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摘要
目標確定在9次訪問中，重複的帶反饋的神秘購物訪問是否能改善藥房的表現，並確定哪些因素預測了合適的結果。
設計前瞻性、平行、重複幹預、重複措施神秘購物(偽患者)設計。
設置2015年3月至10月，澳大利亞悉尼市區36家社區藥店。
參與者61名悉尼大學藥學專業的本科生充當了神秘購物者。2015年藥學學士第三年入學的學生有資格參加。悉尼大都市地區的任何社區藥店都有資格參加，並通過便利抽樣選擇。
幹預重複神秘購物，即時反饋和指導。
結果測量每個給定場景的結果(合適與否)和每個交互的問題得分。
結果對521次隨訪進行了分析，其中54%得到了合適的結果。隨著時間的推移，提問分數和產生適當結果的互動比例顯著提高(P<0.001)。藥師的參與程度、就診次數、提問得分的增加和規定的場景是適當結果的預測因素(P=0.008、P=0.022、P<0.001和P<0.001)。有藥師參與的互動得分高於無藥師參與的互動得分(P<0.001)。
結論隨著時間的推移，帶有反饋的重複神秘購物訪問與藥房績效的提高相關。未來的工作應側重於非藥劑師工作人員的作用，並相應地設計幹預措施。
- 藥店
- 模擬病人
- 社區藥房
- 輕微的疾病
- 非處方藥物
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
大量重複的神秘購物訪問(n=521)。
檢查了10種不同的小病情況。
36家社區藥店進行了神秘購物。
藥店僅限於澳大利亞悉尼的大都市。
員工在出現神秘的購物行為前，會事先表示同意，這可能會影響他們處理請求。
簡介
有人認為，藥物是發達國家最常見的醫療幹預形式。1近年來，由於一些藥物從處方處方降至非處方(非處方)狀態，無需處方就可獲得越來越多的藥物。2 3這些監管改革可以為保險公司和政府節省成本，4個5促進患者自我護理和自我用藥6為治療開辟更多的機會;然而，下行計劃也可能會造成服藥失誤的可能性。7 8
對於那些尋求非處方藥的人來說，藥房是重要的場所，並且配備了管理各種各樣疾病的設備。9日10由於藥房可以通過提供藥品和提供建議發揮主要作用，因此，重要的是，藥房工作人員必須遵守指導方針，並為患者提供循證治療和建議，以確保最佳的健康結果。
在澳大利亞，藥劑師隊伍由在大學完成學士或碩士資格的藥劑師(注冊或畢業的“實習”藥劑師)和非藥劑師(助理或技術人員)組成，他們的培訓水平不受限製，可能有所不同。由於藥劑師和非藥劑師都被允許從事藥品的銷售和就藥品的使用向患者提供谘詢，因此，雙方都必須接受適當的培訓，以履行他們在申請非處方藥方麵的職責。
衛生保健部門采用了幾種幹預方法，以提高從業人員的工作表現和遵守指導方針的程度。11日12審計和反饋已被確定為一種常用和有效的幹預方法，以改變從業人員的行為和提高所提供的護理質量。13 - 15在藥學實踐的背景下，這種幹預方法的一種已被采用的形式是帶反饋的神秘購物。16日17這種幹預方法已經被用於許多小疾病的情況(陰道鵝口瘡，18消化不良,19日20哮喘21和頭痛22)，並被證明是可行和可接受的幹預方法。19日23為了進一步改進實踐，該方法也被用於監測和審計製藥環境中的實踐。24日25日
這種幹預方法涉及一個神秘購物者(也被稱為模擬病人、假病人或秘密購物者)進入藥店，並與工作人員進行互動。神秘購物者應該與普通患者難以區分，通常有固定的情節，可能(但不總是)是專業演員。16
在本研究中，重複神秘購物訪問反饋被作為一種指導技術，以改善社區藥房中用於小病的非處方藥的供應。因此，本研究的目的是使用帶反饋的神秘購物方法，以確定在每個場景中獲得適當結果的個體得分和比例是否隨著時間的推移而變化，並確定哪些因素預測獲得適當結果。
方法
采用前瞻性平行、重複幹預、重複措施研究設計，評估神秘購物對2015年3月至10月澳大利亞悉尼社區藥店實踐的影響。
道德
本研究的倫理學提交給悉尼大學人類研究倫理委員會並獲得批準(參考文獻no 2014/186)。
參與者和設置
2015年進入悉尼大學(University of Sydney)第三年學位課程的藥學學士學生被邀請參加這項研究，成為神秘購物者，代替他們常規臨床實習項目的一部分。59名三年級學生同意參加研究，其中30人參加學年第一學期(3月至6月)，其餘29人參加第二學期(7月至11月)。第二學期，兩名四年級優等生分享了剩下的名額，總共有61名學生作為神秘購物者參與其中。59名三年級學生中的36人成功地在悉尼大都會地區招聘了一家社區藥店(n=36)(參與藥店的其他標準不適用於地理位置以外)。這些藥店中有30家被選中參加第一學期，其餘6家保留到第二學期。第一個學期的24家藥店回複了第二學期再次參加的邀請，重新招募，總共有36家藥店參加了兩個學期。
