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摘要
客觀的確定記錄的骨關節炎(OA)初級護理的常見模式，以及與記錄的護理質量相關的患者和提供者特征。
設計一項嵌套在集群隨機對照試驗中的觀察性研究。
設置八名英國全科醫生是骨關節炎管理谘詢研究的一部分。
參與者患者被記錄為在臨床OA的八種一般做法內谘詢。
主要的結果7項護理質量指標(疼痛/功能評估、信息提供、運動/體重建議、止痛劑、物理治療)的實現通過電子模板記錄或常規記錄在電子醫療記錄中，確定年齡≥45歲的患者在6個月的時間內谘詢臨床OA。根據所接受的治療，使用潛在分類分析對患者進行分組。對患者和臨床水平特征的聚類進行比較。
結果1724例患者(實踐中位數為183例)谘詢臨床OA。記錄的質量護理的常見模式是:第一組(38%，高)獲得最多的護理質量指標;集群2 (11%,溫和的)有疼痛和功能評估，接受或考慮其他指標;集群3 (17%,低)進行了疼痛和功能評估，並接受或考慮使用撲熱息痛或局部非甾體抗炎藥;集群4 (35%,沒有一個)沒有記錄的品質指標。記錄護理水平較高的患者谘詢了臨床醫生，後者見過更多的OA患者，多次谘詢，發病率較低。那些在高確診為骨性關節炎和膝/髖關節骨性關節炎的幾率更高。
結論有記錄的OA護理模式分為四個自然集群。對骨性關節炎的核心幹預措施的適當提供和相對安全的藥物選擇仍然沒有與初級保健中提供的一致記錄。需要進行進一步的研究，以了解臨床記錄行為，並確定影響高質量護理的潛在障礙，同時對臨床醫生進行有效的培訓。
試驗注冊號碼ISRCTN06984617；結果。
- 骨關節炎
- 初級護理
- 保健質量
- 潛在類別分析
這是一篇開放獲取文章，按照創作共用署名(CC BY 4.0)許可條款發布，該許可允許其他人發布、混編、改編和構建本作品，用於商業用途，前提是原始作品被正確引用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優勢和局限性
這篇文章描述了一種新的使用潛伏類分析識別模式的初級護理骨關節炎(OA)。
研究人群龐大且多樣化，增加了普遍性，並基於臨床骨性關節炎的廣泛定義，以減少選擇偏差。
分析使用了通過電子模板在實踐中新實施的一些護理質量指標(疼痛/功能評估、信息提供、運動/體重建議、止痛劑、物理治療)，與常規實踐相比，這些指標可能提高了記錄的護理質量。
有記錄的護理有四組:大約三分之一的患者有較高的概率完成大多數護理過程，而另外三分之一的患者有較低的概率完成任何此類護理過程。其餘患者有較高的疼痛和功能評估概率，但由分娩概率或考慮其他方麵的護理來區分。
簡介
骨關節炎(OA)是年齡≥45歲的成年人谘詢初級保健的常見原因。在英國，每年有4%的成人被記錄為診斷為骨性關節炎的全科谘詢醫生，另外有8%的人被記錄為關節疼痛可能是由骨性關節炎引起的。1OA是導致殘疾的常見原因，在2010年全球疾病負擔研究中被列為第11大殘疾原因。2
英國國家健康和護理卓越研究所(NICE)的OA管理指南推薦了信息提供、身體活動和鍛煉以及體重管理的核心策略，並在必要時補充使用相對安全的藥理學管理策略(如局部非甾體抗炎藥(NSAID))。3.加強管理應取決於對這些初步辦法的反應。然而，有證據表明，被診斷為骨性關節炎的患者沒有得到與循證建議相一致的治療，而且可能過度依賴藥理學方法。4
