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摘要
目標關於使用鉑圈治療咯血患者的超選擇性支氣管動脈栓塞(ssBAE)的安全性和長期療效的證據尚不充分。本研究的目的是評估使用鉑線圈而不是顆粒治療咯血的全新選擇性ssBAE的安全性和術後3年無咯血生存率。
設計單中心回顧性觀察研究。
設置日本咳血肺循環中心。
參與者共有489例連續的大咯血和非大咯血患者，他們在沒有惡性腫瘤或血液透析的情況下接受了重新選擇的ssBAE。
幹預措施ssBAE使用鉑金線圈。所有患者術前均行CT血管造影，以確定咯血相關動脈(HRAs)並進行手術規劃。
主要和次要結果測量從最後一次ssBAE會議開始的3年咯血複發和死亡率的綜合。還評估了主要終點的每個組成部分以及定義為所有目標HRAs成功栓塞的程序成功。
結果患者年齡中位數為69歲，46.4%為男性。靶血管總數為4條(四分位數2-7)，手術成功率為93.4%。主要並發症8例(1.6%)，其中主動脈夾層1例，症狀性小腦梗死2例，縱隔血腫5例。Kaplan-Meier分析估計1年無咯血生存率為86.9% (95% CI 83.7% ~ 90.2%)， 2年為79.4%(74.8% ~ 84.3%)，3年為57.6%(45.1% ~ 73.4%)。隱源性咯血傾向於表現出最有利的結果，而非結核分枝杆菌表現出最糟糕的結果(調整後p=0.250)。
結論我們證明了使用鉑線圈的選擇性ssBAE的安全性和長期療效，並確定它是治療咯血患者的一種有價值的治療選擇。
- 支氣管動脈栓塞
- 計算機斷層血管造影術
- 線圈
- 咳血
這是一篇開放獲取文章，根據創作共用屬性非商業(CC BY-NC 4.0)許可證發布，該許可證允許其他人以非商業方式分發、混音、改編、在此作品的基礎上進行構建，並以不同的條款許可其衍生作品，前提是原始作品被正確引用且使用是非商業性的。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
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本研究的優勢和局限性
本研究的優勢包括大樣本量和選擇性超選擇性支氣管動脈栓塞術(ssBAE)的標準化方案。
我們可以安全地執行ssBAE，成功率很高。
本研究為單中心、回顧性觀察性研究。
在統計分析中不能考慮ssBAE患者的潛在呼吸係統疾病狀況的詳細信息。
簡介
咯血被定義為氣道出血，是一種嚴重的臨床並發症，可致命。1 - 6有呼吸和血流動力學支持的咯血基本上有四種治療方案:藥物治療，支氣管鏡幹預，導管幹預，如支氣管動脈栓塞(BAE)和肺葉切除術。1 - 6BAE是在咯血的主要原因之一是全身肺分流，如支氣管肺分流，導致肺血管破裂的基礎上介紹的;4 - 8幾十年來，它在大咯血的緊急姑息性止血中發揮了重要作用。5，6隨著CT血管造影等介入設備和技術的進步，持續性突然的意外咯血也會嚴重損害患者的生活質量，最近越來越多的研究者研究了BAE用於長期止血的應用。9-14事實上，有幾份報告表明，與明膠海綿相比，使用聚乙烯醇(PVA)或2-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)進行BAE後的長期預後有所改善。10 - 14然而，由於在使用依賴血流的栓塞材料(如PVA或NBCA)時應極其謹慎，因此可控栓塞材料(如金屬線圈)理論上也可以成為安全有效的BAE程序的候選材料。10 - 15由於金屬線圈BAE的證據很少，本研究的目的是評估選擇性超選擇性BAE (ssBAE)的安全性和長期(3年)療效，使用鉑線圈作為栓塞材料，並基於CT血管造影結果回顧性評估持續性咯血患者的程序規劃;我們在日本Eishinkai咯血和肺循環中心(EHPC)連續招募了489名患者。
方法
研究患者和數據收集
