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背景較低的社會經濟地位(9)與自殺行為的風險增加在高收入國家,但這種聯係還不清楚在低收入和中等收入國家。
方法我們調查了協會165年9月與自殺未遂的橫斷麵調查233斯裏蘭卡人。9月數據被收集在家庭(資產、社會地位(最高職業的家庭成員),外國就業和年輕(≤40年)女戶主家庭)和個人水平(教育和職業)。Respondent-reported自殺企圖在過去一年的數據記錄。隨機邏輯回歸模型,占集群,是用來調查協會9月自殺未遂。
結果家庭報道398年企圖自殺前一年每100人(239 000)。更少的資產(或3.2,95%可信區間2.4到4.4),每天工資勞動者(即不安全/低收入工作;或2.3,95%可信區間1.6到3.2),最高的職業家庭內增加自殺的風險。在個體層麵,每日工資勞動者在與農民相比增加自殺的風險。最強大的協會與低水平的教育(或4.6,95%可信區間2.5到8.4),男性比女性更強大的協會。
結論我們發現指標較低的SEP與農村斯裏蘭卡增加自殺的風險。縱向研究與客觀的措施需要自殺企圖證實這種聯係。
試驗注冊號碼NCT01146496;Pre-results。
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本研究的優點和局限性
這是第一大(n > 165 000)代表在一般人群(沒有年齡/性別限製)樣本調查協會的社會經濟地位(SEP)在南亞國家試圖自殺。
這項研究並沒有同時調整9月的若幹措施,因此能夠提供一個更好的估計比先前的研究協會的SEP與自殺行為在這一地區。
首次分析調查是否9月關聯不同的男性和女性在這一地區一般人群樣本。
結果依賴於被調查者報告衡量的結果,並可能受到反向因果關係由於橫斷麵設計。
介紹
自殺是過早死亡的主要原因在低收入和中等收入國家(LMIC)在南亞和東南亞;世界上55%的自殺事件發生在這些國家。1更好的理解自殺和自殺未遂的風險因素在這些設置是至關重要的發展了解自殺預防政策。
在LMIC不同於自殺的流行病學,在高收入國家(嗝)。不像嗝,許多LMIC高自殺率在年輕人中,尤其是女性。2,3在高收入東南亞國家如日本和韓國,自殺的性別比例較高(男:女分別為2.7和2.3,)比與亞洲兩個最大的LMIC相比,中國和印度(1.6)(0.8)。1然而,性別比率的自殺企圖是相似的嗝和東南亞低收入和中等收入國家,女性比男性更高的利率。4,5一種解釋的差異可能是自殘的行為中使用的方法的差異。農藥中毒是一種自殺方式在LMIC頻繁,並經常用於與相對較低的自殺意圖的自殘行為。6,7相反,在東南亞嗝,像香港和新加坡,最常見的自殺是跳躍的高度,8和自殺企圖的最常見的方法是通過藥物中毒。4由於相對較高的病死率的方法(即農藥中毒)用於在LMIC自殘的行為,自殺的流行病學可能更類似於自殘自殺未遂比嗝。9它也被認為有重要的文化差異在自殺行為在亞洲的西方嗝,因此風險因素與自殺行為的關聯可能有所不同。10
社會經濟地位(9月)一個重要的角色在嗝的自殺行為,一些研究報告個人9月較低五倍大的風險。119月我們定義包括兩個重要的社會和經濟因素在決定一個人在社會的地位(ie,他們是如何看待自己的地位和它們是如何被別人認可)。129月與物質財富密切相關,可能是這個,而不是一個人的“地方”社會,影響自殺風險。之前一直認為協會與自殺行為的危險因素在亞洲不同觀察更多的西化嗝。13最近的一項係統回顧得出結論,這種關係的本質LMIC南亞和東南亞尚不清楚,這與世界其他地區相比,相對很少有研究在亞洲LMIC檢查本協會14和那些有幾個局限性。