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背景和目標成功的機製參與病人deprescribing過程無從知曉,但可能包括:(1)觸發動機deprescribe通過增加病人的藥物知識和擔憂;(2)能力建設的錐度增加自我效能和(3)創造機會討論和接收支持deprescribing醫療服務提供者。我們測試了這些機製在theEliminating藥物通過耐心的所有權最終結果(授權)()試驗和研究環境,導致正麵和負麵deprescribing結果。
設計一個現實主義者評價方法使用一個連續的混合方法,與授權進行的隨機臨床試驗。
設置社區,魁北克,加拿大。
參與者261名老年慢性苯二氮消費者,獲得了授權幹預和完整的6個月的隨訪數據。
幹預苯二氮卓類郵寄deprescribing小冊子。
測量動機(意圖討論deprescribing;改變知識測試成績;信仰對苯二氮卓類的風險的變化,測量了關於藥品的信念問卷),能力(自我效能感逐漸減少)和機會(醫生或藥劑師的支持)。
結果幹預引發動機deprescribe 167 (n = 64%)參與者(平均年齡6.3±74.6年,72%的女性),證明了改進的知識(風險差異,58.50% (95% CI) 46.98%到67.44%)和增加擔心服用苯二氮卓類(風險差異,67.67% (95% CI 57.36%到74.91%))。那些試圖錐形表現出增加自我效能(風險差異,56.90% (95% CI 45.41%到65.77%))。上下文deprescribing機製未從醫療服務提供者包括缺乏支持,關注短期的生活質量,不耐受戒斷症狀和健康狀況不佳。
結論deprescribe Deprescribing機製目標病人動機和能力產生成功的結果在衛生保健提供者支持的環境,和病人沒有內部競爭欲望繼續藥物治療。
試驗注冊號碼ClinicalTrials.gov:NCT01148186。
- deprescribing
- 苯二氮平類藥物
- 現實主義的評價
- 機製
- 授權
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
使用混合方法的方法使我們探索的廣度,深度和複雜性deprescribing的病人的經驗。
使用現實主義的評價讓我們調查機製如何deprescribing幹預與特定的上下文來產生積極或消極的結果。
本研究是在大型集群進行隨機臨床試驗。
介紹
Deprescribing指協作逐漸減少的過程,停止,停止或撤銷藥物以減少藥物不良事件和改善結果。1 - 5Deprescribing有許多步驟,1 3 6一個關鍵組件是病人在共享決策的參與。1 7 - 15研究表明,老年人對藥物有矛盾的感情4 14:78%的老年人認為藥物改善健康是必要的,但與此同時,68%想減少他們當前的藥物使用,92%的人願意停止常規藥物治療,如果醫生建議這樣做。14更好的理解機製引發病人的動機和能力參與deprescribing過程可以減少潛在的使用不恰當的藥物。
現實主義評價的目的是揭示如何幹預可能產生不同的結果在不同的情況下,特別是機製是如何工作的情況下,通過啟用或激勵參與者做出不同的選擇。16教育策略來提高患者的知識、信念、動機提出影響深思熟慮的行動的病人減少藥物的使用。10然而,作品,為誰,在這種情況下,為什麼從未被探索的問題係統地從病人的角度來看。最近評論deprescribing呼籲一個現實主義者評價大型deprescribing試驗調查機製如何deprescribing幹預與特定的上下文來產生積極或消極的結果。17 18消除藥物通過耐心的所有權最終結果(授權)試驗,證明一個number-needed-to-treat 4的郵件一個苯二氮的有效性deprescribing宣傳冊上完全停止6個月的苯二氮卓類提供了一個適時的機會來檢查這deprescribing機製的情況下工作。12
