條文本
PDF
文摘
目標確定的影響,引導自主(德牧)應用於集團培訓(GSD-GT) HbA長期過高的人1 c和1型糖尿病(DM)是優於在改善HbA像往常一樣照顧1 c和心理功能。
設置一所大學醫院的門診西方挪威。
參與者共有178名成人(所有白種人)18-55歲(平均年齡36.7±10.7,62%女性)1型DM至少1年和HbA1 c≥64更易與摩爾(8.0%)被隨機分配給參與GSD-GT或對照組(CG)。排除標準是嚴重的疾病,主要的精神障礙,認知缺陷/語言障礙和懷孕。
幹預幹預組見到七次2小時/ 14周促進病人自主權和內在動機使用反射表和先進的專業溝通按照德牧的方法。
主要和次要結果的措施主要結果是HbA1 c和次要結果(所有成果9個月後幹預)出發血糖頻率,自報糖尿病能力,自主支持醫療服務提供者(衛生保健氣候調查問卷),自主和控製糖尿病的動機(治療自律問卷),糖尿病困擾(問題地區糖尿病量表(支付)和糖尿病困擾量表(DDS)),自尊(羅森伯格自尊量表)和心理健康(世界衛生組織five-item幸福感指數量表)。
結果參與者分配給GSD-GT(= 90) 48完成這項研究,而83年完成CG (n = 88)。有95%對HbA CIs GSD-GT沒有影響1 c(B−0.18, CI (−0.48, 0.12), p = 0.234)。GSD-GT改善autonomy-motivated行為(B 0.51, CI (0.25, 0.77), p < 0.001),糖尿病困擾(支付B−6.96, CI (−11.40−2.52), p = 0.002),總DDS (B−5.15, CI (−9.34−0.96), p = 0.016), DDS情感負擔(B−7.19, CI (−13.20−1.19), p = 0.019)和自尊(1.43 B, CI (0.34, 2.52), p = 0.011)。
結論結果從這個行為幹預必須被謹慎因為招聘和磨損的問題。醫療結果沒有改善。心理狀況改善,尤其是減少糖尿病困擾。
試驗注冊號碼臨床Trials.gov NCT 01317459。
- 一般糖尿病
- 自我管理
- 糖尿病困擾
- 教育方法
- 心理功能
- HbA1 c
這是一個開放的分布式條依照創作共用署名非商業性(4.0 CC通過數控)許可證,允許別人分發,混音,適應,建立這個工作非商業化,和其派生作品在不同的條款進行許可,提供了最初的工作是正確地引用和非商業使用。看到的:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/
來自Altmetric.com的統計
本研究的優點和局限性
本研究評估的影響以人為本的成年人行為幹預1型糖尿病(DM),幾乎在文學與教育項目評估人2型DM。
針對1型糖尿病和HbA長期過高1 c是一個挑戰,因為長期血糖控製不佳似乎是一個複雜和異構現象。
這項研究的最明顯的限製是generalisability可能扭曲由於招聘問題,並從GSD-GT磨損(引導自主應用於集團培訓)計劃。
介紹
糖尿病被認為是一個苛刻的條件需要複雜的對個人自我管理任務。有效的自我管理是防止長期並發症的先決條件和直接的低血糖的風險。研究人員強調糖尿病自我管理教育是一個持續的過程,而不是一次性的事件。1美國糖尿病協會(ADA)國家標準對糖尿病自我管理教育和支持認為自我管理並不能阻止當糖尿病患者離開教育家的辦公室。2因此,動機是一個關鍵的概念,和一個基於尊重個人的自主權是必要的,因為它是在實現和維護目標與成功。3因此,醫療專業人員所麵臨的挑戰(學校)是實現一個自主支持的方法而不是一個基於控製或否認責任。4這種方法存在相當大的障礙5和個人生活的問題與疾病可能保持澄清和解決。6這可以導致37% - -56%的1型糖尿病(DM)患者與血糖高於目標水平7一起和晚期並發症的風險增加窮人的生活質量。8《美國殘疾人法》指出,糖尿病護理往往是次優;多學科團隊缺乏協作,適合糖尿病患者提供適當的自我管理教育人。9