在2010年4月至2015年12月訪問EHPC的533名連續咯血患者中，489名(696例手術)有可用結果數據的患者接受了重新選擇的ssBAE，參與了本研究。咯血被定義為每次事件中估計有> - 20cc的氣道出血。在本研究中，咯血包括大咯血和非大咯血。大約20毫升的咯血是ssBAE候選人的最低要求條件;然而，考慮到咯血嚴重損害患者的生活質量，ssBAE的適應證是全麵的。我們的典型候選人是經曆持續突然的意外咯血的患者，無論咯血的數量如何，這嚴重損害了他們的生活質量。例如，他們中的大多數人可能會猶豫去購物，因為他們經常害怕在公共場合突然突然咯血。因此，非大咯血也是我們的目標。咯血的複發定義為咯血量超過20 mL以上，因為我們的目標是徹底根除咯血，而且大多數患者為了日常生活無事件發生而進行了ssBAE，因此患者由於生活質量嚴重受損而選擇再次進行BAE。由於EHPC基本上是一個選擇性的ssBAE中心，我們在本研究中的目標是闡明ssBAE對長期止血的療效，我們排除了緊急ssBAE。 The reason for this is that the purpose of ssBAE is totally different between emergency and elective ssBAE at our institution. The main purpose of emergency ssBAE is rapid haemostasis to achieve haemodynamic and respiratory stability leaving aside a long-term efficacy. In contrast, the main purpose of elective ssBAE is to achieve long-term haemostasis to improve the quality of life of patients. Thus, exclusion of emergency ssBAE cases is needed to appropriately evaluate the long-term efficacy of elective ssBAE. Further, 32 patients with lung cancer and 6 patients with haemodialysis were also excluded because the impacts of malignancy or haemodialysis on the survival rate were assumed to be high, and we speculated that it is difficult to accurately evaluate the efficacy of ssBAE for long-term haemostasis in such patients (圖1)．我們收集了中所示的所有變量的數據表1而且2回顧病人的記錄。使用多種方法收集結果數據，包括回顧患者記錄、EHPC工作人員與患者或家屬之間的電話通話記錄、與患者接受後續護理的其他醫院的通信，或EHPC向參與者發送的後續問卷。這項研究得到了波士頓科學公司研究者發起的獨立研究基金的支持。通過問卷調查獲得知情同意。然而，由於本研究使用的回顧性數據主要來自醫院記錄，因此放棄了書麵知情同意的要求。之前有幾個案例作為病例報告發表在另一個期刊上，我們從該期刊獲得了修改使用圖像的轉載許可(所有圖像都經過修改，與原始圖像不同)。16
病人選擇流程。超選擇性支氣管動脈栓塞術。
咯血相關動脈的鑒定
所有患者術前均行CT造影劑增強血管造影，以評估咯血的潛在原因、出血部位和可能的咯血相關動脈(HRAs)，以便應用16排多排CT (SIEMENS SOMATOM Emotion 16)進行手術規劃。5，6，9，17掃描參數如下:準直1.6×1.2 mm;管電壓130kv;管電流由CARE Dose4D係統根據患者體質確定，範圍為20至345 mA;旋轉時間600 ms;節距1.2 mm;切片厚度1.5 mm，重建增量0.70 mm。我們試圖通過CT血管造影篩查三維重建圖像(圖2)．三維圖像使用1.5 mm直徑切片重建，使用Ziostation 2經典S V.2.0.1.0 (Zio soft，東京，日本)。所有的CT血管造影篩查都是由經驗豐富的放射技術專家全麵進行的。我們發現了一些先前報道的可能是HRA的跡象，如圖所示圖2．這些症狀包括與正常大小相比血管擴張、血管彎曲、血管直接分流、動脈瘤形成、肋間動脈侵入肺的胸膜粘連和磨玻璃影，提示吸入血液，盡管其中一些症狀僅在特定病例中發現。1，5，6，8，9候選HRAs包括與(1)主動脈相關的動脈，如支氣管、肋間、肺韌帶和膈下動脈;(2)鎖骨下動脈，如胸內動脈、上肋間動脈、甲狀腺下動脈;(3)腋窩動脈，如胸側動脈、胸肩峰動脈和肩胛背動脈。1，5，6，8，9
