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目標全球社會經濟不平等生存在乳腺癌存在。我們的目標是確定成年子女的社會經濟資源導致的不平等在母親的生存乳腺癌。
方法14 231名女性,年齡在65 - 79年,和孩子年齡≥30年,第一次初步診斷乳腺癌的2001年和2010年之間的國家癌症登記隨訪直到死亡,十年後診斷,或結束的研究(2015年12月)。相對生存比例和超額死亡率10年內診斷地層的後代的教育水平和可支配收入是使用靈活的參數模型估計占母親的社會經濟地位的措施和預期死亡率一般人群。
結果4292名婦女死於102 236人年的隨訪。原油10年期相對生存比例> 14的孩子的母親,12 - 14和< 12年的教育是0.89(0.87 - 0.91),0.87(0.85 - 0.89)和0.79(0.76 - 0.81),分別。相比之下,孩子的母親> 14年的教育、12或12 - 14歲以下兒童的母親的教育有更高的死亡率(人力資源過剩1.69(1.38 - 2.07)和1.22(1.00 - 1.48),分別)。更高的死亡率之間沒有差別tertiles後代的可支配收入。
結論成年子女的教育水平可能導致不平等在母親的生存乳腺癌。臨床醫生應該意識到教育背景以外的個人和受教育程度較低的女性後代可能需要額外的支持。這應該被認為是在未來的研究中,政策框架和幹預措施旨在減少生存的不平等。
- 公共衛生
- 社會醫學
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本研究的優點和局限性
使用超額死亡率作為主要結果允許我們單獨的癌症特異性和cancer-consequent死亡的死亡預期在一般人群。
使用人群為基礎的國家注冊的高質量和有效性降低曝光錯誤分類的可能性,回憶偏倚和選擇性偏差相比,較小規模的研究與自我報告的數據。
診斷是臨床階段的信息隻能在一群女人。
盡管不同的預後和治療的患者相比,第四階段診斷患者在早期臨床診斷階段,有必要池以來分析女性在階段3和4階段4中隻有245名女性被診斷。
信息沒有占領整個隨訪期間,因此這是不包括在我們的分析。
介紹
乳腺癌是女性的疾病負擔的主要貢獻者;12012年,全球有522 000名婦女喪生。2然而,在乳腺癌後生存持續全球的不平等現象。3 - 6即使在瑞典哪裏有普遍獲得免費教育和醫療,生存在乳腺癌是相當低社會經濟地位較低的女性為伴。7更好的生存的女性可能是由於更高的社會經濟地位,在某種程度上,為了更好的健康意識,更頻繁的參加篩查項目,腫瘤早期檢測、較高的診斷活動和較低的疾病負擔。6 - 10後癌症生存也受到親人的社會經濟地位的影響。11 - 15號然而,盡管許多老年人成人孩子誰能支持他們年老的父母,卻很少有研究的社會經濟資源是否成年子女與父母的健康狀況有關。16 - 19現有研究表明較低的死亡率(全因和特殊)在社會經濟地位較高的兒童的父母,但他們不獨立的疾病發生的差異從生存疾病發生後的差異。16 - 19我們所知,沒有研究癌症診斷後檢查是否父母的生存是一個函數的後代的社會經濟地位。
與母親之間的關係自己的社會經濟地位和生存乳腺癌之後,我們假設,一個孩子較低的社會經濟地位可能與更高的超額死亡率有關(即貧窮的生存)在乳腺癌診斷、獨立的母親自己的社會經濟地位。協會可能會加強在社會經濟地位較低的母親,因為母親與高社會經濟地位可能有更大的能力最大化自己的生存。協會也可能更強的那些在早期臨床診斷階段,後期的不良預後診斷可能會限製對後代影響生存的機會。20.更高的社會經濟地位的孩子可能促進早期診斷,因此,我們也假設階段在診斷可能,至少在一定程度上,調解之間的潛在關聯的後代的社會經濟地位和母親的生存後乳腺癌。
