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文摘
客觀的評估時間差異文檔神經由同一醫師發現缺血性中風患者在醫院。我們也調查了不同的文檔之間的神經係統發現中風患者內科醫師和神經外科醫生。
設計一個回顧性病曆審查。
參與者住院成人急性缺血性中風患者呆7天或更多的在我們的醫院。神經外科醫生(n = 8)和內科醫生(n = 19)照顧這些病人(包括10患者/醫生)。
主要結果測量文檔的任何神經係統發現在病人每一天(從1到7天,放電)。文檔的八個神經發現組件(意識、精神狀態、顱神經、運動功能、感覺功能、協調、反應和步態)。我們隻包括文檔由同一醫生。確切概率法被用來評估結果的差異之間的神經外科醫生和內科醫生。
結果在研究期間,我們確定了172名中風患者由27個醫生照顧。任何神經係統發現的文檔利率94%(1天),58%(2天),35%(3天),40%(4天),32%(5天),30%(6天)和23%(7天),在放電,所有八個神經發現組件在小於10%的情況下記錄。由內科醫生文檔率明顯高於神經外科醫生在每一天,但不是放電。
結論文檔的神經中被醫生發現平時中風保健醫院第三天之後下降到低於50%。鑒於時間變化的重要性在中風患者的神經症狀,需要進一步的研究來確定這個醫院第三天之後文檔率低是由於缺乏神經內科醫生興趣發現或其他因素。
- 神經學
- 中風
- 成人神經學
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本研究的優點和局限性
這是第一個研究來評估神經係統發現的時間差異文檔相同的急性中風患者的醫生。
文檔和病人之間的關聯結果沒有評估。
本研究是在隻有一個醫院在日本進行的小樣本病人。
介紹
著名的中風神經學家c·米勒費雪說我們學習神經病學中風,中風。影像檢查的發展提高了我們的能力,本土化的神經症狀,尤其是在中風患者,與前幾十年相比。1更精確的神經係統檢查技術的持續發展使我們學會從中風患者症狀。盡管如此,醫生,尤其是non-neurologists,往往忽略重要的神經係統檢查2 3和往往取決於中風腦成像在常規護理。4此外,盡管強調觀察顳神經患者發現中風的變化,5 - 8醫生經常失去興趣在這種神經信號在這些患者中,尤其是在一個明確的診斷,9可能減少神經係統發現的文檔。這是一個問題,因為時間的變化神經症狀是預測預後的關鍵和需要幹預。10 - 13此外,考慮到急性缺血性卒中腦成像診斷的局限性,14重要的是要確定典型的急性中風患者的臨床過程。然而,沒有研究評估神經係統發現的文檔的速度在入院患者中風減少。因此,我們評估時間改變文檔的神經係統發現由同一醫師在患者住院期間缺血性中風。我們也評估文檔率的差異之間的任何神經係統發現中風患者內科醫師和神經外科醫生。考慮到他們的專業培訓和神經學的興趣,神經外科醫生可能比內科醫生記錄神經的發現更頻繁。
方法
研究設計和參與者
進行了回顧性病曆審查評估數據2014年9月1日至2017年6月30日櫪木醫療中心,一個350個床位的急症護理醫院口木縣的日本。2014年9月以來,電子在我們醫院所有醫療記錄。我們選擇了一個回顧性研究設計,因為未來的研究可以介紹霍桑效應,15影響醫生的醫療記錄的文檔。所有連續患者年齡在18歲以上的人承認與急性缺血性中風作為主要診斷,幸存下來,住在我們醫院至少7天被包括在內。我們排除了病人死亡,由於其他的因素,比如non-neurological疾病和臨終關懷,這可能會影響神經係統的文檔發現。病人的主要醫生在住院期間發生了變化也被排除在外。包括多達10個病人/醫生。這項研究的目的是描述時間的改變文檔的神經係統缺血性中風患者發現由一個主要的醫生在住院。我們也評估神經係統發現的文檔速度差異內科醫師和醫院神經外科醫生在每一天。
常規治療