我們之前已經發現了在臨床醫生之間記錄的OA護理個別指標的質量差異。5然而，對OA護理模式和與OA質量標準遵守概率增加相關的因素的研究較少。使用電子全科醫療記錄數據，本研究的目的是確定基於質量指標的OA初級護理記錄模式，並確定高質量的記錄護理與患者和臨床醫生特征之間的聯係。
方法
該分析使用的數據來自骨性關節炎谘詢管理(mosaic)研究(試驗注冊號)ISRCTN06984617)．6mosaic是一項混合方法研究，調查了臨床OA模型會診的效果。它是在英國柴郡、什羅普郡和斯塔福德郡的八個普通診所內設立的。執業資格在其他地方也有報道。6根據《加強流行病學中觀察性研究的報告》指南報告的當前分析，使用了這些實踐的電子健康記錄(EHR)中6個月基線期的匿名信息，然後將實踐隨機分配到幹預或對照組。6在基線期開始時，電子表格內安裝了電腦化模板(“電子模板”，見下文)，所有的做法均以正常的小心繼續進行，直至基線期結束。
研究人群為所有年齡≥45歲的患者，在基線6個月期間在8家全科醫院注冊並谘詢臨床OA。英國全科醫生使用Read代碼係統(原則上類似於國際疾病分類代碼)來記錄症狀、發病率和護理過程7；在mosaic中，臨床OA被定義為記錄的OA Read code或外周關節疼痛的手、髖、膝或腳的Read code，以減少臨床醫生編碼中潛在的選擇偏差。患者被分配給一名指標臨床醫生，即在基線期記錄第一次正式診斷(即OA讀碼)OA會診的臨床醫生，如果沒有，則在同一時期記錄第一次周圍關節疼痛編碼會診的臨床醫生。
結果測量是EHR記錄的全科OA護理質量的七個指標(表1)．這些數據可以作為常規記錄數據輸入電子病曆，或通過電子模板獲取。使用係統回顧和NICE 2008指南確定和綜合適當的質量指標之前已經報道過。5 8 9
處方和轉診指標(記錄的局部非甾體抗炎藥或撲熱息痛的處方，以及後續的物理治療轉診)的實現是從EHR的常規記錄部分的數據中確定的，如果在6個月期間的任何臨床OA會診的14天內記錄這些數據，則確定已實現。
電子模板有助於記錄在常規記錄數據中已知未能充分捕捉到的指標的成就5(1)疼痛和功能評估;(二)提供或考慮OA信息、運動建議、減肥建議;(3)考慮使用撲熱息痛或外用非甾體抗炎藥;(4)考慮物理治療轉診。輸入年齡≥45歲的患者的臨床OA代碼觸發電子模板。電子模板的設計、效果和解釋之前已經報道過。5臨床醫生可以在會診過程中的任何時間點完成電子模板，也可以選擇全部、部分或不完成電子模板。該電子模板已得到NICE的認可，以促進提高質量標準。10
來自電子病曆的數據(來自常規記錄數據和電子模板)被合並到相關的質量指標中。例如，對撲熱息痛和外用非甾體抗炎藥的考慮(使用電子模板輸入)與這些藥物的實際處方相結合(常規記錄數據)。結果(表1疼痛和功能評估是二分法。對於所有其他指標，指標的可能性是實現，被認為是(沒有交付記錄)或不被認為是．有證據表明，體重記錄在超重人群中比在正常人群中更為常見。11為了盡量減少數據缺失的影響，並保持模型識別那些需要減肥建議但沒有被記錄的人的能力，任何被記錄為正常體重或沒有體重記錄的患者都被分配給被認為是尋求減肥建議。
我們調查了基於質量指標的護理模式如何與其他OA護理過程相關聯，並在任何臨床OA會診的14天內記錄在常規EHR中:口服非甾體抗炎藥和阿片類藥物的處方，以及相關的x光片(手、髖、膝或足)。
