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文摘
目標描述過程的初級保健訪問如何影響決定尋求幫助在急診科(ED)。
設計民族誌個案研究結合non-participant觀察、非正式和正式的麵試。
設置六個全科醫生(GP)實踐位於三個調試組織在英格蘭。
參與者和方法接待地區在每個實踐觀察的一個工作周(總共73小時)。實踐文檔收集和臨床和非臨床人員訪談(n = 19)。最近ED患者使用,或一個護理員如果16歲及以下,采訪(n = 29)。
結果過去的經驗的訪問醫生遞歸病人決策關心尋求緊急護理,和困難提供隱含在患者的ED使用。全科醫生有複雜,多變的預約係統。這使得導航預約預訂困難病人和接待人員,並產生係統的不信任。越來越多的電話是需求管理的工具,但也有訪問的意想不到的後果。一些患者團體,比如那些英語作為一個額外的語言,尤其是弱勢群體,不同病人和工作人員的語義的“緊急”和“緊急”這樣的詞在電話互動而加劇。窮人之間的集成時間、加班護理及患者對醫療服務的質量可達性在他們的全科醫生實踐也告訴埃德使用。
結論這項研究提供了重要的見解的隱式作用初級保健訪問。話語的使用在“不適當的”病人需求忽視承認,決定在哪裏尋求急診是基於經驗知識。隻是加快進入初級保健或增加其體積不太可能減輕ED使用上升。係統訪問保健需要透明,顯然地公平、適合不同患者群體的需求。
- 事故和急診醫學
- 衛生服務組織
- 衛生服務管理和管理
- 初級護理
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本研究的優點和局限性
這深入定性的研究有助於解釋交互在初級衛生保健中如何影響病人的幫助尋求行為和決定參加。
我們的分析提請注意修改的初級衛生保健的功能有可能有助於減少使用。
病人和護理人員被邀請參加這項研究通過自己的全科醫師。這意味著參與者可能不代表所有那些self-referring ED,和他們的麵試可能影響招聘的方法(例如,參與者可以有“別有用心”或不願批評)
背景
尋求緊急醫療急救部門的人數(EDs)已升至創紀錄水平在英國國民健康服務,擁有超過200萬年每月2016年3月首次出勤記錄。1這有重大影響交付國家緊急醫療政策,隨著越來越多的上座率與持續下降有關國家“4標準”的性能,即EDs應該評估、診斷、治療和出院病人家裏或者承認他們醫院團隊的4個小時內到達。1鑒於很大一部分的ED上座率,62.8%在2014 - 15,2self-referred(病人選擇參加,而不是被稱為醫療服務提供者),出院了”的建議隻是(在醫院治療急性設置是不需要),艾德在工作日周一上座率最高,3 4據推測,更好地獲取EDs初級保健會減輕壓力。這反過來又可以提高EDs的性能在NHS,幫助他們提供4小時標準通過減少壓力固定資源的員工,臨床診斷和空間支持服務。
有鑒於此,訪問被認為是高質量的醫療保健、5似乎明顯改善初級保健措施獲得的價值。快速訪問英國初級衛生保健是激勵,獎勵基於性能在年度在初級護理病人的調查。(即病人的報告滿意的速度訪問)。作為回應,許多全科醫生試圖實現的高級訪問模型,采用有效的在美國,6 7和動力增加的體積通過擴展訪問醫生預約周末和晚上,例如,增長。批評的方法包括訪問的強調速度的影響而忽略了其他,重要的是,維度的訪問,例如進入約會類型或選擇供應商,和物理訪問包括GPs的可用性和設計的前提,8 9他們簡化問題。有概念和實踐障礙實現變化,都與先進的訪問7和增加的體積GP訪問,與大曼徹斯特的初級保健等項目演示評估未能提供令人信服的證據,增加初級保健訪問導致的體積減少使用。10 - 12
確定位置的選擇的因素首先醫療聯係緊急問題是複雜的。回顧檢查影響ED出席在不同的醫療體係找到了一個微分獲得初級保健的影響,盡管一些研究受限於他們的分析方法。回顧檢查影響ED出席不同的衛生保健係統發現一個微分獲得初級保健的影響,然而一些研究限於隻報告單變量分析,未能允許潛在的混雜因素年代。13最近的定量分析之間的關係訪問措施在初級保健和ED出席在英國已經發現,即使調整了潛在的混雜因素,貧窮進入初級護理病人報告與ED出席增加有關。3 - 17艾德經常使用的定性研究關注使用的適當性和病人求醫的位置的動機,強調患者和提供者之間差異的觀點。18 - 24一些定性數據ED使用演示的複雜性決定尋求護理,框架作為理性的需求。20.
