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文摘
客觀的本文旨在研究如果陰道臀位分娩和新生兒死亡率的風險增加有關(NNM)或腦癱(CP)在挪威臀位分娩陰道分娩占1/3。
設計隊列研究使用信息從全國醫療BirthRegister和腦癱登記。
設置出生在挪威1999 - 2009。
參與者520 047 term-born單件沒有先天畸形。
主要結果測量NNM、CP和組合的結果,這些在出生和死亡。
結果與頭出生、臀位分娩都充分的風險增加NNM但CP。陰道分娩計劃7917年16 700年胎兒臀位,而5561年實際上順產。其中,NNM 0.9相比,每1000人0.3每1000年陰道頭交付,和0.8每1000年實際出生的剖腹產手術在臀位(CD)。與頭交付計劃,計劃經陰道分娩與NNM過剩風險(或2.4;95%可信區間1.2到4.9),而與計劃相關的或臀位CD為1.6 (95% CI 0.7 - 3.7)。這些風險時減毒NNM取代了複合的結果。陰道臀位分娩與過剩的風險無關CP與陰道頭交付。
結論陰道臀位分娩,不管計劃或實際,和實際臀位CD與過剩的風險有關NNM與陰道頭交貨相比,而不是與CP。NNM和CP的風險計劃臀位CD從陰道頭計劃交付之間沒有顯著性差異。然而,這些結果的絕對風險很低,和考慮潛在的長期負麵後果的CD孩子後來交貨,我們因此得出結論:陰道臀位分娩可能推薦,提供產科護理主管陰道分娩和嚴格的選擇標準。
- 臀位分娩
- 流行病學
- 腦癱
- 圍產期死亡率
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來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
500多000年生育納入研究。
兩個寄存器中的數據的前瞻性記錄
分析單例對象的限製沒有先天性畸形
嬰兒的數量與不良結果在臀位低。
基於寄存器的數據地址解釋因素的能力有限。
介紹
交付的胎兒臀位是一個有爭議的問題上的立場。1臀位試驗(TBT)這個詞2報道降低圍產期死亡率和發病率的胎兒臀位位置後剖宮產與陰道計劃計劃。這項研究有很大的影響,改變臨床實踐在許多國家。3 - 6然而,TBT的結論被一些專家批評。7號到9號挪威衛生局邀請一群國家專家審查證據基礎這些建議。專家組審查了文獻發表在1980年和2001年之間。考慮到挪威的圍產期死亡率遠低於在TBT報道,他們得出的結論是,陰道臀位分娩仍然是安全的,提供精心選擇的母親,合格的臨床醫生和足夠的胎兒的評估。10因此,大約1/3的胎兒臀位的位置在挪威還是順產。6在法國和比利時的一個前瞻性研究,Goffinet等陰道分娩相比在臀位剖腹產交付計劃。他們得出結論,符合挪威建議,陰道分娩是一個安全的選擇遵循嚴格的選擇標準。11交付方式的爭議也反映在長期的研究結果的嬰兒出生在臀部位置。一些研究報道,嬰兒出生在臀位腦癱(CP)的風險增加了。12 - 15盡管目前尚不清楚交貨模式影響這種風險增加,16日至18日有人建議,計劃可能會阻止一些例CP剖腹產手術。12日13
在絕大多數的先前的研究陰道臀位分娩的不利結果,對照組剖腹產臀位分娩。然而,這些研究的主要結果不考慮剖腹產手術並發症的風險在以後懷孕的母親和孩子。還有一個增加的意識後的健康問題在最近的報告中建議剖腹產出生的孩子。19因此,評估如果陰道臀位分娩可以定性為安全,目前在挪威實行適當的對照組的臀位分娩應該陰道出生頭;這是自然的分娩方式。符合這一點,最近的一項係統回顧和薈萃分析的臀位分娩的建議比較研究應該進行陰道與陰道頭臀位分娩。20.