與護理質量模式潛在相關的因素包括:患者的年齡、性別、體重指數、臨床骨性關節炎的部位、患者在6個月內是否多次或一次會診臨床骨性關節炎、患者是否是新會診醫生(在過去12個月內沒有臨床骨性關節炎會診)和總發病率。總發病率是根據英國國家處方冊中過去12個月開具的處方的分章計數來衡量的。12對患者指標臨床醫生的OA工作量的代理測量是通過將臨床醫生的OA指標臨床會診數量按中位數(14)進行二分確定的。
統計分析
利用潛在分類分析(LCA)將患者根據7項質量指標的記錄成績進行分組。集群內的所有患者都應該有類似的OA或關節痛的護理記錄，但屬於不同集群的患者之間的護理應有所不同。13
潛在分類模型被擬合，從一組模型開始，假設所有患者都接受了相同的OA治療模式，一直到七組模型。為了確定最佳聚類數，我們考慮了貝葉斯信息準則14(BIC，其中最低的BIC表示最佳模型)與每個簇的大小，以及模型的可解釋性。患者的後驗概率(PP)(該患者屬於模型內每個集群的概率)被識別。患者的PP最大的集群就是該患者被分配到的集群。我們使用分配到每個聚類的患者的平均PP來衡量聚類分離;平均PP大於0.7表明患者被清楚地分配到特定的集群。15
使用兩級(指標臨床醫生中的患者)多項多水平logistic回歸，估計患者和臨床醫生水平協變量和聚類成員之間的關聯，並報告為95% ci的相對風險比(RRR)。我們還使用了Χ2對電子模板中記錄的疼痛程度和功能限製(無、輕度、中度、嚴重)的分組之間進行比較的測試。
使用R studio V.3.3.0和Windows下的MLwiN V.2.35進行統計分析。
結果
在6個月的研究期間，1724名患者(每次實踐的中位數n=183)谘詢了記錄在案的臨床OA代碼並觸發了電子模板。所有這些都被納入分析。其中1014例(59%)為女性，平均年齡為66.1歲(SD: 11.9)， 582例(34%)患者被診斷為骨性關節炎而不是周圍關節疼痛。在谘詢師中，50%被記錄為臨床膝骨性關節炎，21%為髖關節骨性關節炎，其餘為腳踝/腳、手腕/手、多部位或未指明的臨床骨性關節炎。
正如之前報道的,5疼痛(63%)和功能(62%)評估是最常見的指標。不到一半的患者獲得了OA信息(44%)和運動建議(45%)的記錄，不到三分之一的患者(31%)獲得了減肥建議。多達609例(35%)患者被開出撲熱息痛或局部非甾體抗炎藥。7%的患者被轉診為理療。
表2顯示了具有1到7個聚類的LCA模型的擬合優度統計數據。四組模型的BIC最低，三組、四組和五組模型中的每組患者的平均PP都在0.83以上。在三聚類模型中，最小的聚類規模為430個(25%)，在四聚類模型中為184個(11%)，在五聚類模型中最小的聚類規模為142個(8%)。基於聚類大小、擬合優度統計和臨床可解釋性，選擇四聚類模型作為最優模型。
表3顯示分配到每個集群的患者的七個質量指標中每一個被記錄接收的概率。第1組患者(n=659, 38%)記錄疼痛和功能評估的概率很高(概率超過0.97)，並獲得OA信息和鍛煉建議(概率超過0.93)。該組患者的護理被記錄為達到了五個指標的中位數，並考慮達到另一個指標的中位數，但沒有達到。集群1因此被標記為具有高記錄的護理質量水平。簇2 (n=184, 11%;溫和的)有較高的疼痛和功能評估概率(概率超過0.95)，並考慮(但不接受)物理治療和局部非甾體抗炎藥或撲熱息痛。他們也有很高的概率被給予或考慮OA信息和鍛煉建議。他們的記錄照護達到三個指標的中位數，並考慮與另外三個指標的中位數有關的照護。簇3 (n=286, 17%;低)有較高的疼痛和功能評估概率(概率超過0.87)，很可能被開處方或考慮使用撲熱息痛或局部非甾體抗炎藥，但通常沒有被記錄為接受或正在考慮其他指標(接受三個過程的中位數，再考慮一個中位數)。類群4 (n=595, 35%;沒有一個)接收或被考慮任何指標(接收和考慮中位數為零的指標)的記錄的概率較低。