第一個結構化糖尿病1型糖尿病的治療和教育項目為開發在1980年和1990年之間。10雖然許多試驗評估糖尿病教育計劃在2型糖尿病的影響,仍有缺乏試驗評估以證據為基礎的自我管理項目促進成人1型DM賦權。11在1型糖尿病人,DAFNE(正常劑量調整飲食)教育計劃顯示在HbA顯著改善1 c早期的試驗12但更溫和的長期改進。13self-management-oriented教育計劃(表麵上)顯示對血糖控製的影響和減少糖尿病困擾在6個月的隨訪與多中心試驗建立了教育計劃。14在一個不受控製的評估DTTP(糖尿病教育和治療項目)的人適度控製1型DM改善他們的HbA1 c和治療滿意度。15
引導自決(德牧)是一種基於理論和以證據為基礎的解決問題的方法來克服障礙協作護理。它是基於生活技能理論,動態判斷建築和行為改變理論。德牧促進病人自主權、參與能力建設和內在動機。16該方法適用於團體培訓(GSD-GT)或個人照顧各種條件。在最近的一項研究中,德牧改善身體健康的女性婦科腫瘤的手術治療。17對於1型糖尿病人,德牧方法已經證明了一些成功。成年人第一個隨機對照試驗顯示顯著改善血糖控製和生活技能。18在以後的研究中,德牧是邊緣有效或無效的年輕成年人關於血糖控製/青少年;然而,它降低糖尿病痛苦和缺乏動力和提高糖尿病能力在年輕成年女性。19日20此外,病例報告在HbA的年輕女子顯示相當大的減少1 c後德牧幹預。21總之,德牧似乎值得進一步研究的幾個原因。首先,病人參與和以人為本的保健服務是高度讚賞和推薦,但是很難實現,作為臨床護理的一部分。22第二,德牧是一些幹預措施之一,臨床醫生能夠方便在常規臨床護理,而短期培訓。第三,患有糖尿病的人有一個主要角色在德牧,花費時間在家裏為他們澄清什麼是重要的改變,成為能夠表達他們的思想與學校的溝通。因此,patient-provider溝通效率增加沒有額外使用HCP資源。最後,德牧HbA的潛在的改進1 c,以及增加自決和減少糖尿病引起的負擔。18這個隨機幹預研究測試GSD-GT是否優於“保健像往常一樣”(銅)在改善血糖控製和心理功能與有效監管1型DM成年人。
患者和方法
設計
本研究是一個前瞻性隨機試驗對照組(CG)和治療組。參與者招募從一個在挪威西部一所大學醫院的門診。醫院的人口種族單一,包括城市和農村人口。測試德牧的影響,1型糖尿病和代謝控製不佳的人被邀請參加一個教育集團(GSD-GT)或銅CG治療幹預。區域醫療衛生研究倫理委員會批準了這項研究(批準號2010/1325),並給訪問年齡,性別和HbA1 c無。參與者給書麵知情同意。
招聘
從2011年3月至2013年3月,所有人1型DM參加磋商大學醫院(n = 561)評估資格根據入選標準(圖1)。更多細節納入和排除標準概述。23t檢驗假設的prestudy功率計算0.05顯著性水平,0.8預計25%輟學和HbA 0.6%的差異變化1 c1.3 (SD)組間導致218名參與者需要包括。預計HbA的變化1 c基於臨床意義。
研究流程圖。德牧,引導民族自決。
確定476人符合研究標準後,請求提前郵寄1 - 3周是他們的下一個臨床谘詢,邀請他們參加這項研究。那些既不回應請求也參加了在診所預約,一個額外的信被送。如果仍然沒有回應也沒有出席在診所,他們被歸類為無(n = 149)。另一個149人積極拒絕參與。他們的反應是在診所時,或通過電話,如果他們無法滿足預定的約會。那些願意參與同意當他們在診所(n = 178)。研究中的參與率為37.4%(178名符合入選標準的476)。參與者收到任何貨幣激勵。所有會話都是免費的。
隨機
