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文摘
目標共病抑鬱是常見的和治療類風濕性關節炎(RA)患者。它仍不確定是否共病抑鬱引發臨床療效不佳的風險,特別是中風,在RA患者。這項工作旨在確定抑鬱發作患者在治療過程中會增加中風的風險相比RA與(1)RA和抑鬱,(2)RA隻和(3)抑鬱症。
設計全國範圍內,以人群為基礎的群組研究。
設置台灣的縱向健康保險數據庫。
參與者我們發現8045例新診斷RA 1997年至2010年,32歲600例沒有一起RA與年齡、性別和索引日期。所有受試者被進一步分成四組根據他們是否被診斷為抑鬱共病隨訪期間。
主要結果測量事件發生中風的發病率和人力資源估計到2012年底使用Cox比例風險回歸。
結果我們發現RA患者的共病抑鬱表現出中風的風險最高,調整人力資源的2.18 (95% CI 1.87 - 2.54)。患有風濕性關節炎隻與抑鬱症或仍有中風的風險高43%和57%,相比之下,沒有條件。多元分析顯示RA受試者男性或以上,發生抑鬱症的發作,或有並發症,如高血壓、糖尿病以及心髒病,中風的風險更大了。
結論本研究解決重大RA和隨後的中風的風險之間的聯係,並進一步強調,抑鬱症的發病在RA的治療過程可能增加中風的風險。發現可以幫助衛生保健提供者確定個人與RA更高素質的中風,這可能促進提供適當的康複。
- 類風濕性關節炎
- 隊列研究
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
驗證了主要結果措施用於這項工作由於以人群為基礎的隊列研究的應用,基於全國數據庫,從而減少召回和選擇性偏差。
這是第一個報告澄清共病抑鬱的影響中風風險類風濕性關節炎,這是有利於醫療服務提供者在指導更有效的治療策略改善臨床結果。
錯誤分類的疾病和疾病嚴重程度可能導致未能調整有點傾斜的結果。
介紹
類風濕性關節炎(RA)是一種係統性自身免疫性疾病表現為長期關節損傷,慢性虛弱性疼痛和過早死亡。這種疾病經常影響人們30 - 50歲,導致殘疾和無法工作,因此構成沉重的負擔在RA患者,他們的家庭和醫療保健係統。1審查財政負擔的RA在美國表明RA的年度直接醫療成本達到約90億美元,和總社會成本(直接和間接成本之和)估計超過390億美元。2
盡管在RA的診斷和治療,改善RA患者仍有較低的預期壽命(6 - 7歲)與普通人群相比。3這死亡率上升主要是由於心血管疾病如心肌梗死(MI)或中風。4 - 6然而,不像風濕性關節炎的研究預測心肌梗死的發病,4,7,8證據之間的關聯RA和中風的發展仍然是相互矛盾的。15元分析文章指出,患有風濕性關節炎MI的風險高63%,但並不對中風(或= 1.14,95%可信區間0.86到1.51)與普通人群相比。4另一方麵,最近的一項丹麥研究涉及18 247 RA患者,平均隨訪4.8年,表明RA患者中風的風險高於30% non-RA組。9另一個薈萃分析的17項研究報道,風濕性關節炎患者有較高的傾向發展中風比non-RA主題,池的風險為1.91。8