我們的主要目的是確定後代的教育水平和可支配收入(社會經濟地位的代理措施)與母親有關的死亡率在乳腺癌的診斷之後,獨立於母親的自己的社會經濟地位。第二,我們的目標是評估證據的效果修改母親的教育,母親的可支配收入在診斷和臨床階段。最後,我們的目標是檢查是否診斷臨床階段協調任何潛在的後代措施之間的聯係的社會經濟地位和母親的死亡率。
方法
研究設計
我們進行了一項基於人群的隊列研究65 - 79歲的女性,和孩子年齡≥30年,沒有以前的癌症診斷和第一個原發性乳腺癌診斷在瑞典在2001年和2010年之間。限製基於後代群體的年齡幫助確保後代已經達到了一個穩定的教育水平。協變量信息曝光,結果和有關的母親,他們的後代和合作夥伴從瑞典國家獲得注冊。注冊與使用獨特的個人身份號碼分配給所有瑞典居民。21癌症患者隨訪直到死亡和移民審查,診斷後存活10年,或研究期間,即2015年12月31日。
數據源
隊列被確認使用瑞典癌症登記。所有新登記的主要惡性腫瘤是法定的完整性在瑞典和癌症登記估計98.6%的乳腺癌。22乳腺癌診斷定義使用疾病和有關健康問題的國際統計分類,10日修訂(icd - 10),代碼網:惡性腫瘤的乳房。我們使用了Multi-Generation注冊識別母親的後代(包括生物和采用)。23每個母親的合作夥伴在今年之前診斷是確定從人口登記。24信息教育水平、可支配收入、年齡、性別、居住直轄市、婚姻狀況和出生國家確定縱向集成數據庫的健康保險和勞動力市場研究。我們使用信息從每個母親的大多數受過高等教育的孩子年齡≥30年生活在瑞典癌症診斷之前。如果母親有多個≥30歲兒童同等的教育水平,我們使用信息從最古老的孩子。
結果
死亡日期從總人口獲得注冊。
曝光
後代的教育水平是歸類為:< 12年的教育(即那些與初等教育和中等教育2年(通常是職業),12 - 14年的教育(即那些擁有3年的中等教育(通常是學術)和< 3年的大學教育)和> 14年的教育(即那些擁有至少3年的大學教育)。後代的可支配收入計算的稅後家庭收入和貨幣的社會福利,家庭規模和調整的平均在3年之前,他們的母親的癌症診斷。後代的可支配收入被分為tertiles進行分析。
協變量
母親的和合作夥伴的教育水平是歸類為:初級(例如,< 10年的教育),中等(即10 - 12年的教育)、三級(即超過12年的教育)。這些類別不同類別用於教育子女的教育水平由於通貨膨脹。在後代中,4.3%有初等教育(< 10年的教育),相比之下,44.6%的母親。婚姻狀況是歸類為:“已婚或同居”、“單”(即離婚/分居/從未結婚)和“寡婦”。接近母親和子女之間的住宅是基於各自的直轄市的中點之間的距離官邸和歸類為< 50,50 - 150 > 150公裏。出生地是歸類為:“瑞典”,“北歐國家(挪威、丹麥、芬蘭和冰島),“歐洲”(歐盟成員國在2013年之前)和歐洲以外的(包括個人出生與一個未知的國家)。母親的可支配收入計算以同樣的方式作為後代的可支配收入(如上所述),並在tertiles分組進行分析。使用TNM臨床階段診斷的定義標準,25和歸類為階段1、2、3和4的總和。
除外責任
總的來說,我們認為14 514名65 - 79歲的女性,和孩子年齡≥30年,沒有以前的癌症診斷和第一個原發性乳腺癌診斷在瑞典在2001年和2010年之間。我們排除了283(研究人口的2.0%),母親失蹤的信息自己或他們的後代的教育水平和收入,讓14 231名女性完整的數據進行分析。臨床階段診斷信息直到2004年才在瑞典癌症登記記錄。因此,所有分析包括舞台上進行了診斷小組的8616名母親診斷從2004年到2010年。