表4比較每個集群中根據模型預期接受每個護理過程(由指標確定)的人數和實際記錄的接受人數。觀察值和期望值之間的差異很小，通常與區分所得到的護理與考慮的護理有關。例如，在疼痛評估領域，觀察到的和預期提供的數量之間沒有差異高而且溫和的聚類，而差異僅為1例低而且沒有一個集群;在OA信息提供方麵，這比預期的要頻繁高聚類(觀察到的n=620，預期為613)，但對溫和的(59對85)和低(85 vs 91)集群。
每個集群的患者和臨床醫生特征顯示在表5用多項式模型的結果比較了表6．相比沒有一個群集，病人在高而且溫和的集群傾向於向OA工作量更高的臨床醫生谘詢，多次谘詢，總發病率較低(表6)．的患者高記錄護理水平的患者更有可能被診斷為骨性關節炎(調整後的RRR為1.81,95% CI為1.41至2.32)，而與對照組的患者相比，更不可能患有手足臨床骨性關節炎沒有一個集群，而患者在溫和的組患者確診為OA (RRR為0.55,95% CI為0.35 ~ 0.85)或超重(RRR為0.57,95% CI為0.39 ~ 0.85)的可能性較低，但與對照組患者相比，更有可能在多個位點發生臨床OA (RRR為1.89,95% CI為0.99 ~ 3.59)沒有一個集群。患者低集群的可能性低於沒有一個有單次會診(RRR 0.45, 95% CI 0.34 ~ 0.60)，有臨床足部OA (RRR 0.25, 95% CI 0.13 ~ 0.51)或有多病。
那些在高類群阿片類藥物處方水平略高(36%;Χ2檢驗，P=0.06)、口服非甾體類藥物處方(20%;P=0.01)和x光記錄(22%;P<0.01)高於其他組高而且低特別是，集群的規模很小(表7)．
在那些有疼痛評估記錄的患者中高患者更有可能出現中度或重度疼痛(70% vs 57%)溫和的簇和64%在低集群)。在功能限製方麵也看到了同樣的模式，盡管不同類群之間的差異較小(表7)．
討論
本研究基於先前確定的護理質量指標，確定了OA初級護理管理記錄的四種模式。僅有超過三分之一的臨床OA患者記錄到護理滿足了大多數質量指標。另有三分之一的學校沒有被記錄為收到或考慮過這些質量指標。與較高記錄的護理質量相關的因素包括接受OA診斷、膝或髖部而不是腳或手的OA、較低的總發病率負擔、多次臨床OA會診、初次會診的臨床醫生記錄的OA患者數量超過中位數。先前的證據表明，在初級保健中治療骨性關節炎的指導方針沒有得到一致的遵守。16日至18日對OA患者接受不同推薦的護理過程進行分組的方式以前沒有進行過調查。在我們的研究中，38%的患者被記錄為接受了相對較多的質量指標，可以被視為基於這些指標獲得最接近最佳護理的群體(the高組)。照顧兩個組別的成員(溫和的而且低)達到了一些總體質量指標，但可以區分的事實是，信息，建議(鍛煉，減肥)和物理治療更有可能被考慮溫和的集群比低集群。三分之一的病人在沒有一個顯示最弱的記錄的護理質量的集群，該組的大多數缺乏記錄的成就或考慮任何指標。該集群中獲得最佳記錄護理的患者(高)也更有可能接受其他護理，如口服非甾體抗炎藥和轉介x光。NICE不建議在骨關節炎診斷中常規使用x光片，並建議隻有在外用非甾體抗炎藥和撲熱息痛不能緩解疼痛時才應使用阿片類藥物和口服非甾體抗炎藥。3.更大程度上使用這些方法高聚類可能反映OA的嚴重程度更嚴重，這一聚類的臨床記錄疼痛和功能限製水平確實略高於對照組溫和的而且低集群。一種假設是高聚類被給予了所有可能的護理要素，這是不太可能的情況，因為聚類之間在非質量指標護理要素上的差異通常很小，並且大多數患者高集群沒有收到這些不推薦的方法。