同意程序和培訓
每個藥房的授權代表，如藥房老板或經理，被要求提供同意書，以用作研究地點。在研究開始前，還邀請藥房的每一位工作人員提供知情同意，包括同意錄音。因此，這項研究並不是真正隱蔽的。藥店的工作人員被告知了研究的時間表，他們每周會收到一個神秘購物者的拜訪，但不被告知購物者的身份、分配給他們的場景以及拜訪的確切時間。
被招募的學生在知情的情況下同意扮演神秘購物者，並對每次拜訪進行錄音和反饋。在為期兩天的課程中，學生們通過與研究團隊的角色扮演學習如何製定所有10個場景(其中他們繼續購買了9個場景)，熟悉數據收集表，學習幹預背後的理論，並培訓如何向藥店員工提供反饋。
神秘的購物拜訪和數據收集
在完成培訓後，學員們在9周內每周向預先分配的藥房提交一次非處方藥的直接產品申請，例如，“能給我一些善得(雷尼替丁)嗎?”“每個星期，每個學生都會去不同的藥店，以降低被發現的風險。”每個藥房被分配到一個與小病有關的不同場景(10個場景中的1個)。在每個學期，每個場景分配三家藥店(10次scenarios×6 pharmacies×9訪問=總共540次訪問)。參加了兩個學期的藥店在第二學期被分配到與第一學期不同的場景，這意味著每個藥店在整個研究過程中最多被分配到10個場景中的2個。情景包括成人咳嗽/感冒、成人疼痛、過敏性鼻炎、哮喘、腹瀉、消化不良、失眠、兒童咳嗽/感冒、兒童發燒和戒煙。每次訪問時，研究人員都會修改給學生的腳本中的場景變量，包括藥物是給誰的，他們經曆了什麼症狀，要求的產品，是否接受其他治療，以及要求的產品的立法地位。在澳大利亞，無需處方就能買到的藥物分為三種“時間表”。這些都是藥劑師隻注冊藥劑師(或研究生藥劑師)必須就我個人而言把產品交給需要它的人)，藥房藥品(隻能在注冊藥劑師的監督下，在持牌處所出售)或不定期(一般情況下，允許在超市等銷售點出售)。26每個場景的範例細節已經在之前發表過。27
神秘購物者向他們遇到的第一個工作人員索要產品，並按照工作人員的指示進行詢問、谘詢和購買。在購買了任何一種產品(在有產品出售的地方)後，學生們離開藥店，並根據互動的音頻記錄完成一個記分表。在5分鍾內，學生們回到藥店，向工作人員提供一份空白的記分表，讓他們完成作為一種自我評價的形式，然後根據他們的表現向工作人員提供口頭反饋。所有購買的產品都被退回藥店，不退款，並向工作人員收集自我評價表。
本研究中使用的數據收集表(在線補充文件1)是基於WHAT-STOP-GO協議的28由澳大利亞藥學會開發，以幫助藥房工作人員(特別是非藥劑師工作人員)詢問提出非處方藥要求的個人。這個aide-mémoire包含了問題W這藥是幹什麼用的，H他們有這些症狀多久了，什麼一個實際症狀是，如果它們出現在其他任何地方T對這種症狀或其他病症的治療。每個關鍵問題的分數都被彙總並歸類為“提問”分數。對於每個標準，采用是(2分)、否(0分)、部分(1分)或不適用的分數。然後把分數加起來，轉換成一個百分比，以解釋任何“不適用”的標準。根據情景的具體情況，提問的最高分數可能是18分。例如，在網上包含的哮喘場景版本中補充文件1在美國，如果一名員工正確地回答了所有7個問題(“是”)，他們將被分配到14分的提問分數，這是該情況下的最高分數。收集表上還記錄了其他數據，如產品的提供及其使用方麵的任何谘詢、向醫生轉診、感知的融洽關係和提供訪問的時間和日期、誰為購物者服務以及對互動提出意見的空間等書麵或口頭信息。由於基於場景細節和之前的研究證明了提問和適當結果之間的關係，可能的回答的範圍，沒有計算互動中非提問方麵的得分。18日21
補充文件1
每個場景版本都有一個給定的“適當的結果”或場景角度，藥店工作人員應該根據場景中提供的信息(表1)．研究團隊根據當前最佳實踐指南決定了這一結果。例如，在哮喘場景中(在線補充文件1)，工作人員應查明患者頻繁使用沙丁胺醇表明哮喘控製不良，並將患者適當轉到醫生處。29
數據整理和分析
檢查數據收集表的一致性和完整性，並輸入Microsoft Excel 2016 for Windows (Microsoft, Redmond, Washington, USA)。第一作者(JCC)對10%的錄音進行了隨機抽樣審核，以確定得分與神秘購物者收集的數據之間的差異程度。根據該領域現有的文獻，選擇該記錄的比例作為審計值。30.