因此本研究的目的是探索如果單例陰道分娩先天畸形在死產的風險更高,新生兒死亡率(NNM)和CP如果他們出生在臀部位置與頭的位置。
方法
在這個以人群為基礎的研究中,圍產期的數據從1999年到2009年在挪威出生的孩子都從醫學檢索挪威出生注冊(MBRN),並結合信息記錄在挪威腦癱登記(CPRN)。對於每一個挪威人,11位的個人識別號碼獨特的從兩個寄存器用於鏈接信息。MBRN記錄人口變量,以及孕產婦健康懷孕前和懷孕期間的信息,幹預措施和交付期間的並發症和新生兒的結果。注冊在這個自1967年以來一直強製登記確保潛在出生時記錄的信息。21
CPRN是通知consent-based國家質量注冊成立於2006年,旨在記錄詳細信息在所有CP患兒出生在挪威自1996年以來。22信息報告診斷5年和15 - 17歲。在挪威Neuropaediatric小兒康複中心提供摘要和詳細的關於兒童的數據。驗證的一項研究顯示,80%的兒童與CP在挪威出生在1999 - 2009年在CPRN詳細信息。23
我們排除了出生的孩子早產(37周之前),多胞胎,先天畸形的孩子,孩子們在橫向謊言和缺乏信息的交付模式(圖1)。
研究人口的流程圖。
研究變量
預定義的主要結果的措施是死胎,NNM和CP。死胎和NNM根據世界衛生組織的定義。24死胎被進一步劃分為那些死出生前出生(產前)和(產時)。CP診斷和確認在5歲根據腦癱的定義和分類提出的監測在歐洲。25兒科醫生在挪威neurohabilitation中心完成了每個孩子的信息在一個標準化的形式。因為胎兒產前死亡通常是順產,死產是不包括在交貨風險模式的分析。然而,由於產時死亡,NNM和CP可能共享相同的原因,我們作為一個次要結果,同時計算複合不良結果變量組成的和產時死亡,NNM和CP。
母親的年齡信息,平價、妊娠年齡、分娩方式,孩子的性別、出生體重和阿普加分數從MBRN收集。新生兒出生體重低於−2 SD的人口平均重量26孕齡,調整性被定義為small-for-gestational年齡(SGA)。
分析方法
首先,我們評估了風險死胎,NNM, CP和複合的結果在臀位出生的孩子相比,頭的位置,獨立的交付模式。
第二,我們探討了風險NNM, CP和複合的結果根據比較實際的交付模式的陰道或剖腹產臀位分娩陰道頭交付。
根據挪威婦產科學會,陰道臀位分娩可以推薦如果至少34周胎齡,估計出生體重2000至4000克,沒有陰道分娩的孕產婦和胎兒禁忌症存在。這個建議的一個重要前提是產科部門執行緊急剖腹產交付能力,訓練有素的兒科人員可用。因此,一些計劃的陰道臀位分娩期間將轉換為剖腹產出生的過程。實際的交付模式的分析將因此無法正確評估這些建議陰道分娩,因為剖腹產集團將是一個混合的計劃和緊急剖腹產手術,和陰道組隻包含那些沒有改變剖腹產出生。
第三,我們因此重複分析,但現在我們比較的結果計劃臀位分娩方式在產科部門錄取陰道頭交付計劃。我們頭和臀位分娩分為兩類原計劃陰道和剖腹產分娩,出生的初始處理的基礎上,利用信息如何出生開始(自發、誘導或剖腹產交付)和剖腹產手術是如何記錄(作為選修課,緊急或計劃)。出生不滿足這些標準被歸類為陰道分娩計劃。
三個結果,NNM、CP和複合不良結果變量,然後評估相關的四個暴露組:頭位置和陰道分娩計劃(參照組),頭的位置和剖腹產交付計劃,臀位位置和陰道分娩計劃,臀位位置和剖腹產交付計劃。
最後,我們探討了如果NNM的風險,CP和複合的結果之間的不同出生的孩子之間通過陰道分娩和剖腹產手術或陰道分娩計劃,計劃在剖腹產手術的孩子出生在臀位。
統計分析
IBM SPSS軟件Windows V.22用於數據分析。比例差異使用χ組進行分析2測試和計算患病率為95% CIs根據紐康比和奧特曼。27估計NNM的患病率,死產被排除在外的估計,CP的患病率,死產和兒童postneonatal CP被排除在外。我們使用邏輯回歸來估計口服補液鹽與CIs 95%不良結果的兒童出生時在臀位位置,使用頭先露作為參考。此外,我們探討了角色的潛在混雜因素包括母親的年齡、平價、孕齡、兒童性別和SGA狀態在多變量邏輯回歸分析基於先驗知識和有向無環圖的方法。28