一些研究比較了9月自殺的特點與其他死因死亡,但這低估了協會與其他9月過早死亡的原因可能是強烈的社會的。3,15其他的研究都集中在人口的一個子集(即隻是女性年輕或年長/個人)或多個調整的措施9月在相同的分析;14後一種方法可能會減少/低估了SEP和自殺行為的措施之間的聯係。係統回顧並沒有確定一個來自斯裏蘭卡的研究(國家有世界上自殺率最高的國家之一在1990年代中期)與傳統調查協會的自殺行為(即教育/職業)9月。在最近的一次係統的回顧LMIC自殺和貧困,需要更多的國家協會研究突出顯示。16
嗝的研究表明,可能存在性別差異與自殺協會9月/自殺未遂。研究也表明,協會的自殺和低收入水平,教育和就業/占領狀態在男性比女性強。11,17,18性別差異在協會9月南亞LMIC自殺/試圖自殺的風險尚不清楚。重要的是要理解是否關聯不同的男人和女人之間,因為這允許適當的公共衛生幹預措施計劃。
在這項研究中,我們使用收集的數據作為大型集群的一部分在斯裏蘭卡隨機控製試驗19調查:(1)協會9月使用9月與一般人群試圖自殺風險措施在個人和家庭層麵;(2)性別和年齡的差異SEP-related試圖自殺的風險。
方法
斯裏蘭卡
斯裏蘭卡是一個較低的中等收入國家位於印度東南部沿海,與識字率很高(96% Sri斯裏蘭卡人口普查2011)和高壽命(2014 - 75年世界銀行的數據)。最親密的鄰居印度的識字率為74%(2011年印度人口普查),平均壽命為68歲(2014 -世界銀行的數據)。斯裏蘭卡的主要自殺預防工作包括建立總統委員會的立法變化(主要是在可用性的有毒農藥)和改善臨床管理的人企圖自殺。20.
參與者
本分析中使用的數據收集的基線調查社區集群隨機對照試驗來評估安全的存儲設備的有效性在減少殺蟲劑自體中毒Anuradhapura區農村地區的斯裏蘭卡。19,21數據收集2010年12月31日至2013年2月2日。所有人都生活在研究區都有資格列入。基線調查的細節已被先前描述。19,21短暫,我們進行了一次上門家庭調查團隊的高中畢業生(a - level)(最多25個數據收集器)。麵試進行了麵對麵的訪談數據收集器和一個成人(≥18年)家庭成員。務實的原因,這項調查是由麵試任何(有時不止一個)家庭的成員,根據他們的可用性數據收集器時訪問。口頭同意家庭參與從18歲以上應對調查。我們記錄家庭成員出席的時間調查。數據收集器收到定期進修培訓、審核和反饋數據質量。21麵試進行了複合內的受訪者在他們當地語言(僧伽羅語、泰米爾語)。如果沒有可供家庭成員的采訪中,我們回到這些家庭在不同的時間(天)至少三次限製偏差。
物流為目的,研究區域分為10個地區/樂隊。我們從樂隊2 - 10隻包括收集的數據,作為我們的樂隊1中數據結果(自殺)和9月的一個測量(家庭建設)收集使用稍微不同的定義。
采訪數據
調查包括家庭和每個家庭成員的數據特征。我們也記錄了自殺企圖據報道,由家庭成員發生在過去的一年。的細節問題(翻譯成英語)可以在網上找到補充材料的方法;調查數據直接記錄到手持設備上。21為了確保收集的數據的質量,我們進行了常規可靠性比率檢查(3%的家庭被重新測量)。我們還進行了自動數據記錄檢查強調數據錄入錯誤,丟失的字段和數據不一致。
9月的措施
家庭的措施
複合資產得分綜合資產得分是派生通過結合數據對家庭建設和機動車輛所有權(見在線補充材料的方法詳情)。為了創建一個資產得分,我們二分車輛所有權和家庭建設,並結合這些總分。這些類別允許我們創建一個序數變量有三個水平降低(無機動車輛和質量差的家庭建設);中間(機動車輛或moderate-quality /高質量的家庭建設)或高(機動車輛所有權和moderate-quality /高質量的家庭建設)資產所有權。