最初的理論基礎的發展使幹預是大多數,如果不是全部,老年人都不知道服用苯二氮卓類藥物抗焦慮藥物的與年齡相關的危害和安眠藥。鎮靜催眠藥的副作用在文獻裏有清楚的記錄,但在實踐中很少談論記憶障礙的潛在原因,跌倒和骨折19到24許多老年人害怕。25日26日不理解為什麼藥物應該停止deprescribing病人是一個障礙。4 27大多數病人是無知的潛在風險使用苯二氮卓類,我們提出一個線性行為改變過程,為病人提供一個交互式教育小冊子詳細介紹相關的風險,更安全的替代方案和步驟逐漸減少會引起病人的動機、能力和機會發起deprescribing過程討論藥物停藥的醫療服務提供者。
本文報告一個現實主義者deprescribing過程的評價從病人的角度來看。現實主義評估測試以下機製:(1)是否授權幹預引發病人的動機deprescribe通過增加知識和關注苯二氮卓類;(2)增強患者的能力和自我效能感錐形苯二氮卓類和(3)為病人創造了機會,討論和得到支持的醫療服務提供者從事deprescribing過程。我們還確定上下文成功和失敗deprescribing結果發生。
方法
研究設計
一個現實主義者評估與授權進行隨機對照試驗。12這份報告是在線補充材料2拉美西斯二世現實主義評估指南。16的方法是選擇通知實現未來deprescribing倡議通過檢查可能的原因和背景變化的相關因素。28現實主義的評價是基於理論的,連續的混合方法的方法,旨在獲得更深的理解上下文,機製和結果。這是通過識別和檢查潛在的生成機製與幹預相關(M)或項目的條件或環境(C)機製運作,和產生的結果(O)模式。這些可能是表示為與Contexts-Mechanisms-Outcomes配置(或C + M = O)。28在這種情況下,(C)包括所有內部和外部因素影響deprescribing過程和(O)指deprescribing幹預是否成功。(M),我們旨在測試是否授權手冊:(1)引發老年人的動機deprescribe通過增加知識和苯二氮卓類的擔憂;錐形(2)建造能力,增強自我效能感和(3)開機會deprescribe接收來自醫療服務提供者的支持。
批準的這項研究是大學醫療研究所de Geriatrie蒙特利爾倫理委員會在蒙特利爾,魁北克,加拿大。
周圍的環境評價
賦予審判是一個務實的隨機試驗,檢查的有效性直接麵向消費者,寫教育小冊子直接郵寄到患者在隨後中斷鎮靜催眠藥藥物。29日使試驗是2010年7月至2013年11月推出,與社區參與者隨機招募通過藥劑師位於200公裏半徑的蒙特利爾魁北克城區,加拿大。參與者303年長、社區、慢性苯二氮卓類藥物藥物和用戶同意家訪和電話隨訪研究小組麵試。苯二氮卓類藥物處方老年人都覆蓋在公開資助藥物計劃在魁北克,扣除項目的扣除(如適用)。省級政府覆蓋醫生患者互訪,補償和藥物分發費用藥劑師、加拿大的全民醫療計劃的一部分。
授權幹預
篇授權手冊,可用http://www.criugm.qc.ca/fichier/pdf/BENZOeng.pdf,30.旨在促進主動學習通過整合和使用建構主義學習的原則。31日手冊包括自我評估組件和演示的以證據為基礎的風險使用苯二氮為了引起認知失調。10社會比較理論的元素,32通過使用對等冠軍的故事,也綜合幹預。手冊提供了一個自導的圓錐形時間表,組成的一個視覺逐漸減少協議顯示的照片完整的藥丸,減半藥丸和駐紮藥片。30.