統計分析
超額死亡率(或相對生存)被定義為觀察病人的死亡率除以預期死亡率一般人群的年齡、性別、曆年和教育水平。預期死亡率一般瑞典人口確定從人類死亡率數據庫26調整的母親的教育水平與先前所描述的方法。27我們使用靈活的參數化模型相當於Cox回歸估計原油生存函數總體存活率和相對生存占普通人群的預期生存。28視覺檢查母親的生存在乳腺癌的診斷之後,我們繪製生存曲線平滑,與kaplan meier曲線,通過地層後代的教育水平和tertiles後代的可支配收入。使用靈活的參數化模型,我們估計過多小時(EHRs)和95% CIs 10年內死亡的診斷地層之間的後代的教育水平和tertiles後代的可支配收入。電子醫療紀錄可以解釋為死亡的風險,與參照組相比,在預期的死亡率占普通人群。我們目前的原油模型和模型調整的母親的教育水平、可支配收入、婚姻狀況、出生的國家,年齡,孩子,鄰近的住宅的孩子,孩子的年齡和性別,伴侶的教育水平,和診斷。
影響改性添加劑規模檢查通過計算相對過剩風險由於交互。29日在這些分析,變量記錄以確保風險最低的階層,曝光和potential-modifying因素共同考慮時,參考類別。30.規模效應修正的乘法計算了地層之間的比率相對風險(獲得)母親的教育,地層的母親的可支配收入和地層臨床階段的診斷。31日
我們中介進行分析評估的可能性,任何有統計學意義的措施之間的聯係的後代的社會經濟地位和母親的生存是由癌症診斷階段。使用一個統一的方法建立在因果推理文學,我們計算的措施直接影響孩子的社會經濟地位在母親的癌症生存和這些通過舞台的間接影響診斷。32
靈活的參數化模型不收斂模型包括在診斷階段。因此,我們使用Cox回歸估計小時和CIs的全因死亡率95%,而非超額死亡率,這些分析。年齡是納入所有模型的時間尺度。
病人參與
患者沒有參與這項研究的設計。
結果
描述性的特點
14 231名母親中包括在這項研究中,4292名婦女死於102 236人年時間風險(意味著(SD)隨訪時間7.2(2.8)年)。均值(SD) 71歲的母親在診斷(4.3)歲和母親的後代的診斷是44.9(6.3)年。相比之下,孩子的母親> 14年的教育,更大比例的孩子的母親< 12年的教育小學教育(62% vs 30%),在tertile最低的收入(48% vs 28%),和生活在50公裏的後代(82% vs 57%),而較低的比例是已婚或同居(49% vs 61%;表1)。類似的模式時觀察到的社會人口特征被後代的收入水平分層(見在線補充表S1)和母親之間的信息可以在網上診斷(見臨床階段補充表S2A和B)。
母親的生存後代的教育水平和可支配收入
原油生存曲線分層後代的教育水平表示低生存在兒童的母親< 12個或12 - 14年的教育,比母親的孩子> 14年的教育總生存期(圖1相對生存),占預期生存在一般人群(圖1B)。然而,母親的後代生存的可支配收入差異不明顯(圖1C, D)。
地層原油整體生存和相對比例的後代的教育和可支配收入。(一)總體存活率階層子女的教育。(B)相對生存占普通人群的預期生存教育後代的地層。(C)總體存活率tertiles後代的可支配收入。(D)相對生存占普通人群的預期生存tertiles後代的可支配收入。
生存曲線的結果反映在超額死亡率的分析(表2)。在調整模型中,在10年內死亡的過度風險的診斷是孩子們的母親高69% < 12年的教育和高22%的母親孩子12 - 14年的教育而死亡的孩子的母親的過度風險> 14年的教育。在調整模型,我們發現沒有證據表明超額死亡風險差異tertiles後代的可支配收入。