為了更詳細地了解初級保健訪問的過程如何影響病人的決定在他們選擇的第一次接觸醫療提供緊急問題,我們設計了一個人種學研究在關鍵的接口之間的社區和初級護理實踐接待區和團隊實現的過程獲得臨床醫生。我們的目標是提供一個微妙的帳戶如何交互發生當病人尋求緊急初級衛生保健可能通知決定尋求幫助。
方法
設計
我們進行了一次人種學六個通用實踐的案例研究在2012 - 15所示。多個方法被用來實現詳細和上下文的洞察力,包括non-participant觀察、個別訪談和分析文檔。民族誌研究團隊由三個社會科學家(EB,調頻,LW)和學術GP (KC)。倫理批準是由國家研究倫理委員會西米德蘭茲郡(考文垂和沃裏克),研究參考13 / VM / 0241。
設置和抽樣
我們選擇了6個全科醫生在三個調試組織(臨床調試組)。使用常規數據從3年(2009 - 2010、2010 - 2011和2011 - 2012年),全科醫生在每個調試區域分層到昆泰ED使用和意外住院率。這些數據被審查識別潛在的情況下,例如,計劃外保健使用實踐,似乎已經低於可能會給人口特征(如高水平的不足,龐大的老年人口),對實踐與相關共享特征但非常不同的利率計劃外保健使用,和昆泰之間的實踐,已取得顯著進展。選擇實踐不同的規模和多樣性等特征的患者人群,人員和麵積不足(表1)。
一個樣例ED患者/護理人員最近的經驗的使用被邀請去麵試。參與實踐生成匿名列表,最近(≤3個月)ED患者使用。這些患者self-referred ED,期間參加了ED GP實踐開放時間,沒有調查同時ED和/或排放與“隻建議/指導”走近第一,可能有需求的滿足在初級衛生保健在這組被認為是更高。一係列的臨床和非臨床人員參與實踐實踐的研究也被邀請麵試的期間接觸或由研究人員觀察。非正式的訪談補充記錄員工訪談。
數據收集
Non-participant觀察發生在2013年10月和2014年7月之間。同意尋求在實踐層麵的觀察。觀察發生在前台和後台的行政區域,我們想看看與病人互動,實踐實踐之間的員工和員工之間和其他衛生保健專業人士來洞察實踐因素和如何將這些可能會影響病人的求醫。觀察研究員專業筆記寫在一本筆記本在事件或不久之後。觀察到的是電話的互動,在必要時這是緊隨其後的非正式討論與員工獲得澄清。筆記被非正式的討論和詳細地補充道之後,立即是必要的。觀察者也收集相關文件(如政策/指導人員,會議指出,病人信息傳單)。
員工訪談試圖獲得洞察他們的經曆的病人尋求緊急護理和視圖訪問周圍工作的政策和實踐。在某些情況下邀請函是發給所有員工在實踐會議或工作人員分揀台,然後工作人員向研究者表達興趣。在其他實踐個人員工識別和實踐接洽聯係(例如,研究鉛)。這個過程是迭代的,一些潛在的受訪者被研究者的結果確定數據收集。例如,在實踐中,病人和工作人員采訪經常提到的一個特定的醫生誰似乎較高的ED患者的首選GP出席,所以這人走近,隨後采訪。采訪是audio-recorded書麵同意和主題指導來促進討論。主題指導員工和病人的采訪是由團隊使用一個係統綜述發表14和文學範圍審查定性識別區域調查。指南包含少量的開放式問題的提示/探針促進數據收集。
病人/看護訪談試圖理解通路ED和實踐的經驗和意見。確認病人(或護理人員對病人16歲及以下)被邀請信件全科醫師,有回條直接返回到研究員。與員工麵談,病人/看護采訪audio-recorded參與者的同意和主題指導使用。主題指南有兩個部分,第一個邀請參與者告訴他們最近的故事ED使用(各種探測引起細節,從第一症狀/體征ED使用該指數以來發生了什麼),和第二次邀請參與者分享他們的觀點的醫生實踐,一個廣泛的問題,“告訴我你的全科醫師”,提示引出一個完整的畫麵。
分析
專業筆記和文獻分析被EB女士轉錄成詞。結構類型專業筆記是由前兩個實踐,應用於後續的實踐。這包括信息實踐(人口、人員安排、總結最近的GP患者的調查,結果等),描述的實踐背景下,實踐布局圖和描述觀察到的交互。田野筆記讀了EB (LW雙重編碼的選擇)來確定主題特定的實踐也橫切主題(例如,“被及時處理/見過接待或預定護理”,和“計劃外二級care-specific引用”),以及這些是由EB的描述。訪談轉錄逐字的專業信息轉換器,然後檢查準確性和匿名的調頻。成績單上傳到NVivo 9。調頻寫一個釋意的故事中的每一個記錄,然後綜合這些描述性占每個實踐,包括觀察野外記錄數據和訪談數據。民族誌團隊每月開會討論正在進行的分析和數據收集。這包括評估和編碼的原始數據(一個選擇的記錄和觀測場筆記)和解釋描述性的賬戶。