然後將數據導入IBM SPSS Statistics V.24.0 (SPSS)中進行描述性分析，並對數據進行正態性和同質性檢驗。皮爾森的χ2進行了分析，以確定藥師參與互動(直接為購物者服務或由非藥劑師工作人員谘詢)與獲得適當結果之間是否存在關係，以及在不同場景中書麵信息的提供是否存在差異。使用斯皮爾曼等級順序相關性分析中位數問題分數隨時間的變化。采用非參數獨立樣本中位數檢驗，以確定中位數提問得分在不同場景以及藥劑師和非藥劑師之間是否存在顯著差異。進行點-二列相關分析，以確定在9次訪問過程中，導致適當結果的交互作用的比例是否不同。
建立了二元邏輯回歸模型，以確定導致適當結果的情景的預測變量。該模型包含的自變量包括藥劑師是否參與了互動、詢問得分、拜訪次數(1-9)、所請求產品的立法狀態、神秘購物者是否被藥店工作人員識別、藥店作為一個整體和每個單獨的場景。為了模型的目的，選擇過敏性鼻炎作為參考場景，因為它的適當結果比例最低，因此被認為是表現最差的場景。所有自變量均進行共線性檢驗。
結果
2015年3月至10月，61名藥學本科學生在悉尼大都會地區的36家不同社區藥店完成了540次神秘購物訪問。其中521例(96%)符合分析條件。排除其餘19次訪問的原因包括:購物者被識別為神秘購物者，導致交互終止(n=8)、數據表不完整或丟失(n=6)、工作人員拒絕同意(n=3)、神秘購物者在交互過程中出錯(n=1)以及所請求的產品沒有庫存(n=1)。其中4例被排除在過敏性鼻炎病例中;腹瀉、兒科發燒和戒煙情況各有三個;兩個來自成人咳嗽/感冒和成人疼痛的場景，一個來自消化不良和失眠的場景。6%的學生被認為是神秘購物者(n=30)。在這30個案例中，有22個案例，直到訪問結束，在工作人員反饋期間，工作人員才向學生透露，他們懷疑他們是一個神秘購物者。
結果和隨時間變化的提問分數
54% (n=283)的分析訪問獲得了適當的結果。按情況分列的取得適當結果的訪問所占比例載於表2．點-二列相關性顯示，在所有場景的9次訪問過程中，導致適當結果的訪問比例增加了(rpb= 0.192;P < 0.001)。當單獨檢查場景時，隨著時間的推移，在成人咳嗽/感冒場景(rpb= 0.281;P=0.044)，變應性鼻炎情景(rpb= 0.334;P=0.018)，兒童發熱情景(rpb= 0.356;P=0.01)和戒煙情景(rpb= 0.390;P = 0.005) (表2)．表2還按訪問分組(1-3、4-6和7-9)和總體概述了產生適當結果的訪問比例。
總體提問得分中位數為44%(範圍為0%-100%，IQR為22%-75%)。非參數獨立樣本中位數檢驗確定了不同場景的得分差異顯著(P<0.001)。使用斯皮爾曼的排名順序相關性，問題得分發現隨著時間的推移而提高(r年代= 0.204;P < 0.001)。當檢查單個場景時，成人咳嗽/感冒場景的提問得分提高(r年代= 0.404;P=0.003)，成人疼痛情景(r年代= 0.362;P=0.008)，哮喘情景(r年代= 0.387;P=0.004)和兒科發熱情景(r年代= 0.430;P = 0.002)。表3概述了每個場景的提問得分中位數隨時間的變化，並彙集了場景數據。
參與的藥房及藥房職員
本研究中一半的參與藥店屬於連鎖或旗幟集團(n=18)。大部分藥店位於購物街(72%)，其餘藥店位於購物中心或類似的地方。
與神秘購物者有過接觸的工作人員在所有符合條件的訪問中(n=520/521)均有記錄。一名藥劑師參與了72% (n=376)所分析的交互作用。其餘144次互動由一名非藥劑師工作人員單獨處理。在沒有藥劑師參與的情況下，33%的病例獲得了適當的結果，而在有藥劑師參與的情況下，62%的病例獲得了適當的結果。皮爾森的χ2經分析，差異有統計學意義(χ2= 35.04;P < 0.001)。
與藥劑師互動的患者與未與藥劑師互動的患者之間的提問中位數和總分也存在顯著差異(P<0.001)。與藥師互動的提問得分中位數為50%(範圍為0%-100%，IQR= 31%-75%)，而沒有與藥師互動的提問得分中位數為25%(範圍為0%-100%，IQR= 11%-54%)。