影響修改由母親的教育水平、可支配收入在診斷和臨床階段
沒有證據表明改性效果的母親的教育水平和可支配收入的添加劑(見在線補充表S3)或乘法(見在線補充表S4協會的規模),要麼是衡量孩子的社會經濟地位與母親的死亡率。
添加劑規模,沒有統計上顯著的證據效果修改通過協會的臨床階段診斷的後代的社會經濟地位與母親的死亡率(見在線補充表S5)。然而,評估效果修改規模乘法表示,協會的後代的教育水平與母親的死亡率比女性強的女性在第一階段被診斷出診斷階段2或3和4組合(見在線補充表S6)。獲得(95% CIs)階段之間< 1的孩子的母親< 12年的教育與孩子的母親> 14年的教育。然而,對於母親的孩子12 - 14年的教育與孩子的母親> 14年的教育,獲得階段之間< 1,但獨聯體重疊95% 1。
中介的臨床分期診斷
中介分析表明後代的教育水平的一個重要直接影響乳腺癌的診斷後母親的死亡率。然而,沒有明顯的間接影響後代的教育水平在母親的死亡率代理通過在線診斷(見臨床階段補充表S7)。
討論
在這個大人群為基礎的研究中,有後代教育水平較低與高死亡率(即貧窮的生存)的母親在乳腺癌的診斷之後,獨立的母親的教育水平和可支配收入。協會是更強的女性在早期臨床診斷階段。這些發現符合我們的假設。然而,與我們的假設,我們發現沒有證據表明改性效果的母親的教育水平和可支配收入,該協會並不是由臨床階段的診斷。
我們研究的優點包括使用超額死亡率的主要結果。這允許我們單獨的癌症特異性和cancer-consequent死亡的死亡預期在一般人群。33使用人群為基礎的國家注冊的高質量和有效性降低曝光錯誤分類的可能性,回憶偏倚和選擇性偏差相比,較小規模的研究與自我報告的數據。一個局限是在臨床分期診斷的信息隻能在一群女人。然而,排除女性沒有在診斷階段一些分析不太可能導致偏見樣本自原因排除這些女性(即在2004年之前診斷)與接觸或無關的結果。盡管不同的預後和治療的患者相比,第四階段診斷患者在早期臨床診斷階段,有必要池以來分析女性在階段3和4階段4中隻有245名女性被診斷。然而,主要發現從分析分層階段是最強大的協會女性診斷在階段1中,這條消息可能是類似的女性是否診斷階段3和4的彙集。此外,職業被認為是衡量社會經濟地位的關鍵。然而,信息沒有占領整個隨訪期間;因此,這是不包括在我們的分析。雖然母親可能有幾個孩子提供支持,我們隻占大多數受過高等教育孩子30歲或以上。盡管如此,子女的教育水平的替代措施,如所有兒童的比例與高等教育,之前已經測試,發現是類似的。16隨著時間的推移有通貨膨脹在教育;然而,這仍然是一個梯度跨社會的教育水平。因此,我們認為,教育仍然是一個適合社會經濟地位的代理措施。在這項研究中,我們報告相對生存的估計淨生存。一個替代方法,以解決我們的研究問題是計算淨生存Perme提出的使用方法等。34然而,計算相對偏差引入生存的估計淨生存被認為是小的。35因此,這些方法會產生類似的結果,總體結論。
先前的研究表明低死亡率風險較高的兒童的父母的社會經濟地位,但他們不獨立的疾病發生疾病的生存。16 - 19我們首次展示,後代的教育水平與母親的生存在一個嚴重的疾病診斷。我們的結果支持建議,專門的後代的教育相關的因素,如健康意識或解讀信息的能力,而不是物質資源,對父母的健康狀況可能尤其重要。17我們發現沒有證據表明後代的措施之間的聯係的社會經濟地位和母親的死亡率在社會經濟地位較低的母親還強。然而,電力檢測這樣的效果修改很低,因此,它在未來的研究應該進一步檢查。