排名最高的職業的一個家庭成員最高職業的家庭成員被用作衡量社會地位的整個家庭。職業是派生的排名由社區焦點小組在該地區(見在線補充材料的方法)。表1給出了根據排名發達的職業類別。個人被劃分為一個受薪的職業如果他們接到一家公司的月薪,沒有政府雇員,海外工人或安全部隊,作為這些單獨的類別在這個數據集。例子是車間工人的受薪員工,保險銷售人員和銀行職員。個體是為自己熟練的工作人員沒有員工。個體是木匠和建築商的例子。日常工資勞動者主要是不熟練的人從事的任務和接收每日工資;沒有合同與這種類型的職業(即不安全),他們傾向於接受低工資。國內工人、農業工人和非熟練手工勞動者被歸為這一類。
年輕的女負責人household-each家庭戶主,由性別和代際層次結構。報告的一位年輕的女戶主家庭成員是罕見的,因為文化規範。女性戶主的家庭更容易被社會和物質上弱勢群體;22這是尤其是中青年女戶主家庭。女戶主的平均年齡在我們的數據集(SD 18) 50年。沒有統一的定義,定義一個年輕的女戶主的年齡截止;我們選擇的截止≤40年。我們也調查了不同的切割點定義是否年輕女性的家庭(≤30年(n = 320)和≤50年(n = 8234)協會這個測量的影響。
不需要大學文憑外國employed-migration中東非專業職業是一種常見的現象在斯裏蘭卡。Anuradhapura區,60%的臨時性移民就業是女性(人口2011)。遷移,尤其是女性,被認為是導致破壞家庭和自殺風險,有關移民本身和留下來的。23我們使用不需要大學文憑的外國移民遷移程度工作的一項指標。
單獨的措施
個人9月措施:(1)最高教育資格;和(2)占領。學曆被分為四類:(1)不上學;(2)小學;(3)完成普通級別(o級)考試是在16歲,(4)大學/先進水平考試(a - level)水平在18歲。
結果測量
受訪者被問到以下問題:(1)“有人在這個家庭試圖自殺嗎?”;和(2)有人死於自殺未遂?雖然我們沒有測量自殺意圖,所使用的措辭的問題至少有一些溝通意圖。如果試圖報道,受訪者被要求當這發生:去年,或在一年多以前任何家庭成員(過去和現在)。家庭成員(s)試圖自殺記錄在可能的情況下,使我們能夠識別個人家庭成員在93%的情況下試圖自殺。我們隻包括自殺企圖在這個分析因為人口調查數據沒有收集死去的人。為了檢查潛在的偏見介紹由於未能匹配情況下,在家庭中,我們做了敏感性分析。
統計分析
在這項研究中,我們隻包括那些≥10歲因為沒有報道自殺企圖在這個年齡。分析僅限於自殺報道發生在過去的一年裏,以確保9月和其他因素的假設測量時的基線調查相關的事件。我們進行了一個完整的案例分析,包括個人與缺失的數據(見在線補充表S1)。為了調查排除那些缺失的數據是否有偏見的結果,我們將案件的特點與完整和不完整的數據。為分類變量的回歸模型,我們使用最高的9月作為參考類別,除了職業,我們使用農民作為參考類別,這是最大的集團在家庭層麵。
我們的數據集群(人們在家庭內,中等家庭大小= 3人);因此,我們使用了隨機邏輯回歸模型來調查與自殺企圖協會9月的各種措施;這樣的模型聚類效果。所有模型調整年齡和性別;原油協會在網上是可得到的補充材料(表2)。我們使用家庭作為聚類的單位。考慮到許多因素高度相關,9月我們協會調查每個9月單獨因素。我們還測試了使用測試統計互動的年齡和性別差異;這些分析,年齡分為兩組(大致相等的大小)。