討論
本研究首次將神秘購物與反饋方法應用於大量多次重複就診的小病患者。來自521例符合條件的訪問的結果表明，多次訪問反饋與藥學人員參與者的問題分數隨著時間的推移的改善有關，以及訪問達到適當結果的比例。
這種幹預的明顯成功主要可以用兩個因素來解釋:(1)使用反饋作為幹預方法，(2)對神秘購物訪問的預期。現有的文獻在審計和反饋領域，13 - 15特別是Kluger和DeNisi的反饋幹預理論(FIT)，31支持這一假說。該理論假設，個體會將自己的行為與預期的標準進行比較，當他們發現兩者之間存在不一致時，他們會改變自己的行為，以達到這一基準。14審計和反饋的目的是提供一種方法，通過這種方法，個人可以確定其實踐中不符合預期標準的領域，同時也提供關於如何改變其重點和改善行為的信息。14通過FIT和審計和反饋幹預研究的元分析確定了幾個因素14為了成為成功審計的積極預測因素，本研究使用了反饋幹預。這包括關於如何正確執行任務的信息、書麵反饋、監視前一時間段的變化以及提供個人反饋。14未來的神秘購物幹預可能希望包括其他與成功幹預積極相關的設計方麵，如個人和群體反饋、圖形材料的提供和目標設定。14盡管FIT可以解釋幹預的明顯成功，但必須考慮到員工和學生之間的動態關係。學生提供的反饋的質量以及工作人員對這些反饋的接受程度還沒有得到探討。未來的工作可能希望檢查學生反饋的質量和可接受性。向個別員工提供反饋，而不是向整個藥店提供反饋，這確實意味著研究設計依賴於員工之間傳播信息，或者同一名員工被多次購買，以使幹預有效。盡管如此，在本研究中，通過使用互動後發給員工的記分表來促進自我反思，在之前的神秘購物幹預研究中被證明是一個強大的工具。23
第二個被懷疑有助於幹預取得明顯成功的因素是，員工知道神秘購物計劃正在進行，並預期會有一次神秘購物。據推測，這種預期產生了霍桑效應，員工進入一種“高度警惕”的狀態，並在最佳水平上練習，因為他們有可能在任何時候被神秘顧客評估。
值得注意的是，盡管隨著時間的推移，當數據被池化時，總體上有了改進，但場景之間並不一致。為了確定這可能發生的原因，有必要針對執行不太有利的情況進行進一步調查。這可能是場景的性質或研究團隊設計它們的方式的結果。這些場景都被設計為直接產品請求，而不是基於症狀的請求。此前的研究顯示，直接產品要求在藥房工作人員的談判中表現得更為糟糕，22日32 33這可能解釋了在某些場景中看到的糟糕結果，但不能解釋場景之間的差異。
該領域現有的文獻報告了關於藥劑師參與互動和與更高的提問得分和隨後的適當結果之間的相關性的矛盾結果。11 22 34之前的神秘購物幹預研究也發現了問題的數量與成功的結果之間的相關性，這兩者都是在為哮喘提供沙丁胺醇方麵21還有治療陰道鵝口瘡的抗真菌藥物。18盡管越來越多的問題與適當的結果相關，但研究表明，不僅任何問題都是重要的，而且還必須考慮所問問題的類型以及這些問題是否會導致工作人員得到適當的結果。5 35有人建議，諸如WWHAM (W誰是病人，W這些都是症狀H他們有這種症狀多久了米針對目前的症狀已經嚐試過的藥物或定期服用的藥物)，36單就獲得準確的病史、作出正確的診斷和提出適當的建議而言，可能並不足夠，針對特定的患者和情況提出問題可能更有可能得到理想的結果。35 36值得注意的是，在澳大利亞，WHAT-STOP-GO協議主要針對非藥劑師工作人員。考慮到缺乏臨床背景和醫學專業，這些協議在培訓藥劑師和其他工作人員方麵的作用應予以評估。最近的一項研究表明，鼓勵患者向藥劑師詢問更多有關藥物的問題，可能會帶來更多的信息和更長的會診時間。37應進一步探討促進患者在申請非處方藥時與藥劑師接洽的可行性。