31日相比之下,效果修改臨床分期的診斷表明後代的教育水平可能是特別重要的母親在早期被診斷出患有乳腺癌。癌症患者在早期階段發現有更好的預後比疾病檢測到在以後的階段,這可能為後代創造一個更大的機會來影響生存。可能的機製,通過它的後代的教育水平與母親的生存行為從長遠來看。協會的後代的教育水平與母親的死亡率不是因為母親更多的受過教育的孩子自己的癌症診斷早期臨床階段。因此,後代的教育水平可能是與母親的生存通過早期檢測以外的機製。幾個途徑通過後代的社會經濟地位可能會影響父母的生存。16例如,後代可能提供實際和情感支持,作為積極健康的榜樣行為,幫助父母在醫療係統和作為個人主張,以確保他們的父母獲得最合適的護理水平。其他可能的解釋我們的結果包括混雜的無邊無際的家庭規範,例如,家庭價值也可能是家庭教育價值增進健康行為。盡管如此,我們不相信這將完全解釋我們的結果。另一種解釋是,父母的健康可能會影響後代的教育。然而,隨著後代至少30歲時母親的第一個乳腺癌的診斷,這不是一個可能的解釋。
這項研究的結果有助於更好地理解因素導致不平等在乳腺癌的生存。這項工作將有助於使臨床醫生、科研人員和決策者減少和防止差距在未來社會從而減少疾病對個人和社會的負擔。我們的研究結果強調積極的潛在重要性涉及家庭成員在日常臨床實踐。女性受教育程度較低的後代可能需要更多的支持從臨床醫生和其他衛生保健專業人士比受過高等教育的女性後代,應該提供平等的機會。個人的教育背景之外,應該考慮在未來的研究和政策框架。此外,幹預措施旨在減少生存不平等應考慮針對女性的受教育程度較低的後代以及教育程度較低的女性自己,尤其是女性在早期臨床診斷階段。維護一個受過良好教育的人口是有利於經濟和個人健康狀況,也可能多的後果和潛在的減少人口老齡化的負擔。
在瑞典,有普遍獲得免費教育和醫療保健。此外,貨幣社會效益都包含在我們的可支配收入的措施。因此,我們的結果在其他設置可能被放大,獲得教育和醫療有更強大的社會模式或更廣泛的經濟差距存在。在將來的研究中這種可能性應該檢查。此外,重要的是要進一步檢查潛在的機製,通過它的後代的教育水平與父母有關的生存。例如,未來的研究可以集中在理解子女的教育是否與父母有關的診斷活動,獲得治療,堅持治療。最後,為了建立健康行為是否可能混淆或中介協會,我們發現,重要的是,我們的研究結果中複製數據和生活方式因素的詳細信息。
引用
腳注
貢獻者RL和GRW負責這項研究的概念。所有作者的研究設計。MF global負責獲取數據。太進行數據管理和統計分析。HLB進行統計分析和起草了手稿。所有作者貢獻的解釋結果,導致至關重要知識內容的修改手稿和批準提交的最終版本。RL負責監督的擔保人是研究學習。所有作者都同意負責所有方麵的工作在確保相關問題的準確性或完整性的任何部分工作適當的調查和解決。
資金滴是COFAS居裏夫人與瑞典研究理事會資助的健康,工作生活和福利(福特)(批準登記號2015 - 01228)。這項工作也由卡羅林斯卡醫學院。所有作者都獨立的資助者。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準倫理批準頒發的研究是區域倫理審查委員會,瑞典斯德哥爾摩(2011/634-31/4)。所有程序中執行研究涉及人類受試者按照道德標準機構和/或國家研究委員會1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或類似的道德標準。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明倫理批準後,研究人員可以申請瑞典的數據統計和瑞典國家的健康和福利。