病人參與
沒有病人參與設置研究問題或結果措施他們也沒有參與這項研究的設計和實現。沒有計劃在傳播涉及病人。
結果
總共有650 968名兒童出生在挪威在研究期間。研究人口的單例孕齡的孩子至少37周頭或臀位位置和沒有先天異常由520 047名兒童(圖1)。每1000人841(2)這些都是胎死腹中。0.5出生的活,239(1000)死於新生兒期,和552名兒童被診斷出患有CP。後者,32了postneonatal CP的原因,導致520年與先天性CP(1每1000個活出生)。
在520 047包括兒童,16 700臀位和503年(3%)347(97%)在頭的位置(圖1)。更多的母親在臀位組未產婦,更高比例的嬰兒是女性,出生SGA和較低的阿普加分數(表1)。在臀位出生的孩子的平均胎齡為39.1周為39.7周出生的孩子在頭的位置。16 700名婦女的胎兒臀位7917年(47%)計劃在陰道分娩,而產道出生的5561 (33%)。相應的數據計劃剖腹產手術8783例(53%),而11 139(67%)通過剖腹產交付。女性胎兒的頭的位置,94%的人打算順產陰道分娩而90%;6%的人打算剖腹產交付了剖腹產手術後和10%。
在臀位出生的孩子有死產的風險增加,NNM、CP和複合的結果相比,在頭的位置(出生的孩子表2)。六十八年胎死腹中的孩子(7臀位和61年在頭的位置)死於交付。
根據實際的送貨方式,兒童在臀位,無論他們出生的陰道或者剖腹產交付,增加了近三倍或NNM與孩子在頭,陰道分娩相比,雖然CP或為1.7(可信區間1.0 - 2.8)如果孩子是剖腹產交付(表3)。正如預期的那樣,孩子由剖腹產NNM頭位置有更高的患病率,CP和綜合結果與陰道頭交付相比,反映這組主要做剖腹產手術在高危新生兒(表3)。
根據計劃的交付模式,陰道臀位分娩估計2.4(可信區間1.2 - 4.9)倍的風險增加NNM和2.1(可信區間1.4 - 3.1)倍的風險增加複合的結果。剖腹產臀位分娩計劃估計1.6(可信區間0.7 - 3.7)的風險增加NNM和1.5(可信區間0.9 - 2.3)倍風險增加的綜合結果,與陰道頭交貨計劃(表4)。CP的患病率在計劃在計劃剖腹產陰道臀位和臀位分娩從陰道頭交貨計劃(沒有顯著差異表4)。在頭的位置,出生的孩子中NNM的患病率、CP和綜合結果是通過剖腹產出生的那些中高於陰道分娩出生的。
在分析限製在16 700名兒童在臀位位置,NNM的風險沒有出生的嬰兒實際上增加了陰道分娩與剖腹產手術相比,雖然在集團或NNM陰道分娩計劃是1.5(可信區間0.5 - 4.3)與計劃相比(剖腹產手術表5)。CP的風險並沒有增加孩子的陰道分娩與剖宮產不管實際或計劃模式(表5)。
多變量分析調整妊娠年齡、平價、產婦年齡、性別和SGA沒有從本質上影響任何上述協會(數據沒有顯示)。
討論
在這個國家項隊列研究的單件沒有先天畸形,我們發現陰道臀位分娩,不管是否計劃,與過量的風險NNM和複合的結果產時死亡,NNM和CP,而頭陰道分娩。然而,也實際上一直由剖腹產的孩子過多的風險NNM和組合的結果,陰道分娩相比那些實際上是在頭的位置,而NNM風險增加60%,和50%的風險增加之間的複合結果出生在臀位的計劃尚不具備統計學意義剖腹產手術,而陰道頭交付計劃。CP兒童患病率略高臀位沒有統計上顯著不同於在頭的位置無論出生的孩子的交付方式。的風險的綜合結果產時死亡,NNM和CP與臀部位置減毒與NNM的風險
不管交貨方式,臀位分娩的不良結果的絕對風險低,介於0.7和1.0每1000個活NNM出生,它可能是值得注意的,所有不良結果相關的患病率與陰道臀位分娩和剖腹產臀位分娩是類似的大小。
強度和限製
本研究的優勢是大量的前瞻性記錄出生和兩個寄存器中的數據。盡管如此,兒童在臀位位置,兒童的數量與不良結果NNM和CP低,和結果的分析局限於兒童臀位進行解釋時應該特別謹慎。
