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文摘
評估證據的複蘇的髖部骨折患者術前或圍手術期階段的治療及其對死亡率的影響。
設計我們搜查了MEDLINE和EMBASE,中央和普洛斯彼羅數據庫使用係統的搜索策略,隨機試驗和觀察性研究調查任何與髖部骨折病人的液體複蘇。沒有語言限製應用到搜索,由手動補充篩選合適的參考書目中研究。
結果測量30天死亡率在1周,手術後1年。
結果二百九十八年引用,和12全麵綜述了手稿;沒有研究符合入選標準。背景文獻顯示,這些患者的死亡率大約是8.5%,30天骨水泥植入綜合征是不足以解釋這個。文獻探討了定義需要介入調查髖部骨折患者的術前複蘇。
結論髖部骨折患者顯示相似的生理幹擾主要創傷患者。百分之十九的患者出現髖部骨折hypoperfused和50%顯示術前貧血建議下複蘇是一個常見的問題,並沒有被調查。正確進行了介入試驗可以改善這些脆弱的患者的結果。
- 髖部骨折
- 死亡率
- 複蘇
- 血
- 創傷
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本文地址一個重要公共衛生疾病預後很差。
全麵的文獻檢索並沒有發現相關的文章。
目前沒有證據基礎,實踐需要臨床試驗來告訴它。
小改善,死亡率會導致大量真正的幸存的患者數量。
介紹
問題的規模
在英國,每年有65 000人患髖部骨折,國民醫療服務成本的約£20億。1而這些骨折發生在年輕的病人,大多數發生在老年人,平均年齡在80年的演講。脆弱的最佳實踐關稅髖部骨折2010年推出,目的是鼓勵及時手術和適當的老年醫學專家的參與。2盡管改善髖部骨折患者的護理之後,診斷仍被人們認為是preterminal事件的30天死亡率為8%(相當於超過每年5000人死亡),1年死亡率約為20%。3 4
這些患者的護理路徑是複雜的。病人通常是脆弱的,通常有多個並存病,複方用藥,往往非獨立生活的時候受傷。3 - 8百分之四十顯示認知障礙和20%將急性譫妄。盡管這些數據表明髖部骨折是一種潛在的毀滅性的事件與多個因素影響整體結果和生存,這個人口繼續管理如果髖部骨折是一個孤立的,骨骼損傷。
相比之下,患者維持重大創傷或多發性骨折,在多個病理影響的結果,通常在二、三級創傷網絡管理與多學科輸入和積極的複蘇策略。近年來,這導致他們的改善成果和顯著降低死亡率。9
它建立了髖部骨折老年成人患者中引起相似的生理侮辱作為主要的創傷在年輕的病人,所以應該考慮相當於重大創傷。10 11對於年輕患者維持重大創傷,早期的主要死亡原因是衝擊,現代協議解決早期積極液體複蘇。12此外,由於軍事實踐,現代民用創傷協議規定,病人需要靜脈注射複蘇假設的衝擊主要創傷與血而不是晶體或膠體液複蘇前收到實驗室或測試結果。13 - 17
髖部骨折,一位上了年紀的,脆弱的病人,構成了重大創傷性事件。而明確的證據是缺席,強烈建議患者持續工作的重大外傷病人正在複蘇有更糟糕的結果,複蘇時是最有效的執行與血而不是晶體或膠體液。13 - 15 18 19然後遵循早期人口老年髖部骨折和適當的複蘇,受到關注他們脆弱的心血管係統,有可能改善生存,也許整體的結果。
我們已經進行了文獻回顧來識別相關證據支持使用血複蘇在65歲及以上成人病人在24小時內提出的維持骨折近端股骨相比晶體或膠體複蘇。此外,我們描述我們的經驗和執行這一幹預試點研究調查的結果,病人的臨床問題的角度和現在的策略用於啟動和維護調查。
方法
進行調查的第一步是相關的審查現有證據。進行全麵的研究證據,我們進行了係統回顧與敘述文獻之回顧。我們按照首選報告審查進行了係統回顧和薈萃分析(棱鏡)的指導方針。20.
沒有協議的審查,因為它體積小。然後我們確定一個準確的人口,幹預,比較器,結果(PICO)問題。在本文中,我們規定的問題:≥65歲的病人出現骨折的股骨近端複蘇與血液製品與晶體相比,膠體或其他靜脈液體或在手術之前,30天死亡率和患病率減少?
