高(2300歐元/月)。
主要的結果住院率、住院死亡率和30天急診回訪。通過logistic回歸評估所有組的SES對預後的影響，並對混雜因素進行了調整。
結果在研究期間，共有4828名老年人到急診科就診。與社會經濟地位高的患者相比，社會經濟地位低的患者住院的風險更高(調整後的OR 1.3, 95% CI 1.1至1.7)。中間SES不存在這種關聯(調整後OR 1.1, 95% CI 0.95至1.4)。即使在調整了年齡、共病和分診級別(低OR 1.4, 95% CI 0.8至2.6，中OR 1.3, 95% CI 0.8至2.2)後，低SES組和高SES組的住院死亡率具有可比性。社區居住患者的30天急診複診在SES組之間也相同(低:調整後OR 1.0, 95% CI 0.7 - 1.4，中間:調整後OR 0.8, 95% CI 0.6 - 1.1)。
結論在老年ED患者中，低SES比高SES與更高的住院風險相關。然而，在調整混雜因素後，SES對住院死亡率和30天急診複診沒有影響。
- 社會經濟地位
- 上了年紀的
- 急診科
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這是為數不多的對不同社會經濟地位的老年人在急診護理中的影響提供詳細見解的研究之一。
此外，在本研究中，我們用生活狀況來區分社區居住患者和機構居住患者，以觀察結果的差異。
本研究采用回顧性隊列研究，並將患者郵政編碼與基於荷蘭統計局定義良好的數據庫的收入數據聯係起來。
我們研究的優勢在於，我們調查了一大批無差異的老年急診病人。
限製在於我們無法提取心髒病和婦科患者的數據，以及我們使用郵政編碼來定義社會經濟地位。
簡介
在過去的幾十年裏，急診科(ED)能力的負擔一直在增加，這主要是由於老年人(≥65歲)的數量大幅增加。1考慮到這些患者的問題的程度和複雜性，為了保持老年急診科患者的高質量護理，確定導致急診科就診的決定因素是至關重要的。2
社會經濟地位低已被確定為健康狀況的一個重要決定因素，與不良健康結果密切相關。3.與SES高的患者相比，SES低的患者看全科醫生的次數更多，看專科醫生的次數更少。4個5此外，與SES高的患者相比，SES低的患者更頻繁地使用急診科，入院次數也更多。4 6 - 10然而，大多數研究關注的是社會經濟狀況對急診科使用率的影響，而不是一般的急診科就診的原因和結果。8 - 12
眾所周知，老年人很脆弱，容易出現不良健康結果，如急診科就診、急診科回訪、住院和死亡率。13然而，關於SES對這些老年人急診就診和不良健康結果的影響的研究很少。10 14 15其中一些研究得出了相互矛盾的結果，如社會經濟地位較低的患者出現不良健康結果的風險更高，8 16 17而其他研究並沒有發現這種增加的風險。11日12日18此外，大多數研究集中在有特定診斷的患者(如心力衰竭、肺炎或損傷)，而其他研究僅研究ED的利用。10 14日18
要了解老年人的ED利用模式，重要的是要考慮他們的社會經濟狀況。了解老年ED患者的特征，包括他們的SES，可能是維持或提高高質量的急性護理的第一步。我們假設，即使在一個為每個居民提供醫療服務的國家，無論社會經濟地位如何，低社會經濟地位也會以消極的方式影響急診科環境中不良健康結果的風險，並增加老年急診科患者的脆弱性。
本研究的目的是確定老年人中不同的SES組之間的差異，此外，最重要的是，我們調查了SES與住院、住院死亡率和急診複診的關係。
方法
研究設計、環境和人口
在荷蘭擁有550個床位的教學醫院Maxima醫療中心進行了一項回顧性隊列研究。每年大約有3萬名病人到急診科就診，19其中30%為老年人(≥65歲)。在荷蘭，病人通常由全科醫生轉到急診科。全科醫生在一周的每一天、每一個小時提供急症護理，包括非辦公時間。
其中包括1年內(2011年9月1日至2012年8月31日)因所有內科(包括腫瘤科)和外科專科就診的老年人。數據庫中沒有急性心髒護理單元和婦科單元的數據，因為這些患者不去急診室。