評價機製和環境
嵌入到授權幹預的機製是基於米奇等的行為改變,33針對動機、能力和機會。米奇等動機定義為激勵和指導行為的心理過程。能力是指個體的心理和生理能力參與行為。機會指的是內部和外部的許可證或促進行為發生的因素,包括物理和社會環境的人。表1聯係該項目相應的幹預機製的組件。
的評價機製和上下文由定量數據收集和分析,定性數據收集和分析和三角測量的定量和定性的結果。34數據收集是2010年7月和2013年11月之間進行的授權臨床試驗的一部分。分析、三角和細化Context-Mechanism-Outcome配置發生的後續試驗的完成。
數據收集方法
定量數據包括preintervention和1周postintervention benzodiazepine-related危害知識信息,信仰的必要性服用苯二氮卓類與危害的擔憂,自我效能感逐漸減少和意圖討論deprescribing醫療服務提供者。我們測量的知識與四個真或假的問題中列出的測試你的知識的問卷調查。29 30正確的答案總結最多4分,和答案比較之前和之後接受幹預。關於使用苯二氮卓類測量參與者的信念與信仰藥物問卷(BMQ-Specific)在兩個時間點。BMQ-Specific包含兩個five-item分量表進行驗證評估受訪者的看法與服用苯二氮卓類相關聯的必要性和擔憂。35與每個參與者表示他們程度的協議聲明五點李克特量表(1 =非常不同意,5 =非常同意)。分數被總結為各自的子類(做點規模)得分越高表明強大的信念。風險感知評估使用單一問題1周postintervention中,參與者被問及他們認為相同,增加或無風險從消費後的苯二氮卓類藥物幹預。為了確定是否授權手冊能力錐度增加了增強自我效能感,我們測量自我效能感逐漸減少的藥物降低自我效能量表,它允許被申請人率在0到100的信心度逐漸減少苯二氮卓類。36更高的分數表明更大的自我效能感。參與者還被要求說明(yes / no) postintervention如果他們或為了與他們的醫生討論治療停藥和/或藥劑師。健康狀況評價的第一項Short-Form-12健康調查和二分分辨可憐的公平的反應是健康狀況不佳。37
定性數據收集後6個月隨訪,使用半結構式訪談在參與者的住所來確定的上下文deprescribing機製成功還是失敗了。21參與者戰略抽樣采訪使用對比樣本設計,基於停止苯二氮卓類(是或否)結合的目的,討論逐漸減少(是或否)。38麵試持續了大約1小時,記錄同意,專業逐字抄錄下來的。麵試是基於預先設定的討論指南,包括初始反應的主要主題幹預,潛在原因決定錐度,逐漸減少的過程和個人的經驗與醫療服務提供者的交互(見在線補充材料1)。
分析
增加的三個機製的動機、能力和機會使用定量分析進行了測試。參與者與完整的隨訪數據包含在定量分析(n = 261,平均年齡為74.6±6.3,72%的女性)。數據描述和比較使用連續數據,意味著與SD和獨立t和百分比和χ2測試分類數據,根據每個三個結果:意圖deprescribe與成功的中止,意圖與失敗的中止和deprescribe deprescribe沒有意圖。個人取得了劑量減少被歸類為意圖deprescribe與失敗的中止。參與者知識的變化,在BMQ必要性和擔憂分量表和自我效能得分計算從基線到postintervention逐漸減少。風險差異與CIs計算95%的參與者在每組比例證明增加知識,高度關注使用苯二氮和增強自我效能感逐漸減少。所有分析的統計學意義被設定為p < 0.05(兩麵)。39SPSS V.21.0是用於分析。
半結構式訪談的定性數據分析使用主題內容分析探索的環境計劃機製導致正麵或負麵的結果。40話語是對比根據參與者是否停止苯二氮卓類和/或表達了意圖討論中止。采訪是編碼使用Dedoose軟件。上下文的主題來自支持的數據和報價。最初,兩位研究者獨立閱讀記錄和現場筆記,然後共同開發一階碼,隨後驗證了雙重編碼。二階主題編碼進行為目的的建築概念。
定量和定性結果對上下文結合起來,分析了以迭代方式通過使用三角測量協議使用收斂編碼矩陣,41所描述的農民等。42收斂矩陣用來通知環境更為有利或不利地影響病人的決定deprescribe基於協議,部分協議或失調之間的定量和定性數據。41 42通過討論和共識差異裁決。42convergence-coding矩陣可從作者的請求。
結果
連接機製的結果