關注的原因之一是,前者的研究沒有考慮的影響伴隨心理因素對中風的風險;抑鬱症,特別是,這通常是診斷和治療。10抑鬱,證據確鑿的發病率在患有慢性疾病,特別是關節炎,可能會加劇功能障礙,影響堅持治療和自我保健和自我管理行為的障礙。11最近的一項薈萃分析估計,RA患者中抑鬱症的患病率從14.8%到38.8%不等,12和我們之前研究的結果表明,RA患者近兩倍經驗抑鬱。13事實上,一旦RA患者遭受伴隨抑鬱,他們的醫療費用增加了7.2% (225 vs 11美元404),14和他們的死亡率的可能性增加了一倍多。11鑒於抑鬱症的驚人的速度和相應的物理RA患者的負擔,必須實施有效的治療幹預措施來實現更有利的治療結果,因此服務擴展RA患者的預期壽命。值得注意的是,基於前研究,天生的炎症機製,伴隨抑鬱情緒的激活被認為影響心血管疾病的易感性發展除了行為的影響因素,15—暗示抑鬱症的病因作用不應該被忽視的RA與中風協會決定。
與越來越多的證據表明在RA和隨後的中風的風險之間的聯係,和有限的信息是否抑鬱作為一個潛在的因素影響這兩種情況之間的關係,發現在全國長期以人群為基礎的研究可能是有用的在分配醫療資源和建立基於事實的決策。然而,迄今為止,沒有任何臨床觀察或經驗數據記錄了這種擔心。因此這項隊列研究的目的是確定如果RA和共病抑鬱患者中風的風險增加,相比之下,那些有(1)RA和抑鬱,(2)RA隻和(3)抑鬱症,使用國家健康保險索賠數據覆蓋到了台灣。
方法
數據源
這個隊列研究的數據分析是從縱向健康保險數據庫檢索(LHID),由健保局(整理)和提供給在台灣的科學家為研究目的。台灣推出了一個單一付款人公司計劃在1995年為了消除經濟障礙為所有合法居民的醫療保健。在2010年底,超過99%的台灣人口參加這個項目。19LHID公司數據庫的一個子集,包含全麵的使用情況和招生信息一百萬隨機選擇公司的受益者,代表所有enrolees在台灣2000年的5%。作為一個多級分層係統抽樣方法在這項研究中,關於性別和年齡沒有顯著差異之間的采樣組和enrolees的總數。19這項研究符合赫爾辛基宣言的指導方針,被當地的機構審查委員會批準。隨著LHID數據文件隻包含去除了識別信息的二次數據,需要由個別病患同意放棄了知情同意製度審查委員會。
研究對象
保險索賠數據的診斷根據國際疾病分類編碼,9日修訂,臨床修改(ICD-9-CM)。LHID記錄被用來識別RA患者在20 - 90歲年齡段,和新診斷的患者在1997年和2010年之間。那些被診斷出患有一個ICD-9-CM代碼714.0 RA組組成。提高診斷的準確性,我們隻選擇那些至少有三個RA治療或門診病人數量的住院患者在研究期間的主要診斷RA。13今年當病人剛剛被診斷為RA被定義為索引。
針對每種情況的RA,我們隨機選擇,從剩下的保險人口沒有RA,四個控製受試者頻率匹配RA病例的性別、年齡和索引。排除對象後診斷為抑鬱症(ICD-9-CM 296.2、296.3、300.4或311)或中風(ICD-9-CM 430 - 438)指數日期之前,共有8045 RA患者和32 600 non-RA受試者被包含在數據分析。中風的發生或抑鬱的定義基於標準表明至少有三個門診索賠,或至少一個住院病人住院聲稱,自1996年以來,當電腦聲稱從LHID成為可用,直到隊列條目的日期。此後,所有受試者隨訪直到2012年底來衡量中風的發病率。隻有驗證中風發生後1年的第一診斷RA包括為了使顳RA與中風之間的關係更為合理。我們進一步分層RA組分為兩組根據他們是否被診斷為共病抑鬱指數之間的日期和隨訪期間。按照同樣的基本原理,non-RA群體分為兩組基於抑鬱的存在(或不存在)。後續組(py)計算的時間間隔從入境日期最早發生的下列之一:診斷為中風,退出保險或日期2012年12月31日,哪個是第一位的。
