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摘要
目標近年來，在一些西方福利國家，防禦性醫學(DM)有了逐步增加的趨勢。在丹麥的初級和二級保健中，缺乏關於糖尿病程度的文件。在調查糖尿病的程度之前，我們想探索在丹麥的全科實踐中人們是如何理解和體驗這種現象的。該研究的目的是描述丹麥全科醫生(gp)所理解和經曆的糖尿病現象。
設計采用定性方法，通過6個焦點小組訪談獲得數據，每個小組(n=28)從丹麥南部地區招募3 - 8名全科醫生。數據分析使用主題內容分析啟發解釋學現象學關注理解和意義。
結果DM被理解為不必要和無意義的醫療行為，主要是因為外部要求與全科醫生的專業精神背道而馳。全科醫生確定了采取防禦行動的幾個壓力來源:係統滿足外部監管的壓力、消費主義患者的需求以及全科醫生和同行之間的一種絕對正確和零風險容忍的文化。
結論全科醫生認為糖尿病是由外部需求驅動的不必要和無意義的行為，而不是專注於患者的問題。全科醫生認為防禦行動是屈從於來自係統、病人、全科醫生自己和同伴的各種壓力來源的結果。
- 防禦性醫療
- 一般實踐
- 初級衛生保健
- 定性研究
這是一篇根據創作共用署名非商業性(CC BY-NC 4.0)許可發布的開放獲取文章，該許可允許其他人以非商業性的方式發布、混編、改編、構建本作品，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
采用定性方法，在全科醫生(gp)中引發討論和反思，我們已經能夠對防禦性醫學(DM)實現細致入微的理解，這與全科醫生與DM相關的日常經驗、例行程序、活動和觀點密切相關。
盡管聲稱具有經驗上的普遍性超出了本研究的方法範圍，但研究結果可轉移到來自類似文化和組織背景的其他全科醫生、醫生和衛生專業人員，以及具有類似製度、法律和醫療係統的國家。
如果隨後對參與研究的全科醫生進行額外的個人訪談，就可以進一步增加研究的效度和深度，從而有可能在個人基礎上深化一些主題，並闡明在群體中缺乏信心可能導致的信息偏見。
簡介
醫療技術的迅速發展、醫療專業知識的增加以及社會的變化促成了保健部門的一些有益變化，例如，複雜的診斷和治療程序以及不那麼權威的醫患關係。1然而，近年來的醫療發展也促進了一種文化，在這種文化中，對診斷、治療和治愈的高期望鼓勵衛生服務用戶起訴醫療事故或向衛生當局提出正式投訴，從而鼓勵醫生進行防禦性行醫。2防禦性醫學(DM)通常定義為由於擔心醫療事故責任索賠而偏離標準醫療實踐。1 3偏離醫療行為可能包括兩種類型的行為:一種是"保證行為"，要求進行超過醫學證明的更多的檢查和程序;另一種是"回避行為"，即醫生避免進行高風險程序和/或病人，以使自己遠離醫療事故責任。4個5
許多學者認為糖尿病是一種不利的現象，認為服用糖尿病會直接傷害患者(導致恐懼和過度治療)，6對社會(導致資源的無端使用)和對醫生(害怕被起訴)。7 8
在對一些國際二級衛生保健環境中糖尿病患病率的調查中，發現糖尿病在美國、5 7 9 10以色列,11日本,12澳大利亞13在歐洲的背景下，在英國，14意大利2 4和比利時。2至於在初級保健環境中糖尿病的流行，一項調查美國初級保健中防禦性醫療實踐的研究表明，幾乎所有的全科醫生(gp)都承認，在應對患者投訴的可能性時，實踐發生了變化。8具體的普遍做法是診斷測試、轉診和隨訪以及不必要的醫療記錄。美國最近的一項研究顯示，在專業群體中，初級保健醫生對糖尿病的支出貢獻最大。15
在丹麥，缺乏關於普通醫療和醫院部門的糖尿病程度的文件。丹麥的醫生不受過失法的保護，這意味著他們不能為醫療事故承擔經濟責任，而是由公共資助的患者補償計劃(一種對患者傷害進行補償的綜合性國家計劃)負責。然而，根據《醫師法》(重大過失)，醫生可以被單獨起訴，最高處罰是吊銷行醫執照或罰款。16
在丹麥的初級保健環境中，全科醫生如何看待糖尿病，以及哪些具體方麵促使他們采取防禦措施，目前尚不清楚。
因此，本研究的目的是確定全科醫生在日常臨床工作中如何理解和體驗糖尿病的個人和共享觀點。
方法
所采用的方法是植根於解釋學-現象學研究方法的啟發下的定性描述。17選擇焦點小組訪談作為數據生成方法，是因為其互動性特點適合探究主觀理解、經驗和觀點。18 19
設置
丹麥的醫療保健係統由稅收資助，大多數全科醫生和醫院服務都是免費的。丹麥全科醫生是獲得專家治療的把關人，每天24小時負責一線護理。全科醫生合作在五個區域中的四個區域提供非工作時間的初級保健。20.