ssBAE前後HRA的三維CT和血管造影表現。ssBAE術前(B, E, H)和術後(C, F, I) HRA的三維CT (A, D, G)和血管造影結果(C, F, I)，大寫字母(A - C)表示異常的右BA和正常的左BA，並伴有共主幹，在給予凝膠海綿後成功地用三個platinum線圈栓塞了異常的右BA (C)。中間病例(D - F)顯示異常的左IPA和正常的右IPA，伴有共主幹。異常的左側IPA成功地用3個鉑線圈栓塞(F)。小寫字母(G-I)表示異常的右側第5 IA，在給予明膠海綿後用3個鉑線圈栓塞(I)。所有異常動脈均表現為擴張和扭曲的解剖變形，伴肺動脈血流量增加和分流。經許可的修改複製典型醫學圖像和視頻雜誌（J Typ醫學圖像視頻2016年:案件編號147、148、156http://thejtmiv.com，最後訪問時間為2016年12月20日)。BA，支氣管動脈;HRA，咯血相關動脈;IA，肋間動脈;IPA，膈下動脈;超選擇性支氣管動脈栓塞術。
ssBAE的標準協議
所有的ssBAE手術都是由經驗豐富的介入肺科醫生進行的，他們是每年至少進行50次介入放射學手術的呼吸內科醫生。我們的標準ssBAE協議需要兩條接近路線。主動脈相關的HRAs通過經股入路進行ssBAE，鎖骨下和腋窩相關的HRAs通過經橈骨或肱入路進行ssBAE。在考慮患者的病情和CT結果提示的可能HRAs後，由主治醫生自行決定ssBAE會議的次數和入路位置。所有可能的HRAs都是在CT中通過動脈造影進行超選擇性評估的，該動脈造影使用5 Fr引導導管和3 Fr微導管係統(0.014或0.016英寸導絲)。一般不做主動脈造影術。當觀察到全身肺分流、毛細血管增生或造影劑外滲到肺組織等異常時，使用3 Fr微導管係統對其進行超選擇性栓塞。所有病例中使用的栓塞材料均為鉑可拆卸或可推線圈(IDC或Interlock或VortX Boston Scientific Japan, Target Stryker Japan, Nester Cook Japan, C-STOPPER PIOLAX)。標準線圈展開操作如圖所示圖3．考慮到日本的保險成本限製，我們盡可能使用≤3個鉑線圈來為每個HRA栓塞。在試驗的基礎上，NBCA和明膠海綿在幾個病例中用作輔助治療。我們對這些輔助治療的推測是，用明膠海綿預閉塞可能會減少栓塞所需的線圈數量，或者後纏繞nbas可能會改善ssBAE後的長期止血效果。沒有使用PVA，因為在研究期間，PVA不在日本醫療保險範圍內。程序成功被定義為在ssBAE會議期間成功栓塞所有目標HRA，即使一個HRA栓塞失敗也被認為是程序失敗。
支氣管動脈栓塞中標準線圈展開操作示意圖。我們的標準支氣管動脈線圈栓塞手術包括兩個步驟。首先是錨定線圈展開(A-C)，然後是充填或整理線圈展開(D-F)。在栓塞動脈區放置微導管(A)後，插入一個IDC-18軟聯鎖可拆卸線圈(Boston Scientific, Tokyo, Japan)作為錨定線圈(B)。可拆卸線圈在最終放置前可以前進和收回。通過隔離交鎖臂(C)來實現控製線圈的展開。然後我們小心地取出輸送線，再次使用VortX纖維可推線圈(Boston Scientific, Tokyo, Japan)作為填充或整理線圈進行類似的操作。錨定線圈展開的目的是為後續密集卷取(即充填或整理線圈展開)獲得立足點。我們更喜歡使用高血栓形成線圈作為填充或整理線圈。也可以上網參考補充視頻1．更詳細的信息也可在每個產品的網站。
統計分析
主要終點是從最後一次ssBAE會議開始的3年咯血複發和死亡率的綜合。次要終點為3年無複發咯血率和3年生存率。在世的患者在最後一次隨訪時進行了檢查。使用中位數和iqr(四分位數1-3)總結連續變量，使用計數和百分比方法總結分類變量。采用Kaplan-Meier分析估計各終點的發病率，並采用調整方差分析(ANOVA)檢驗基礎疾病之間的差異。采用多變量Cox比例風險回歸模型進行方差分析。在調整後的方差分析中，我們使用以下變量作為協變量，並對缺失變量進行多重歸因:年齡、性別、體重指數、當前吸煙、ssBAE方法和目標血管總數。所有統計檢驗均為雙側，α水平為0.05被認為具有統計學意義。所有統計分析均采用R軟件包(V.3.2.1;R開發核心團隊)。
結果