值得注意的是每個場景之間的結果差異。為了評估這一幹預措施的有效性，設計了一係列困難的場景。在另一項研究中，使用了該數據集中10個場景中的3個，這些場景被明確設計為誘導神秘購物者轉診給醫生(哮喘、腹瀉和消化不良)，並沒有發現隨著時間的推移改善。38這可能是由於這些場景更加困難，轉診的作用沒有在日常實踐中根深蒂固。在本研究中表現最差的場景，過敏性鼻炎和戒煙，也可能是由於場景設計的難度。在戒煙的場景中，工作人員被要求確定最近戒煙與減少的細胞色素p450介導的咖啡因代謝之間的相互作用，39然而，在過敏性鼻炎的情況下，工作人員被要求使用抗組胺藥，並希望按照當前指南的建議，“加速”患者使用鼻內皮質類固醇。40盡管這些場景最初得分較低，但隨著時間的推移，通過反複的神秘購物訪問和反饋，情況有所改善。值得注意的是，這項研究沒有檢查員工是否做出不合適的建議，但工作人員是否達到了藥劑師研究團隊在編寫場景時確定的“黃金標準”結果。由於場景表現的可變性，特別是在這些更困難的場景中，未來的幹預可能會側重於特定的主題領域。還需要進一步的研究來確定為什麼藥房工作人員在這些情況下表現不同。
這項研究的優勢在於分析中包含了大量的訪問和使用的各種場景。然而，這項研究受到幾個因素的限製。神秘顧客方法論的本質意味著，永遠不可能真正確定真正的病人發生了什麼，以及與藥房工作人員的互動將如何影響他們未來的健康結果。相反，必須依賴替代標記，如適當的結果。盡管訪問人數眾多，但這些訪問僅限於悉尼的大都市地區，可能無法推廣到澳大利亞其他地區或世界各地。雖然工作人員識別神秘購物者的情況不常被報告，但這有可能被低估，這可能影響了工作人員處理神秘購物者請求的方式。同樣，工作人員知道這項研究正在進行，盡管工作人員不知道訪問的確切時間，但在最初的訪問和反饋會議之後，未來訪問的可能性將變得明顯。藥店也能夠保留任何銷售給神秘顧客的成本，這可能再次影響了實踐。本研究中使用的數據表尚未在此設置下進行驗證，盡管根據記錄的分數審核了一部分錄音，但不能保證學生神秘購物者的書麵數據記錄在所有情況下都是完全準確的。藥店自願參與的性質也可能導致已經更有可能表現更好的藥店。 Limitations in the ability to identify whether a single staff member was involved in a mystery shopping interaction on multiple occasions and exactly who served the mystery shopper at first must also be considered when interpreting the results of this study.
結論
隨著時間的推移，帶有多次訪問反饋的神秘購物與藥學人員績效的提高有關。多次就診，藥劑師參與，增加詢問和規定的場景是就診導致適當結果的預測因素。應探索帶反饋的神秘購物作為培訓藥學人員適當提供非處方藥的一種手段，以確保最佳的患者結果。在藥學領域的成功可能保證在其他醫療保健環境中探索這種方法的使用。未來的幹預措施應側重於非藥劑師工作人員對患者護理的貢獻，並設計幹預措施以更好地針對這一人群。
致謝
作者希望感謝所有參與這項研究的藥學學士學生和藥學工作人員。
參考文獻
腳注
貢獻者研究設計由CRS、ACdAN和rtm構思。CRS, FW和rtm協調了這項研究。JCC, CRS, FW, ACdAN和RJM培訓學生。弗蘭克-威廉姆斯設計場景。JCC和CLN完成數據收集和數據錄入。JCC、CRS和rtm對結果進行數據分析和解釋。JCC起草了手稿。所有作者都對稿件的關鍵修改做出了貢獻，並批準了最終稿件的提交。
資金本研究得到澳大利亞政府教與學辦公室(批準號:SD14-4207)的支持;新南威爾士州藥學委員會(批準號G176927)和Alphapharm Pty Ltd(批準號G176862)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準悉尼大學人類研究倫理委員會。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據。