招募和樣本量
來自丹麥五個地區之一、至少有2年全科實踐經驗的全科醫生被邀請參加焦點小組麵試。研究人員的同事沒有參與這項研究，他們自己也是全科醫生，他們通過提供初級保健診所的電子郵件地址來幫助確定參與者。我們試圖實現在年齡、性別、實踐類型、實踐經驗和實踐地點(農村或城市地區)方麵的變化。最終的目的樣本包括28名全科醫生(14名男性和14名女性)，年齡在36至68歲之間表1參與者特征)。所有參與者都給出了書麵知情同意。
數據生成
2016年10月至2017年5月期間進行了6次焦點小組訪談(每組3至8人)。第一作者是一名社會學家和經驗豐富的定性研究人員，他主持了所有六個小組，既沒有DM的專業知識，也沒有DM的經驗。最後一位作者是一名研究人員和執業全科醫生，在六個焦點小組中擔任了五個小組的協調者。兩位研究人員都有意識地、持續地探索他們對這一現象的先入之見，並在每次訪談期間或之後寫下實地記錄。訪談在一組舉報人(三組)的辦公室、一間區域會議室(兩組)或在一名舉報人的私人家中(一組)進行。為了讓全科醫生逐步披露他們對DM的理解和經驗，我們采用了半結構化的訪談指南，並提出開放式問題(表2)．每個焦點小組訪談的開始都介紹了研究的探索目的，即獲取個人和分享的DM的理解和經驗，因為他們與日常臨床實踐有關。因此，DM沒有正式的定義。繼續征聘新的小組，直到取得充分的關於當前主題的資料。21討論時間從1小時到75分鍾不等，全部被數字記錄，然後由一位秘書逐字轉錄，並由主持采訪的研究人員驗證。
數據分析
數據根據主題分析方法的核心原則進行分析，該方法受到解釋學-現象學對理解和意義的關注的啟發。22第一個和最後一個作者(EAH和MKA)進行了分析。在定期的分析會議上，向作者小組的其他成員提出並討論了連續分析過程和編碼主題的說明。分析過程經過以下幾個階段:完整閱讀訪談記錄幾次，以獲得對數據的大致理解。文本根據參與者所說內容的特殊性被劃分為意義單位。22隨後的分析階段旨在將意義單位轉化為更大的主題，特別注意它們如何與研究問題相關。記錄參與者對糖尿病的理解和經曆的重要意義單元被分類。研究發現，一些意義單元充滿了描述壓力體驗的話語。這些話語被分為不同類型的壓力。我們承認它們不能被認為是詳盡無遺的，而且可能重疊。在下麵，主要主題和子主題通過示例數據序列進行介紹。
結果
主題一:全科醫生對DM的理解
在大多數焦點小組中，全科醫生很快就回答了他們對糖尿病現象的理解。幾乎沒有變化，全科醫生表示，他們理解的糖尿病是在沒有醫學指征的情況下進行的醫療行動，目的是“掩護自己的背部”，並確保自己免受患者投訴。然而，有趣的是，當更深入地探索和討論DM現象時，幾位全科醫生發現，考慮到日常實踐中過多的防禦行動，這種理解不夠全麵。在不同群體中，對DM的理解被拓寬到包括所有那些由於外部要求而執行的不必要和無意義的醫療行動，這些行動與全科醫生的專業精神和常識背道而馳。例如，一位全科醫生說:
FG5GP5:人們傾向於立即認為這是我們保護自己不受患者索賠的一種做法，對吧，但實際上，這可能更像是一種不必要的行為的總和，讓全科醫生有點精疲力盡?!