我們限製了分析單例足月出生的人,如果沒有先天畸形,這些因素限製混淆的可能性。多變量分析表明,產婦年齡、平價、孩子的性別、胎齡和SGA沒有混淆臀部位置之間的關聯和不良的結果。
交貨模式之間的關係和不良分析結果後臀位分娩是具有挑戰性的。建議選擇陰道分娩在嚴格的標準,因此將確定懷孕風險較低的不良結果與選擇剖腹產交付。此外,一些計劃的陰道分娩會轉化為緊急剖腹產交付產時,增加剖腹產組的不利結果的風險。剖腹產比較不利的結果和陰道之間會因此將支持交付的陰道組織。雖然這是在頭的位置(出生的孩子的情況表3和4),口服補液鹽NNM相似甚至更高的陰道比剖腹產手術小組在臀位出生的孩子。因此,需要謹慎的解釋缺乏陰道和剖腹產手術的區別。
我們可以根據實際的交付模式和計劃模式分類的交付,這是至關重要的評價國家的建議。盡管NNM和複合的結果的風險更高的實際比剖腹產交付計劃,預期的分類是正確的,我們不能排除一些錯誤在這個分類。自形式MBRN出生後立即完成,有可能是一些原計劃交付剖宮產可能被錯誤歸類為緊急剖腹產。後者預計將與更高的風險相關的不利結果,因此這樣的誤分類錯誤的減少與計劃相關的風險剖腹產交付。這個錯誤分類將有最影響與計劃相關的風險與剖宮產的臀位分娩。類似的誤分類也是可能的陰道頭交付計劃,但在這種情況下,可以忽略不計的影響考慮到大量的陰道頭出生和低比例的頭剖腹產交付。因此,缺乏統計學意義之間的不良結果計劃臀位剖宮產和陰道頭計劃進行解釋時應特別謹慎。
最後,使用基於寄存器的數據地址解釋因素的能力有限,所顯示Goffinet等。11臀位分娩的前瞻性研究,他們發現,33(26%)與嚴重新生兒並發症129例,非致命或大或小的畸形,有時解釋了新生兒並發症。11我們不能排除一些未確診的或未登記的畸形可能導致了更高比例的不良結果的孩子比那些出生在那些出生在臀位頭位置在我們的研究中。
與其他研究相比
我們的研究結果對於多餘的死產的風險29日和NNM臀先露與早期的發現是一致的,30 -NNM和超額風險也在最近的研究報告包括TBT後出生的孩子2在丹麥4在挪威。6
我們發現風險略高NNM計劃陰道比剖腹產交付計劃,這可能被認為是與TBT的結果一致。另一方麵,我們的發現是,風險的整體解讀NNM很大程度上是獨立的分娩方式,這種解讀並不是與TBT的結果一致。首先,這兩項研究可以解釋的不同設計不同的發現。技術性貿易壁壘是一個隨機對照試驗被認為是黃金標準,而我們的研究是一項觀察性研究。然而,挪威的圍產期死亡率更低與TBT也可以解釋一些不同在這兩項研究的結果。此外,有資格參與TBT,女性必須有一個單例胎兒生活在臀位的術語(≥37周妊娠)沒有任何已知的致命的胎兒先天性畸形。女性被排除在外,如果有證據表明fetopelvic不相稱,或如果胎兒被判定為臨床大或估計胎兒體重4000克或更多,過伸的胎兒頭部或其他胎兒異常或條件,可能會導致機械問題交付。女性禁忌勞動或陰道分娩,如前置胎盤也被排除在外。2這些標準類似於陰道臀位分娩的標準推薦的挪威婦產科學會。然而,在技術性貿易壁壘,更高比例的女性(43%)選擇陰道分娩需要剖腹產交付與我們的研究人群相比,隻有30%的人選擇陰道分娩需要剖腹產交付計劃。你可能因此推測不良結果的概率的陰道組織計劃TBT是高於我們的研究。相反產前獲得漏洞可能發揮了較大的作用。
缺少過剩風險CP與出生時臀部位置符合四個研究技術性貿易壁壘的但不符合其他四個研究。我們不知道之間的聯係的研究解決臀先露在人口出生和CP TBT後出生的。2後續研究的923名兒童中,審判沒有統計力量解決這個嚴重,神經發育的結果。33兩個早期的研究,其中包括一個來自我們自己的集團,也發現了一些證據表明與陰道分娩相關的風險。12日15CP的低風險在目前的研究中,與我們之前挪威研究12可以解釋的更大的樣本量,MBRN中的數據質量更好21和更好的確定CPRN在現在的情況下學習。23盡管如此,也有可能改變在挪威臀位分娩的交付,包括越來越多的胎兒出生剖腹產交付計劃6可能改進的結果和可能反映了更好的選擇對陰道分娩的母親。