急診室就診數據自動從患者電子記錄中提取(Chipsoft-EZIS, V.5.2)。數據的分類是根據一個固定的數據提取形式由一個研究者(JJHW)完成的。所有變量的隨機樣本由另一位研究人員(IvD)檢查。根據患者的郵政編碼(每個郵政編碼平均有17個家庭)，通過結合家庭每月收入的中位數和房屋的平均值來確定社區層麵的社會經濟地位。收入數據由荷蘭統計局提供。20.為了保證匿名性，該數據集排除了少於10戶的郵政編碼。荷蘭統計局數據庫中來自郵政編碼的收入中值數據被鏈接到我們的數據庫中，隨後被劃分為tertile21:低(<€1800/月)，中(€1800 -€2300/月)和高(bb0€2300/月)。郵政編碼未知的患者或居住在國外(比利時)的患者無法檢索SES數據，因此將這些患者排除在外(n=511, 6.9%)。
為了調查生活環境對三個SES組的影響，我們對居住在社區的患者和住院患者的結果進行了亞組分析。居住狀況是根據郵政編碼確定的，包括療養院和護理院患者的郵政編碼。研究期間的第一次急診科就診被視為指標性就診;排除指數訪視後的其他訪視，以避免重複分析患者的特征和結果。
數據收集和定義
從患者電子記錄中檢索到以下數據:年齡、性別、郵政編碼、共病、使用藥物的數量。Charlson共病指數(CCI)用於量化共病。22評估所有電子患者(包括急診科和醫院)記錄以檢索共病。每個SES組隨機抽取50%的患者，手動檢索共病。對所有患者都這樣做是不可行的。患者的生活狀況被分為社區居住患者(獨立生活或家庭護理)和機構居住患者(護理院和療養院)。
為了評估疾病的嚴重程度，曼徹斯特分診係統(MTS)，23檢索重要參數(收縮壓、心率)、實驗室檢測(C反應蛋白和白細胞)和ED診斷。基於5級MTS的分類級別被分為3組:緊急(紅色和橙色)、中等(黃色)和低(綠色)。在我們的急診科，沒有使用藍色分診顏色，因為這些患者幾乎從未來過我們的急診科。根據國際疾病分類10 (ICD-10)對ED診斷進行分類。24“其他”組由以下疾病組成:神經係統疾病、肌肉骨骼疾病和結締組織疾病、皮膚和皮下組織疾病、眼睛和附件疾病、耳朵和乳突疾病以及精神疾病。
檢索到的組織因素包括到達時間、轉診方式(自我轉診、全科醫生、救護車、專家和其他)、專科、診斷檢查次數(放射檢查、心電圖、動脈血氣分析、實驗室檢查、尿分析、尿和血液培養的總和)、急診專科會診次數、急診住院時間(LOS)和住院時間。報告時間分為白天(08:00-18:00)、晚上(18:00-12:00)和晚上(12:00-08:00)三班。以下專業被認為是外科(一般)外科、整形外科、泌尿外科和矯形外科。肺髒學、神經學、內科和消化病學被認為是醫學專科。住院時間定義為從入院到出院的天數。檢索了住院期間的死亡日期和急診科回訪日期。數據是由一個訓練有素的醫學抽象提取誰是盲目的研究假設。
統計分析
采用SPSS V.22.0進行統計分析。采用連續資料方差分析(事後Tukey’s檢驗)和χ2測試分類數據。對於非正態分布的連續變量，采用Wilcoxon-Mann-Whitney檢驗。缺失的數據被歸類為“未知”，並包括在分類參數的分析中，以探索缺失值的影響。為了調查SES對住院率、住院死亡率和30天急診回訪的獨立影響，進行了logistic回歸分析。采用多變量分析計算調整後的OR值，以估計年齡、性別、分診級別和CCI等混雜因素的影響。將年齡、CCI和藥物作為線性變量納入分析。對於“day of the week”，“工作日”是參考，對於“sex”，“female”是參考。分診級別分為緊急、中級和低級別(參考)。采用敏感性分析評估急診複診對死亡率的影響。在這項分析中，住院期間死亡的患者被排除在外(n=199)。 To estimate the effect of the living situation on the SES and their outcomes, patients were divided into community-dwelling patients and institutionalised patients. OR and corresponding 95% CI were calculated for each of the outcomes. A P value <0.05 was considered significant.