觸發機製動力deprescribe發生在167年的261人(64%)接受授權幹預(表2)。Participants who expressed an intent to deprescribe postintervention had improved knowledge (risk difference, 58.50% (95% CI 46.98% to 67.44 %)), lower perceived necessity scores (risk difference, 56.03% (95% CI 44.63% to 64.81%)), increased concern (risk difference, 67.67% (95% CI 57.36% to 74.91%)) and a greater perception of risk about their benzodiazepine medication than those who were not motivated to attempt deprescribing (risk difference, 35.14% (95% CI 23.06% to 45.39%)). Individuals who decided to deprescribe exhibited higher capacity for tapering after receipt of the EMPOWER brochure, with enhanced self-efficacy compared with those in whom the intervention did not trigger motivation (risk difference, 56.90% (95% CI 45.41% to 65.77%)) (表2)。大約一半的動機和能力增強deprescribe交談與他們的醫生,和25%的講話對deprescribing藥劑師。postintervention自我效能得分和創造機會與醫療保健提供者討論deprescribing區分動機的個體之間的積極或消極的結果。
上下文相關的積極deprescribing結果
表3顯示了定性分析的結果,描述上下文使授權機製取得積極deprescribing結果。有利的個人背景包括穩定的健康狀況和一個積極的展望老化。那些沒有處理急性健康問題更接受趨緩,苯二氮卓類,是個體將長壽命置於持續的短期利益使用或相關的瞬態不適deprescribing苯二氮卓類。個人成功地逐漸減少基線自我效能感最高能夠停止(表2)。外部影響與成功中止之前和正在進行的支持或鼓勵從醫療服務提供者(表3)。
沒有上下文的授權機製
百分之三十六的參與者在試驗報告後不想deprescribe收到授權手冊。這些人沒有獲得幹預(知識和感知風險沒有增加,表2)。失敗的授權幹預引起動機deprescribe更有可能在個人報告健康狀況不佳(40% vs 28%、12.28%(95%可信區間0.44%到24.18%))。定性訪談期間,參與者應對持續的健康問題表達了強烈依賴日常應對苯二氮卓類(表4)。其他上下文相關的決定不嚐試deprescribing包括先前醫生的安慰,苯二氮平類藥物是安全的或必要的,相信苯二氮卓類的好處大於風險立即緩解症狀(表4)。上下文導致參與者中止deprescribing過程一旦他們顯示初始動機、能力和機會deprescribe包括缺乏醫療服務提供者的支持,不耐受戒斷症狀,突然喪失信心沒有安眠藥(表4)。
精煉的context-mechanism-outcome配置deprescribing幹預措施
最初context-mechanism-outcome配置導致的發展使幹預是一個簡單的線性發展的不同階段準備deprescribe,類似於Prochaska & DiClemente跨理論模式的變化(圖1一個)。43我們相信授權的小冊子將引發deprescribe動機和能力,把病人從思考之前deprescribing行動和維護,通過增加知識對苯二氮卓類的危害,增強自我效能感和與醫療專業討論deprescribing創造了機會。我們認為醫療服務提供者將提供一個支持的背景下,鼓勵病人deprescribe,從而產生積極的結果。這個初始配置過於簡單化的個人轉變的階段,在收到deprescribing幹預。圖1 b描繪了一個修正、非線性context-mechanism-outcome配置,考慮內部和外部環境的複雜性在啟動和完成deprescribing過程從消費者的角度來看。修訂模式認識到,新信息影響信念和行動隻有信息生成一個願望足夠強大,不被競爭動機引起的其他來源。在許多情況下,風險降低的渴望,這是背後的主要動力的發展使幹預,並沒有取代擔憂症狀複發,或其他心理和健康因素,與醫療服務提供者以及人際關係,發揮著關鍵的上下文的作用,幹預的結果。
(一)初始deprescribing context-mechanism-outcome配置。(B)精製deprescribing context-mechanism-outcome配置。
討論
這種現實主義評價測試機製中嵌入授權幹預和deprescribe表明,動機和能力所引起的64%的老年慢性苯二氮卓類消費者,多數人創造了一個機會,討論deprescribing醫療服務提供者。這些發現支持的理論提供新的藥物危害知識可以提高deprescribe關注並提高患者的自我效能感。然而,deprescribe的分析還表明,人類動機是複雜和不穩定。各種各樣的內部和外部環境幹擾deprescribe的決定。內部影響包括對一個人的健康狀況,長期健康的目標,症狀複發的恐懼和對毒品的心理依戀。塊的主要外部影響式deprescribing機製是缺乏支持的醫療服務提供者。