在我們醫院,谘詢一個神經學家(TK)從一個學術醫院每周是可能的;然而,沒有病房神經學家。因此,神經外科醫生或內科醫生照顧大多數急性缺血性中風患者沒有與神經科醫師谘詢。所有的內科醫生包括在這項研究已經收到正式的訓練神經學1或2個月期間,初級住院醫師。沒有內科醫師納入本研究收到額外的神經學的正式培訓。然而,所有的內科醫生定期照顧中風患者在常規治療。這些做法在日本很常見,大約一半的醫院在日本沒有神經病學家,甚至在認證培訓機構如日本神經外科學會、日本社會的神經學和/或日本社會中風。16此外,non-neurologists經常照顧急性缺血性中風患者即使在醫院神經科醫師在日本。本研究期間,急性缺血性中風患者的平均住院時間(不包括那些短暫性缺血性發作)是25.1天,和他們的死亡率是7.0%。這些利率是類似於其他日本醫院。16日17急性缺血性卒中患者的死亡率也是類似於來自其他國家的數據。18
在我們醫院,急性缺血性中風患者隨機承認內科或神經外科病房。然而,中風患者需要手術或介入放射學是承認神經外科病房。在大多數情況下,這些中風患者治療的一個主要內科或外科醫生沒有傳遞從入院到出院。額外的醫生很少檢查或記錄神經的發現在這些患者中風。因此,我們可以評估時間的改變文檔的神經係統發現由一個醫生。此外,在日本,在急性中風患者平均住院時間大約是30天,16日17這是比在其他國家。18因此,在大多數中風患者,我們也可以評估時間變化在文檔的神經係統發現至少連續七天。我們假設文檔速度將顯著減少後第二天,此後改變在一個更低的利率。因此,即使是短期觀察期足以評估文檔的神經係統發現。減少的影響一天一周的承認,19我們選擇了一個7天的評估期。
特征
患者信息,包括年齡、性別和住院時間,當時從病曆檢索獲得每個病人的入院。Physician-related信息,包括年齡、性別和專業,也從數據庫檢索櫪木醫療中心。
結果測量
報告的作者之一(JK)評估所有包括病人的醫療記錄。主要結果文檔的任何神經係統發現缺血性中風患者的醫生在每個醫院的日子進入第七天。我們也評估文檔的神經係統發現放電放電前(24小時內)。神經學研究結果分為八個類別之一(意識、精神狀態、顱神經、運動功能、感覺功能、協調、反應和步態)基於之前的研究。2我們允許任何文檔的神經係統發現不管考試的質量。然而,一些文件,如“神經結果沒有改變”和“沒有變化”,不被允許,因為他們常常缺乏信息的神經學研究結果不同,考試的範圍。文檔沒有改變對偏癱等被允許雖然是低質量,因為它缺乏神經係統發現的數量。此外,文檔隻有總分在美國國立衛生研究院的中風尺度(署)是不允許的,雖然署的詳細內容的文檔是允許的。文檔的神經係統發現醫療服務提供者,包括醫生,除了主要的醫生,被排除在外,因為我們試圖評估隻文檔由一個主要的醫生。
統計分析
我們沒有正式計算樣本量,因為神經係統的主要目的是定義特征文件由內科醫生在缺血性中風患者。然而,我們預期的大幅減少,神經結果的文檔,因此選擇10位病人/醫生。假設文檔的任何神經係統發現將入院時95%,低於40%醫院第二天後,大約10患者/醫生需要達到0.8的顯著性水平為0.05。對結果的影響降到最低的幾個醫生照顧很多病人,隻包含多達10個病人/醫生。
病人和醫生的基線和人口特征是使用標準的描述性的概括總結。為主要目標,我們確定文檔的任何神經係統發現缺血性中風患者在每個醫院的一天。結果在醫院一天,獨聯體95%計算。次要目標,評估不同文檔的神經係統發現在每一天的醫院,內科醫生和神經外科醫生之間,我們使用確切概率法。這些分析使用Excel統計軟件包V.2.11 (Bellcurve Excel;社會調查研究信息、東京、日本),和水平的意義被設定為5%。
病人參與
沒有病人參與確定研究問題或結果措施他們也沒有參與開發設計或實現研究計劃。沒有要求患者建議在解釋或寫作的結果。沒有計劃傳播這一研究的結果來研究參與者或有關病人社區。
結果
我們確定了474名連續急性缺血性中風患者在研究期間由29個醫生照顧。46例(9.7%),其中包括九名患者死亡,排除是由於放電前第七住院。剩餘的428名患者,172人照顧了27個醫生(內科醫生和8神經外科醫生19日)滿足我們的入選標準。在這些172名患者中,有105人出院,40到康複設施和27到其他醫院或長期護理設施。病人和醫生的基線特征提出了表1。