擴展了以上對DM的理解，一些全科醫生將DM描述為一個人由於來自某事或某人的壓力而進行的實踐。一位男性全科醫生這樣描述自己被壓的感覺:
FG4GP2:你在保護自己，而我能想到很多我必須保護自己的東西。我必須在病人麵前保護自己嗎?我必須向衛生醫生辯護嗎?我必須在同事麵前為自己辯護嗎?我必須為自己的醫療良心辯護嗎?所以，一個人可以防禦的東西有很多，通過這種方式，我認為這個概念可以在日常生活中占據很大的空間!
與上述描述產生共鳴的是，小組中的其他全科醫生一直在談論他們是如何在日常臨床實踐中經曆糖尿病的，因為它是由日常壓力引起的。在下一節中，這些不同的壓力經曆將會促使全科醫生進行防守練習。
主題2:全科醫生使用DM的親身經曆
Subtheme:係統壓力
大多數全科醫生談到，在許多情況下，由政客和衛生當局代表的“體製”如何迫使他們實施DM。這些做法源於體製強加的要求，要求遵守和實施循證標準化護理，如臨床指南、快速通道套餐(如癌症套餐)和治療保證。根據全科醫生的說法，這些要求經常導致“單薄”或“無意義”的轉診。這些行為被認為是防禦性的，因為它們更多地是由符合政治法規和時間保證的壓力而不是有意義的臨床決策所證實的。
幾位全科醫生的經驗是，遵守和執行臨床指南和將患者轉到快速通道方案的義務削弱了個人全科醫生的臨床評估和專業性:
FG4GP4:社會要求我們必須對特定的症狀采取行動，實際上我們把自己的專業精神放在一邊，所以我們的專業精神不再有很大的需求。
與此相關，一些全科醫生認為，國家臨床指南往往不符合他們自己的臨床現實，盡管據稱是基於證據。根據幾位全科醫生的說法，防禦性地應用指南而不反思其意義，從而將患者推入僵化的結構，往往會對患者造成傷害，例如，導致焦慮和過度治療。與此同時，其他全科醫生表示，采取防禦性行動反映了一種“零容忍文化”:
FG4GP3:所以我們被要求要有很強的防禦性，不是自衛，或者不保護自己，而是因為社會決定了我們不能忍受微小的風險，比如有人打電話給醫生，被告知服用止痛藥，結果發現他們得了腦瘤或其他什麼，我認為這個決定完全超出了目標!
在反思自己使用DM的經驗時，另一個反複出現的主題是要求記錄(一些全科醫生描述為“無限的、無意義的文件”)政府政策強加給全科醫生的質量評估目的。一種被全科醫生特別描述為防禦性的做法是記錄患者的記錄，其中包括長時間列舉的陰性臨床結果:
FG1GP1:例如我們的病人記錄，我們必須一直寫，這個你沒有發現，嗯，所有的負麵發現，沒有這個，沒有這個，沒有這個，想想我們在不信任專業人員上花費了多少資源，所有的時間我們都必須小心，小心，小心，文件，文件!