使用奧維德門戶(位於萊茵河畔Wolters Kluwer,、荷蘭),MEDLINE(1950 -現在)、EMBASE(1980 - 2015年第16周),普洛斯彼羅(無日期限製)和中部(無日期限製)數據庫搜索文章使用一個係統的搜索策略。人口定義的搜索與髖部骨折和映射這個醫學主題詞(網)術語和定義流體政府幹預和/或複蘇和同義詞映射到網格(在線補充附錄1)。沒有語言限製搜索。我們補充識別文章的搜索通過手動掃描參考列表相關的出版物。
文章的標題搜索策略被發現的由一個作者(BR)來驗證篩選包含審查。摘要的標題顯示潛力包含被審查由一個作者(BR)。對於論文的文摘是不夠自信的審查包括或排除,完整的手稿是來源(圖1)。任何歧義包含所有作者之間是通過討論解決。收集數據通過一個定製的設計數據收集工具由一個作者(BR)。偏見是評估通過相同的工具,包括在敘事分析及其影響。偏差的評估是基於批判性評估技能標準製定的計劃。21日22
係統回顧和薈萃分析的首選報告(棱鏡)圖代表了係統的文獻檢索。
結果分析,包括未經調整的30天死亡率和住院時間函數和發病率的替代。總結措施預期使用口服補液鹽。衛生經濟學的評價也會分析。亞組分析的老年患者(年齡≥80歲)被執行時,這些數據是可用的。
結果
盡管人們普遍關注關心在這個人口在發達國家,係統搜索的文獻表明,在虛弱的老年髖部骨折患者術前複蘇一直被忽視。搜索沒有產生任何文章,研究液體複蘇或使用血液的液體複蘇之前手術在成人≥65歲與髖部骨折,也沒有評估修改術前液體複蘇對死亡率的影響或功能結果在這個人口。引用液體複蘇關注麻醉技術和流體的監測管理。大多數文章並不確定這些患者的術前複蘇為契機,修改的結果。現有的文獻主要關注輸血(而不是血複蘇)用於治療貧血或調查技術和策略控製術後靜脈液體。
複蘇不足很容易錯過在這個病人組和迅速,安全地在其他年齡組使用相同的相對創傷的侮辱;然而,髖部骨折護理標準的做法是保持現有的液體狀態的患者使用靜脈注射生理鹽水。12日23日盡管文獻沒有專門調查複蘇在髖部骨折,它提供一些證據早期血液產品複蘇的弱勢群體。
相關的失血髖部骨折被量化。庫馬爾等顯示平均血紅蛋白濃度下降了2.23 g / dL在轉子下骨折,1.1 g / dL轉子間骨折和0.7 g / dL intracapsular骨折後入學,但手術前。自由/開源軟件等建議這隻有惡化治療由於髖部骨折手術中失血從547到1473毫升。27 28Irrison等表明,血紅蛋白濃度術後前3天是一個線性下降,表明測量血紅蛋白濃度不會24小時檢測不完整的術後複蘇。29日
複蘇導致相對hypovolaemia不足可能會有兩個基本的後果:灌注不足(衝擊)和攜氧能力下降,加劇了低灌注的影響。明顯的衝擊在髖部骨折是常見的在沒有其他損傷。神秘震驚(即衝擊不明顯在考試或非侵入性調查)被定義為血清乳酸高於2.5更易/ L。它與死亡風險顯著增加,比公開的震驚和更常見的診斷。23 - 35Uzoigwe等顯示有一個死亡的幾率增加1.2倍每增加1更易與L血清乳酸在老年髖部骨折患者,被其他作者,也觀察到的趨勢。31日36Salottolo等顯示老年創傷患者,乳酸≥2.5 L更易導致死亡的幾率增加2.62倍,未能認識到神秘灌注不足導致老年病人死亡率的增加從12%降至35%。11日23文卡特斯等調查之間的關聯記錄乳酸水平和人口死亡率在髖部骨折,發現19%的髖部骨折患者顯示> 3.0更易/ L乳酸,這些病人顯示死亡率的4.5倍比< 3.0時更易/ L乳酸的共感興趣的調整(6% vs 28%)。30.