我們的發現做出貢獻的文獻說明線性發展不同階段的準備deprescribe並不完全解釋成功deprescribing從病人的角度來看。這個結論是一致的跨理論模型的其他評論,聲稱的準備階段是任意的,人類不作出合理和穩定的計劃改變他們的行為和挫折可以沿著軌跡發生改變。44教育似乎是必要的,但不足以讓許多人,和新的策略需要觸發deprescribing在禁止的情況下,失敗的授權機製。能力和動機變化隨著時間的推移,提醒和正在進行的討論的風險不恰當的藥物可能逐步觸發和維持病人的承諾參與deprescribing過程。一些競爭因素可能減弱,如健康狀況不佳。提供認知行為療法的病人逐漸減少的最困難的最後一個季度期間克服戒斷症狀的協議可能會增強自我效能感。36幹預措施可以針對衛生保健提供者誰阻止deprescribing努力。繼續醫學教育通知衛生服務提供者對苯二氮的危害越來越多的證據使用可能限製醫生的現象繼續推廣使用不恰當的藥物治療。20 45未來的研究方向應該還包括測量認知失調,這是建構主義學習的核心。46方法測量認知失調,定義為一種競爭信念和動機,兩組之間的緊張關係可能會揭示的緊張對deprescribing和驅動行為改變。46個47我們沒有直接詢問病人是否有內部緊張,我們無法記錄情感或認知失調的過程。
使用混合方法的方法使我們探索的廣度,深度和複雜性deprescribing從病人的經驗的社會、行為和健康的角度來看,允許更強的推斷各種環境影響病人的決策比可以通過定量或定性的鏡頭。48然而,其他機製和上下文可能會觸發動機deprescribe超出了這個現實的評估。未經測試的機製之一是提供的信息缺乏藥物福利在特定的人群,如在姑息治療患者他汀類藥物降低膽固醇水平有限的壽命。49個50另一個挑戰,我們經曆的這個現實評估是區分與deprescribing相關的機製和環境。51例如,當參與者說他們的醫生或藥劑師deprescribe破壞了他們的決定,很明顯這個因素改變了推理的參與者。然而,我們不能確定這個因素應該貼上機製或上下文。自的作用機製背後的“如何”的定義是一代的結果,我們最初認為醫療服務提供者支持deprescribing帶來的是一種機製。51迭代C-M-O配置的反思和討論,我們得出的結論是,醫療服務提供者支持實際上是一個上下文,啟用或阻礙了消費者的動機、能力和機會deprescribe,觸發的授權幹預。我們得出這個結論通過訂閱Pawson Tilley最初的現實主義的評價方法,旨在識別機製在個人的層麵上人類的推理。52等Dalkin等認為利益相關者之間的人際關係是一個關鍵因素,影響人類的推理,和認為,機製也可以評估通過人類的社會透鏡和係統交互。51Deprescribing是一個複雜的社會過程,涉及患者,處方醫師和藥劑師,所以我們的分析可能會指責一些孤立地研究消費者的決策過程。出於這個原因,我們選擇不做一個表清單摘要離散C-M-O關係,而是專注於廣泛的描述和測試機製中嵌入授權幹預和概述不同的個人、人際關係和外部環境,導致正麵或負麵的結果。我們創建了圖1 a, B困難,一些懷疑是否這些複雜的相互作用可以體現在簡單的形式。隨著現實主義評估領域的發展,可能會出現新的術語和格式,更好地捕捉生動地說明人類交互和行為變化的科學。
總之,這個現實主義進行的評價和臨床試驗提供了重要的見解deprescribing從病人的角度來看,增加當前了解的具體機製和環境產生積極或消極的結果當試圖病人參與遏製過度使用和潛在的藥物使用不當。
確認
我們願意承認的作品創作Michaud和Anastasia Soboleva誰進行入戶訪談,幫助確定一階編碼的定性部分手稿。此外,我們要感謝喬安娜科林對她的建議在製定總體戰略定性訪談。我們表達感謝所有的參與者和藥劑師誰參加了這個實驗。特別感謝提供藥學服務部門Jean Coutu集團(PJC)公司的合作和支持。
引用
腳注
貢獻者點和CT有助於研究概念和設計,分析和解釋數據,起草的手稿,關鍵的修訂手稿的重要知識內容和最終批準出版的版本。
資金這項工作是支持的操作給予otg - 88591從加拿大衛生研究院的研究(CIHR)。下午收到一個從FRQS博士獎學金。CT是由資深科學家職業FRQS獎。上述資金組織沒有參與這項研究的設計和實施;數據的收集、管理、分析和解釋;準備、審核或審批的手稿;或決定提交出版的手稿。
相互競爭的利益沒有宣布。
倫理批準德大學醫療研究所Geriatrie蒙特利爾倫理委員會。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明數據集是根據客戶要求提供相應的作者。