在本研究中，對489例連續的患者共進行了696次ssBAE手術進行了回顧性分析。患者特征總結於表1．患者年齡中位數為69歲，46.4%為男性。表2詳細說明過程信息。在所有研究患者中，ssBAE的次數為58.9%為1次，39.9%為2次，1.2%為3次。平均靶血管數為4條(2-7條)。手術總成功率為93.4%，其餘6.6%的失敗主要是由於來自主動脈弓下方的異位支氣管動脈栓塞困難，導致其中一條血管栓塞失敗。主要並發症8例(1.6%):1例主動脈夾層，2例症狀性小腦梗死，5例縱隔血腫。腹主動脈瘤患者在肋間動脈造影導管引導操作時發生主動脈夾層。我們推測該並發症的主要原因是主動脈壁脆弱。1例經股骨入路行上肋間動脈造影時發生小腦梗死，可能是由於導管尖端衍生的椎動脈粥樣硬化性碎屑栓塞。這可以通過經橈骨入路來避免。1例術後發生小腦梗死; its possible mechanism included thrombus embolisation derived from the proximal part of the embolised supreme intercostal and internal mammary arteries. Thus, coil embolisation cases near the vertebral artery need careful attention. In addition, mediastinal haematoma was addressed by haemostasis with platinum coil embolisation of the proximal arteries.圖2為ssBAE前後HRA三維CT及血管造影表現的代表病例。
有57例反複咯血，23例死亡。圖4詳細描述了每個終點的Kaplan-Meier估計。1年無咯血生存率為86.9% (95% CI 83.7% ~ 90.2%)， 2年為79.4%(74.8% ~ 84.3%)，3年為57.6%(45.1% ~ 73.4%)。5例死亡與咯血有關，5例死於基礎疾病加重，5例死於肺炎，8例死於原因不明。雖然沒有統計學意義，但隱源性咯血往往表現出最有利的結果，而非結核分枝杆菌(NTM)的結果最差(調整後的ANOVA p=0.250)。1年無複發咯血率90.4%(87.6% ~ 93.3%)，2年無複發咯血率85.9%(82.1% ~ 89.9%)，3年無複發咯血率67.7%(55.5% ~ 82.6%)。1年生存率為96.2%(94.3% ~ 98.0%)，2年生存率為93.3%(90.3% ~ 96.4%)，3年生存率為91.8%(88.2% ~ 95.5%)。
每個終點的Kaplan-Meier估計。*p調整方差分析後的值。括號表示有危險的患者數量。方差分析;NTM，非結核分枝杆菌;肺結核,肺結核。
討論
在這項研究中，我們通過入組489例患者、696例手術，全麵論證了選擇性使用鉑線圈的ssBAE的安全性和長期有效性。10 - 15選擇性ssBAE的大樣本量和標準化方案使我們能夠清楚地評估使用鉑線圈的ssBAE對持久性咯血的影響。使用鉑線圈進行ssBAE的安全性和長期療效與使用其他材料(如PVA或NBCA)進行ssBAE的結果相當。10 - 14由於以前隻有很少的關於使用鉑線圈的ssBAE的證據，我們的研究為醫生提供了這一領域的新見解。15我們相信，我們的數據將有助於治療咯血患者的進步，咯血嚴重損害患者的生活質量。
線圈embolisation
使用BAE的基本原理是咯血的主要原因之一是放置係統性肺分流器。四種可用材料通常用於HRAs栓塞。4 - 8最常規和最流行的栓塞材料是明膠海綿。它仍然經常被使用，因為它相當便宜和容易使用;然而，由於吸收，其效果通常是有限的和短暫的。5，6，12為了克服這一限製，引入了PVA和NBCA。特別是，NBCA的長期療效令人印象深刻。13，14然而，應該強調的是，在使用液體栓塞材料(如NBCA)時應非常謹慎，因為如果介入醫師沒有足夠的經驗，會有誤栓塞的風險，特別是在脊柱分支。5，6，13，14，18，19