解釋
整體死產的風險更高,更高比例的嬰兒SGA在臀位出生的孩子中比在頭的位置可能表明,胎兒產前收購風險因素不良結果更有可能出現在臀位比出生時頭位置。另一方麵,略高於口服補液鹽NNM和複合的結果比通過剖腹產分娩時陰道分娩出生的孩子中限製到臀位組以及與陰道相比頭交付可能表明胎兒臀位更有可能體驗陰道分娩並發症在出生如果他們比剖腹產交付。這種解釋可能進一步支持的事實,女性選擇陰道臀位分娩會有一個特定的低生育期間的並發症的風險。因此,產前的組合獲得的風險因素與脆弱性增加新生兒死亡的出生過程可能是最可能的解釋我們的發現。
關於CP,產前因素被認為是參與例CP的90%,34和一個預期超額風險CP在臀位分娩,NNM相似。CP臀位兒童低得多的風險,不是統計不同於頭位置可以表明產前因素增加NNM的風險是不同的,或者至少不完全重疊的因果通路中的涉及產前風險因素導致CP。
影響
考慮NNM和CP的絕對風險極低,越來越多的證據表明急性和長期的孕產婦並發症35和為以後健康問題兒童剖腹產手術後,36 37我們的研究結果表明,陰道分娩在選定的情況下可能是一個選擇的女性胎兒臀位的位置。這個選項需要遵循嚴格的標準包括主管產科護理。此外,二次利用有一定體積的陰道臀位分娩是產科醫生保留意想不到的陰道臀位分娩的能力。在討論關於選擇與懷孕的母親和她的合作夥伴交付模式的胎兒臀位,相對風險相關NNM應該解釋但絕對風險很低。此外,它可能是適當的強調可能不利的結果在很大程度上是由於產前侮辱和獲得有潛在優勢的陰道出生在剖腹產手術的長期健康的孩子和母親。關於產科護理,多餘的胎兒死亡的風險意識應該強調,和研究是必要的優化產前隨訪的母親與胎兒臀位。
謹慎是必要的,如果觀察性研究的結果包括在臨床指南的發展,需要更多的研究來支持我們的結果。另一方麵,一個新的隨機對照試驗在我們的世界的一部分是不現實的,因為它需要20 000名婦女的參與與胎兒臀位記錄不同NNM母親之間選擇計劃陰道和剖腹產交付計劃。10
盡管如此,計劃中NNM陰道分娩的風險高於為計劃剖宮產與頭需要進一步研究,包括圍產期Goffinet提出的審計和前瞻性研究等。11
結論
陰道臀位分娩,不管計劃或實際和實際剖腹產臀位分娩與過剩風險有關NNM和複合的結果產時死亡,NNM和CP,而陰道頭交付。計劃剖腹產臀位分娩的不良結局的風險沒有明顯的區別於陰道頭交付計劃。然而,這些結果的絕對風險很低。考慮潛在的長期負麵後果的剖腹產手術的孩子,母親和我們因此得出結論,為以後交付陰道分娩可能給女性胎兒臀位,提供產科護理主管陰道分娩和嚴格的選擇標準。我們的研究結果並不支持CP的概念,某些情況下可能會被阻止了剖腹產手術後如果所有胎兒臀位的交付。
確認
作者感謝挪威腦癱登記(CPRN)和挪威的醫學出生注冊(MBRN)數據。特別感謝所有的孩子和家長參與CPRN。
引用
腳注
貢獻者某人分析數據,為研究設計和數據解釋和寫了初稿的手稿。遺傳算法是主要負責CPRN的數據和修改了手稿。毫米的數據解釋和修訂後的手稿。公關的研究假設、研究設計和修訂後的手稿。SH導致數據解釋和修訂後的手稿。DM導致了研究設計、數據分析、數據解釋和修訂後的手稿。電視提出了研究問題和貢獻數據的解釋和修改的手稿。他是學習和接受全部責任的擔保人的工作和行為研究。所有作者批準提交的手稿的最終版本。
資金支持格蘭特從挪威中部地區衛生行政部門之間的聯絡委員會(RHA)和挪威科技大學(巴克)。
相互競爭的利益所有作者已經完成了國際統一的披露形式在www.icmj.org/cio_disclosure.pdf(可以在請求從相應的作者),聲明:沒有任何財政支持組織提交的工作;沒有任何金融關係的公司可能會感興趣的提交工作前3年,沒有非財務利益或關係可能會提交相關工作。
倫理批準這項研究是區域的醫學研究中的倫理委員會批準的壟斷性(ref。2011/754)。
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