實踐總結和集成
專業筆記和麵試通過FM描述性綜述了占每個實踐。包羅萬象的主題相關的交互有關急診在每個實踐如何影響教育使用,而這些形成的結構為每個實踐情況總結。每個概要綜述了民族誌研究團隊和關鍵結果反饋給更廣泛的研究小組討論。所有六個總結然後一起評估來確定關鍵特性的初級影響使用非常規的二級醫療保健。
這裏給出的結果顯示的尺寸進入病人的初級衛生保健是隱式因素決定參加愛德。結果說明應聘者引號和提取物觀察專業筆記;假名用於所有參與者。
結果
七十三小時的觀察在總共6個實踐記錄(表1)。19歲的員工訪談(表2):7個GPs,七個接待人員,四個經理和一個護士。采訪的20名患者和9父母/的護理人員(表3),17日在自己家中通過電話和12。十個病人被采訪者說英語作為額外的語言;沒有要求翻譯。
雖然功能慣例通常沒有明確的ED患者因素尋求幫助,他們是隱含在病人帳戶和被觀察到在田野調查病人行為的重要決定因素。
錯綜複雜的預約係統
高度複雜的預約係統,隨著時間的推移逐步進化的典型。病人和接待人員發現這些模糊和難以駕馭;病人不信任他們,他們的行動受到接待人員的技能和經驗的影響。每個實踐有一個獨特的預約係統,任命的類別和分配方式預約。護士或GP-led電話分類被幾個實踐,和兩個(5和6)鼓勵患者每次看到相同的醫生。一般轉向當天預約和電話預約/電話分流明顯。
病人/看護采訪患者中顯示一定程度的懷疑,這是由接待人員承認:“他們(患者)認為你隱藏的任命”(莎莉,接待員,GP練習1)。在練習2,接待經理夏洛特評論道:“有些病人坐在接待處等候室等待電話。有一個感覺,如果他們這樣做,那麼他們就會看到。”因素缺乏信心在訪問係統包括持續增量更改係統,患者和沒有溝通清楚依賴電話訪問。電話係統可以重載的當天預約的日子通常是分配和病人報告的混合信息:
在星期五我響了,他們說,“你必須周一回電話。”我說,“我需要一個醫生說話也有麵對麵的谘詢,”他們說,“這將是下一個星期四。”我說,“什麼,一個星期醫生講話嗎?”然後我又響了周一的,有人說,“沒錯,有人會打電話給你在兩個小時。”(Mo,病人,醫生實踐2)
複雜的預約係統意味著接待的工作人員一個重要的角色在促進訪問。接待員在實踐在某種程度上從事病人分流,例如通過確定水平的緊迫性在預約請求。觀察新任命人員處理預約請求建議係統如何工作的知識往往是隱性和uncodified (箱1)。
接待人員的技能和知識(野外觀測筆記)
練習4:一個星期一的早晨有定期討論醫生或護士是否更合適,接待員有時似乎是尋求“賣出”聲稱他們可以開出,護士與病人,等待的時間可能更短(有經驗的接待員琳達,”你會高興看到一個護士嗎?她能開。”)。觀察新接待員貝絲經常詢問病人是否需要看到一個護士或醫生(“你需要去看醫生或者你能看到一個護士嗎?”),有效地將責任放在病人選擇隱含假設他們知道誰可以處理什麼。有些病人知道的例子,他們過去的經驗類似的問題,知道這是不太可能一些護士能開藥方。其他人更不確定,在被貝絲這個self-triage角色分配。
09:01 -一個男人和一個年輕的男孩被貝斯服務。有人告訴他說,他在電話裏下來,但是現在沒有約會他想見到的人。琳達加入貝絲,告訴這個人,這個男孩將會看到。她問的問題是什麼。他說扁桃體炎和琳達表明他們看到護士。
10:04 -貝絲仍要求人們如果護士可以幫助。他們有時應對他們在這裏的描述問題;他們想讓她分流/決定。她把桌子的人目前護士。他的第一語言不是英語,他仍然試圖解釋她的東西。更有經驗的接待員,琳達,提供指導和建議,幫助病人,指導他們向她所認為的最好的選擇。
接待工作人員知道如何重要的經驗:“我不認為每個人都知道要尋找什麼。我認為這是一個訓練有素的眼睛”(Paula,接待員,全科醫師3),和亞曆山大,接待員在全科醫師6描述了“你必須閱讀字裏行間大部分時間當誘發來自病人的信息。當被問及他如何決定是否通過調用一個護士或醫生,他說,“我將基本症狀。我想,你知道,在這裏工作這麼久的我有一個好的理解護士的能力。”
對病人、接待人員被視為“把關人”,“如果你打電話給你說一個接待員,你覺得你得過去,首先,你知道,足以讓一個約會”(優雅、病人、醫生實踐4)。正如前麵所討論的,患者可能覺得接待工作人員阻礙訪問。然而,觀察表明,而員工使用係統靈活方便的訪問。在非正式的討論,羅娜,接待員在全科醫師1,告訴我們,“有時候我們可以操作係統,但我們設法堅持任命。”