相比之下，我們的ssBAE標準方案的獨特之處在於我們使用鉑線圈作為栓塞材料。15在這一點上，鉑金線圈通常不用於BAE;它們最常用於非常特殊的情況，如肺動靜脈畸形或拉斯穆森動脈瘤。20.，21雖然所有栓塞材料都有其優點和缺點，但我們發現，與依賴血流的材料相比，使用鉑線圈可以相對容易地控製栓塞部位。5，6事實上，我們的手術總成功率為93.4%，主要並發症發生率僅為1.6%，這表明線圈植入是一致的、安全和可控的。這些良好的手術結果部分是因為在透視引導下鉑線圈的高可見性。盡管一些作者報道了金屬線圈栓塞可以堵塞更多近端血管，並可能在咯血複發時防止再次栓塞，5，6，20.，21當咯血複發時，我們可以反複進行ssBAE以栓塞先前閉塞部位近端的HRAs(參考HRAs的剩餘近端血管)圖2C, F, I)。我們認為，與血液依賴材料的線性液體栓塞相比，鉑線圈的精確栓塞有助於可控HRA栓塞。對於沒有經驗的介入肺科醫生來說，可拆卸線圈是一個很好的選擇，而液體型材料栓塞不能再次嚐試。此外，作者特別發現可拆卸線圈在引導導管後備力不足的情況下的效用。在這種情況下，由於微導管的位置不容易固定，很難在目標部位展開線圈，可能需要多次縮回。盡管很難詳細討論ssBAE的成本效益問題，因為不同機構的成本和標準程序可能不同，但對於ssBAE來說，金屬線圈的主要缺點是成本，特別是可拆卸線圈。然而，這一問題可以通過經驗豐富的幹預人員在ssBAE中增加可推鉑線圈的使用來解決，因為其成本是可拆卸線圈的四分之一。成本效益，以及風險和收益，應該由每個醫生根據他們的經驗來確定。
長期預後
在本研究中，我們發現1年無咯血生存率為86.9%(83.7%至90.2%)，2年為79.4%(74.8%至84.3%)，3年為57.6%(45.1%至73.4%)。盡管我們應該謹慎解釋這些數據，因為患者的預後可能因其基礎疾病而異，但手術結果與其他ssBAE材料(如PVA或NBCA)的結果是有利的，並且具有可比性。10 - 14例如，哇等14報道稱，在一項最大的回顧性觀察性研究中，合並PVA的ssBAE患者(n=293) 1年和3年無咯血生存率分別為77%和68%，合並NBCA的患者(n=113)分別為88%和85%。
我們還確定隱源性咯血傾向於表現出最有利的結果，而NTM傾向於表現出最糟糕的結果，盡管這些差異沒有統計學意義。這些發現與先前的實驗報告一致，表明咯血的預後差異取決於基礎疾病。例如，幾項研究報告了慢性結核病或曲菌病患者的預後更糟。5，10，11，14
BAE後咯血的複發可由不完全栓塞、栓塞支氣管動脈再通、其他動脈血管區域的側枝、漏診的罪魁禍首血管、不充分的因果治療或潛在肺部疾病的進展引起。5，6評估金屬線圈在ssBAE後複發咯血的機製和確定複發咯血的預防策略是另一個需要進一步研究的臨床問題。
無論如何，選擇性線圈栓塞應被認為是咯血的一線選擇之一，而不是由於可分離線圈栓塞的可控性，考慮到其長期療效和避免非靶組織壞死的安全性，而被認為不如顆粒栓塞。
研究的局限性
有幾個研究的局限性應該被提及。首先，由於咯血嚴重程度的數據沒有以統一的定量方式收集，因此很難客觀地回顧性評估咯血的數量。3.其次，對患者基礎呼吸係統疾病的控製也影響預後。由於許多研究患者由外部機構的主治肺科醫生進行醫療管理，並被轉介到我們的機構專門進行選擇性ssBAE，因此本研究中沒有關於他們呼吸疾病狀況的詳細信息。6第三，有批評認為不應該使用ssBAE治療非大量咯血，因為一些醫生對其安全性表示擔憂，缺乏長期療效的證據。然而，我們相信主治肺科醫生能夠理解突發性意外咯血如何損害患者的生活質量，即使它不是巨大的。主治醫生應該了解如何從持續性意外咯血中解脫出來對這些患者是有價值的。本研究中所有患者均接受發生重大並發症的風險。第四，在研究期間，一些與程序相關的信息，如程序時間，雖然最近的中位程序時間為113 min。第五，各研究對主要並發症的定義不同;然而，我們采用了介入放射學實踐標準委員會指南中的定義。22最後，我們的研究是單中心、回顧性觀察性研究。我們的數據在解釋時應該考慮到這些限製。
結論
我們使用鉑線圈證明了選擇性ssBAE的安全性和長期有效性。使用鉑線圈的ssBAE是治療咯血患者的一種有價值的治療選擇。
致謝
作者對Kishiwada Eishinkai醫院的Seiei Shirakawa博士、副會長Unshow Shirakawa和日本臨床研究學會對我們工作的全力支持表示感謝。
參考文獻
腳注
貢獻者HI、MH和MR完全訪問了所有研究數據，並對數據的完整性和數據分析的準確性負責，包括特別是任何不良影響。HI, MH, MR, JT, MY, MA, YN, DK, KY和AS對研究設計，數據分析和解釋，以及手稿的撰寫和最終批準做出了重大貢獻。
資金這項研究得到了波士頓科學公司研究者發起的獨立研究基金的支持。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準該研究方案符合赫爾辛基宣言標準，並獲得EHPC倫理委員會批準(批準號2012-02)。
出處和同行評審不是委托;外部同行評審。
數據共享聲明沒有其他數據可用。