複蘇是不足的影響加劇了循環提供氧氣的能力最終器官血清血紅蛋白濃度較低。一些證據來支持這個職位的貧血。貧血是常見的老年人,影響到17%的患者超過65歲,上升到50%與髖部骨折患者,反過來導致受損病人結果和死亡的風險增加。5 6 37 38死亡率增加的規模是最好的10項研究的元分析調查所描述的髖部骨折患者由波特等2015年,表明術前貧血與相對風險的增加有關的死亡率為1.64 (95% CI 1.47 - 1.82)在所有時間點超過30天。39類似的效果被認為在老年病人在其他手術人群貧血導致死亡率增加6%到182%之間,使用各種研究的設計。降價
充分複蘇作用在減少風險骨水泥植入綜合征(bci)的一個條件不明確的病因學與術後早期死亡率的增加有關。46這種綜合症可能發生時,水泥,用於修複到位股幹的流離失所的intracapsular髖關節骨折患者是插入。沒有統一的定義好像;然而,它的特點是缺氧、低血壓、心律失常、肺血管阻力增加和心髒驟停在水泥或假體植入關節成形術。47人們普遍認為栓塞的病理生理過程是由於在膠結高髓內壓力造成的。47bci的風險被認為是減少兩種策略。一是改變外科領域embolisation的風險減少使用脈動的灌洗,抽吸導管以及逆行膠結技術。48第二個是確保足夠的液體複蘇和維持一個適當的血壓水泥插入的時候,失敗是與多餘的過早死亡。46個47目標導向的影響術中液體管理還不清楚。辛克萊等40-patient前瞻性隨機試驗顯示,目標導向中風恢複最佳體積減少停留時間和改善術後的恢複。49這個結論被價格的挑戰等在2004年Cochrane綜述,得出結論,沒有證據表明使用目標導向術中液體療法優於傳統的方法。35最近,這一結論已經被Moppett證實等和Bartha等51都顯示在一個更大的試驗,但目標導向液體療法並不能帶來任何明顯的利益。50
好像沒有解釋多餘的髖部骨折患者的死亡率。超過25 000名患者使用的大型研究澳大利亞骨科協會國家關節置換注冊表,Costain等能夠表明,鞏固了心髒血管顯示等效死亡率未膠結的接口(bci不能發生)在手術後7天,1月,1年和降低死亡率。52其他機製必須有一個角色在影響這些患者中觀察到的高死亡率。
術前使用晶體複蘇,膠質液體或血液製品有可能治療hypovolaemia,貧血和bci。29 39 53-56晶體和膠體液不長時間留在流通和攜氧能力下降,無法解決。13 14 16 17盡管下降2,3-diphosphoglycerate (2, 3-DPG)存儲血液中濃度,持續改善血液動力學通過血液的及時管理應該改善末梢器官灌注。53 57 58如果存在生存優勢,那麼管理適當的液體複蘇術前可能防止惡化之前可以開始適當的治療和防止不可逆下降函數和相關的風險增加死亡率。2015年由Brunskill Cochrane綜述等59得出結論,還需要進一步的研究變為血產品複蘇在髖部骨折的術前階段護理包括虛弱、不穩定和認知能力受損的患者為了提高死亡率和功能的結果。這個結論是由帕克等55,重點試驗和波特等39,每一個都得出結論說,庭審調查髖部骨折患者的術前血產品複蘇應調查潛在的改進在這些脆弱的患者的治療結果。56
可以理解的是,這將是合理的期望醫學界不願意管理病人血液製品以外的傳統的跡象,因為並發症和副作用的風險。然而,駁斥了這些假設,表明血液管理發表在年長的成人患者中顯示摘要與疾病的風險並沒有增加。輸血需求體弱的老年人(TRIFE)研究顯示沒有摘要並發症增加髖部骨折患者與對照組相比。60這是由TITRe2確認試驗,重點試驗和帕克和他的同事進行的一項研究老年人髖部骨折組和沒有增加並發症protocol-driven輸血策略而不是臨床指導(更嚴格)的策略。55 56 61 62波特等指出試驗日期,顯示發病率的增加由於輸血,由不受控製的混雜因素的影響,39和詹森和他的同事描述血液免疫功能障礙歸因於政府隻適用於大量輸血。13
而文學無法告知術前複蘇的血液產品的使用與髖部骨折老年人呈現,它能夠提供一個通知可以構建基礎後續調查。有理由介入試驗觀察的影響髖部骨折患者的術前血產品複蘇,目的是減少死亡率和改善功能結果在回答他們的損傷後病理生理學。同樣,還有足夠的平衡使用血液製品的複蘇主要創傷調查特定於這個病人組是合理的。血液製品的使用在這個年齡段是安全的,不太可能導致後續的疾病,臨床的規模和社會經濟負擔,這種情況是一個介入跟蹤的目標是降低死亡率和發病率是一個合理的建議。
結論
文獻中不包含任何的證據研究調查的影響術前複蘇在老年人髖部骨折患者,盡管這種損傷的早期高死亡率相關。老年患者很容易受到充分複蘇,從證據描述髖部骨折患者的狀態和在重大創傷的複蘇,我們假設有優勢的髖部骨折患者的早期適當的複蘇。沒有任何文學或證據表明這是可能產生有害的影響,有足夠的平衡進行的隨機對照試驗來建立標準治療途徑還是術前複蘇與老年髖部骨折患者的血液製品優越。
引用
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腳注
貢獻者BR和安博凱構思這篇文章。BR進行文獻搜索。BR、股價和安博凱都導致了生產和批準提交的手稿。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明本研究後沒有未發表的數據可用。