每個實踐的係統反映了患者人群和優先級。練習2,重要的穆斯林人口,引入了一個星期六早上診所,以適應病人不能參加周五下午實踐,而實踐1成立專門提高訪問“很難達到團體”。練習1中有一個重要的關注促進訪問患者藥物和酒精濫用問題或無家可歸(框2)。
練習1 -會議具體患者群體的需要
策略的存在促進對服務的訪問,例如推廣工作,維護良好的關係與外部團體如無家可歸者的慈善機構,並使用病人的預警係統:
“特別脆弱的病人醫生將病人警告…它會彈出一個窗口在屏幕,你必須承認才能進行。所以它通常是諸如“優先預約與伊麗莎白博士”或許可對這個病人使用禁運插槽。”(詹姆斯,接待)
名單上的高比例的這些脆弱的患者往往是在采訪中提到的,與接待人員展示意識他們的需求和生活的環境中,“生活很混亂,他們不記得…我們必須記住,他們不會通過時間和日期”(米歇爾,接待/醫療助理)。觀測表明,接待工作人員熟悉處理藥物或酒精依賴症和無家可歸的冷靜而耐心的病人和處理它們。有時病人提供預約或處方以外的正常程序由於擔心他們會“啟動”。
相比之下,這種靈活和適應的方法不是一般應用於患者英語作為一個額外的語言練習1。接待人員經驗豐富的語言障礙問題和破壞性的:
我們必須試著找出是什麼他們說,我們必須試著讓自己理解和是很困難的。它真的很難。目前沒有係統來緩解,這是很難看到如何。我的意思是,除非你有一個員工,每一個成員演講語言…和那些對話時代因為你不能掛斷電話,如果你不明白。(詹姆斯,接待員,全科醫師1)
正如前麵所討論的,我們觀察到的複雜的係統普遍興起了一個持續的過程的監控和調整,“我們經常看預約係統的平衡的書那天,提前預訂”(布朗溫,全科醫生在全科醫師5)。例如,練習2改變了每周的電話分流名額根據前3周的使用。兩個實踐(5和6)特別關注提高效率通過監控和改變他們的係統。在練習,練習經理格雷厄姆描述職位分配是基於曆史數據。例如,周一很忙,所以最高的緊急名額。等待時間為特定的醫生也檢查,和患者之間進行切換的醫生列表如果等待超過5天。練習6為特定的患者群體在適應過程是很不尋常的。例如,他們發現電話分流的兒童通常導致麵對麵的約會,所以他們決定為孩子提供約會不需要分類。亞曆山大(接待員)指出,預約係統”已經糾結。“然而,這種方法的增量和反應係統changes-tweaking事情可能對患者是有問題的。一個病人接受了采訪,艾莎,說,“你知道,任命過去容易嗎? You’d book your appointment and then you’d go in to the doctor.” Similar feelings were echoed by patients at other practices:
我試圖再次登記預訂係統,就像,“現在我們不使用這個係統;我們使用一個不同的係統。“你試著注冊,然後我沒有收到一個確認電子郵件和我的放棄,認為,“無論如何,我要離開它。”(恩典,病人在醫生實踐4)
任命可用性
大多數實踐逐步增加當天預約,電話分流槽或電話谘詢。員工普遍看好電話訪問/分類,因為它減少了麵對麵的約會和需求意味著總有一些提供病人,即使這是一個簡單的指令回電話第二天早上訪問分流槽。這種方法很常見在練習1,工作人員報告說,幾分鍾內分類列表填滿:
有六個預約時間。你不要書到除了上午分流。這是電子鎖,直到8.00。人電話為8.00,所以手機通常會發狂。(詹姆斯,接待員)
員工覺得當天服務是一致的與病人的需求,“我認為人們現在希望看到有人“全科醫師(勞拉,病人服務經理5)。病人通常非常在意今天早上匆忙的,並描述了花很多時間尋找一個約會,”他們告訴你繼續,有時你可能會獲得通過後,說10點後”(西爾維婭,病人在醫生實踐3);“有些人錯過,因為有那麼多人同時稱為“(信仰,病人在醫生實踐5)。大多數實踐當天發布任命前練習身體開放,有利於那些訪問/偏愛電話。一些病人預約係統的特點是不透明的;例如,病人從全科醫師1很少意識到額外的預約在下午被釋放。存在不同類型的約會可能令人困惑:
我不是很高興這一部分。現在我可以去那裏,開車,說我想見博士醫生的X或任何我們的實踐…”嗯沒有預約到下周可用。但是如果你想環在早上八點鍾,明天早上,我們將配合你在緊急情況下,你會去看醫生。”(彼得,病人,醫生實踐3)