人口特征和共病條件
人口特征分析了研究包括年齡、性別、月收入和城市化水平的就業或居民區。月收入分為三個層次:≤17新台幣880元(新台幣),17 881 - 43 900新台幣,≥43901新台幣。在台灣316個城市和鄉鎮都分為七個命令的城市化水平基於各種指標包括人口密度、居民擁有大學或高等教育的比例,比例的老年人(> 65歲)人,農業勞動力的比例和數量的醫生每105人。20.1級指的是“最城市化”和7級指的是至少城市化的地區。城市化水平進一步分為三個階層:城市(水平1 - 2),郊區(水平3 - 4)和農村地區(水平5 - 7)。為每個主題包括高血壓並存狀況基線(ICD-9-CM 401 - 405),糖尿病(ICD-9-CM 250),心髒病(ICD-9-CM 410 - 429),慢性腎髒疾病(ICD-9-CM 585),煙草使用(ICD-9-CM 305.1),酒精依賴綜合征(ICD-9-CM 303)和癌症(ICD-9-CM 140 - 208)。門診訪問的頻率在研究期間為每個監測偏見的主題被認為是正確的。
統計分析
組間差異進行評估使用獨立樣本t檢驗或非參數為連續變量和χKolmogorov-Smirnov測試2測試或Fisher精確檢驗為分類變量。中風的發病率在四組提出了每1000 py病例數。評估整個四組患中風的風險,應用Cox比例風險回歸模型計算原油和調整小時95% CIs中風。我們還進行了靈敏度分析,測試結果的可靠性使用哮喘、疾病與中風,取代蕭條。最後,多變量Cox比例風險回歸模型被用來識別風險因素,可能與這一事件有關的中風和調整小時在RA組。所有使用SAS V.9.3進行分析(美國北卡羅來納州卡裏SAS研究所),被認為具有統計顯著性,p < 0.05。
結果
表1顯示了人口數據的分布和共病醫療疾病RA和non-RA軍團。RA組更有可能有一個月收入低(p = 0.001),居住在農村地區(p < 0.001),有更多的訪問尋求醫療護理(p < 0.001)和遭受並存狀況包括高血壓、糖尿病、心髒病、慢性腎髒疾病或酒精依賴綜合征(p < 0.01)。
總樣本的40 645名患者,4550有一個事件中風在隨訪期間。原油和調整小時對中風患者的抑鬱,風濕性關節炎,作為一個群體所示表2。調整了潛在的混雜因素後,總體而言,相對於那些RA和抑鬱,主題與RA和抑鬱表現出患中風的風險最高,與一個小時調整為2.18 (95% CI 1.87 - 2.54),其次是與抑鬱症(調整小時= 1.57,95%可信區間1.41到1.75),隻患有風濕性關節炎(調整小時= 1.43,95%可信區間1.12到1.55)。
表3禮物Cox回歸模型中風的發病相關因素的個體與類風濕性關節炎。相比之下,那些沒有抑鬱症,抑鬱症明顯更容易患上中風(調整小時= 1.63,95%可信區間1.37到1.92)調整後的混雜因素。結果還顯示,年齡與中風的危險。有一個中風的風險增加5%每一增量(95% CI 1.03 - 1.08)。男性和女性受試者相比,受試者調整小時1.17中風(95% CI 1.03 - 1.28)。此外,一些並存狀況包括高血壓、心髒病和糖尿病的風險增加了斯托克城小時調整為1.51 (95% CI 1.40 - 1.84), 1.48 (95% CI 1.31 - 1.73)和1.34 (95% CI 1.16 - 1.56),分別。
