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目的埃塞俄比亞兒科艾滋病毒群(EPHIC)確定臨床和實驗室成立病毒學治療失敗最終開發一個clinical-immunological預測規則的曲線下的麵積> 0.80檢測一線抗逆轉錄病毒治療失敗(ARTF)。它還將評估當前的性能檢測兒童一線ARTF的指南。
參與者使用一個前瞻性群組設計,感染艾滋病毒的兒童和青少年在18歲後每6個月與一組臨床和實驗室參數在埃塞俄比亞南部6家醫院。列入隊列,孩子應該還是開始一線抗逆轉錄病毒療法(ART)和不二線的藝術。病毒學治療失敗作為黃金標準的診斷治療失敗。
發現到目前為止從2015年10月到2016年4月,628名兒童從6個不同的艾滋病毒治療中心在埃塞俄比亞南部。在入學時的平均年齡為11.1歲,47.6%是女生。許多孩子(88.6%)在臨床第一階段報名時間。在招生,平均持續時間在一線藝術是45個月。藝術的替代藥物進行了將近一半(42.6%)的隊列。依從性與視覺模擬量表評估高(意思是,94.4%;SD = 11.9)。CD4細胞計數招生組的中值為741年3.1%有價值與ARTF一致。
未來的計劃常規數據上傳的6所醫院在埃塞俄比亞南部啟用這個群應遵循前瞻性。隊列將會在2017年9月完成。成功完成本研究將允許更好的針對病毒載量檢測那些風險最高的在資源貧乏的環境中,為臨床醫生和決策者提供一個實用的預測規則。
倫理批準SNNPR地區衛生局機構審查委員會。
- 孩子們
- 抗逆轉錄病毒療法
- 治療失敗
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本研究的優點和局限性
這項研究將成為第一個兒科評分係統對一線抗逆轉錄病毒治療的早期檢測失敗在資源有限的環境中,病毒載量設施是有限的或無法訪問。
預測規則將是一個重要的工具在設置針對病毒載量測定病毒載量有限設施和可以替代治療失敗情況下的早期檢測病毒載量是無法訪問。
雖然製定了不同的機製,缺乏依從性和追蹤損失可能的挑戰。
介紹
截至2015年,有180萬15歲以下兒童感染艾滋病病毒其中150萬人生活在撒哈拉以南的非洲地區。1盡管抗逆轉錄病毒治療(ART)的使用改善了臨床和免疫的結果的孩子,2,3耐藥和治療失敗的問題已經出現。
治療失敗被認為是當一個孩子已經藝術至少6個月的禮物與臨床免疫學和病毒學證據不成功的治療。4時間從起始治療失敗的藝術似乎取決於幾個因素,包括遺傳、依從性,之前的接觸藝術,傳播艾滋病毒耐藥性和年齡的兒童;它可以從6個月發生許多年。5 - 7在埃塞俄比亞,免疫治療失敗被報道4 - 17.5%的成年人,8 - 10和孩子在一線藝術,5.9%的臨床和6.7%的免疫治療失敗報告。5在缺乏病毒載量監測治療失敗是使用免疫診斷和臨床參數在世界衛生組織的指導方針。4
病毒載量檢測監控的黃金標準的藝術。11然而,這個測試是昂貴的和技術要求,12功能禁止其在資源受限的環境中使用。13,14在發展中國家,沒有病毒載量測定作為診斷工具的檢測兒童的治療失敗。作為90-90-90計劃的一部分,目前埃塞俄比亞戰略測試、治療和隨訪的病毒學抑製,正在努力使病毒載量檢測可用在地區實驗室。15然而,在偏遠地區和設置,病毒載量測定後勤困難和不方便,2016年世界衛生組織指南強調針對病毒載量檢測使用臨床及免疫學參數。16設置,因此,在低資源開發臨床預測規則需要使用更少的資源是很重要的優先考慮病毒載量檢測和目標可用有限的病毒載量設施。