數據集不包含關於精神疾病的信息,一個證據確鑿的自殺行為的危險因素。然而,精神病發病率的措施已經可用,我們將不包括在我們的最終模型因為精神病發病率可能躺在因果通路。可以是,例如,一個人的精神狀態不佳導致其較低的9月(即社會選擇),或者一個人9月更容易受到較低發展精神障beplay体育相关新闻礙(即社會因果關係)。因此,模型包括與9月可能減少並發精神疾病協會的力量可能是一個overadjustment。
一些(34%)的家庭成員沒有出現在家庭全年(缺席1 - 11月(30%)或< 30天(4%))。略高與低資產比例的個人家庭得分離家生活與個人在家庭中/高資產得分。有可能被申請人可能不知道自殺(s)由家庭成員(他們在別處發生),而這可能會影響任何關聯。研究這個問題,我們進行了靈敏度分析限製研究樣本的個體在前12個月住在家裏。我們也調查應答者的影響類型的低水平的教育之間的聯係(9月測量最強協會),在過去的一年裏嚐試自殺。我們這樣做是因為某些受訪者可能或多或少可能知道過去的自殺企圖。例如,家庭的戶主是被申請人更有可能報告更準確地在過去的自殺企圖比一個家庭沒有家庭作為一個應答者(例如,如果一個年輕的成年子女沒有被告知父母的自殺企圖之一)。
結果
研究特點
安全儲存試驗調查了53 471戶(223 925人)反應率為95%;47 919戶(165 233人)和完整的數據都有資格列入本分析(圖1)。比較合格的參與者(n = 168 771)齊全(n = 165 233(98%))和不完整的數據(n = 3538(2%))顯示不完整的情況下,更有可能來自家庭不需要大學文憑的外國雇傭個人(12.4% vs 10.2%)。9月的分布提出了表1。中等家庭的大小是3成員(數據未顯示),與大多數的個人(65%)生活在家庭資產高的分數。隻有1.5%的人住在一個家庭和一個年輕的女戶主(≤40年)。
流程圖的家庭/個人包括在分析中。*家庭/個人住在一個地方多。n =家庭(個人)。
有398(175名男性;223女性)個人respondent-reported自殺前12個月的數據收集。這些給的239每100 000≥10歲;266年每100人000年婦女和215每100人000人。年輕女性(十到二十五歲)發病率最高(530 100 000),而老年婦女(56 +年)率最低每100 000 (14)。
協會9月自殺未遂
家庭用更少的資產更有可能報告一個自殺未遂的趨勢(p值< 0.001;表2)。在調整年齡和性別模式,家庭日常工資勞動者(或2.25)的風險最高的職業的家庭更有可能包括個人respondent-reported自殺未遂(表2)。有5例自殺未遂的家庭與一個單獨的一個“其他”占領的最高職業家庭;所有五個病例發生在家庭與女性工作者的最高職業家庭。而言,每個人的職業,每天工資勞動者顯示respondent-reported自殺未遂與農民的風險更高。其他職業的風險減少自殺未遂與農民;政府工作人員/外國雇傭畢業生,安全部隊、商人和學生(或≤0.25)最低風險。低水平的教育試圖自殺的風險增加趨勢(p值< 0.001)。沒有統計證據的風險增加,個體從一個家庭不需要大學文憑的外國雇傭成員或一個年輕的女戶主(≤40年)。
年齡/性別差異在關聯
有強大的統計證據表明教育協會respondent-reported自殺企圖在男人和女人不同(p值交互≤0.001;表2)。低水平的教育協會在男性比女性更大,與那些沒有參加學校展示最顯著差異(近三倍)男人和女人之間。
隻有年齡與資產可能計算出交互參數得分,家庭不需要大學文憑外國雇傭個人和教育。沒有統計修改年齡的影響的證據(p值交互範圍從0.13到0.79)。
敏感性分析