隨機發生外部和在計算機生成的分層序列未知的調查人員。基礎墊層被認為是不可能由於幹預的性質和沒有嚐試。參與者被隨機的常規治療CG (n = 88;米/ W: n = 40/48)或GSD-GT (n = 90;米/ W: n = 26/64)。組包括至少兩個,最多七個參與者。每個德牧培訓組根據性別和年齡是平衡的,最好是同等數量的男性和女性在每組和年齡±6年不等。
在CG和GSD-GT條件,5和42受試者失訪,分別;因此,131名參與者(74%)完成了試驗。輟學的原因在這兩個學習小組,和總流的參與者通過每個階段的審判中描述圖1。
幹預
德牧幹預是基於技術的學校鼓勵糖尿病患者,以反映不同的問題領域有關日常生活與糖尿病和發展自主動機改變生活方式。技術部分是建立在一種工作表填寫和之間的約會之前,使糖尿病患者準備和增強self-insight談論個人困難的能力。感知障礙和壁壘被學校應對特定的溝通技巧進行每個谘詢與德牧方法一致。18幹預組(IG)參與者2小時見到七次會議在14周。兩個GSD-trained糖尿病專科護士監督每個會話。護士每周有1小時組的反饋獲得忠誠協議。沒有GSD-GT參與者接受額外的治療幹預期間,除了兩個參與者需要一個額外的谘詢,因為胰島素泵的技術問題。
CG收到傳統門診谘詢、“保健和往常一樣,”組成的個人谘詢護士、醫生或營養師,HbA的測量1 c和建議如何改善血糖控製。沒有CG參與者會見GSD-trained護士幹預期間。
評估
在基線評估參與者特征。主要和次要結果測量計劃被執行在基線和9個月後的最後一個會話組幹預(GSD-GT)或包含9個月後(CG)。因為需要得到足夠的參與者開始小組會議,有一個大的變化從隨機開始幹預的搞笑(意味著= 4.9個月,SD = 3.6)。也有一些變化從基線到後續的CG(意味著= 10.9個月,SD = 2.4)和時間從去年會議後續搞笑(平均9.3個月,SD = 1.0)之前因為許多參與者需要幾個提醒他們交後續的調查問卷。
主要結果測量
主要終點是血糖控製(HbA1 c),評估與定期訪問在醫院。血樣分析了使用高效液相色譜法(DCA優勢/西門子,DCA 2000和2000 + /拜耳DCA),化驗標準化和校準IFCC(國際臨床化學家協會)標準。24
二次結果的措施
所有參與者報告出發血糖(SMBG)測量的數量在過去的2周內完成以下六類:每天七個或更多的測量,四到六每天測量,“每天一到三個測量”,“每天不到”,“每周不到”和“沒有監控持續14天”。由於體積小的類別,我們選擇崩潰分成以下三類:“每天七個或更多的測量”,“每天一到六測量”和“不到每日測量”。參與者也完成七個自我報告工具評估方麵的心理功能符合德牧的理論框架。
的問題在糖尿病領域的規模(支付)措施相關的負麵情緒患有糖尿病(規模範圍= 0 - 100);更高的分數代表了更大的痛苦。25
的糖尿病困擾規模(DDS)措施的水平糖尿病困擾以總分和四個分量表:情感負擔,regimen-related、interpersonal-related和醫療相關的痛苦。每一項的範圍是1 - 6。總分計算通過改變平均評分0 - 100的範圍內。更高的分數代表了更大的痛苦。26
的糖尿病的感知能力(pcd)評估的程度患有糖尿病的人覺得他們可以管理日常糖尿病護理的各個方麵。為每個項目和範圍是1 - 7的意思是用作總分。更高的分數代表更大的感知能力。27
的羅森伯格自尊量表(rs)措施的整體自尊。每個項目的範圍是1 - 4和計算總分的均值所有項目乘以10。更高的分數代表更好的自尊。28
的世界衛生組織five-item幸福指數心理健康(WHO-5)措施。每一項的範圍是0 - 6和總分計算通過改造和0 - 100的範圍內。更高的分數代表更好的情緒健康。29日
的衛生保健氣候調查問卷(HCCQ)評估患者的認知程度的衛生保健提供者支持自治,而不是控製。每個項目的範圍是1 - 7和計算總分的均值所有項目;更高的分數代表更大支持自治”。30.