靈敏度分析中,我們比較了中風的風險在三組:僅參考,風濕性關節炎,風濕性關節炎和哮喘。我們發現RA與哮喘組有一個調整人力資源的1.18 95%可信區間為0.89至1.34,這是沒有統計學意義。這表明我們的方法的有效性。
討論
先前的研究的RA和中風的風險之間的聯係使用醫院/社區人群取得了好壞參半的結果。4,8,9,21值得注意的是這些研究基本上忽略伴隨抑鬱症狀的影響,一種常見的心理問題在RA患者中,兩種疾病之間的關係。我們所知,這是第一個以人群為基礎的,在全國範圍內的研究試圖確定抑鬱修改RA和中風之間的關聯,因此可以幫助促進提供更適當的幹預措施成功地管理風濕病的障礙,防止後續心血管疾病的風險。
這15年的隨訪研究發現,患有風濕性關節炎調整中風的風險增加了43%,相比之下,普通人群。這些發現與之前的研究結果進行了協議在西方人群。8,9它一直認為,疾病疾病是一組重疊的條件的特點是涉及結締組織和器官的慢性炎症。1,6,16一旦在體內發生炎症,血管內皮細胞分泌促炎細胞因子,如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素6 (IL),激活和吸引大量的白細胞計數腔內的船受損區域。膜滲透到媒體後,白細胞計數吸收氧化低密度lipoproyein(低密度),成為泡沫細胞,因此,加速血栓栓塞的風險。18此外,越來越多的證據表明,炎症細胞因子刺激基質金屬蛋白酶的產生,這可能會導致進一步的血腦屏障損傷,從而引發更容易中風。22,23
這裏目前的研究的一個顯著特征是,一旦RA患者被診斷為抑鬱共病在治療過程中,他們表現出超過中風的可能性比一般人的兩倍。我們推測,還有一些潛在的原因為什麼蕭條加劇了這些患者的中風的風險。首先,抑鬱症的症狀的存在可能與治療缺乏依從性和不健康生活方式的增加,營養不良和缺乏身體活動等,這些可能導致中風的發展。15第二,抑鬱症的症狀可能會導致係統的炎症,風濕性關節炎的症狀加劇。最近的研究表明,抑鬱的RA患者有更高的循環水平炎症標記物如白介素、TNF-α和C反應蛋白(CRP);10所有這些在中風的發病機理中起著關鍵作用。18此外,最近的研究主要集中在另一個信號通路,即gut-to-brain溝通,這表明,腸道功能障礙引起的消極情緒的激活可能會導致腸道免疫細胞和細胞因子的產生,從而誘導炎症標記物的表達,進而引發神經係統疾病的發生和發展。24,25它也是值得注意的,估計隻有五分之一的抑鬱症患者治療後,被適當的精神服務RA的發病。26實現標準化的心理評估和病人護理程序,作為日常保健的一部分,因此可以幫助推薦早期高危患者的進一步治療幹預措施。
這項研究也表明,男性受試者患中風的風險比1.17倍女性受試者在RA組。沒有以前的研究檢驗了性別差異在RA患者中風的危險,呈現一個比較的結果是不可能的。然而,這是符合男性受試者的觀察中風的風險高於一般人群中女性受試者。27有幾種可能的解釋這一結果。首先,女性似乎比男性更大的健康意識對中風的預防,並立即尋求醫療治療輕微的不規則的幸福感,所以慢性疾病的發病可能將女性比男性低。28第二,一生中暴露於卵巢雌激素可以保護女性受試者患中風的風險。大量的動物實驗和人體研究支持的功能作為neuroprotectants雌激素對神經退行性疾病,特別是中風,通過增強基底釋放一氧化氮抑製冠狀動脈血栓形成和動脈粥樣硬化。27,29日最近,雌激素的藥物被認為是一種新穎的治療方法治療神經損害與全球局部貧血。27,30.