提供當天預約或電話分類可以說是為代價的日程安排(盒3)。練習3,康妮,辦公室經理描述這種差距,“通常的問題是當他們約會的那一周,第二天,或以下兩天”。日程安排是困難的管理需求,4和14天之間的等待時間。在非正式的討論,格雷厄姆(實踐經理實踐5)表明,這使得病人框架問題緊急不當。缺乏程序任命沮喪的病人:“我需要知道我要提前兩個星期生病”(麗貝卡,病人,醫生實踐4)。此外,有些病人覺得他們添加了一個不必要的和潛在風險的層來訪問。
他們會問很多問題,然後基本上就隻是轉身說我需要看醫生…如果你去醫生預約,底線是,正確的,“我們會在一小時內給你回電話。“對,你可以一小時內死亡。(傑克遜,一個56歲的病人在醫生實踐2)
強調電話分類也有可能抑製的連續性護理或實現病人的偏好。例如,陳述偏好特定的醫生,或醫生誰是女性,不能滿足在某些實踐。
依賴電話分流(野外觀測筆記)
在練習2,絕大多數的人聯係了手術尋求醫生的約會被告知沒有麵對麵的全科醫生預約在所有可用的書,並不是要求回電話另一天嚐試預約提前一周最新發布的,或如果他們不能等這麼長時間,他們提供了一個隨叫隨到的醫生今天回電話。看來,許多患者會滿足於預約在幾天的時間內結束了當天的分類列表,因為這不是一個選擇。
日08:47:接待員唐娜,“目前所有預約訂在下周一。”“如果你今天打電話你基本上得到下周一預約,但他們都不見了。今天如果你需要我可以給你打個電話。“病人詢問任命。“不,沒什麼,明天釋放更多的任命為下周二。“今天唐娜提供了一個電話。最終預訂病人電話槽周四在12:30。唐娜的下一個電話:“我們不,現在他們都走了。”“好吧抱歉,再見,再見。”
周末和晚上約會和“步行”(即沒有任命)診所實施了一些實踐來滿足需求。在無需預約的診所預約需求非常高,施壓設施:在實踐中我們觀察到26患者隊列在10分鍾的門打開,有47人在上午9點之前等候區。延長小時總是訪問也沒有預想的工作。練習5晚上和周末訪問,表麵上為勞動人民方便訪問:
我認為有時不一定忙於也許需要它的人們:人工作,全職工作,它的目的是什麼。但是因為我們進入一個階段,病人為六天看不到他們的醫生,但有一個星期六早上,他們說,“哦,是的我有。”(勞拉,病人服務經理,全科醫師5)
全科醫師4的工作年齡的病人數量高於其他實踐,和缺乏約會以外的三個工作日的病人在麵試的時候。
在電話裏的溝通和交談
實踐感到承受著巨大壓力:“即使我們每周工作七天,一天24小時,我們永遠不會滿足需求”(艾米麗,全科醫生,醫生實踐2),和電話成為了需求管理的工具。而實踐認為這是有益的(“這幾乎是唯一的方法來處理它(需求),“Sadiq,醫生、全科醫師6),病人和護理人員采訪了表達了對電話的依賴的矛盾心理。許多讚賞,它可以加速訪問但仍然是一副不願與臨床工作人員通過電話說話。早上電話高峰可能是有問題的;“有些人錯過,因為有那麼多人同時稱為“(信仰、家長,全科醫師5)。至關重要的是,對電話的依賴有可能導致不公平獲得某些群體。
英語作為一個額外的語言患者可以通過電話的主導地位,尤其是弱勢群體和全科醫生之間在實踐中我們觀察到明顯的變化(4盒),這似乎開一些艾德出席(練習1,4盒)。艾莎,父母一個年輕的孩子在全科醫師6日表示失望的她覺得自己是一個複雜的過程訪問保健(通過電話篩選),而結果往往是不值得的努力:“我在我的英語,不是很好,有時候你不知道哪些詞需要使用當你生病了。所以,當你無法解釋他們說,‘你不需要到這裏來。對乙酰氨基酚或布洛芬。”
其他病人描述一般傾向於在人,例如山姆(病人在醫生實踐2)難以通過電話傳達他的觀點,說“你沒有得到過完全一樣的像你想說什麼,甚至有時也許像措辭可能是不正確的和導致混亂”。雖然隻占一小部分病人的人口,有聽力困難和聾患者也受製於對電話的依賴:
練習2專業筆記:一個男人在桌子上說:“很奇怪的我不能看醫生。“似乎有一種誤解,他認為他應該在今天去看醫生,但他似乎並沒有一個約會。他變得心煩意亂。他似乎沒有電話醫生給他回個電話。接待員說她會去問醫生,他以為他看到。稍後我聽到那個人說他是聾子,他被告知兩周前由醫生來。他已被告知,如果他坐,等待艾米麗博士會看到他,但他們不能告訴他什麼時間。他不高興。他說這是一個博士告訴他。“你讓我瘋了。 I can’t phone, I come and you tell me it is full. I came last week. Any doctor, any week. When will I be able to book a doctor.”