當談到近年來記錄的趨勢如何增加時，一些全科醫生將患者記錄描述為“文字沙拉”和“垃圾郵件”，矛盾地損害了護理質量和患者安全。為了進一步說明這一點，一位男性全科醫生甚至帶來了一份病人的醫療記錄，上麵顯示了過去5年病曆長度的變化，同時說:
FG4GP2:患者記錄變得越來越長。清晰度和細節消失了，病人的軌跡幾乎淹沒在文件中。
Subtheme:病人的壓力
所有參與的全科醫生都談到，由於患者要求體檢和轉診給專家的要求越來越多，他們感到有壓力，不得不采取防禦措施，這給全科醫生留下的印象是，總體而言，與以前相比，患者對今天全科醫生的臨床評估缺乏信心。全科醫生一致認為，社會經濟條件優越的患者構成了一個特別苛刻的患者類別:
FG1GP3:一般來說，這是一種功能良好的人，他們有能力在這個係統中運作，他們有資源出現在醫生的辦公室，堅決要求得到這個或那個，對嗎?通過考試的並不總是那些真正需要考試的人，不是嗎?
FG1GP6:不，這不是社會階層5 - 7，絕對不是!
持有補充私人健康保險的病人特別有經驗施加壓力，因為他們的保險公司給他們提供了私人治療的前景，條件是他們的全科醫生將介紹他們進行進一步檢查:
FG1GP6:私人健康保險是一個重要因素。是的，我們麵臨著巨大的壓力，因為他們的健康保險公司提出，他們可以在幾天內到一家私立醫院進行掃描。“你隻需要醫生的推薦。”我們經常聽到這樣的話。
此外，幾個全科醫生提到的心身疾病患者是患者壓力的來源:
FG3GP2:我認為我們的心身病人可能是給我們壓力最大的一類病人，讓我們做最奇怪的事情，然後有人想:‘來吧!我究竟為什麼要同意轉介他去做這個完全沒有必要的檢查?”
全科醫生一致認為，媒體的主導影響使抵抗病人壓力變得更加複雜和挑戰。一些全科醫生指出，雖然增加健康教育總體上是一種積極的發展，但通過媒體傳播的健康警告，有時基於可疑的科學證據，導致患者對風險因素和警報症狀越來越恐懼和焦慮，促使他們要求進行特定的測試和檢查。
病人投訴的增加也被認為是大眾媒體曝光不稱職醫生的單一故事的結果，使人們意識到他們的“權利”，例如，獲得治療保證，投訴/起訴醫療事故並有望獲得賠償。
Subtheme:整體式
全科醫生承認，來自他們自己的壓力導致了防禦性醫療行動的增加，這使得一些全科醫生發出了“我們是我們自己最大的敵人”的聲音。一種重要的壓力被描述為對判斷錯誤的恐懼，對病人有致命的後果。在日常工作中盡量減少這種恐懼的一種方法是，通過安排進一步的測試和檢查，將醫療不確定性降到盡可能低的水平:
FG3GP1:隻是忽視了一些對另一個人有災難性後果的事情，甚至不需要引起抱怨，但隻是忽視了一些事情的風險，我的意思是，這是可怕的!
FG3GP2:是的，那我寧願穩紮穩打。
FG3GP1:是的，但這與投訴無關!
如上述摘錄所述，與傷害病人的痛苦相比，醫療錯誤可能引起的病人抱怨被視為次要的。幾名全科醫生強調，全科醫生在醫學界和整個社會中都有一種絕對正確的文化，這種文化使他們保持恐懼，從而迫使他們采取防禦行動。
每個全科醫生在職業生涯的某個階段都有過成為病人投訴的對象或共同對象的經曆，尤其是在非工作時間的初級保健服務部門工作時。病人對這些非工作時間會診的抱怨被認為是不合理或荒謬的。全科醫生解釋說，在非工作時間的初級保健服務中，全科醫生和患者之間的關係紐帶很弱，因此，投訴的門檻特別低。一般來說，年輕的醫生比經驗豐富的全科醫生更關心病人的投訴。
Subtheme:來自同輩的壓力
對聲譽被同事損害的恐懼也被認為是一種壓力，可能促使全科醫生采取防禦性醫療行動。在一次醫療失誤後，一些全科醫生遭遇了醫院同事的惡意聲明和流言蜚語:
FG2GP2:我們已經看到，讓兩個同事站在一起，聲明犯錯的同事一定是完全亂七八糟的，這是多麼容易的事情，對吧?完全愚蠢的決定，怎麼會發生這種事?