我們進行了四個敏感性分析。效應估計的分析所有家庭企圖自殺,不管個人是否匹配,表示類似的結果我們主要分析(見在線S3補充結果表)。當我們排除個人全年沒有出現在家庭,respondent-reported自殺企圖的協會9月往往是減毒,但沒有改變我們的結論(見在線補充結果表S4)。調整為被申請人類型沒有影響效應估計的主要分析(見在線補充結果表S5)。最後,我們調查是否改變了年齡截止定義年輕女性的家庭影響了我們的發現。個人與一個年輕的女戶主家庭(≤30年,n = 320) 4.8 (95% CI 1.3 - 13.6)試圖自殺的風險更大,相對於1.6 (95% CI 0.7 - 3.0)截止40歲或更年輕。一個年長的年齡截止(≤50年,n = 8234)顯示,類似大小的影響(或1.4,95%可信區間1.0到2.1)40年年齡截止。一個額外的事後分析比較年輕女性的家庭本身的風險的其他類似年齡的女性顯示統計證據,作為一個年輕的女戶主(無論年齡截止使用)試圖自殺的風險增加了2 - 6倍在這些女性。
討論
主要發現
本橫斷式研究的結果在斯裏蘭卡表明農村貧窮的9月,以資產衡量得分,職業和受教育程度較低,增加respondent-reported試圖自殺的風險。最強大的協會(風險增加四倍)與沒有上學。這種聯係是男性比女性要強大的多。個人從事日常工資工作(即不安全的低收入工作,無論性別)的相關風險最高自殺未遂,也被從一個家庭每天工資工人為最高的職業。
相比其他的研究
我們的研究結果是一致的與該地區其他類似研究顯示/自殺未遂的自殺率高水平較低的資產24 - 26日和教育。27-31然而,我們的研究設計,不同於之前的研究,我們包括普通人群樣本(沒有年齡/性別限製)和不同時調整等若幹措施的9月調整可能導致低估的影響由於措施之間的共線性。14協會的強度較低的資產相似病例對照和橫斷麵研究發現,25,26但兩倍從隊列研究在印度進行的估計。32協會的強度較低的教育水平與試圖自殺風險的估計從先前的研究的範圍(2.7 - -5.7)。29-31自殺未遂的風險增加之間的教育水平較低的人從東南亞嗝的結果也是一致的。33相對很少有研究調查協會職業類別與自殺/自殺未遂一般人群樣本LMIC南亞和東南亞。26,32,34-36發現這些研究是混合,但兩個隊列研究表明,自殺是更高的風險手冊而非體力勞動職業(RR 1.2 - -1.4);32,36這類似於來自東南亞嗝的證據。37來自本研究的發現,自殺未遂的風險是高農民而非體力勞動職業與先前的證據是一致的。32,36
以往的研究主要是西方嗝表明協會的收入、教育水平、職業和就業狀況與自殺/男性和女性的自殺可能不同。11,17,18,38我們發現的證據表明,教育水平被性修改的影響,男性與一個更強大的協會。在斯裏蘭卡,有非常明確的性別角色。人傳統上主要的收入,為家庭提供經濟責任。男人難以滿足這些期望(即9月較低)可能會經曆巨大的心理壓力,可能會讓它們處於更高的自殺風險比女性擁有相似的9月。
可能的機製
確切的機製,通過它的每個指標9月包括在這項研究增加自殺的風險需要進一步詳細地探討。有人建議,更高層次的經濟不景氣導致更高水平的焦慮、絕望和截留,39-41因此自殺。策略旨在減輕一些相關的痛苦水平較低的個體9月可能減少自殺企圖。證據表明,農民在這一地區(印度)承擔了大量的債務來自非機構信用來源(例如,放貸者),收取高額利率。42潛在的自殺預防提供替代監管的信貸來源可能援助的努力在這一地區。
酒精濫用和家庭暴力的作用是其他重要因素需要考慮在9月和自殺行為之間的關係。個人從9月較低(特別是日常工資勞動者)在斯裏蘭卡更有可能非法喝酒,這通常是與問題相關的酒精使用和親密伴侶暴力,43,44進而自殺行為的個人和其他家庭成員。45-47低9月也一直與高水平的親密伴侶暴力,48進而已被證明是增加女性的自殺傾向。49這些因素都困難的幹預目標,但其重要性在自殺行為需要得到認可。