對比的例子,患者應對英語作為一個額外的語言(野外觀測筆記)
促進訪問
練習2:幾個似乎是東歐,涉及到前台說,過去他們的約會時間,但他們沒有被調用。原來他們沒有檢查當他們到達時,他們不明白他們需要這樣做。特雷西會發送醫生應該看到一條消息說明情況,看看她能適合他們晚了,她還向這對夫婦解釋要做什麼下次他們來赴約。
練習6:一個男人與一個還是嬰兒沙龍詢問BCG。沙龍帶他到社區服務的桌子上。它看起來像嬰兒的人有一些語言問題。沙龍問他說什麼語言,然後發送一個同事講阿拉伯語來幫助。沙龍,阿拉伯語的同事現在已經抵達接待,“這可憐的紳士派繞著房子,”然後她繼續解釋她理解的問題。他將發送另外一個約會BCG通過社區服務,然後需要一個8周檢查(原BCG約會錯過)。沙龍是告訴別人她將書翻譯為一個阿拉伯語的人…沙龍說“對不起”你已經幹了的阿拉伯語的人。
禁止訪問
練習1:最後任命為今天給出16:31。下一個人到達沒有把英語作為第一語言,談論“點”在他的大腿上。鉛接待員瑪麗告訴他,他們沒有約會了,表明他撥打111。他這個手機的等候室,但他似乎沒有任何人說話。瑪麗表明他可以回來明天早上,他將能夠坐下來等待,或者他可以去臨時急救。如果情況變壞。
練習4:在十二貝絲是一個查詢。一個男人說,他沒有被稱為,但是屏幕顯示他在12點被稱為。英語不是他的母語。這是一些關於生病的注意嗎?不,他想告訴醫生看錯了。不想回去工作。他仍然希望預約檢查他的健康。他明天在塔利班告訴電話預約見麵。我不認為他很清楚他一直給予指示,加上手機在塔利班很忙,手機時更具挑戰性的英語不是第一語言,和他沒有告知的可能性來樓下桌子從喂飼。
是急診嗎?
全科醫生所占當天預約歸類為“緊急”或“緊急”任命,麵對麵和電話。總是會遇到緊急請求,通常是通過醫生電話分流。很明顯在訪談和觀察,病人和醫護人員經常理解這些術語不同,導致挫折和困惑。員工聲稱,一些病人尋求緊急任命不當:“他們知道它是如何工作的,那麼如果沒有任命他們會彌補其緊急”(詹姆斯,接待員,全科醫師1)。員工也認為需求緊急任命文化和語言的差異:
我想一件大事,語言障礙的一個因素是很多患者並不真正理解術語“緊急”“常規”。很多人使用這個詞“緊急”“緊急”,他們實際上的意思是——因為我們緊急醫療是999,這是一個真正的緊急情況——而他們的意思是,他們的孩子可能有一個高的溫度。(夏洛特,接待經理,全科醫師2)
長常規預約等候時間導致病人他們需要緊急時,否則可能不會。莫,一個病人在醫生實踐2,反映出,“當你需要找一個醫生,你怎麼定義為緊急或不緊急,你知道嗎?…即使是第二天,但一個星期有點多。”
“緊迫性”是病人和醫護人員之間的談判。接待人員經常補充“緊急”這個詞:“我們隻有醫學緊急恐怕,”“這絕對是醫學緊急嗎?”,或使用一個時間表:“今天是緊急的嗎?”這就要求病人“self-triage”:“我說,“這不是一個emergency-emergency,但我能做的是在第二天左右”(沙龍、耐心全科醫師5)。一些病人出現不安和定義他們的預約請求作為一個“緊急”,反之其他麵值覺得接待員應該請求:“我應該知道自己有一個問題我和我的心理健康需要看到有人宜早不宜遲,但我不想進入一個根深蒂固的談話與接待員(麗貝卡,病人,醫生實踐4)。beplay体育相关新闻
同理,病人/護理人員有時認為他們和衛生保健提供者如何看待不同的緊迫性或一個問題的嚴重性。父梁(GP練習1)帶著他的女兒去當地ED四次在四天時間內,之後開始醫生谘詢(參見Mehreen的故事,盒子5):
我們還去醫生,但我認為這裏的醫生,我們認為他們可能有不同的方法。我們認為可能會有問題;他們說沒關係,這不是一個問題
加班保健
更廣泛的係統內的複雜性,特別是在加班(哦),也可能影響使用。周圍主要是缺乏明確的訪問哦照顧,有一個普遍認為全科醫生護理隻是實踐開放時間內可用。在采訪中病人常常描述不尋求初級醫療保健指數前版考勤:“我從未想過它”(西爾維婭,病人,醫生實踐3)。有些人意識到非緊急哦電話線NHS 111,但不知道這是一個路線哦醫生照顧。其他病人、經驗和假設哦護理的質量妨礙它被認為是一種幫助。吉瑪(病人,醫生實踐4)采取她的女兒約會了哦GPs但是覺得他們關注無關緊要的症狀。她反映,“我們完全失去希望的小時的醫生。“類似於醫生電話篩選,一些患者認為NHS 111作為一個不必要的交互層,“你這45分鍾或半個小時回答他們的問題,然後你去急救,他們開始與形式”(信仰,病人在醫生實踐5)。其他參與者,尤其是那些長期條件下,發現缺少信息哦醫生有問題:
緊急任命,我在疼痛,我尋找一些幫助…她是問我這些問題,你知道,藥物尋求和我上癮,我服用這些藥物有多久了?她沒讀過這本筆記,導致。(艾瑪,病人,醫生實踐(1)
與哦,經驗或使用NHS 999緊急電話號碼主要是積極的。當被問及他會做什麼將來訪問哦照顧,Fadil(病人,醫生實踐2)說,“跟你說實話,我就打999。”