其他全科醫生描述了他們在病人住院前進行大量檢查的壓力，因為他們曾經曆過醫院醫生要求對病人進行盡可能徹底的檢查:
FG2GP4:我的意思是，當我們從急救中心打電話過來，我們想把某人送進醫院時，他們站在那裏嘲笑我們:“不，你不能在沒有測量這個和那個，沒有血象，沒有培養血液，沒有拍x光這個和那個的情況下就這麼做。”
另一種來自同事或同行的壓力是轉介患者進行掃描或其他檢查的壓力，因為其他從業者(例如物理治療師或脊椎指壓治療師)要求進行檢查，而不是全科醫生的評估。由於醫生已經向病人提出了一項特定檢查的前景，全科醫生認為這種情況涉及到一種衝突，在大多數情況下會導致屈服於醫生要求的壓力:
FG3GP1:當他們已經寫下了進一步診斷的建議，然後病人已經希望你參考進一步診斷時，這就變得非常困難了——然後我們就有點像將軍了!
FG1GP3:我的意思是，這確實是有問題的，因為這不是我們的指導方針告訴我們要做的，但我們最終可能會采取防禦性的行動，比如訂購磁共振掃描。
討論
總結
在本研究中，我們探討了全科醫生對糖尿病的理解和經曆。我們發現在丹麥全科醫生環境中，全科醫生將糖尿病理解為不必要和無意義的醫療行為。根據他們的日常經驗，全科醫生進一步推斷，這些防禦行為是屈服於來自四個不同來源的日常壓力的結果:係統、患者、全科醫生自己和同事。
與已有文獻的比較
美國和歐洲關於糖尿病的文獻主要將糖尿病作為醫療行為(或保證或回避行為)關注於醫療事故。2 23日24盡管抱怨是本研究的全科醫生共同關心的問題，但其他形式的壓力似乎激發了一種被視為防禦性的醫療行為。因此，我們的研究證明，丹麥全科醫生對糖尿病的理解比在衛生經濟和司法文獻中對該現象的主要定義更廣泛、更有區別。我們斷言，如果來自類似文化和組織背景的其他全科醫生、醫生和健康專業人員以這種方式理解和體驗糖尿病，那麼本研究的研究結果將補充DM的傳統定義。
支持醫療行為的變化是由對醫療事故的擔憂引起的，甚至更普遍地是由外部施加的係統壓力引起的這一發現，社會學文獻認為，全科醫療受到了最近的變化和改革，如外部問責、監測和管理控製的增加，以及將循證醫學作為選擇治療的主要理由的運動，代表了規範全科醫生行為的趨勢，從而削弱了全科醫生的自主權和權威。25日- 27日從這個角度來看，本研究中確定的全科醫生感知的係統壓力可能反映了醫療保健係統中更大的管理過程，全科醫生體驗到的間接壓力迫使他們采取防禦性行動。
與將糖尿病視為不必要和無意義的醫療行為的理解一致，調查全科醫生對其普通執業工作的情緒反應的研究發現，全科醫生的身份、專業精神和臨床判斷受到損害的醫療行為被認為是無意義的。25 27有人認為，一個強調標準化的生物醫學循證實踐的衛生保健係統，基於協議和指南作為改善人群而不是個人健康的手段，很少注意初級保健會診發生的背景。據說，初級保健會診的特殊潛力包括持續的個人gp -病人關係、疾病的多維方法(生物心理社會)和以人為本的醫學。28 - 30
正如我們在上麵看到的，許多全科醫生改變了他們的專業知情行為，以適應來自堅持“消費主義”患者堅持患者權利的壓力。研究已經描述了社會中日益增長的消費主義“風氣”的影響，在這種風氣中，醫學專業知識主要通過大眾媒體向非專業人士提供，從而挑戰了過去的醫學主導地位以及醫生的職業身份，並最終挑戰了醫療質量。31日32研究結果顯示，受過良好教育、有輕微健康問題的年輕患者構成了一個要求特別高的患者群體，這與研究結果一致，即消費主義和患者對醫生的順從下降受到年齡、教育和疾病嚴重程度等因素的影響。32此外，我們發現全科醫生對持有補充健康保險的患者感到有壓力而采取防禦行動，這一發現得到了丹麥最近一項研究的支持。該研究顯示，2000名受訪全科醫生中的大多數人認為這一患者群體特別堅持轉診，而beplay体育相关新闻且幾乎一半受訪全科醫生感到有壓力，即使在缺乏醫療指征的情況下也要轉診。33