與之前的研究結果一致在普通人群中進行的,16,27年齡呈正相關,RA患者中患中風的風險。我們推測,與衰老、血管逐漸失去彈性,增加阻力,減緩血液的流動。此外,隨著血液循環不良,脂肪容易堆積在腹部和釋放血清遊離脂肪酸,導致更高的胰島素抵抗,升高血清甘油三酯和低密度脂蛋白水平上升31日從而導致中風的風險就越大。
本研究的發現表明RA患者並存狀況和一些諸如高血壓、糖尿病或心髒病的風險要大得多。慢性腎髒疾病和癌症顯示中風的趨勢,但該協會未能達到統計學意義。盡管缺乏比較研究共病的影響條件對中風在RA患者中,我們的研究結果與過去的觀點在文學相一致。6中風的風險可能是由於幾個原因。例如,胰島素抵抗和高血壓是常見的心血管疾病的風險因素與RA個體。32此外,功能障礙共病引起的條件可能會導致身體活動可能有限,很有可能,觸發額外的中風的風險。最後,免疫抑製療法用於RA患者被發現有有害的影響。一些評論文章指出,使用糖皮質激素或非甾體抗炎藥可能與心血管事件的風險。6,18在這些藥物處方之前,專家應該仔細評價固有的腦血管或RA患者中患心血管疾病的風險。
本研究的一些局限性時應該考慮解釋這些結果。首先,我們不能占一些潛在的混雜因素如社會網絡,應對方式或教育水平,因為這些數據在LHID不可用。未來的研究控製對那些未經檢驗的變量需要更好的確定目前發現複製跨不同組織的個人。第二,曝光和結果的識別是基於ICD-9-CM,和錯誤分類是不可避免的。然而,我們隻選擇那些與RA病例,抑鬱或中風後被記錄至少三個門診訪問報告一致的診斷,或一個住院病人入院。這個方法可能會減少這樣的錯誤。此外,編碼和數據的可用性的方法類似不管RA和抑鬱狀態,我們認為誤分類可能是隨機的,因此,如果確實發生,會畫出估計小時null值的方向。其次,它還應該指出,台灣全民健康聲稱的隨機樣本醫院,采訪病人和評論醫療圖表驗證醫療記錄的準確性。第三,因為數據對RA的嚴重程度在這些數據庫不可用。盡管如此,多變量分析應用於本研究考慮的影響幾個並存狀況包括高血壓、糖尿病、心髒病、慢性腎髒疾病、吸煙、酒精依賴綜合征和癌症。 Furthermore, we performed a sensitivity analysis using on those RA subjects without comorbid conditions to test the robustness of our findings and found that depressed RA subjects with no known comorbid condition still had a higher risk of stroke when compared with those without RA and depression, with an adjusted HR of 1.65 (95% CI 1.23 to 2.03). Thus, the impact of disease severity is unlikely to compromise findings of this study. Fourth, evidence derived from any observational cohort study is generally less robust than that obtained from randomised control trials since cohort studies are subject to various biases related to confounding effects. Despite our careful efforts to maintain adequate control of confounding factors, unpredictable biases could still remain if they stem from unmeasured or unknown confounders. Notwithstanding these limitations, the strengths of this study must also be acknowledged and these include the immediate availability of data, the comprehensiveness of the database and the statistical power derived from the samples' large sizes. In addition, this retrospective 15-year cohort study allowed us to clearly determine if the symptoms of depression exacerbated the risk of stroke for those with RA, and the corresponding findings could serve as a reference for future treatment strategies.
總之,本研究表明RA和共病抑鬱患者中風有超過兩倍比健康對照組。我們進一步發現,中風的高危因素包括男性,年齡以及抑鬱和並發症,如高血壓、糖尿病或心髒病。衛生保健提供者可能因此能夠更好地認識到這些人口和疾病特征導致中風的危險在RA患者從這個以人群為基礎的研究。發現也支持的常規篩查抑鬱和病人幹預措施的機構可能代表一個重要的策略來改善RA患者的臨床結果。
確認
這項研究部分基於數據來自國家健康保險研究數據庫由國家提供的醫療保險,衛生部門和管理由國家衛生研究院。
引用
腳注
貢獻者所有作者批準提交的文章的內容。M-CL和H-RG同樣這項工作。T-YT S-YC構思和設計實驗。T-YT H-RG分析數據。T-YT、N-SL M-CL和H-RG造成試劑/材料/分析工具。TYT、HL和H-RG寫道。T-YT N-SL、HL、S-YC M-CL, H-RG手稿的最終批準。
資金這項研究受到了Dalin伊醫院(批準號DTCRD103 (2) -E-05)和DTCRD104 -I-07 (2)。
免責聲明本文所包含的解釋和結論不代表國家的醫療保險,衛生部或國家衛生研究院。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準本研究的研究倫理委員會批準Dalin伊醫院(沒有。B10004021-1)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據是可用的。