實踐人員覺得缺乏認識的哦服務開車ED使用:“我不認為很多病人意識到小時的服務。我認為如果他們那麼A&E不會這麼雪下”(米歇爾,接待員,GP練習1)。實踐似乎並沒有覺得負責推動哦護理:“我不確定我們實際上做的,除了有一個電話留言”(Sadiq、全科醫生、全科醫師6)。
對保健訪問全科醫師的水平
一些患者參加了ED形容他們的ED出席的最快路線適當照顧。格蕾絲(病人,醫生實踐4)將它描述為“剪掉中間的人,”訪問注意放到借鑒的經驗:
我不會一定響醫生手術,因為我認為他們很可能會告訴我去急救。我想我第二次猜測我自己,但是我認為在我的腦海裏,當我嚐試,你知道,去約會在每天的基礎上他們通常沒有約會,如果有什麼錯誤的他們可能會參考我急救,所以它是一種有點像剪掉中間的人。
有些病人不滿保健和質疑醫生的描述能力,或者認為ED可以提供他們一個級別的專業技能不可用在初級衛生保健。ED提供一定程度的信心,一些患者認為不可能在初級衛生保健:“這不是很好的聯係到心電圖機的針頭紮進了我的,但覺得有更多的調查完成”(麗貝卡,病人,醫生實踐4)。米奇(病人,醫生實踐4)疼痛,腫脹的地方在他的背上,他認為可能是一個被感染的蚊蟲叮咬。與大多數其他參與者,他之前谘詢醫生參加。他預期,醫生希望蘭斯腫塊,但給予抗生素。米奇是懷疑這是否會工作:“我沒有任何的建議。”隨後,隨著疼痛和腫脹的繼續,他決定去艾德:
有可能是另一個我隻是想,“我想要得到這個排序”,我想最好的辦法是去急救
盡管嬰兒和年幼的孩子擁有優先獲得全科醫生護理(例如,2歲以下兒童提供當天預約),家長/護理人員可能會覺得他們的觀點忽視了GPs和感知,他們收到了更好的護理質量。風險知覺主導父母和看護帳戶(Mehreen的故事,框5),所以ED被視為更合適當他們認為問題是緊迫的。
視角的緊迫性在病人的故事:Mehreen
Mehreen 18個月大的兒子出生10周早產,花時間在新生兒重症監護。Mehreen覺得決定去急診室(ED)她第一次參加了與她的兒子(“非常嚴重的疝氣”)被她的經曆在新生兒重症監護室的影響:
當他出院時間他們說,“他還為時過早。如果他有任何問題直接可以進醫院。”
最近,Mehreen發達發燒的兒子,她在家裏幾天的撲熱息痛。發燒不應對撲熱息痛和她去了ED,“他們隻是給了布洛芬對他的地方。“回家兩天後,她的兒子出現了發燒和她另一個帶他回埃德。這次他們調查是否有感染(尿樣、x射線、血液測試),但沒有發現根本原因,發燒時減少埃德。Mehreen對比與ED初級衛生保健;她覺得在這兩個地方被“好”,但醫療服務的質量和可用性ED更好的設備調查問題:
是不同的,因為在醫院裏有非常-給很好的提供很好的照顧我的孩子
Mehreen說,她不認為聯係醫生,因為她的兒子的發燒總是在晚上,但她的敘事因素表明,醫生可用性以外的影響,尋求幫助。例如,她覺得回電話係統不會導致及時護理,這是特別重要的孩子:
我們必須等待醫生的電話,因為有時真的很緊急,我們必須環GP在早晨的時間,因為他們不提供任何約會如果我們12點鍾環,但如果我們環8點或9點之前他們給預約在同一天。是的,所以我不喜歡那件事:他們需要改進…就像如果我們有任何緊急1點鍾,他們不給任何預約在同一天。這就是為什麼我們喜歡去緊急,因為我們知道孩子們是非常重要的在每個人的生活。
連同一個期望她不會得到及時的全科醫生約會,特別是如果她稱當天晚些時候,Mehreen覺得擔憂她的孩子經常被誤診或最小化:
如果我們去了醫生我不這麼認為他們煩什麼…醫生說,“沒有任何問題,你的孩子是快樂的,沒有什麼可擔心的。“因為我們是媽媽所以我們肯定擔心嬰兒的生活…我知道他們給撲熱息痛。
討論
病人尋求保健ED常常懷疑初級衛生保健的能力應對緊急的問題。這種信仰的結果累積求醫的過去的經驗。維獲得初級衛生保健在所有患者的ED使用隱式,和觀察的實踐證明這些。不同維度相互交流和與其他功能的關係連續性等初級衛生保健。我們發現全科醫生往往複雜的預約係統,逐步進化和反動地,與新方法的螺栓在嚐試和管理需求。患者發現他們模糊,對人不信任;接待人員被要求幫助病人預約,導航,特權的隱性知識和專業知識。雖然越來越依賴於電話(例如預訂預約或分流)表麵上幫助病人度過了流,並被一些患者青睞,這也可能導致不公平的訪問。電話可能弱勢群體特定的患者團體,包括那些與語言差異和聽力障礙。清晨的手機彩票當天預約是一個沮喪的源頭接待人員和病人。 Within primary healthcare more broadly, OOH care appeared detached from general practice, and at a wider system level the ED could be viewed as a way to ‘cut out the middle man’ and access appropriate care in a straightforward manner.