結果
在研究期間，我們的急診科登記了7205名老年患者。總共有511名患者(7.1%)因收入數據缺失而被排除在外，1866名患者(25.9%)因複診而被排除在外。共納入4828次索引訪問。其中1660人次(33.1%)被分類為低社會地位，1640人次(34.0%)被分類為中等社會地位，1588人次(32.9%)被分類為高社會地位(圖1)．
將老年患者的流程圖分為三個SES組。艾德,急診科;SES,社會經濟地位。
病人的特點
研究人群的平均年齡為77±7.7歲，男性患者略少(44.5%)(表1)．共有4381例(90.7%)是住在社區的病人，9.2%住在機構。患者大多由全科醫生轉診(58.5%)，被分類為中度急症(43.8%)。超過一半(56.5%)的患者住院，他們的中位住院時間為5天。住院死亡率為4.1%。
患者特征和社會經濟地位
低或中度SES患者比高SES患者年齡大(分別為80歲vs 76歲和75歲，P<0.001) (表1)．男性患者發生低SES的頻率低於中、高SES患者(38.6% vs 46.3%和48.6%，P<0.001)。GP轉診低SES組患者多於中、高SES組(分別為61.8% vs 57.8%和56.0%，P=0.03)。低SES組比高SES組使用更多的藥物(3.3 vs 1.9, P<0.001)。
ED和SES的組織和臨床參數
治療患者的專科(外科vs醫學)和就診時間在三個SES組之間均無差異(表2)．此外，三組患者在發病時的重要參數具有可比性。SES低的患者往往比SES高的患者有更高的緊急分診級別;然而，這種差異並不顯著(15.4% vs 12.1%， P=0.02)。在低和中等SES組中，比高SES組進行了更多的診斷測試(分別為平均2.3 vs 2.1 vs 2.0, P<0.001)。低SES患者ED LOS時間較中、高SES患者長(分別為140分鍾、133分鍾、133分鍾，P=0.01)。三組間診斷有差異:低SES組(3.1%)較中、高SES組(1.7%和1.6%，P=0.03)更常見內分泌疾病，感染性疾病(表2)．
患者預後和社會經濟地位
低SES組比中、高SES組住院頻率更高(分別為62.3% vs 55.4% vs 52.3%， P<0.001)。表3)．此外，低SES患者的住院時間比高SES患者長(6.0 vs 5.0天，P<0.001)。然而，在中度SES和高度SES患者之間，醫院LOS無差異(兩組5天，P=0.45)。社會經濟地位低的患者比社會經濟地位高的患者更常住院，這一發現並不是獨立於年齡和共病(調整後OR 1.3, 95% CI 0.9至1.4，表3)．當按照生活狀況分層時，社會經濟地位低的社區居住患者比社會經濟地位高的患者住院風險更高，OR為1.3 (95% CI為1.1 - 1.7)。相比之下，住院的低社會經濟地位患者住院的風險較低，OR為0.2 (95% CI:0.1 - 0.7)。與高度SES患者相比，中度SES患者住院的奇比(OR 1.0, 95% CI 0.95 ~ 1.4)並不高。
低經濟狀況組住院死亡率(5.4%)高於中等經濟狀況組(3.5%)和高經濟狀況組(3.5%，P=0.01，未調整OR)低和高: 0.6 95% CI 0.4 ~ 0.9)。經年齡、共病和分診級別調整後，低SES和高SES患者的住院死亡率差異不再顯著(調整後OR 1.2, 95% CI 0.7至2.0)。
SES低、中、高組患者30天ED複診率差異無統計學意義(分別為21.3%、20.4%、20.8%，P=0.88)。校正年齡、共病和性別後，30天急診複診率也無差異(調整後OR 1.0, 95% CI 0.8至1.4)。此外，對生活狀況的調整並沒有顯著改變結果(表3)．
討論
我們的研究是一項基於大規模人群的研究，調查了SES與老年(≥65歲)患者急診就診的關係。我們發現，社會經濟地位低的老年社區ED患者比社會經濟地位高的患者有更高的住院風險。此外，與其他SES組相比，低SES患者往往有更高的分診級別，更多的診斷測試和更長的ED LOS。然而，住院死亡率和急診回訪次數在三個SES組之間沒有差異。
我們假設，與SES較高的患者相比，SES較低的患者健康狀況較差，這將間接導致在急診科就診後的入院率和住院死亡率更高。我們的數據使我們能夠確定重要的混雜因素，如共病、組織因素和急診科疾病的嚴重程度，這使得有可能為現有的關於SES主題的證據提供重要信息。有些研究沒有調整潛在和重要的混雜因素。7 25我們的研究確實觀察到，社會經濟地位低的社區居民患者住院的機會(OR 1.3, CI 1.1 - 1.7)高於社會經濟地位中/高的患者。這一發現與其他研究一致。9日26日27日有可能部分住在社區的體弱病人是因為護理問題而入院，這並不是住院病人入院的理由，因為這些病人可獲得額外的護理。未來的研究應詳細闡述老年人的生活安排和社會網絡，以探討這些因素對ED使用的影響。