的治療自律問卷(TSRQ)評估糖尿病自我照顧行為,這種行為是否有上進心(自治區/內部)或控製(外部)。31日範圍從1到7和每一項行為分數計算的均值項分別在內部和外部的維度。相對自治指數(TSRQ相對自治指數,RAI)也計算。
纖毛運動,HCCQ TSRQ被譯成挪威和back-translated由專業翻譯成英文,按照世界衛生組織的指導方針。32
統計分析
Mann-Whitney U測試和χ2測試是用來評估隨機功效測試基線差異的措施。評估微分減員,GSD-GT成員完成了研究比較與那些沒有。我們安裝一個回歸模型結果在9個月調查搞笑的區別和CG未經調整和調整基線結果和性。考慮到可能的偏差引入的高流失率在搞笑,我們另外調整變量表現出不平衡的磨損。我們使用了一個線性回歸模型的結果除了SMBG多項物流模型使用。我們使用了一個線性回歸模型來測試是否改變SMBG介導HbA的變化1 c和心理影響是否由自主性有所增強。
沒有中間的評估問卷數據;因此,它是不可能去做意向處理分析人退出,因此按方案分析。HbA1 c評估對那些沒有完成這項研究,因為它可以獲得醫療記錄。因此,HbA的意向處理分析1 c是執行。由於隨訪時間GSD-GT和CG之間的差異,因為大變化在每一組中,我們也做了額外的分析,我們估計之間的關係變化結果措施和後續每組內的長度。聯想測試用線性回歸結果的變化測量作為因變量和後續幾個月時間作為獨立變量調整基線測量的結果變量。進行數據分析、統計軟件SPSS統計V.22 (SPSS Inc .)使用。顯著性水平設置為0.05。缺失值是由成對排斥。
結果
基線特征
所有受試者在研究樣本的平均年齡為36.7歲(±10.7),疾病持續時間中值為19年(範圍= 1-46),13.5%的人失業,96.6%是白人,31.5%的糖尿病引起的並發症。比較組之間的基線特征(沒有考慮損耗率)表明,所有參數的隨機成功除了性,我們發現一個顯著差異的女性數量分配給學習小組(M / W GSD-GT: n = 26/64(29/71%)和M / CG W: n = 37/46 (45/55%), p = 0.022)(結果未顯示)。並給出了樣本的基線特征表1。
由於相當數量的GSD-GT輟學,參與者被分層隨訪和失訪分析磨損的影響。CG之間唯一的統計上的顯著差異在基線和GSD-GT後續性(p = 0.047)。GSD-GT失去了追蹤參與者貧窮基線血糖控製和糖尿病得分較高的窘迫(DDS、次生氧化皮3、方案窘迫)比GSD-GT隨訪參與者。同樣,有更少的人在大學教育水平GSD-GT失訪組比GSD-GT隨訪組。
在參與者分配給CG,那些沒有統計上顯著的基線差異實現審判(n = 83)和那些失訪(n = 5,數據未顯示)。
二次結果
所有二次結果評價的結果提出了在t可以2,除了SMBG (t可以3)。二次結果都聚集到(A)醫療措施,(B)類型的動機和心理措施(C)。
醫療措施
SMBG每天七次或更多的比例顯著增加在兩組從基線到後續。組織變化之間沒有顯著差異在隨訪。HbA的變化1 c並不是由SMBG的變化(p = 0.728,數據未顯示)。自我感覺糖尿病能力(pcd)和自主支持的學校(HCCQ)沒有顯著變化,無論是內部還是團體之間。
類型的動機
TSRQ相對自治指數顯示中的一個顯著改善GSD-GT組(p = 0.014),和團體之間的顯著差異變化(B = 0.35, p = 0.045)。這一結果主要是由於顯著改善TSRQ自治GSD-GT相對於CG (B = 0.51, p < 0.001)。在兩組TSRQ控製保持不變,組之間沒有顯著差異。
心理的措施