可能是臨床醫生在治療那些高在管理OA方麵更投入或更有信心。對OA管理的信心可能與對OA診斷的信心相關，這可能解釋了在這些患者中OA Read代碼的使用增加。相反，如果沒有給出OA Read代碼，則可能存在診斷和管理的不確定性。先前對初級保健會診的定性觀察研究發現，人們對骨性關節炎的概念存在混淆，家庭醫生傾向於不對患者使用“骨關節炎”一詞，而是將症狀正常化。19骨性關節炎的正式診斷，明確傳達，可能需要整體護理的組成部分，如患者教育和自我管理支持提供。5 19發病率較高的患者獲得的記錄護理質量較低，這可能是因為他們(可能是錯誤的)被認為不太適合非藥物和相對安全的藥物選擇。與其他問題相比，OA也有可能被給予較低的優先級。19日20足部(和一定程度上的手)骨關節炎患者可能也特別容易受到較低的護理質量記錄水平的影響，這一部位的有效幹預研究較少。21日22
這是作者所知的第一項調查慢性疾病(如OA)護理質量模式的研究。對OA護理質量記錄的其他分析報告了對個別過程措施的一些影響。Broadbent等發現年齡越大，提供的信息越少，但初次使用撲熱息痛的次數越多;如果開了口服非甾體抗炎藥，初次使用布洛芬或環氧合酶-2選擇性非甾體抗炎藥的次數越多;女性與增加的信息提供有關;嚴重的OA在前一年與疼痛和功能評估增加相關。23與這個分析不同的是，Min等在脆弱的老年人中確定了多病(使用條件計數)和更好的護理質量之間的聯係，其中一些人患有OA。24
這項研究有重要的優勢。研究人口龐大，在城市化、人員配備、貧困和登記人口規模方麵的做法各不相同，這意味著具有良好的普遍性。處方記錄可能接近完整，因為大多數處方是電子的，使用電子模板減少了來自使用非處方藥理學方法的患者的數據缺失。電子模板還有助於在一般實踐中加強數據收集，而不會產生諸如社會可取性等偏見。LCA采用概率建模和有限混合分布將參與者聚類，與傳統的聚類技術(如聚類分析)不同。在這種情況下，LCA應該產生更低的誤分類率和更好的調查模型擬合的統計標準。25雖然臨床醫生和實踐之間的護理質量存在差異，5通過多層次模型調整臨床醫生內部患者的聚類效應。這種分析有一些局限性。由於電子病曆研究的固有性質，所提取的數據是單個臨床醫生的臨床和記錄行為的功能。因此，一些患者可能被錯誤分類，因為缺乏護理過程的記錄並不能最終證明它沒有發生。與處方記錄相比，不太確定轉診記錄有多好。然而，盡管EHR數據存在局限性，但分組之間處方鎮痛水平的差異表明，在確定的四個分組之間，護理存在真正的差異。相反，患者可能被編碼為接受了某些護理元素，但這未必是全麵或有意義的方式進行的。需要將病曆指標與患者報告指標進行三角化，以進一步評價這一點。我們假設沒有體重記錄的患者被考慮為減肥建議的依據是，如果患者看起來超重，記錄體重的可能性就會增加11但會高估考慮減肥建議的患者的比例。然而，超過80%的患者確實有體重記錄。OA的多次會診與記錄護理質量較高的集群之間的關聯可能反映了提供和記錄護理的機會更多，但也可能反映了疾病的嚴重程度和保健需求更大。盡管我們考慮了共病，但之前的研究已經發現，OA可能會在關於多個問題的複雜會診中被討論19在會診中討論OA的時間長度可能會對記錄的護理水平產生重要影響。也有可能那些有記錄的周圍關節疼痛而不是有記錄的骨性關節炎的人可能沒有骨性關節炎，尤其是在足部。26電子模板本身之前被發現與撲熱息痛和局部非甾體抗炎藥處方的增加有關，因此記錄的護理模式可能不能推廣到不使用電子模板的實踐。5