關於“自我壓力”的子主題，醫生對醫學存在的不確定性的敏感性和他們對錯誤範圍的關注是一個眾所周知的研究主題。25 34此外，大量文獻描述了錯誤的情感影響，例如，醫療錯誤如何對醫生產生不利影響，從而在醫學界產生了對支持的強烈需求。25 34-37正如這項研究的結果所表明的，來自醫學界同事的支持有時是缺乏的，這使得采取防禦性行動的壓力更大。與此相關，一項關於醫生對其工作生活的看法的定性研究發現，醫生對過去的懷舊情緒主要與同事之間非正式相互支持的機會的喪失有關。25這些發現強調了需要加強支持性的組織氛圍並鼓勵在減少糖尿病方麵的跨學科合作。
2000年,吳38引入了"第二受害者"的定義，這意味著不僅患者和親屬可能會因衛生專業人員的錯誤和錯誤而深感不安。39從這個角度來看，可以說，當今醫療文化中的全科醫生可能麵臨著越來越大的成為“第二受害者”的風險，因為在日常臨床現實中，來自多種來源的壓力感占了主導地位，從而損害了職業身份、價值觀和理想。
對實踐和研究的啟示
我們的研究結果可能會引發醫療機構內部關於外部政策幹預對全科醫生專業自主性和工作可持續性的潛在影響的討論。我們的研究結果表明，如果沒有圍繞現代醫療實踐的主導文化的根本改變，糖尿病就不會減少。對越來越多的防禦性醫療文化及其負麵影響的認識，為迫切需要的政治關注鋪平了道路，比如英國皇家醫學院(Academy of medical Royal Colleges)去年發起的“明智選擇”(choice明智選擇)運動，列出了40種不太可能使患者受益的檢測和治療方法，現在丹麥正在采用這些方法。40作為對這些運動的補充，製定替代解決辦法，在醫學界重新建立關於專業認同的核心價值和理想等問題的反思性，可能是有益的。然而，正如這項研究所顯示的，“明智的選擇”並不是一個“自由的選擇”，而是涉及到諸如專業組織對醫生的支持，以及與患者就幹預的利弊進行討論的時間和條件。
未來的研究應著眼於估計基礎護理中DM的成本，包括對護理質量、專業動機和滿意度、時間和金錢成本的影響。
致謝
作者希望感謝所有參與這項研究的全科醫生的時間和興趣。
參考文獻
腳注
貢獻者EAH、JL、LBP、KMP、AM、MKA參與研究構思和設計。EAH和MKA參與了數據的獲取。EAH、JL、LBP、KMP、AM和MKA參與數據分析和解釋。EAH和MKA參與了手稿的起草。JL, LBP, KMP和AM參與了對手稿的批判性修改。
資金該項目由丹麥南部地區質量和繼續教育委員會(Kvali-projekt 07/16)資助(批準號:16/16269)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準丹麥數據保護機構(J. number: 16/46654)授予倫理批準。
來源和同行評審不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有其他數據可用。