分析中使用的臨床及免疫學指標檢測標準的一線藝術失敗(ARTF)兒童和他們的順序排序基於似然比(LR)的強度預測治療失敗可能導致更準確的預測規則一線ARTF的檢測。預測在世界衛生組織的標準確定為堅強的意誌被用來構建新的預測規則。在最近的研究中,通過深入分析可能的臨床和免疫學指標,我們將能夠識別最強大的一線ARTF參數預測的孩子。最終,為一線開發一個精確的預測規則ARTF將減少病毒載量測定的必要性。因此,這將減少成本和延遲發生的病毒載量測定,並將減少孩子呆在一個失敗的方案和時間產生的耐藥性,可能減少艾滋病的艾滋病毒感染兒童死亡的數量。
因此這個前瞻性群組研究三倍的目標:(1)確定世衛組織的臨床標準的性能檢測艾滋病毒感染的一線ARTF埃塞俄比亞兒童;(2)識別重要的一線臨床及免疫學指標ARTF感染艾滋病毒的衣索比亞兒童和(3)開發一個實用的、可接受的和準確的臨床預測規則,提高一線ARTF在感染艾滋病毒的衣索比亞兒童的檢測。在本文中,我們描述的基本設計,招聘和隊列的特性。
隊列描述
研究設計和入選標準
這個前瞻性群組研究包括18歲以下的兒童與艾滋病的診斷基於指南,4,17誰有資格獲得或者已經在一線的藝術。埃塞俄比亞的基礎上指導兒童藝術治療,開始接受抗逆轉錄病毒療法的兒童感染艾滋病毒。孩子停止後續在6個月之前在二線藝術或與ARTF招生被排除在外。
研究正在進行在南部國家民族和民族地區(SNNPR)的埃塞俄比亞,在2012年有27 200名14歲以下兒童感染艾滋病毒,258人需要藝術。18在SNNPR,在22個醫院兒科提供藝術服務。我們參與了前6個月的研究建立在以下六個兒科病人量最高的藝術中心SNNPR: Hawassa大學;Yirgalem;亞明奇;合情;Adare和Hosana醫院。
基線數據
招生,通過醫學圖表回顧和使用結構化問卷,我們收集了人口結構(年齡、性別、種族)的孩子;臨床資料(年齡在診斷和藝術開始),預防母嬰傳播的曆史(預防母嬰傳播)接觸,營養狀況、臨床分期、傳播方式、現在或過去的結核感染和當前藝術方案和實驗室參數(白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白,CD4細胞計數/每分,病毒載量)。
臨床數據
將每6個月隨訪患者(當他們來常規隨訪)開發新的症狀檢查表使用一個結構化的症狀。生長參數將被評估使用世衛組織生長標準,19隨著適齡的評估發展的裏程碑。4身體質量指數(BMI) z分數和其他生長參數計算用Epi Info(美國疾病預防控製中心,2016)。堅持將評估使用視覺模擬量表(血管)由訓練有素的護士數據收集器,20.和自我報告在上周錯過了劑量。
免疫數據
全血細胞計數(CBC)和CD4細胞計數將在他們的常規檢查每6個月隨訪;CD4百分率和百分之CD4細胞計數的變化從先前的記錄將被確定。
病毒學數據
我們將在基線確定病毒載量和2年每6個月。病毒載量檢測將使用雅培真實時間hiv - 1 m2000rtm2000sp機校準之前執行運行每一批樣品。如果孩子有任何急性疾病,病毒載量測定將推遲到感染解決。4
病人護理
訪問期間,決定開關藝術或其他療法將由臨床人員,不會由這項研究。病毒載量檢測研究的結果將報告給臨床醫生的治療。埃塞俄比亞目前推出病毒在全國每年執行負載測試。
評估性能的指導方針
在後續的過程中,患者將遵循任何治療失敗的證據基於2013年世界衛生組織的指導方針。4世衛組織兒童的比例正確識別指南將會確認病毒載量。
2013定義的ARTF誰
臨床:臨床新發或複發事件表明先進的/嚴重的免疫缺陷(臨床階段3和4臨床條件與肺結核除外)後6個月有效的治療。4免疫五歲以下兒童:持續的CD4細胞水平低於200 /毫米3或< 10%;5年以上:持續的CD4細胞水平低於100 /毫米3。病毒學(金標準):艾滋病毒RNA超過1000拷貝/毫升的至少兩個治療24周後測量。當病毒載量超過1000拷貝/毫升,重複病毒負荷試驗3個月後將進行依從性支持。