促進核心幹預措施(信息、鍛煉和減肥建議)，以及適當使用相對安全的藥物選擇，仍然是OA初級保健管理的重要策略，但許多患者很少或沒有得到這些。對於發病率較高的患者，或手足骨性關節炎患者，尤其如此。盡管對OA的記錄護理存在很大差異，但我們發現超過三分之一的OA患者被記錄為接受了大多數核心建議，因此高質量的護理似乎是可行的。此前有報道稱，對OA患者缺乏係統的治療方法。27針對OA患者的結構化年度回顧28由NICE推薦10也許會有幫助。在適當的情況下，這可能由護士領導並整合到多病長期病情評估中。然而，在提供和記錄高質量護理方麵的差異的原因仍然需要確定，需要探索機製，以確保向所有患者提供適當的護理。
致謝
作者感謝OA研究用戶組，NIHR西米德蘭茲CRN初級保健，以及基爾大學關節炎研究英國初級保健中心和基爾臨床試驗單元的網絡、健康信息學、研究協調員、研究護士和行政人員對這項研究的所有支持和幫助。作者特別感謝參與全科醫生的所有工作人員和患者，以及在研究中為全科醫生提供支持的全科醫生。
參考文獻
腳注
貢獻者HJ和LAB進行了分析，並對論文進行了起草和修改。KPJ和JJE製定分析方案，清理數據，起草和修改論文;KSD是該研究的PI，主導了mosaic研究的設計，並對論文進行了修改;EC、ZP和AGF參與了對研究結果的解釋並對論文進行了修改。所有作者都批準了最終版本。
資金本文介紹了由國家衛生研究所(NIHR)項目贈款(RP-PG-0407-10386)資助的獨立研究。在這篇文章中表達的觀點是作者的，不一定代表NHS, NIHR或衛生部。該研究也得到了英國關節炎研究初級保健中心(撥款號18139)的資助。HJ和LAB由NIHR研究方法培訓獎學金資助。KSD部分由NIHR的應用衛生研究和護理西米德蘭茲地區領導力合作項目和NIHR的知識動員研究獎學金(KMRF-2014-03-002)資助。EC和JJE是NIHR資助的初級保健學術和臨床講師;JJE此前得到了來自國家衛生研究院的實習獎學金的支持。
相互競爭的利益在進行研究期間，KPJ報告了國家健康研究所和英國關節炎研究所的資助。KSD報告了在研究期間來自英國關節炎研究中心初級保健補助金、國家衛生研究所(NIHR)項目補助金(RP-PG-0407-10386)的補助金;來自知識動員研究基金(KMRF-2014-03-002)的撥款，來自國家健康和護理卓越研究所的非財政支持，其他來自奧斯陸骨和聯合十年2015會議，來自國家健康和護理卓越質量標準研究所的非財政支持，來自EIT-Health的撥款，其他來自國際骨關節炎研究協會，在提交的工作之外;NICE骨關節炎指南製定小組CG 59(2008)和CG 177(2014)成員。其他作者聲明沒有競爭利益。
倫理批準柴郡西北研究倫理委員會(參考文獻:10/H1017/76)
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
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