圖1顯示文檔中的時態變化的任何神經係統發現所有患者根據校長的專業醫生。文檔的任何神經係統發現率94%(95%可信區間91%到98%)在入學和58%(95%可信區間50%到65%)在2天。然而,任何神經係統的文檔平均發現從第三到第七天是低於40%。此外,文檔的放電率隻有14%在24小時內。文檔的任何神經係統發現neurosurgeon-treated組顯著低於內部medicine-treated小組每一天的醫院,但不是在放電。
時間改變文檔的任何神經係統發現172年缺血性中風患者在住院。* P值< 0.05。
8神經中找到類別,運動機能是最經常記錄醫院在最初的7天(表2)。精神狀態,反射和步態記錄在不到50%的病人在同一時期。此外,醫院第三天之後,這三個組件都記錄在不到10%的患者。在放電,所有類別的神經學研究結果記錄在不到10%的患者。
討論
在這項研究中,文檔的神經係統發現主要醫生下降到低於50%後在中風保健醫院第三天。此外,精神狀態的文檔,反射和步態經常省略主要保健醫生在常規中風,和這三個類別的文檔率極低的第三天。這些結果表明,神經內科醫生興趣發現中風後顯著降低患者住院第三天。
在八個類別的神經係統發現,運動機能最經常記錄在這項研究中,與先前的研究結果是一致的。20 - 22精神狀態和步態記錄較少,中風教科書描述了這些重要的神經係統評估是不幸的是經常省略在日常保健。7因為認知損傷經常發生在患者中風23並且可以有效治療與康複,24日25日精神狀態的文檔率低主要醫生是有問題的,雖然這樣的文檔可能不反映醫生意識。
我們沒有料到神經的發現將會更頻繁地記錄在中風患者比神經外科醫生,在我們醫院的內科醫生,這個結果應該謹慎的解釋。與內科病房,受過訓練的護士經常文檔署期間每天例行的中風保健在我們醫院的神經外科病房,由其他健康提供者等全麵評估可能會降低神經外科醫生需要文檔神經係統發現。此外,我們沒有評估神經的質量或體積的發現。鑒於其在神經病學專業,神經外科醫生可能比內科醫生更容易文檔更詳細的和重要的神經係統發現。需要進一步的研究來探討醫生的專業是否會影響文檔。
這項研究的優勢和劣勢
我們所知,這是第一個研究評價顳神經結果文檔的變化由同一醫生患者的中風。在我們醫院,在大多數情況下,一個主要的醫生關心每個病人急性缺血性中風。這允許我們評估時間由同一醫師病曆文檔的變化。
它的主要限製是文檔的程度並不一定反映記錄器的利益。此外,患者的中風,是不可能區分感興趣神經預後結果興趣。此外,臨床文檔的作用改變了在現代,和計費和質量指標影響醫療記錄文檔。代謝途徑然而,神經期間發現中風保健的文檔不影響醫療費用和在日本並不被視為質量指標。因此,計費住院病人住院治療,訴訟和質量指標幾乎沒有影響神經係統由內科醫生發現的文檔。此外,文檔本身也很重要。威廉·奧斯勒說,“觀察、記錄、彙總、交流”。27我們回顧性無法學習或執行詳細討論大腦功能沒有神經係統的訪問順序文件發現,和醫生更感興趣的是神經係統發現將更徹底的文檔。
其他限製包括以下。首先,本研究包括一個小樣本大小和僅限於單個中心承認中風患者的神經外科醫生或內科醫生。因此,我們的研究結果並不適用於醫院,中風患者承認神經病房。然而,這種做法在日本是很常見的,16和前一個德國的研究也報道,急性缺血性中風患者在內科病房承認225年大約一半中風急症護理醫院參加了注冊表。29日此外,鑒於全球神經學家的數量是不夠的,30.我們的研究結果為non-neurologists是重要的。盡管如此,這些發現應該確認在其他設置,如神經病房在其他國家。第二,它是神經係統的不確定較高的文檔發現與更高的臨床技能和更好的病人的結果。然而,中風的興趣與一個更準確的腔隙中風的臨床診斷。31日此外,可憐的文檔可能意味著可憐的監控,導致延誤的認識急性病人狀態的變化。因此,可憐的文檔可能導致病人結果更糟,因為延誤急性病人狀態變化的響應與死亡率增加有關。10第三,我們沒有評估結果之間第八醫院和放電,但考慮到非常低的文檔的神經放電結果在24小時內,我們相信,神經係統的文檔發現繼續第八醫院一天後逐漸減少。