GSD-GT組的參與者表現出顯著減少糖尿病引起的痛苦相對的CG, DDS總分和DDS情感負擔內部氧化物(B =−6.96, p = 0.002;B =−5.15, p = 0.016;和B =−7.19, p = 0.019)。此外,減少DDS方案遇險被報道在GSD-GT集團以及CG;組織改進的差異沒有達到意義。GSD-GT組顯示增加自尊(rs)相對於CG (B = 1.43, p = 0.011);重心經曆了自尊下降(p = 0.027)。總體健康水平(WHO-5)顯示無顯著變化,無論是內部還是在學習小組之間。無論是DDS總支付,或是rs TSRQ自主性顯著(p > 0.070,數據未顯示)。
討論
聲明的主要結果和可能的解釋
與研究假設相反,組的德牧計劃在1型糖尿病和HbA長期過高1 c沒有改善醫療結果(SMBG的頻率,血糖控製糖尿病管理感知能力,對學校的看法是支持病人自主權的)。假設關於改善心理功能在一定程度上證實,autonomy-motivated行為水平的提高,糖尿病困擾和自尊,但不是一般的心理健康水平。
長期升高HbA1 c似乎是一個複雜和異構現象33和教育項目評估的有效性改善血糖控製。13 34 35一些研究人員表明,評價研究需要更好地理解方差在HbA的複雜性1 c。36目前的研究揭示HbA大幅度降低1 c組兩組,沒有區別。很可能CG HbA的變化1 c是由“觀察者效應”,也就是說,個人修改或改善他們的行為來回應他們的意識被觀察到。37額外的代謝控製措施的質量將是後續數據輕微或嚴重的低血糖,但這些沒有評估。
優勢的研究與其他研究
GSD-GT幹預證明顯著改善糖尿病困擾。沒有差異在基線糖尿病困擾那些完成了這項研究。GSD-GT研究小組由人相當多水平的自我報告的糖尿病患者痛苦得分≥40(43%)支付規模在基線,與先前的研究。19我們的研究結果證實,雖然行為幹預可能不會改善醫療成果持續升高的HbA的人之一1 c心理上的結果可能會改善。這就提出了一個可能性,如果幹預導致行為改變也減輕糖尿病糖尿病自我管理的收益可能長期持續,Zagarins所認為的et al。38德牧的關鍵要素之一是支持糖尿病人澄清和表達他們獨特的健康的應對困難和障礙。這是通過動員自己的潛力與自治的互動支持的學校的變化和通過使用一種反射表。而不是學校的指示,德牧的核心原則是個性化設定目標,與其他行為幹預治療策略。14橫斷麵研究,學校是自主支持相關的感知水平糖尿病患者痛苦介導糖尿病通過感知水平的能力。23在當前的研究中,與先前的研究不一致的德牧的方法,18 19沒有改變HCP自治支持(HCCQ)和糖尿病能力(pcd)水平。然而,德牧增加自主動機(TSRQ自治)和減少糖尿病困擾。病人的結果,提高自主動機變化提出的關鍵機製;自主支持的學校隻是一個策略來激活機製。盡管中介分析在當前的研究中並未確認增加自主調節心理健康好處(支付,DDS和rs),個人使用反射表在德牧可能發揮更重要的作用。beplay体育相关新闻這個解釋是一致的最近發表的論文定性評估德牧的方法如何帶來戲劇性的變化在一個年輕女人的感覺她的糖尿病。21
研究的不足和未來的研究
這項研究的最明顯的限製是generalisability可能扭曲由於招聘問題和摩擦GSD-GT計劃。功率計算前提是違反了,結果的解釋是具有挑戰性的。仍在一定程度上不清楚結果是由於電力不足,微分磨損或幹預的效果。然而,在HbA的變化無顯著差異1 cGSD-GT參與者之間完成了研究與那些沒有(p值從0.71 t),表明這不是參與者與貧困輟學的幹預效果。由於缺乏後續問卷我們不能做同樣的測試心理測量,但它是合理的假設之間的差異輟學和死亡者將鏡子我們發現糖化血紅蛋白。