顯然從我們的數據訪問不僅僅是關於可用性的醫生預約,但包含一個多樣性的問題,如訪問保健方法是否簡單和可靠。決定在哪裏尋求保健概念化,“深度決定”(p24:65)複雜的多級決策,潛在的重大影響。我們的數據支持的候選資格的概念,醫療資格是通過談判形成病人和醫療服務/提供者。25 - 28對於采訪患者,觀念之間的不匹配GPs對候選人的看法和自己的可能影響決策(cf, Kovandžić其他地方尋求治療等27)。此外,我們的數據顯示病人的決策是依據過去的經驗累積,也就是說,有一個遞歸性質的訪問。-等結果,看似很少過去的經曆不得不等待隊列和醫生交談在電話接待人員或長時間等待常規預約可以通知初級衛生保健作為一個全局視圖不適當的緊急護理後點的來源。這可能幫助占比例相對較低的病人在我們的研究中從初級醫療保健前指數尋求幫助ED出勤(s),與其他研究相對應。30.創新的多樣性來提高訪問和他們已經實現的方式被描述為複雜,導致更大的係統的複雜性和重疊的服務。31日很明顯在我們的研究中,這種複雜性是一個重要的潛在因素在ED使用,並影響護理的連續性,所描述的其他地方。32 33
我們的數據對實踐和政策產生影響。在個人全科醫生(在初級衛生保健集體),不太可能是一個“一刀切”的方法來訪問。實踐在我們的研究正試圖滿足多數人的需要的患者人群,但這樣做開發了複雜的預約係統,可能無意中不利的一些組織,往往那些訪問護理經驗的更大的障礙。應優先考慮簡化對病人預約係統和溝通機製,可以幫助建立信任,促進股權的訪問。談判獲得醫療的負擔很大程度上落在GP接待員、和他們的角色的複雜性要求識別和足夠的支持。34活躍和開放與病人接觸的視角將有助於慣例超越“不恰當”的觀念patient-led要求風險排除途徑改善訪問。
教育部門本身也有一個角色轉移患者回到初級衛生保健。活性和累積方法大多數實踐在我們的研究中,預約係統反映了他們麵臨巨大的壓力,由於供給大大超過需求和試圖應對頻繁的醫療保健政策的變化。我們的分析表明,它不是單獨約會的影響決定參加這個支持論點。計劃關注可用性的護理,如擴展訪問,不太可能升息的靈丹妙藥的使用。8 9相反,一個整體的方法,包含了不同維度的訪問35 36和適應病人決策的複雜性是必要的。
本研究有其局限性,可以在將來的研究中得到解決。招聘的病人和護理人員有時是困難的;實踐有不同的方法來記錄和使用ED患者相關數據,有不良反應在某些行為,需要時間的多次抽樣獲得采訪足夠數量的患者/護理人員。雖然我們相信收集足夠的數據開發一個全麵的和可信的考慮病人的經驗,回到實踐理論抽樣額外的病人是不可能的。更詳細的調查患者的經曆英語作為一個額外的語言和患者的年齡要在18 - 25歲之間將提供洞察這些團體的獨特經驗。我們的研究不是用來測試如果GPs比病人的練習(提供谘詢的一個標記可用性)可能會影響研究結果,但有可能降低病人的人口數量的GPs在給定實踐任命可能會加劇問題的可用性。此外,民族誌的研究哦保健提供需要評估的關係與ED使用和在幾個小時。
結論
我們相信這是第一個民族誌研究有意探索的方式訪問英國的一般實踐影響使用。本文挑戰“病人需求”的概念作為主要動力上升ED使用,鏡頭在初級衛生保健的交互。我們建議求助ED可以理性回應求醫時獲得初級護理經驗是複雜和不透明的,和以前參與未能滿足的需求。
引用
腳注
貢獻者調頻首席研究員在研究和設計、實地考察和分析/解釋,以及起草及修改的手稿。EB研究員在研究並進行了實地考察和分析/解釋,並做出了重大貢獻:手稿修改。LW和KC為研究範本,設計和解釋數據,作出了重大貢獻的手稿修改。DL為研究範本,和解釋的結果,並做出了重大貢獻:手稿修改。啊,PT, CS和RM有助於解釋提供的數據和反饋手稿。SP是這項研究的首席研究員;她領導的設計、監督項目和員工,並修改手稿做出了巨大的貢獻。所有作者批準了最終版本的手稿。
資金這項工作得到了國家衛生研究所學校初級保健研究,格蘭特FR6/168數量。DL是由NIHR牛津大學生物醫學研究中心。
免責聲明作者的觀點是,不一定NHS, NIHR或衛生部。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準nr委員會西米德蘭茲郡——考文垂和沃裏克郡。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
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