推導的評分係統
隊列中,參與者將直到病毒學失敗或至少在開始後的24個月一線的藝術。我們將確定感染艾滋病毒的兒童發展ARTF和年齡的情況下,藝術和sex-matched時間控製在那些沒有開發ARTF治療後至少2年開始。對臨床和實驗室預測ARTF將使用這兩個組進行。參數將在基線,包括CD4 CD4變化在6月,血紅蛋白水平,持續的血小板減少,營養狀況在基線,在基線,分期未能發展/增長步履蹣跚,預防母嬰傳播曆史,堅持使用血管,持續時間在藝術、模式的艾滋病毒感染和慢性腸胃炎。兩個由兩個表將被創建為每個預測。雙變量分析使用χ2測試和評估的LR將被執行。
斯皮格爾霍爾特的方法將被用於建立一個預測規則。21預測規則將被開發使用的複合預測調整LR超過1.5 < 0.6。自然對數變換將調整LR和將用於構建預測的最後得分。接受者操作特性曲線(ROC)將被創建;分界點的ROC曲線確定使用茨威格和坎貝爾公式Lynen改編的等22在柬埔寨;假設假陽性的價值是一樣的假陰性。一個簡化的診斷算法將被開發。新的預測規則的性能相比,檢測治療失敗將會與世界衛生組織的指導方針。
樣本大小
來測試假設一線ARTF標準檢測的敏感性為10%,特異性為40%23精度為5%;在一個人口ARTF患病率為15%,5至少需要960名參與者。識別的重要預測因子建立一個預測規則將需要多個樣本大小計算預測。最大的樣本大小是源於曆史的藝術曝光。考慮兒童患病率ARTF達到15%5分配比例的病例控製為0.2;和暴露於先前技術的比例控製11.5%基於在莫桑比克的一項研究中,5,6,2480%力量和5%水平的意義,樣本量705控製和141例需要證明或沒有一線藝術是2。追蹤損失占,我們將包括一個額外的10%,因此至少1056名兒童將參加這項研究。以年齡和時間匹配控製的藝術將幫助解決這個群體的異質性。
數據質量保證
數據將進入電子,可以訪問中心研究所通過搬運工。會有紙在每個站點上。一天,與艾滋病毒診所護士進行強化訓練數據抽象,數據和樣本收集。培訓包括研究目的和設計的概述,培訓電子數據錄入係統,每個表單的詳細過程和練習使用示例圖表數據抽象和條目直接反饋提供給每個參與者。監督訪問將每三個月檢查臨床和免疫數據收集的質量。進修培訓數據收集器和主管將根據觀察到的缺陷。病毒載量測定標準操作程序,在每次運行後執行三個控製質量進行控製。
曆史數據前臨床分期、孕產婦藝術預防和診斷孩子的年齡,以前的治療方案和任何更改將從孩子的抽象圖由護士在研究小組報名的時間。
道德和同意
僅包括誌願者的研究。每個參與者收到書麵的信息研究在自己的本地語言,並確保同意簽署和日期由父母或照顧者和醫生或護士藝術。12歲以上兒童也可以給予同意。參與者將得到賠償旅行和午餐災害為目的的研究,和所有相關的成本研究的實驗室測試覆蓋的研究。倫理批準取得了IRB的地區衛生局和Hawassa大學醫學和健康科學學院。隱私是保證病人通過刪除標識符,包括姓名和具體地址。
發現到目前為止
從2015年10月到2016年4月,628名兒童從六個不同的艾滋病毒治療中心在埃塞俄比亞南部。
人口特征
兒童入學率的平均年齡是11.1歲,和47.6%的孩子是女孩(表1)。報道中值收入約為每天1美元(33美元/月)91.2%的護理人員報告和廣泛的報道工作職業(表1)。隊列的母親,27.1%沒有接受過正規教育,14.7%的父親沒有受過正式的教育。隻有48.0%的孩子在這個群都父母活著的時候,和71.1%的護理人員提供數據是艾滋病毒陽性患者。相比之下,少數護理人員報道,孩子生活的兄弟姐妹與艾滋病毒(15.0%)。
臨床特點