住院死亡率和30天內急診複診與SES無關。這與其他研究形成了對比，這些研究發現，SES較低的老年患者住院死亡和再入院的風險更高，8 16 17但這與其他沒有發現相關性的研究是一致的。11日12日18在包括有特定診斷的患者(如肺炎或心力衰竭)的研究中，發現了低SES和不良結果的關聯。18 28或者分析了每個SES類別的急診科就診次數，4 6 9 29而我們的研究關注的是無差別的，因此更具有普遍性的老年ED人群。沒有發現低社會經濟地位和結果之間的聯係的另一個原因可能是，大多數研究沒有考慮生活狀況的差異。17 30 31我們發現，療養院大多位於社會經濟地位低的地區，而其居民可能屬於這三個社會經濟地位。32此外，住院病人可能會影響複診率，因為他們在療養院由自己的醫生治療。在使用基於郵政編碼的SES時，考慮生活狀況可能是有用的，因為家庭護理設施結構會影響ED結果。
我們沒有發現社會經濟狀況與住院死亡率和複診之間的關聯，這可能是由於荷蘭醫療保健係統的組織，可能強調/反映了我們的醫療保健確實對所有患者都是可獲得的，無論他們的社會經濟狀況如何。在荷蘭，醫療保健係統由一個組織良好的全科醫生網絡組成，每天24小時為急症患者提供服務，每個居民都可以平等地獲得服務。29在荷蘭，全科醫生提供的護理完全由基本強製性健康保險支付。33因此，該係統為每個居民提供了由全科醫生平等獲得醫療保健的機會，獨立於他們的社會經濟地位。5 34-36此外，這種護理選擇病情最嚴重的患者轉診到急診科。急診科係統因國家而異，在一些國家，如美國，急診科被用作服務不足和沒有保險的患者的安全網。37同樣重要的是，世界各地的金融保健結構各不相同。簡而言之，特別是在急症護理方麵，急症護理組織和財務覆蓋的差異使國家之間的比較變得困難。38
在荷蘭，老年人一般都有很好的經濟保障，39因為隻有3.5%的人是窮人。39關於其他關於老年人和社會經濟能力的研究，確定社會經濟能力的方法有很大不同，有些包括教育、收入和居住情況，但沒有一種方法被證明是足夠全麵的。40加拿大一項針對老年人的研究確定了ED使用的因素，該研究將郵政編碼與收入、就業和獨居等幾個指標相匹配。10在地中海地區的一項研究中，社會經濟地位的定義是基於受教育年限和家庭的平均年收入。41總之，由於一般人群中社會經濟地位的不同水平以及社會經濟地位的定義方式，對社會經濟地位的研究比較是複雜的。
除了以上提到的，以下是研究的局限性。首先，我們的結果不能推廣到心髒病和婦科患者，因為我們排除了這些患者。對於這些心髒病患者，已知的是，低社會經濟地位可能與不良結果有更強的關聯，42從我們的研究中排除這些可能解釋了我們沒有發現社會地位和預後之間的聯係(除了社區住院患者)。其次，我們根據郵政編碼檢索了SES，郵政編碼可能不精確，而且SES與不良結果的關聯較小。43然而，荷蘭統計局數據庫中的一個郵政編碼隻覆蓋17個家庭，因此，我們認為這種檢索SES的方法相當可靠。44 45第三，根據郵政編碼檢索住在養老院或其他養老院設施的患者的SES可能不可靠。因此，我們對社區住院患者和機構住院患者進行了亞組分析，這是我們研究的一個亮點。最後，對生活狀況的編碼可能不精確，但我們認為這不會導致低估，因為住院患者的百分比(9.1%)幾乎與另一項研究(9.0%)給出的百分比相似。46
在這項研究中，我們提供了在脆弱的老年人口的急性衛生保健環境中SES的健康結果方麵的重要信息。我們調查了一組未選擇的老年急診科患者，這些患者按生活狀況分層，這為老年急診科患者的護理和問題提供了額外的知識。我們的研究表明，在一個假設醫療保健獲得平等的國家，不同的SES組之間僅觀察到輕微的結果差異。因此，考慮到住院的機會較高，醫生應該意識到SES組之間的潛在差異。改善對老年患者的充分診斷和治療是重要的，但應進一步評估SES在急診護理中的附加價值，以製定有效的幹預措施，以確保高質量的護理。未來的研究應該詳細說明老年人的生活安排和社會網絡，因為這些可能會影響到進入急診科的機會和(再次)入院的數量。
總之，社會經濟地位低的社區居住的老年人比社會經濟地位高的社區居住的患者更常住院，但在社會經濟地位組之間在住院死亡率和急診複診方麵沒有差異。
參考文獻
腳注
ID和PMS貢獻相同。
貢獻者JJHW和SHAB構思了這項研究並設計了協議。SLEL為整個老年人項目的設計做出了貢獻。JJHW、PMS和IvD對數據進行了分析和解釋。人權專員監督了研究和數據收集的進行。JJHW, PMS和IvD起草了手稿。MJA幫助進行統計分析。JJHW設計了數據庫。JJHW, IvD, PMS, SHAB, MJA, SLEL和HRH對其修訂做出了很大貢獻，並批準了最終稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準Máxima醫療中心的機構審查委員會批準了這項研究，並確認《人體受試者醫學研究法》(WMO)不適用。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明該研究的數據可從Maxima醫療中心機構數據訪問/倫理委員會的數據治理委員會獲得，供符合機密數據訪問標準的研究人員使用。數據來自與數據治理委員會(Jolanda.Luime@mmc.nl)聯係時的社會經濟狀況研究。