第四,我們沒有單獨評估其他重要的文檔神經症狀,如neuro-ophthalmic發現和視覺問題,7我們沒有評估病史的徹底性,這是很重要的。c·米勒費雪顯示,患者的缺血性中風,短暫缺血性發作的頻率和重要性可以確定從一個徹底的前驅症狀的曆史。32第五,一個觀察者評價可能會引入偏差和影響我們的結果。然而,過去的研究報道兩分的審計神經發現文檔中可靠性好。19日22第六,不恰當的複製和粘貼的患病率33表明我們可能高估了臨床意義的文檔。第七,我們每天把兩個或兩個以上的文件作為一個文檔。因此,我們可能低估了文檔由內科醫生。最後,盡管病人更高體積率較低的文檔相關聯的重要信息,34我們沒有考慮工作負載的影響結果。
研究結果的意義
幾個因素可能導致觀察到的減少文檔後的神經係統發現醫院第三天。首先,低文檔率後的神經係統發現醫院第三天可能來自最初的穩定的中風患者,而不是失去醫生神經研究的興趣。20.然而,由於神經係統發現經常改變日複一日在急性中風的早期,35 36這種可能性似乎不太可能。第二,在文檔中可能發生疲勞的神經結果由內科醫生。如果是這樣,可能會出現類似的現象在non-neurological文檔non-neurological發現疾病。第三,花更多的時間交流,比如在神經係統檢查的病人,是至關重要的對於學習神經病學和可能減少神經係統的文檔發現醫院第三天之後。然而,先前的研究表明文檔之間有可接受的一致性直接觀察期間在醫療記錄和實際表現。37此外,在以前的研究中,時間與病人溝通和直接病人護理中不受時間影響醫療記錄文檔。38 39第四,參與年會會議和節日期間可能會影響醫療記錄文檔。
雖然這些因素可能會影響我們的發現,神經內科醫生感興趣的發現文檔更容易經常神經跡象不管他們的疲勞,和顳減少文檔中觀察到我們的研究被認為是反映了醫生利益的損失。盡管如此,進一步的研究需要確定後的文檔率低醫院第三天確實是由於缺乏醫生神經研究的興趣。
對臨床實踐
c·米勒費雪描述許多症狀和機製使用全麵的神經係統檢查和觀察患者的中風。40他的重大貢獻之一就是了解頸動脈疾病和缺血性中風的關係。他的工作之前,大約有55%的缺血性中風被認為是由血管痙攣引起的。41當第一個關鍵病人給了他最初的線索時他不在周末,居民在呼籲病人屍檢沒有請求。當費舍爾要求醫務人員為什麼他們不要求屍檢,他驚訝的居民並不認為有必要打電話。32這一事件反映了費舍爾和中風患者的興趣之間的差距的居民。與費雪的時代,現代成像測試為我們提供更詳細的本地化的神經症狀,特別是在中風患者。因此,我們的研究結果是令人失望的,即使他們真的表明快速喪失postadmission中風患者的醫生的興趣。我們認為現在是時候讓醫生重新學習神經病學中風,中風。42
結論
文檔的神經通常發現由內科醫生在中風保健醫院第三天下降到低於50%,隨後繼續減少。鑒於學習的重要性和監測時間中風患者的神經係統症狀的變化,需要進一步的研究來確定醫院第三天之後的文檔率低是由於缺乏神經內科醫生興趣發現或其他因素。
確認
我們要感謝Akihiko田村和小林正樹對他們的建議改進手稿的明確性。
引用
腳注
貢獻者JK構思這個項目。兩位作者寫道這項研究的協議。JK收集和分析數據。兩位作者解釋結果和寫的手稿。兩位作者最終批準的提交修改後的版本考慮發表。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究的國立醫院醫學倫理委員會批準的組織櫪木醫療中心(協議號29-14)和執行符合赫爾辛基宣言。本研究也進行了按照道德準則在日本流行病學研究。我們不需要獲得個人知情同意,因為我們使用消除識別信息數據來自醫療記錄,沒有接觸病人。據日本倫理指南,我們確實顯示海報在醫院的候診室裏提供的信息的收集和使用數據,本研究和保護個人信息。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據共享是不適用的,因為我們沒有收到知情同意的數據共享的參與者。生成的數據集和分析在當前研究可從相應的作者在合理的請求。