總體而言,81.4%的兒童在入學時充分滋養了BMI z分數使用標準(表2)。絕大多數的孩子都是世衛組織的臨床第一階段報名到隊列時(88.6%),但隻有20.6%的人在第一階段的起始時間藝術(表2)之間的45個月平均起始藝術和招生的研究。幾乎沒有兒童(0.8%)有一個病毒載量測試在開始執行他們的藝術。近一半(42.6%)的孩子們有一些替換ART藥物70.3%的人是由於國家方針變化更換齊多夫定或替諾福韋stavudine-based方案執行所有的病人在埃塞俄比亞。
約四分之一(24.7%)的孩子曾被診斷出患有肺結核。其中,91.2%肺結核的診斷。隻有45.6%的孩子他們的艾滋病毒狀況透露給他們的照顧者,和23.9%的護理人員報道擔心與艾滋病毒相關的恥辱(表2)。
依從性評估與脈管高94.4% (SD = 11.9)報告堅持當被問及在過去一個月,孩子已經多久他們的艾滋病毒治療。然而,當被問及有多少劑量過去一周孩子錯過了,15.1%的護理人員失蹤至少1劑量。
討論
目前,病毒載量作為後續工具的使用的診斷治療失敗所強調的。4另一方麵,最近的世衛組織指導方針還建議使用臨床及免疫學參數目標使用病毒載量檢測治療的監測和診斷一線ARTF在設置訪問病毒載量是稀缺的。16在大多數資源有限的設置和在社區居住在邊遠地區,病毒載量檢測的使用作為一個即時監測和診斷工具很難給定過程的技術要求,需要一種有效的樣品運輸係統的所需的試劑和有限的可用性與區域實驗室當前隊列所在。
的性能檢測指南的一線兒童ARTF已經不足評估迄今為止,也沒有當地評分係統已經被開發出來用於感染艾滋病毒的兒童在一線的藝術。孩子們認為有不同的預測治療失敗因為不同的傳播方式,更快的疾病進展和先前的接觸藝術預防母嬰傳播的目的。25,26分析預測的一線ARTF和評估水平的正確度的標準等的發展是至關重要的工具。
我們所知,這是最大的潛在,兒科非洲艾滋病群體的設計來確定預測規則使用複合的臨床和免疫學參數優先病毒載量檢測孩子一線的藝術。其未來的設計允許更好的數據完整性和質量。然而,挑戰當前隊列是多方麵的,包括可憐的堅持和違約的護理和治療。雖然我們設計策略,包括谘詢和跟蹤係統更好地減少缺席者,它仍然是一個挑戰,因為大的地理區域,每一個藝術中心。此外,回顧性收集的信息包括基線實驗值,臨床數據和之前的堅持,不完整的記錄對數據完整性和有效性構成威脅。依從性的問題尤為重要,改變二線方案由於依從性不佳可能不會提高死亡率和可能會影響耐藥菌株的出現。當我們使用血管依從性進行驗證的方法在多個設置,人們已經發現高估依從性與其他方法相比瓶自動評估等。27一個潛在的個人兼職本研究將電阻測試病毒樣本評估抵抗不雖然目前不是研究協議的一部分由於資金和資源約束。
開發預測規則將使用在缺乏資源的環境下,尤其是偏遠地區限製優先級獲得病毒載量檢測和治療決策的目的。它可能會降低艾滋病毒相關死亡率的孩子會繼續失敗的方案,因為缺乏病毒載量檢測。此外,它將有助於調查兒童藝術的有效性。潛在的過度診斷的預測規則ARTF和不必要的切換也將檢查。
確認
作者感謝Hawassa大學支持這個項目。他們也承認所有的數據收集器,孩子和家長抽出時間參與這項研究。
引用
腳注
貢獻者它構思的想法。它和BAF發達意向書(法)。井下電視,BAF, DJ和基於“增大化現實”技術的貢獻與完整的提案開發,編寫、分析和編輯的手稿。
資金這個項目是由國際艾滋病協會,密碼兒科艾滋病毒研究資助項目(格蘭特ID: 307 -泰德)。
相互競爭的利益沒有宣布。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明我們的數據可以訪問在個案基礎上從Hawassa大學獲得IRB批準後。