優勢和局限性
我們所知,這是第一大代表在一般人群樣本調查研究協會9月與自殺未遂在南亞和東南亞。研究取得了非常高的反應率(95%)和包括一係列9月數據指標。
然而,有幾個限製本研究需要考慮。首先,個人從高9月家庭可能不太可能報告試圖自殺,因為恥辱自殺行為。這可能導致一個高估的協會9月自殺未遂。第二,出於實際的原因我們采訪的成年家庭成員回家當我們參觀了。是可能的,某些人可能或多或少可能知識淵博的/願意報告過去的自殺企圖,這可能影響我們的發現。我們的靈敏度分析沒有表明,我們的結果是被過度影響類型(見在線補充結果表S5)。第三,我們的數據收集器主要是年輕的成年人(18 - 24歲)和麵試是麵對麵進行的。可能是數據收集器可能的年齡和性別影響的意願被申請人報告企圖自殺。為了限製的影響,數據收集器進行了密集的初始和持續的培訓和被管理者定期跟蹤。這是為了確保訪談的方式進行了與家庭成員建立關係,從而鼓勵受訪者感到舒適回答敏感問題的調查。第四,由於這是一個橫斷麵研究,我們無法確定的時序關係協會與9月自殺未遂;可能是我們觀察到的關聯是由於反向因果關係,也就是說,企圖自殺導致殘疾導致收入損失/工作。這可能是另一種解釋為瞬態等9月措施戶主職業和性別,但不太可能為9月指標隨著時間的推移而形成(例如,教育/資產)。最後,我們可能已經引入了一個偏見的研究不包括少數病例(7%),我們無法鏈接回到人口的細節。我們的靈敏度分析,然而,表明,排除這些情況就不會影響我們的整體的結論。
結論
這個大代表斯裏蘭卡農村的研究表明,低水平的9月(尤其是低水平的資產;教育和有一個不穩定的占領)與一個企圖自殺的風險增加在過去的一年。這些發現generalisable其他亞洲農村人口和類似於發現嗝。最強的關聯與教育水平較低的自殺企圖。我們的研究表明,自殺預防策略針對特定群體的個體(例如,非常年輕的女戶主家庭或男性沒有教育)可能是重要的。也承認是很重要的,隻有1%的自殺企圖都發生在非常年輕的女戶主家庭,和3%的男性沒有教育。來自本研究的發現,這依賴於被調查者報告衡量的結果,並可能受到反向因果關係由於橫斷麵設計,應複製的前瞻性隊列研究的客觀測量的結果。
確認
作者要感謝導致的實地工作者在斯裏蘭卡工作本手稿中描述:Sarath萊昂內爾後勤支持;SACTRC員工,特別是Dilani Pinnaduwa, Indunil Abeyrathna和Shashikala Assalaarachchi,組織支持;瑪拉Ranawake和Lal Muttuwatte技術支持。作者還要感謝省衛生部服務和董事、顧問醫生、醫院和醫療和護理人員的研究試驗的支持。DG和KH國立衛生研究所高級研究人員。比是一個經濟和社會研究委員會(英國)博士後。
引用
腳注
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資金這項工作是支持的威康信托基金會(格蘭特數字WT099874MA比,GR090958)。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準Peradeniya大學和醫學院倫理審查委員會和盟軍科學Rajarata大學斯裏蘭卡。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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