然而,值得考慮潛在的高磨損的搞笑的理由。隻有四個參與者輟學參加德牧會話後,與兩位參與者的CG沒有使他們的後續醫療訪問。大部分的輟學GSD-GT組沒有出席一個會議(33/39),表明一些可能的解釋postrandomisation / preparticipation摩擦:
的時間從隨機開始GSD-GT(平均4.9個月,SD = 3.6)也許可以阻止那些被時間高度自我激勵的隨機但認為等待時間太長,直到GSD-GT開始。另一個方麵可能有些人發現幹預過於全麵,要求在更詳細的信息關於preintervention工作表,鼓勵參與者填寫前每組會話。
另一個限製是長度的差異之間的後續GSD-GT組和重心。但是我們沒有發現任何關聯的變化結果和隨訪兩組的長度。因此,我們不認為時間越長,後續GSD-GT組可以解釋的報道影響幹預。此外,血糖測量的頻率測量原油分類使用,而這可能導致丟失重要的信息。使用SMBG作為連續變量會被優化,提供了一個群體間的比較每天測量的絕對數量。然而,在設計本研究我們認為疾病的變化要求太多從一天到另一個不同,很難給出一個有效的估計每天測量的數量。因此我們選擇使用一個變量有六個類別,但不得不倒閉這個分為三個類別,因為每個類別的幾個病人。我們嚐試了不同的分類,但沒有發現任何重要的幹預效果。
與之前的研究一致,針對不良人患有糖尿病39是很困難的,因為那些最需要心理支持最有可能輟學的心理幹預。相反,那些完成了研究糖尿病痛苦和HbA的較低水平1 c在基線,反映不需要改善的能力來管理日常方麵他們的糖尿病護理。或許未來的行為幹預研究,尤其是德牧,應該評估病人的興趣進行更改之前,隨機,因此研究參與者適當的幹預。
在目前的研究中,未能實現的主要研究目標可能解釋不一致之間的研究專注於醫學成果和參與者的可能生活的優先方麵除了臨床改善。因此,重要的是要評估個人目標在未來的研究中使用個性化的方法改善的結果。符合DAWN2研究中,仍有未滿足的需求的糖尿病患者和那些照顧他們,和促進創新的努力改善自我管理和生活技能應該促進性能。40管理情緒困擾的努力被認為是糖尿病護理的重要組成部分。41改善社會心理的結果需要從一個純粹的醫學模式轉變到以人為本的模型更加重視心理社會方麵。巴納德和他的同事們提倡糖尿病護理的整體模型旨在增強糖尿病自我管理和改進的結果通過考慮內在的思想,以及環境和治療方案。42
對臨床醫生
目前的研究是一個複雜的行為幹預和可行性的挑戰和不確認HbA的改善1 c和其他醫療結果。然而,自主動力改善,可能是一個機製來減少糖尿病困擾。
確認
作者要感謝所有的糖尿病專科護士門診所貢獻的數據收集和GSD-trained護士參與。我們也要感謝所有參與者的價值貢獻和精神病學家Jorunn Torgauten, Haukeland大學醫院,對她讚賞援助獲得忠誠的方法和適當的治療人員揭示深刻的心理問題。我們也要感謝Jannicke Igland修改統計分析她寶貴的貢獻。
引用
腳注
貢獻者JM, MG, BR,登陸和HT導致概念和設計的研究。JM收集數據。JM, JA和議員給重大貢獻數據的分析和解釋。JM寫的初稿這手稿和MG, BR和MP給實質性貢獻數據的解釋和修訂後的手稿。VZ和HT實質性貢獻的知識內容的手稿和修訂手稿。所有作者閱讀和論文的最終稿。
相互競爭的利益作者議員宣布以下潛在的利益衝突:從阿斯特拉捷利康谘詢費,口徑,莉莉,和諾和諾德公司;顧問小組的GlaxcoSmithCline、莉莉和諾和諾德公司;諾和諾德公司研究經費;諾和諾德公司的發言人。其餘作者宣稱他們沒有利益衝突。
病人的同意獲得的。
倫理批準區域醫療衛生研究倫理委員會(批準號2010/1325)。
出處和同行評議不是委托;外部同行評議。
數據共享聲明沒有額外的數據。